Solução Estoque – SE

LAUDO MÉDICO PARA EMISSÃO DE BPA-I
FORMULÁRIO PARA ENCAMINHAMENTO DE AMOSTRAS PARA
QUANTIFICAÇÃO DO DNA DO VÍRUS DA HEPATITE B (HBV-DNA)
PREENCHA TODOS OS CAMPOS CORRETAMENTE.
PROCEDÊNCIA
1-Instituição solicitante:
2-CNES:
3-Município:
4-GRS:
INFORMAÇÕES DO (A) PACIENTE
5-Nome:
6-Documento (RG/CPF/CNH):
7-Data de nascimento:
10-CNS do usuário:
11-Gênero:
/
/
Masculino
8-Cidade de nascimento:
Feminino
12-Gestante:
9-UF:
Sim
Não
13-Nome da Mãe:
14-Endereço:
15-N°
16-Bairro:
17-CEP:
18-Município:
19-UF:
20-Telefone:
21-Raça/ cor:
23-Número da Notificação SINAM:
1-Branca
4-Indigena
1-Nenhuma
2-Preta
5-Amarela
2-1 a 3
5-12 ou mais
3-Parda
6-Ignorado
3- 4 a 7
6-Ignorado
22-Escolaridade: (em anos)
4-8 a 11
OBRIGATÓRIO PARA PACIENTE MENOR DE IDADE
24-Nome do responsável:
25-CPF do responsável:
PERFIL CLÍNICO LABORATORIAL E EXAMES COMPLEMENTARES
26-HBsAg:
Reagente
Não Reagente
Indeterminado
Ignorado
27-HBeAg:
Reagente
Não Reagente
Indeterminado
Ignorado
Elevada
Flutuante
Ignorado
28-ALT:
29-CID: B 18.1
Normal
30-Em tratamento antiviral:
Sim
Não
Ignorado
QUANTIFICAÇÃO DE DNA DO VÍRUS DA HEPATITE B- 02.13.01.020-8
31-Justificativa (Assinalar):
Suspeita de Hepatite B oculta
Avaliação pré tratamento
Controle de tratamento
Outra. Especificar____________________
Suspeita de mutante pré-core
Suspeita de resistência virológica
IDENTIFICAÇÃO DO SOLICITANTE
32-Nome:
33-CPF:
34-Assinatura e carimbo:
35-CRM:
36-Telefone para contato
37-Data da solicitação:
/
/
DADOS DA AMOSTRA
38-Data da coleta do plasma:
/
/
39-Unidade de saúde da coleta:
OBSERVAÇÕES:
Governo de Minas Gerais
Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais
Coordenação DST/ AIDS e Hepatites Virais do Estado de Minas Gerais
Rodovia Prefeito Américo Gianneti- Serra Verde - Belo Horizonte – MG – CEP: 31630-900
Tel: (31) 3916-0353
Atualizado em Mar/2015
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