HOSPITAL PASTEUR

ETIQUETA DO PACIENTE
HOSPITAL PASTEUR
TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO DE INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Este espaço, a seguir, deverá ser preenchido pelo paciente e/ou responsável.
Eu,________________________________________________________________________, inscrito no CPF sob
o nº_____________________________ ( )paciente/ ( )responsável (grau de parentesco: ________________).
Declaro que:
1.) Fui informado que a internação na UTI (Unidade de Terapia Intensiva) justifica-se pela necessidade de serem
mantidos cuidados médico- assistenciais intensivos.
2.) Estou ciente que podem ser necessários procedimentos habituais do CTI, tais como:
Monitorização dos sinais vitais,
Instalação de equipamentos de suporte da função respiratória que auxiliam a respiração;
Procedimentos invasivos, como colocação de cateter, sondas em vasos sanguíneos, no aparelho urinário,
no sistema nervoso central, no tórax ou no abdômen, ou outras intervenções cirúrgicas emergenciais;
Medicamentos e nutrientes para a manutenção do estado nutricional e metabólico;
Instalação de equipamentos que auxiliam ou substituem a função dos rins;
Sedação;
Realização de exames de imagem, eventualmente com administração de contraste radiológico e/ou com
anestesia geral;
Atendimento por equipe multiprofissional (médicos, enfermeiras, fisioterapeutas, nutricionistas, etc);
3.) Compreendo que, nos exames e/ou procedimentos acima especificados, poderão ocorrer transtornos ou
complicações inerentes aos mesmos, durante e após a intervenção, como os seguintes: infecções; sangramentos;
lesões viscerais; mucosas e cutâneas; alterações no estado de consciência e coma, sendo que nestas situações
serão utilizados todos os recursos, medicamentos e equipamentos disponíveis no Hospital Pasteur.
4.) Declaro estar ciente que para realizar os procedimentos acima especificados, poderá ser necessário o emprego
de anestesias, cujas técnicas e fármacos serão indicadas pelo próprio médico.
5.) Autorizo qualquer outro procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia, incluindo transfusão de sangue, em
situações imprevistas que possam ocorrer e necessitem de cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos
6.) Confirmo que recebi explicações, li, compreendo, autorizo e concordo com tudo que me foi esclarecido e que
me foi concedido a oportunidade de anular, questionar, alterar qualquer espaço, parágrafo ou palavras com as
quais não concordasse.
Rio de Janeiro, ______ de ____________________ de 20_____.
Assinatura:_________________________________________________________________
Testemunhas:
1) Assinatura:_______________________________
2) Assinatura: ________________________________
Nome:____________________________________
Nome:____________________________________
CPF nº:___________________________________
CPF nº:___________________________________
Este espaço, a seguir, deverá ser preenchido pelo médico
Confirmo que expliquei detalhadamente para o paciente e/ou responsável, ou familiares, o propósito, os riscos,
benefícios, e alternativas para o tratamento(s)/ procedimento(s) acima descritos. Acredito que o paciente/
responsável entendeu o que expliquei.
Rio de Janeiro, ______ de ____________________ de 20_____.
Hora:_____________
Nome Completo:_____________________________________________________________________
Assinatura:_________________________________________________
CRM/_____:___________