Relatório inicial de tratamento ortodôntico
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1 SISTEMA DE SAÚDE DA PMMG/CBMMG/IPSM Relatório de início de Tratamento Ortodôntico na rede credenciada Nome do paciente: ________________________________________________ Nº carteira IPSM: _______________ Data de nascimento: __/__/__ AVALIAÇÃO FACIAL: � Mesocefálico Avaliação vertical: � equilibrado � Braquicefálico � desequilibrado � Dolicocefálico Simetria facial � presente � ausente Selamento labial: � presente � ausente CONSIDERAÇÕES FUNCIONAIS: Respiração � normal � bucal �asmática � outras Deglutição � normal � atípica � outras Fala � normal � atípica AVALIAÇÃO DENTÁRIA: Lado Direito Oclusão do molar � classe I � classe II � classe III � mutilada Oclusão do canino � classe I � classe II � classe III � mutilada Lado Esquerdo Oclusão do molar � classe I � classe II � classe III � mutilada Oclusão do canino � classe I � classe II � classe III � mutilada 1 2 3 1 2 3 � apinhado � certo � espaçado 1 2 3 1 2 3 � apinhado � certo � espaçado Mordida cruzada posterior � direita � esquerda Mordida cruzada anterior � ausente � presente Overbite � normal � mordida aberta � mordida profunda Overjet � normal � excessivo � mordida cruzada � topo a topo Curva de spee � normal � profunda � plana � reversa Linha Média � normal Maxila para face: � desvio para esquerda � desvio para direita Mandíbula para face: � desvio para esquerda � desvio para direita Guias oclusais: anterior � normal � alterada Lateralidade direita � normal � alterada Lateralidade esquerda � normal � alterada Outras considerações: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 2 AVALIAÇÃO ESQUELETAL: Anteroposterior: Avaliação vertical: Maxila � normal � protruída � retruída AFAI � normal Mandíbula � normal � protruída � retruída � aumentado � reduzido PLANO DE TRATAMENTO: Objetivos a serem alcançados com o tratamento proposto □alinhamento □ nivelamento □ obtenção de Cl I em caninos □ obtenção de Cl I em molares □ normalização do selamento labial □ausência de diastemas □ ausência de apinhamentos □ausência de giroversões □ obtenção de trespasse horizontal adequado □obtenção de trespasse vertical adequado � coordenação dos arcos □obtenção de guias funcionais adequadas sem interferências oclusais ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ TEMPO DE TRATAMENTO: ___________________________________________ APARATOLOGIA: � aparelho fixo total superior � mentoneira � aparelho fixo total inferior � pendex � aparelho fixo parcial superior (2 X 4) � ativadores � aparelho fixo parcial inferior (2 X 4) � barra palatina � aparelho extra-oral (AEB) � arco lingual � placa lábio-ativa (PLA) � aparelhos removíveis (placas diversas) � aparelho disjunção palatina _________________________________ � aparelho de contenção � outros _______________________________________________________________ __________________________________, ______de ___________________ de 20___. Local CONFIRMO que expliquei detalhadamente para o(a) paciente e/ou responsável(eis), o propósito, os benefícios, os riscos e as alternativas para o tratamento(s) /procedimento(s) acima descritos. __________________________ __________________________ Assinatura do ortodontista Assinatura do paciente ou responsável
