Insuficiência Cardíaca com Fração Ejeção Normal(ICFEN) O que

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO
Insuficiência Cardíaca
com Fração Ejeção
Normal(ICFEN)
O que aprendemos na
última década
Evandro Tinoco Mesquita
Agenda
Casos Clínicos
„ Epidemiologia
„ Fisiopatologia
„ Diagnóstico
„ Tratamento
„
CASO 1
Mulher 65 anos, atendida na SE com quadro de
dificuldade respiratória súbita. Tem história de HAS e
DM tipo 2.
Sinais vitais FC 125 bpm PA 192/100 mmHg SO2 83%
FR 35 ipm. intensa dificuldade respiratória, sudorese, AC
RI em FA, apresentava estertores em 2/3 dos CPP. Sem
edema periférico, pulsos palpáveis.
Qual o diagnóstico?
Causas de Dispneia aguda na SE
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Insuficiência cardíaca
Infarto agudo do miocárdio(sem dor)
Embolia pulmonar
Pneumonia
SARA
Asma bronquica
Pneumotórax
Causa psicogênica
Intoxicação exógena
Diagnóstico Diferencial
„
„
„
„
„
Avaliação clinica
ECG
Rx de tórax
Biomarcadores BNP, troponina, D-dimero, pró
calcitonina
Ecodopplercardiograma
CASO 1
„
„
„
„
„
„
„
HCT 45% creatinina 1.4mg/dl, troponina < 0,1 ng/ml
ECG HVE, F Atrial
Rx tórax congestão pulmonar
Após admissão:
Sem evidências de DPOC ou infecção
Cateterismo anterior – artérias coronárias normais
3 ecocardiogramas anteriores – HVE e FEVE normal
ECG: fibrilação
atrial
Ecocardiograma:
FEVE 76% VAE-I 42 ml/m2
BNP: 286 pg/ml
Nessas circunstâncias um
pequeno aumento no
volume sanguíneo central
ou um aumento no tônus
venoso, na rigidez arterial
ou em ambos pode causar
um substancial aumento
nas pressões do átrio
esquerdo e na pressão
venosa pulmonar e pode
resultar em edema agudo
de pulmão.
NEJM 2004;351:1097-1105
Epidemiologia
Owan TE, et al. Trends in prevalence and outcome of heart failure with
preserved ejection fraction N Engl J Med. 2006;355:251-59
CASO 2
Mulher, 79 anos, portadora de hipertensão
arterial em uso de diuréticos e bloqueador do
receptor de angiotensina.
Atendida na sala de emergência com queixas
de dor abdominal intensa, sendo diagnosticado
colecistite aguda. Paciente foi submetida a
cirurgia de urgência.
No segundo dia de pós-operatório apresentou
quadro de fibrilação atrial e edema agudo de
pulmão. A PA era 168 x 102 mmHg.
Caso 2 – DD de dispneia no P.O.
„
„
„
Causas Cardíacas : ICFEN, ICFER, IAM,
Angina Instável, Estenose Aórtica, Estenose
Mitral, Fibrilação atrial aguda
Causas Pulmonares : Pneumonia, Pneumonia
por broncoaspiração, Embolia pulmonar,
DPOC agudizada, Laringoespasmo com EAP
pressórico negativo(0,1%)
Miscelâneas: Anemia, febre, ansiedade, sepsis,
hepatopatia com ascite
O que aprendemos? – ICFEN
AGUDA
„
„
„
„
„
Principal causa de admissão por IC
Não há um tratamento especifico: diureticos,
vasodilatadores e CPAP.
Novas formas de apresentação vem sendo
descritas – PO, pós IAM, QT.
Fibrilação atrial e crise hipertensiva representam
os principais fatores desencadeantes
Biomarcadores e Doppler tecidual são
importantes para confirmação do diagnóstico
CASO 3 - Ambulatório
Caso 3 - Mulher, 66 anos, branca, divorciada,
procura seu médico com a história de que há um
mês vem apresentando dispnéia paroxística
noturna, ortopnéia, cansaço aos médios esforços
e opressão precordial. Tabagista 10 cigarros por
dia a 20 anos, paciente portadora de diabetes
melito tipo II e doença arterial periférica.
PA 180 x 88 mmHg FC 100 bpm IMC 31,48 kg/m2,
pressão venosa jugular normal
AC RR em 2t com BNF
Pulmões limpos
MSIS sem edemas
Prevalência de ICFEN por
grupo etário
Tribouilloy et als, Prognosis of heart failure with preserved ejection fraction a 5 year prospective population-based study, European Heart Journal. Volume
29(3), February 2008, pp 339-347.
Etiologia da ICFEN
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Hipertensão arterial sistêmica
Doença cardíaca isquêmica
Doença cardíaca e diabetes
Síndrome Metabólica e Obesidade
Apnéia do Sono
Doença cardíaca valvar
Pericardite constritiva
Miocardiopatia restritiva
Miocardiopatia hipertrófica
Doenças infiltrativas(amiloidose, Fabri p ex.)
Lester; JACC Vol. 51, No. 7, 2008
Diagnóstico da ICFEN
„
„
„
„
„
Sinais ou sintomas de IC
FEVE ≥ 50%
Disfunção Sistólica
Disfunção Diastólica e Volume do átrio
esquerdo
Biomarcador
Sintomas ou Sinais de IC
FEVE ≥ 50% e VDF-I VE < 97ml/m2
Evidências de relaxamento, enchimento, distensibilidade alterado e rigidez diastólica
Medidas Invasivas:
Eco DT
PCP > 12 mmHg
E/E’ > 15
Peptideos Natriuréticos
8 < E/E’ < 15
BNP > 200pg/ml
PDF VE > 16 mmHg
b > 0,27
NT-proBNP > 220 pgml
Peptideos Natriuréticos
NT-proBNP > 220 pgml
E/A↓ TD ↑
BNP > 200pg/ml
↑ VAE-I
HVE
Fib atrial
Paulus, et al. European Heart Journal, April 11, 2007
ICFEN
EDT
E/E’ > 8
Diagnóstico de IC
ECG: sobrecarga
ventricular
esquerda,
crescimento átrio
esquerdo;
Ecocardiograma: FEVE 65% VAE-I
40 ml/m2 massa VE-I 105 g/m2
E´ 6,8 cm/s S’ 7 cm/s
Relação E/A 3
Relação E/E’ = 19
Alteração função diastólica estágio
III
BNP: 88 pg/ml
Epidemiologia da ICFEN
Owan
(n=2167)
Tribouilloy
(n=368)
Bhatia
(n=880)
Moutinho
(n=79)
Vasan
(n=37)
APLICA
(n=42)
Idade(anos)
74,4±14,4
75,8±10
75,4±11,5
61,5±12,
4
72±9
74,8±12,2
Sexo fem(%)
55,7
53
65,7
60,8
65
78,6
HAS(%)
62,7
73,6
55,1
86,1
75
95,2
Fib atrial(%)
41,3
35,9
31,8
ND
35
29,6
Diabetes(%)
33,1
26,1
31,7
26,6
14
38,1
Hemoglobina(g/dl)
11,8±2,1
13,1±2,1
(*)
ND
ND
13±1,2
IMC kg/m2
29,7±7,8
ND
ND
ND
ND
29,1±7,0
FEVE(%)
61±7
63±8
62,4
≥50
≥50
70,7±8,9
BNP pg/ml
ND
ND
ND
ND
ND
137,9(109)
(*) 21,1% dos pacientes com hemoglobina < 10 g/dl - ND não disponível
1 Owan TE, et al. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction N Engl J Med. 2006;355:251-59
2 Tribouilloy C, Rusinaru D, Mahjoub H, et al. Prognosis of heart failure with preserved ejection fraction a 5 year prospective population-based study. Eur Heart J. 2008;29(3):33947
3 Bhatia et al, Outcome of Heart failure with preserved ejection fraction in a population -based study N Engl J Med; 2006;355;260-269
4 Moutinho M A E, et als ,; Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada e com Disfunção Sistólica na comunidade. Arq Bras Cardiol, 2008; 90(2); 145-150.
5 Vasan RS,et al.; Congestive heart failure in subjects with normal versus reduced left ventricular ejection fraction: prevalence and mortality in a population-based cohort, J Am
Coll Cardiol.; 1999;33:1948-55
6. Estudo APLICA
Fenótipo da ICFEN
Framingham Heart Study of the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation. 2009;119:3070 –3077.
Fisiopatologia da ICFEN
HVE
↑Rigidez arterial
Fibrose Miocárdica
↓Função Sistólica(S’)
↓ Strain
Exercício com
encurtamento
diástole
↓ Rotação VE
Atraso destorção
↓ Sucção ventricular
↓ Relaxamento do anel
↑ DISPNEIA
↓ Enchimento diastólico inicial
↑ Enchimento diastólico tardio
Tan, Y. T. et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:36-46
↑ Pressão Diastólica
final(E/E’)
`
Principais mecanismos fisiopatológicos na
ICFEN
Mecanismo Fisiopatológico
Expressão da Doença
Hipertrofia do Ventrículo Esquerdo
ICFEN aguda
Aumento da Pressão Diastólica
ICFEN aguda
Rigidez
Diastólica
Dispnéia
Aumento da intolerância ao exercício
Aumento do VAE
Dispnéia
Aumento da intolerância ao exercício
Circulation 2008;118:1433-41
Circulation 2004;1799-1805
Circulation 1998;97:48-54
Fisiopatologia
Aurigemma GP. NEJM. 2004;351:1097-105.
Fisiopatologia
ICFER
Normal
ICFEN
Aurigemma GP, et al. Circulation 2006; 113: 296–304
Hipótese da Sindrome Única
Ouzounian M. Nature Clin Pract Cardiovasc Med. 2008; 5(7): 375-86
Fisiopatologia da ICFEN
„
„
ICFEN remodelamento
Remodelamen Hipertrofia
concêntrico –
concêntrica
to
manutenção ou aumento > 0,42
concêntrico
da espessura da parede
do VE em relação ao
tamanho da câmara.
Hipertrofia
Geometria
ICFER remodelamento < 0,42
excêntrica
normal
excêntrico – Dilatação da
cavidade do VE com
uma diminuição relativa
Massa do VE
da espessura da parede.
M ≤ 95 g/m2
M >95 g/m2
H ≤ 115 g/m2
H > 115 g/m2
Remodelamento do Ventrículo Esquerdo
V
o
l
u
m
e
d
o
V
E
Remodelamento
fisiológico
ICFER
NORMAL
ICFEN
Remodelamento
concêntrico
Prevalência ~ 60%
Massa do Ventrículo esquerdo
Fisiopatologia da ICFEN
„
„
„
Molecular
Cardiomiócitos dos pacientes
com ICFEN tem aumento do
Tensão de repouso do
cardiomiócito(F passivo)
Fibrose miocárdica e depósito
de AGEs são os que mais
contribuem para a disfunção
diastólica do VE em pacientes
com ICFER.
Circulation 2005;111:774
Titina
„Isoformas de titina mudam da
isoforma N2B para a isoforma
inativa N2BA de acordo com a pressão diastólica final do
VE(PDFVE)
Circulation Res 2009;104:12 / Circulation 2005;111:774
Parâmetros ecocardiográficos para
avaliação da função diastólica
Fluxo Transmitral
Velocidade veia
pulmonar
HVE
VOLUME ATRIO
ESQUERDO
Doppler tecidual
Avaliando a Função Diastólica
S’
S’
a’
S’
a’
S’
a’
a’
Como a press
ão de
pressão
enchimento do VE
aumenta
Mitral E
Annulus E
E/E
Nagueh et al: JACC, 1997
Ommen et al: Circ, 2000
PCWP (mm Hg)
45
40
r = 0.87
35
30
n = 60
25
20
15
10
5
0
5 10 15 20 25 30 35
E/E’
Ecocardiograma
S’ = pico da
velocidade sistólica
E’ = pico da
velocidade diastólica
inicial
A’ = Pico da
velocidade de
contração atrial
Lado septal do anel da valva mitral ou na base.
Sanderson JE. Prog Cardiov Dis. 2006;49(3): 196-206
Strain miocárdico e torção: Speckletracking
Strain circuferencial ao nível da ponta do VE em um
individuo normal . Distribuição circuferencial
homogênea do strain sistólico normal.
Edvardsen T. Prog Cardiov Dis. 2006;49(3): 207-14.
Strain circuferencial ao nível da ponta do VE em um
paciente com IM. Reduzido encurtamento
sistólico(strain) nos segmentos anterior, septal, e
inferior , com marcada contração pós sistólica (setas
brancas).
Estiramento septal sistólico inicial indicando discinesia
(seta vermelha). Contração normal é vista no segmento
lateral.
BNP na ICFEN
„
„
valores de corte do BNP são influenciados pelo
modo de apresentação clínica: se aguda ou
crônica.
pacientes ambulatoriais com ICFEN apresentam
elevação do BNP, porém com valores menores
do que aqueles encontrados na sala de
emergência.
BNP na sala de emergência
BNP pg/ml
1000
Com ICFER
Breathing Not Properly Study
BNP médio 821 pg/ml
1586 pacientes em 7 centros
N= 287
800
Com ICFEN
600
BNP médio 413 pg/ml
N =165
400
Sem IC
BNP médio 34 pg/ml
100
N = 844
5
Maisel AS, McCord J, Nowak RM, et al. Bedside B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure with reduced or preserved ejection
.
fraction. J Am Coll Cardiol 2003;41:2010-7
BNP no ambulatório
BNP pg/ml
100
Com ICFEN
BNP médio 76 pg/ml
N =15
80
P = 0,02
60
Diagnóstico de ICFEN:
cateterismo cardíaco
controle
40
BNP médio 28 pg/ml
N = 11
10
5
Arques S, et al, Usefulness of basal B-type natriuretic peptide levels for the diagnosis of diastolic heart failure in young patients: An
echocardiographic-catheterization study , Int J Cardiol (2009), doi:10.1016/j.ijcard.2009.03.127
BNP no ambulatório
BNP pg/ml
200
P < 0,0001
Com ICFEN
BNP médio 138 pg/ml
100
N =41
Sem IC
50
BNP médio 28 pg/ml
N = 96
10
5
ESTUDO APLICA
Diagnóstico de ICFEN: Critérios
da Sociedade Europeia de
Cardiologia
Se a dúvida persiste para
confirmar ou excluir ICFEN, o
que fazer?
Mecanismo da Dispnéia na IC
Modelo Hemodinâmico
Insuficiência Cardíaca
Exercício
Inadequado
aumento do DC
Manutenção do DC por aumento
da pressão de enchimento
Falência na perfusão
muscular
Rigidez / congestão pulmonar
DISPNÉIA
FADIGA
Clark AL; HEART 2006;92;12-16
Dinâmica da Diástole
„
Pressão de enchimento(E/E’) com o exercício
E
E’
E/E’
NORMAL
ANORMAL
E/E’ não aumenta muito com o exercício em indivíduos normais,
mas aumenta em pacientes sintomáticos com disfunção diastólica
Como tratar?
„
„
„
„
„
„
„
SENIORS – Placebo vs Nebivolol – Eur Heart J 2005;26:21525
CHARM preserved – Placebo vs Candesartana – Lancet
2003;362:777-81
DIG – Placebo vs digoxina – Circulation 2006;114:397-403
PEP-CHF – Placebo vs Perindopril – Eur Heart J 2006;27:233845
Hong Kong - Diurético vs Irbesartana ou ramipril +diuréticos Heart; 2008; 94:573-80
I Preserve – Placebo vs Irbesartana - NEJM; 2008;
TOPCAT – Placebo vs Espironolactona – em andamento -
NCT00094302 – www.clinicaltrials.gov
Tratamento
„
„
„
As evidências são limitadas
Uso dos mesmos medicamentos para ICFER é
justificada pelas comorbidades – FA, diabetes e
DAC
O cuidado desses pacientes é baseado no
controle de fatores fisiológicos(pressão arterial,
frequência cardíaca, volume sanguíneo e
isquemia miocárdica)
Hunt, et al. 2009 ACCF/AHA Heart Failure Guidelines. (Circulation. 2009;119:e391-e479.
SENIORS
N = 2128, 76 anos, 37% mulheres, Nebivolol vs placebo. 21 meses, FEVE 35%
14%
Flather et al, SENIORS, Eur Heart J; 2005;26;203-6
Betabloqueadores em pacientes com ICFEN
(HR 0.57, 95% CI 0.37 to 0.88, p=0.01).
FEVE ≥ 40%
43%
Curva de sobrevida em pacientes com ICFEN que receberam ou não betabloqueador no
momento da alta hospitalar.
Dobre D et al. Eur J Heart Fail 2007;9:280-286
SWEDIC: Carvedilol
Swedish Doppler-echocardiographic study
Bergstrom A. Eur J Heart Fail. 2004;6:453-61.
OPTIMIZE – HF: Betabloqueadores
Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients With Heart
Failure
Hernandez, et al. JACC. 2009 Jan 13;53(2):184-92
OPTIMIZE – HF: Betabloqueadores
Hernandez, et al. JACC. 2009 Jan 13;53(2):184-92
CHARM PRESERVED
11%
VALIDD: tratamento antihipertensivo
Valsartan na disfunção diastólica
Redução da pressão
arterial melhora
disfunção diastólica
independente do tipo
de agente antihipertensivo utilizado.
Solomon SD. Lancet 2007; 369: 2079–87
Estudo DIG
„
N=988; FEVE ≥ 45%, digoxina
vs placebo; 37 meses de
seguimento
„
Em pacientes ambulatoriais com
ICFEN em uso de IECA e
diuréticos, digoxina não reduziu
desfechos primários como
mortalidade ou hospitalização
cardiovascular.
Ahmed et al; 2006;114;397-403
PEP-CHF
N = 852, 76 anos, 55% mulheres, Perindopril vs placebo. 26 meses.
Treatment Group
Perindopril
Placebo
50
40
Proportion
having
an event (%)
30
20
10
HR 0.96; 95% CI 0.70 to 1.21;
p=0.545
0
0
1
2
3 Time (years)
Perindopril
424
374
184
70
Placebo
426
356
186
69
Patients at risks
Cleland JG et al. Eur Heart J. 2006;27:2338-2345.
Hong-Kong
N = 150, 74 anos, 62% mulheres, Diurético vs Irbesartana ou ramipril
+diuréticos . 52 semanas. FEVE 45%
Yip GW, The Hong Kong diastolic heart failure study, Heart; 20008; 94(5):573-80
I-Preserve
N = 4128, 72 anos, 60% mulheres, FEVE >45%, Irbesartan vs placebo. 4 anos. FEVE >45%
Massie B; I-PRESERVE;. NEJM; december,2008.
Estatinas em ICFEN
RR death [95% CI] 0.20 [0.06 to 0.62]; P=0.005
Fukuta H. Circulation. 2005;112:357-363
Em andamento - TOPCAT
Antagonista da Aldosterona em pacientes com ICFEN
„ Duplo cego, randomizado, placebo controlado; n=4500
„ Espironolactona 15 mg(até 45 mg) vs placebo;
seguimento 24 meses
„ Desfecho primário –
1 –parada cardíaca abortada
2 – hospitalização devido IC(IAM não fatal e AVC não
fatal)
„
NCT00094302 – www.clinicaltrials.gov
Prevenção de ICFEN
ALLHAT
„ 42000 pacientes > 55 anos - HAS
„ 1367 hospitalizados com IC
1 - 50% com ICFEN
2 – Alta mortalidade ICFEN / ICFER
3 – O tratamento inicial com diuréticos reduziu o risco de
ICFEN quando comparado com outras terapias.
No grupo que desenvolveu ICFER diuréticos e IECA
foram eficazes em reduzir o risco de IC.
„
ALLHAT- Circulation. 2006; 113:2201-2210
III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica SBC 2009
Conclusões
„
„
„
„
ICFEN é uma condição prevalente principalmente
entre idosos;
Devido suas características complexas ICFEN é sub
diagnosticada pelos clínicos
Nos últimos 3 anos as Diretrizes(SEC e SBC)
incorporaram ferramentas como o Doppler tecidual e
biomarcadores que facilitam o diagnóstico de ICFEN
no ambulatório.
Sintomas e sinais de ICFEN são intermitentes em
repouso mas podem ser reveladas pelo exercício com
baixa carga.