19 Tratamento Farmacológico dos Distúrbios de Movimento
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Neurofisiologia do Movimento Tratamento Farmacológico dos Distúrbios de Movimento Dr. Fábio Agertt Contração Muscular • Fibra muscular Sarcolema Miofibrilas • Actina e Miosina Sarcoplasma Retículo sarcoplasmático (RS) Contração Muscular 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Potencial de ação nervoso Acetilcolina atua na placa motora Abertura de canais de sódio Potencial de ação muscular Propagação do potencial Liberação de Ca++ pelo RS Actina e Miosina são atraídas Recaptação dos Ca++ Contração Muscular – Placa Motora • • Uma para cada fibra Terminação nervosa invaginada na fibra muscular 300 vesículas de acetilcolina são liberadas na placa motora por vez Acetilcolina estimulam os canais de Ca++ voltagem-dependentes Ca++ atrai a Acetilcolina Acetilcolina atua nos canais de Na+ Potencial de ação muscular Neurônio Motor Periférico • • Via final comum de todos os impulsos ao músculo estriado Caracteriza-se pela multiplicidade de impulsos e uma única execução Neurônio Motor Periférico • • Várias formações supra-segmentares participam de impulsos; ex. Via corticoespinhal Várias formações nucleares também podem influenciar; ex. Via rubroespinhal Neurônio Motor Periférico • Motoneurônio Alfa Verdadeiro NMP Neurônio Motor Periférico • Motoneurônio Alfa • Verdadeiro NMP Motoneurônios Gama Fusos musculares – corpúsculo intramuscular, fusiforme, com fibras musculares internas finas (fibras intrafusais) de 2 tipos: aglomerado nuclear e cadeia nuclear Terminação sensitiva primária = dinâmica = velocidade do músculo Terminação sensitiva secundária = estática = grau de contração muscular (tônus) Neurônio Motor Periférico • Motoneurônios Gama Terminação sensitiva primária = dinâmica = velocidade do músculo • Motoneurônio gama dinâmico Terminação sensitiva secundária = estática = grau de contração muscular (tônus) • Motoneurônio gama estático Neurônio Motor Periférico • Reflexo de estiramento Reflexo de estiramento fásico • Resposta reflexa de aumentar comprimento muscular, sem importância funcional – mas de importância patológica Reflexo de estiramento tônico • • Tônus muscular de repouso Tônus muscular de postura – Ativação simultânea alfa e gama Neurônio Motor Periférico • Síndrome do NMP Paralisia Flácida • • • Arreflexia Hipotonia Atrofia muscular Distúrbios de Movimento – Medicações Orais • Espasticidade • Discinesias Distonia Coreoatetose • Ataxia Alterar tônus muscular Distúrbios de Movimento – Medicações Orais • Medicações orais • Medicações injetáveis Distúrbios de Movimento – Medicações Orais • Avaliação Tratar o mais importante Distúrbios de Movimento – Medicações Orais • Coreoatetose Coréia melhora com: • Bloqueadores de dopamina – Haloperidol • Depletores de dopamina – Tetrabenazina • Anticonvulsivantes – Valproato de sódio Coréia piora com: • Anticolinérgicos – Trihexifenidil Distúrbios de Movimento – Medicações Orais • Coreoatetose Atetose melhora com: • Levodopa • Trihexifenidil • Estabilizadores de membrana - carbamazepina Atetose piora com: • Haloperidol • Antieméticos Distúrbios de Movimento – Medicações Orais • Distonia Melhora com: • Levodopa • Trihexifenidil • Estabilizadores de membrana - carbamazepina Piora com: • Haloperidol • Antieméticos Distúrbios de Movimento – Medicações Orais • Ataxia Melhora com Amantadina Distúrbios de Movimento – Medicações Orais • Espasticidade Baclofeno • • • • Análogo do GABA 10% do ingerido vai ao cérebro Sedação baixa Aumenta crises – não se usa em epilepsia de difícil controle Distúrbios de Movimento – Medicações Orais • Espasticidade Benzodiazepínicos (diazepam, clonazepam) • Agem nos receptores do GABA – potente relaxante muscular • Sedação alta e efeitos cognitivos colaterais Distúrbios de Movimento – Medicações Orais • Espasticidade Estabilizadores de membrana • Carbamazepina – Efeito muscular moderado – Sedação moderada – Efeito cognitivo negativo moderado Distúrbios de Movimento – Medicações Orais • Problema e vantagem: Agem no corpo todo, não só no encéfalo / sistema motor Distúrbios de Movimento – Medicações Injetáveis • Bomba de Baclofeno Quadros graves Custo alto - $ 7000 – mais cirurgia, manutenção… Riscos • Infecção Distúrbios de Movimento – Medicações Injetáveis • Fenol / Álcool Destruição de raiz nervosa Quadros graves – tranforma em hipotonia Distúrbios de Movimento – Medicações Injetáveis • Toxina Botulínica Toxina = veneno Vantagem – ação no local de aplicação Age na placa motora Efeito reversível – vantagem e desvantagem Distúrbios de Movimento – Medicações Injetáveis • Toxina Botulínica Dose máxima – 15 U/Kg • Músculo grande – 3 a 6 U/Kg • Músculo pequeno – 1 a 2 U/Kg Em crianças – sob sedação Com auxílio de eletroestimulação para encontrar pontos com maior concentração de placa motora Distúrbios de Movimento – Medicações Injetáveis • Toxina Botulínica Funciona • Trabalho multidisciplinar • Entendimento do paciente Distúrbios de Movimento – Medicações Injetáveis • Toxina Botulínica Pubmed • Spasticity botulinum treatment – 739 • Meta-análises - 7 Distúrbios de Movimento – Medicações Injetáveis AACPDM systematic review of the effectiveness of therapy for children with cerebral palsy after botulinum toxin A injections. Lannin, N, Scheinberg, A, Clark, K. Rehabilitation Studies Unit, University of Sydney, Australia. 2006 We conclude that there is insufficient evidence to either support or refute the use of therapy interventions after BTX-A injections in children with CP. Distúrbios de Movimento – Medicações Injetáveis Assessment: Botulinum neurotoxin for the treatment of spasticity (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Therapeutics and Technology Assesment Subcommitee of the American Academy of Neurology. Department of Neurology, Mount Sinai Medical Center, New York, NY, USA. 2008 RECOMMENDATIONS: Botulinum neurotoxin should be offered as a treatment option for the treatment of spasticity in adults and children (Level A).
