CAPÍTULO

CAPÍTULO
Sinusites
C ONCEITO
Sinusite é todo processo inflamatório
da mucosa de revestimento da cavidade
paranasal. Esta resposta inflamatória é
uma reação do organismo a um agente
físico, químico ou bacteriano.
ETIOPATOGENIA
A propagação da infecção nasal através de óstio de drenagem para a cavidade sinusal é a principal responsável pela
ocorrência da sinusite. No entanto, observa-se que nem todo indivíduo portador
de rinite infecciosa é acometido de sinusite. A ação microbiana por si só não é
capaz de instalar o processo inflamatórioinfeccioso sinusal, a não ser que ocorra
hipervirulência de microrganismos. A
isto se opõe geralmente o epitélio cilíndrico ciliado vibrátil através do movimento ciliar, e do muco nasossinusal que contém lisozima de ação bactericida, que
neutraliza a atividade patogênica do germe. Para que a infecção nasal atinja a
mucosa sinusal é necessária a presença
de certos fatores de ordem geral e local.
Entre os fatores gerais pode-se ter o desequilíbrio vasomotor, estados alérgicos,
queda das funções imunológicas, hipersensibilidade bacteriana da mucosa sinusal e doenças gerais como diabete, tuberculose, lues, avitaminoses e outras. Além
destes, em nosso meio, a mudança de
temperatura pode ocasionar distúrbios vasomotores da mucosa nasossinusal e,
conseqüentemente, facilitar a instalação
da sinusite. Muitos doentes conseguem relacionar mudanças térmicas com o aparecimento dos sintomas.
Entre os fatores locais pode-se ter atresia coanal, desvio de septo nasal, rinite
hipertrófica, rinite atrófica, hipertrofia de
adenóide (crianças), tumores benignos ou
malignos, corpos estranhos, fissura palatina ou fraturas nasossinusais, mucoviscidose. São fatores que diminuem ou
dificultam a aeração dos seios paranasais,
levando à instalação da sinusite. A diminuição da oxigenação intra-sinusal ocasiona hiperemia da mucosa, seguida de
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edema da mesma, e o movimento ciliar
diminui, acarretando acúmulo de secreção na cavidade sinusal, ocasionando condições favoráveis para a instalação de
infecção sinusal. O seio maxilar pode
sofrer infecção odontogênica. Os dentes
pré-molares e molares, particularmente o
segundo pré-molar, estão em íntima relação com o seio maxilar. A infecção do
canal dentário pode atingir o forame e
instalar processo de osteíte na região
periapical, que pode se propagar, destruindo a lâmina óssea interposta entre o ápice dentário e o soalho do seio, formando o abscesso submucoso, que pode sofrer ruptura, com saída de secreção purulenta sinusal, ocasionando a sinusite.
Também extrações dentárias com tratamento inadequado podem levar a uma
fístula oroantral e ao estabelecimento de
uma sinusite.
Os microrganismos mais comuns na
sinusite aguda são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza e, em menor
freqüência, Moraxella catharralis, Staphylococcus aureus, Streptococcus β-hemolítico, vírus (influenza, rhinovírus,
parainfluenza, adenovírus), anaeróbios...
Nas sinusites crônicas, os germes mais
habituais são Staphylococcus aureus,
Streptococcus viridans, Haemophilus influenza e anaeróbios. Também podem ser
encontrados Staphylococcus epidermidis,
Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa, Escherichia colli, Klebsiella
pneumoniae... As sinusites de pacientes
com imunodeficiência podem ser ocasionadas por Haemophilus influenza, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus do grupo B, Staphylococcus epidermidis e outros. As sinusites fúngicas são representadas principalmente por aspergiloses (Aspergillus
fumigatus, Aspergillus flavus e Aspergillus
niger) e mucormicoses (Mucorales do gênero Rhizopus, Mucor e Absdia).
C LASSIFICAÇÃO
As sinusites podem ser classificadas
quanto ao critério anatômico, etiopatogênico, histopatológico e clínico.
De acordo com o fator anatômico podese ter sinusite maxilar, etmoidal, frontal
e esfenoidal.
Quanto ao critério clínico, as sinusites podem ser classificadas em agudas e
crônicas, conforme o tempo de evolução
das mesmas.
Quanto à histopatologia, tem-se sinusite catarral e purulenta.
A sinusite catarral apresenta exsudato seroso, seromucoso ou catarral, epitélio relativamente conservado, córion com
edema e dilatação vascular moderada. Na
purulenta encontra-se exsudato purulento,
epitélio irregular, metaplasiado ou ausente
e córion com infiltração celular até o
periósteo e dilatação vascular maior que
na catarral.
Quanto à etiopatogenia pode-se ter
sinusite infecciosa, alérgica e infectoalérgica. Na sinusite infecciosa o microrganismo varia de acordo com a idade do
paciente, a época do ano ou o local geográfico. Na sinusite aguda, a flora é, em
geral, monobacteriana, e na crônica, polibacteriana, correspondendo aos germes
das fossas nasais e da nasofaringe. Na
sinusite alérgica a etilogia é alérgica e o
exame do exsudato pode revelar eosinófilos e a presença de IgE. Na sinusite
infecto-alérgica encontra-se flora bacteriana e fator alérgico.
SINTOMATOLOGIA
Os principais sintomas da sinusite
aguda são dor, obstrução nasal, rinorréia,
diminuição de olfato, sensação de fetidez
e alteração do estado geral.
A obstrução nasal pode ser uni ou
bilateral. A rinorréia pode ser uni ou bilateral e do tipo seroso, seromucoso, catarral e purulento e às vezes com mau
cheiro.
A dor está localizada, geralmente, no
seio afetado e é de caráter horário. A dor
é mais intensa pela manhã, ao acordar, e
vai amenizando no decorrer do dia. Isto
é explicado pelo acúmulo de secreção durante a noite e ao se levantar pela manhã
a secreção muda de posição, o que provoca dor por pressão sobre os filetes
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nervosos e a sua eliminação para as fossas nasais.
Na sinusite maxilar a dor se localiza
na região maxilar, com irradiação para a
arcada dentária correspondente e região
do globo ocular.
A dor na sinusite etmoidofrontal se
localiza no ângulo súpero-interno da órbita, frontal, com irradiação para todo o
globo ocular.
A sinusite esfenoidal pode ocasionar
dor occipital e retroocular.
Ainda pode-se encontrar diminuição
do olfato ou sensação de fetidez, devido
à presença de exsudatos. O estado geral
do paciente com sinusite é variável, podendo ser satisfatório ou com certa depressão física e temperatura elevada.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da sinusite é realizado
pela anamnese, exame físico geral, otorrinolaringológico, e auxiliado pelos exames subsidiários.
Na anamnese o paciente relata dor, obstrução nasal, rinorréia, diminuição de olfato
e o tempo de evolução da sintomatologia.
O exame otorrinolaringológico é importante, particularmente a rinoscopia anterior e posterior. Na rinoscopia anterior
examina-se o estado da mucosa nasal
hiperemiada e congestionada; presença ou
não de exsudato no soalho ou nos meatos; presença ou não de tumores; septo
nasal desviado ou não. A rinoscopia posterior pode revelar presença ou não de
exsudato sobre a cauda dos cornetos ou
nas paredes do cavum.
Os exames subsidiários que podem ser
usados no diagnóstico da sinusite são
representados pela citologia, cultura e
antibiograma do exsudato, diafanoscopia,
radiografia, tomografia computadorizada,
ressonância magnética, punção diamética, fibroscopia e ultra-sonografia.
O exame direto do exsudato pode revelar a presença de células epiteliais,
neutrófilos, eosinófilos e flora bacteriana. A presença de eosinófilos na citologia
sugere sinusite alérgica, que pode ser
confirmada pela presença de IgE.
A cultura e o antibiograma da secreção são importantes na determinação do
microrganismo e do grau de sensibilidade do mesmo aos antibióticos.
A diafanoscopia consiste na transiluminação do seio maxilar e frontal. É realizada numa sala escura com uma lâmpada elétrica aplicada na cavidade oral
em contato com a abóbada palatina (maxilar) ou no ângulo súpero-interno da
órbita (frontal).
A presença de crescente luminoso
infra-orbitário e a iluminação da pupila
significam transiluminação normal do seio
maxilar e a ausência de sinais, sinusite maxilar. A diafanoscopia normal do seio
frontal revela mancha luminosa nas regiões superciliar e frontal e a sua ausência, sinusite frontal.
A radiografia dos seios paranasais é um
método importante que pode realmente
confirmar o diagnóstico da sinusite.
A radiografia pode ser simples, contrastada ou planigrafia.
Na radiografia simples, as posições
mais utilizadas são a frontonasoplaca, que
evidencia os seios frontais e etmoidais,
anteriores; a mentonasoplaca, que mostra os seios maxilares; a submentovértex
ou posição axial de Hirtz para os seios
etmoidais posteriores e esfenoidal e o
perfil que mostra o perfil de todas as
cavidades paranasais. Estas incidências radiográficas revelam imagens de maior ou
menor diminuição da transparência radiológica dos seios paranasais, confirmando
ou não o comprometimento sinusal. A
radiografia ortostática pode evidenciar a
presença de nível líquido no interior do
seio paranasal.
A radiografia contrastada permite distinguir melhor o contorno da cavidade
paranasal em questão e a função ciliar. O
contraste usado geralmente é o lipiodol,
que pode ser introduzido na cavidade
após a punção (maxilar) ou através do
método de deslocamento de Proetz.
A tomografia computadorizada nas
posições axial e frontal para as cavidades paranasais permite uma melhor e
adequada elucidação diagnóstica da sinusite.
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A ressonância magnética é outro recurso que eventualmente pode ser usado para
maior esclarecimento no estudo das cavidades paranasais.
A punção diamétrica é utilizada para
o seio maxilar com finalidades diagnóstica e terapêutica. E é usada, em geral, na
sinusite maxilar crônica, após confirmação radiológica.
A fibroscopia é outro meio auxiliar que
pode ser utilizado para o diagnóstico da
sinusite.
A ultra-sonografia é um exame de alta
sensibilidade e confiabilidade, quando
tecnicamente bem realizada, no diagnóstico da sinusite maxilar.
T RATAMENTO
Sinusite Aguda
O tratamento das sinusites agudas é
basicamente conservador e visa: combater a dor, o germe e a obstrução nasal;
facilitar a drenagem das secreções; elevar
a capacidade de resistência da mucosa
nasossinusal; eliminar as anomalias da
estrutura nasal e combater as afecções
orgânicas que estejam relacionadas com
a patologia sinusal. É importante não
esquecer de receitar um analgésico para
combater a dor. A obstrução nasossinusal
é tratada com medicamento vasoconstritor,
que vai descongestionar as fossas nasais
e os óstios de drenagem sinusal. Os vasoconstritores podem ser administrados
tópica (gotas nasais) ou sistemicamente
(via oral). Os principais vasoconstritores
são representados por efedrina, fenilefrina,
nafazolina, fenilpropanolamina, que podem estar associados a anti-histamínicos.
Os germes são combatidos com antibióticos administrados durante 10 dias.
Na escolha do antibiótico deve-se, em
primeiro lugar, levar em consideração o
conhecimento do agente patogênico, que
em geral é do tipo gram-positivo. Pode-se
usar penicilina, eritromicina, doxicilina,
amoxacilina, cefalosporinas.
Com a finalidade de elevar a capacidade de resistência da mucosa nasossinusal e evitar recidivas empregam-se antiin-
flamatórios não-esteróides (enzimas, pirazolonas, ácido antranílico, ácido propiônico, nimesulide) ou corticosteróides. As
afecções orgânicas como lues, tuberculose,
diabete, avitaminoses devem ser tratadas
para melhora e prevenção das sinusites.
Após o tratamento das sinusites agudas deve-se tratar do desvio de septo,
rinite hipertrófica, rinite alérgica, hipertrofia adenoidiana (criança) ou de tumores nasossinusais para prevenir e evitar
recidivas.
Sinusite Crônica
A sinusite aguda pode evoluir para
cronicidade quando o tratamento não é
eficaz ou quando existem certas condições
do organismo que mantêm a sinusite. A
inflamação crônica da mucosa sinusal
significa uma contínua resposta inflamatória. O epitélio ciliado sinusal está
alterado e não ocorre drenagem das secreções.
Os sintomas de sinusite crônica são
variáveis, podendo ser intensos, impedindo o paciente de trabalhar, ou leves ao
ponto de mal serem notados. A dor pode
estar presente ou não. A obstrução nasal
pode estar presente e é um dos fatores
predisponentes da sinusite crônica. Desvio
do septo nasal, rinite alérgica e pólipos
nasais podem estar ocasionando a obstrução nasal. A secreção nasal pode ser clara,
espessa ou purulenta e até mucossanguinolenta. Neste caso é preciso excluir a
possibilidade de uma neoplasia, principalmente quando é de ocorrência unilateral. Devido à presença de secreção é
comum ter nasofaringites, faringites, laringites e traqueítes, associadas a um gosto
desagradável. Também a presença de secreção na nasofaringe pode ocasionar
edema da trompa de Eustáquio e, conseqüente, obstrução, ocasionando até mesmo otites médias agudas e crônicas. As
alterações de olfato, como hiposmia, parosmia ou cacosmia podem estar presentes.
O diagnóstico é realizado utilizando-se
da mesma metodologia empregada na
sinusite aguda.
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CAPÍTULO 7
O tratamento da sinusite crônica também é fundamentalmente clínico e segue
o mesmo esquema adotado na sinusite
aguda.
Antes de se fazer a cirurgia pode-se
efetuar a punção maxilar. Esta é realizada pela colocação de um trocater e cânula
no meato inferior, cerca de 2cm para trás
da cabeça do corneto, previamente anestesiado. Também pode-se usar a técnica
em que o trocater e cânula podem ser
colocados no sulco gengivolabial na fossa canina, acima dos dentes caninos e
pré-molares.
Adapta-se à cânula uma seringa de
20ml e colhe-se a secreção. Outra seringa de 20ml é preenchida com solução
fisiológica estéril e faz-se a irrigação delicadamente. O líquido resultante da irrigação sai através do óstio do seio maxilar para a fossa nasal. Repete-se a irrigação até se obter um fluxo de solução
limpa. Esta punção pode ser repetida até
que a irrigação se mostre negativa para
presença de secreção purulenta. Há uma
controvérsia quanto ao número de punções que devem ser repetidas antes de se
passar ao tratamento cirúrgico. Geralmente o número de punções está limitado em
seis, e se não houver melhora indica-se
a cirurgia.
Na sinusite frontal pode-se antes da
cirurgia fazer uma punção do seio frontal. Esta é feita após anestesia local e
incisão de cerca de 1cm no canto súpero-interno do olho. Segue-se punção do
seio frontal com trocater ou broca e motor.
Faz-se a coleta da secreção com seringa
de 20ml e segue-se a irrigação do frontal
com soro fisiológico. Pode-se deixar um
tubo externo para fazer irrigações com
soro fisiológico.
O tratamento cirúrgico da sinusite está
indicado quando o tratamento clínico não
consegue curar a sinusite. O objetivo da
cirurgia é restabelecer e manter a aeração e a drenagem do seio. A via de acesso cirúrgico pode ser a via intranasal ou
externa. A via intranasal é a via cirúrgica de preferência em cerca de 90% dos
casos de sinusite principalmente nas afecções inflamatórias. A utilização de instru-
mental cirúrgico como microscópio cirúrgico e endoscópio possibilita a preservação da mucosa e cicatrização com mínimo de fibrose.
A cirurgia intranasal do seio maxilar
pode ser feita pela cirurgia do complexo
osteomeatal por uncifectomia, isto é, removendo a primeira lamela e abertura
do óstio maxilar por remoção da fontanela.
A cirurgia intranasal do seio etmoidal
pode ser realizada pela abertura da bolha etmoidal (segunda lamela) com remoção das células etmoidais anteriores.
Continuando o ato cirúrgico pode-se remover a lamela basal (terceira lamela),
conseguindo-se ter acesso ao etmóide posterior e também ao seio esfenoidal. A cirurgia intranasal do esfenóide também pode
ser efetuada pelo acesso direto ao rostro
do esfenóide e ósteo esfenoidal entre o
septo nasal e a concha superior no recesso
esfenoidal. A cirurgia intranasal do seio
frontal pode ser feita pelo recesso frontal com uncifectomia e remoção das células etmoidais anteriores com o uso de
endoscópio.
A cirurgia externa do seio maxilar é
realizada com incisão sublabial, antrotomia na fossa canina e remoção somente
da mucosa doente do seio maxilar. Fazse uma abertura na parede medial do seio
para o meato inferior da fossa nasal. É a
via de acesso conhecida como de CaldwellLuc. A cirurgia externa do seio etmoidal
pode ser feita com incisão no canto súpero-interno da órbita. No caso de sinusite etmoidomaxilar pode-se fazer sinusectomia maxilar pela via Caldwell-Luc
seguida de etmoidectomia pelo ângulo
súpero-interno do seio maxilar.
A cirurgia do seio esfenoidal pode ser
realizada pela via transeptal. Faz-se incisão mucopericôndrio do septo nasal,
descolamento, e com ajuda do espéculo
nasal longo pode-se alcançar o esfenóide. A cirurgia externa do seio frontal pode
ser feita pela incisão curvilínea no nível
da face lateral da pirâmide nasal, ângulo interno do olho e sobrancelha (Fig. 7.1).
Segue-se a trepanação da parede anterior do seio frontal e remoção da muco-
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CAPÍTULO 7
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sa doente e alargamento do óstio frontal
comunicando-se com a fossa nasal. No
caso de seio frontal desenvolvido podese usar a técnica osteoplástica. Nesta a
parede óssea anterior do seio frontal é
removida e após a remoção da mucosa
doente e comunicação contralateral do
seio frontal faz-se a recolocação da parede
óssea em sua posição original. Nesta situação, pode-se usar a incisão coronal
(Fig. 7.2).
C OMPLICAÇÕES
DAS
S INUSITES
As infecções nasossinusais podem
ocasionar complicações orbitoculares e
cranianas. Isto pode ser explicado pelas
relações anatômicas entre o sistema nasossinusal e a órbita e o crânio. As sinusites etmoidais e frontais são as que com
maior freqüência ocasionam complicações,
devido ao fato de o etmóide e o frontal
estarem em estreita relação com a cavidade orbitária e a fossa cerebral anterior.
Fig. 7.2 — Via de abordagem coronal do seio frontal — 1. Incisão coronal — 2. Raios X recortados
do seio frontal.
Complicações Orbitoculares
Estas complicações antigamente eram
muito freqüentes por ocasião de uma
infecção nasossinusal. Porém, atualmente,
são mais raras, exceto na infância. A pro-
Fig. 7.1 — Via de abordagem supraciliar do seio
frontal — 1. Incisão supraciliar da pele — 2. Raios
X recortados do seio frontal direito — 3. Seio frontal
esquerdo.
pagação da infecção sinusal para a órbita pode ser por continuidade, por difusão direta da infecção ou por descontinuidade, isto é, por extensão pela via
sangüínea. Geralmente ocorre por continuidade para a órbita a propagação da
infecção por perfuração da lâmina óssea
pela etmoidite, sinusite frontal e sinusite maxilar. Esta extensão do processo
infeccioso pode ocorrer por: propagação
do processo da mucosa sinusal ao osso e
esta osteíte alcançar a parede da cavidade
orbitária; propagação venosa (flebite);
deiscências congênitas da parede orbitária.
As complicações orbitoculares são
mais comuns no decurso de agudização
de sinusites agudas e mais raramente das
sinusites maxilares e esfenoidais.
As complicações infecciosas orbitoculares podem ser: orbitárias, do globo ocular e dos nervos orbitários.
Complicações Orbitárias
As complicações orbitárias podem ser
diagnosticadas pela anamnese, sintoma© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.
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CAPÍTULO 7
tologia, exame físico geral e otorrinolaringológico. A tomografia computadorizada dos seios paranasais confirma o diagnóstico de comprometimento sinusal e da
complicação orbitária. O tratamento é
clínico e/ou cirúrgico.
As complicações orbitárias podem ser
divididas em pré-septais e pós-septais, de
acordo com sua relação com o septo orbitário (Fig. 7.3 A e B). As afecções préseptais podem ser celulite da pálpebra e
abscesso da pálpebra.
C ELULITE
DA
PÁLPEBRA
É o edema inflamatório da pálpebra e
ocorre nos casos agudos ou agudização de
processos crônicos, geralmente da sinusite etmoidal. É um edema que surge de
repente e geralmente é unilateral da pálpebra superior ou até da pálpebra inferior, ocasionando dificuldade para abertura da fenda palpebral. Este processo
edematoso em geral involui rapidamente sem intervenção cirúrgica. O tratamento
geralmente é clínico com antibioticoterapia e antiinflamatório (corticosteróide)
sistêmico.
A BSCESSO
DA
A
P ÁLPEBRA
É um processo evolutivo da celulite
palpebral. Apresenta edema inflamatório
importante, geralmente da pálpebra superior, com dores intensas, acompanhado de febre e após alguns dias podem-se
observar sinais de flutuação (Fig. 7.4). O
globo ocular mantém a sua mobilidade
conservada. O tratamento consiste na
drenagem cirúrgica do abscesso e administração de antibiótico, antiinflamatório,
antitérmico e analgésico.
As afecções pós-septais podem ser
divididas em subperiosteais (celulite e
abscesso) e intraconal ou orbitário (celulite e abscesso).
C ELULITE SUBPERIOSTEAL
É um processo inflamatório localizado no subperiósteo, parede medial da
cavidade orbitária. Geralmente é um pro-
B
Fig. 7.3 A e B — Celulite palpebral — edema
inflamatório bipalpebral esquerdo. Radiografia: seios
frontal, etmoidal e maxilar esquerdo opacificados.
cesso devido à sinusite etmoidal. O diagnóstico é confirmado pela tomografia
computadorizada nos seios da face. O
tratamento clínico é feito com antibiótico e corticosteróide sistêmico e, eventualmente, cirurgia intranasal da sinusite etmoidal.
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CAPÍTULO 7
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a cirurgia do foco sinusal que geralmente é o etmóide.
DACRIOCISTITE S UPURADA
Fig. 7.4 — Abscesso da pálpebra inferior esquerda.
A BSCESSO
SUBPERIOSTEAL
É um processo evolutivo da celulite
com formação de abscesso subperiosteal
localizado geralmente na parede medial
da cavidade orbitária. Apresenta dor,
exoftalmia, diplopia, dor à mobilidade
ocular e até quemose. A tomografia computadorizada é fundamental para a confirmação diagnóstica. O tratamento é feito
com antibiótico, corticosteróide sistêmico, analgésico e antitérmico. Também é
importante a cirurgia para a drenagem do
abscesso e sinusectomia etmoidal por via
intranasal, de preferência.
CELULITE INTRACONAL
OU
O RBITÁRIO
É um processo inflamatório da cavidade orbitária e pode ser difuso ou localizado. Pode apresentar dor, diplopia, dor
à mobilidade ocular. A tomografia computadorizada dos seios da face é fundamental para o diagnóstico. Tratamento
com antibiótico e corticosteróide sistêmico
é a terapêutica recomendada.
A BSCESSO INTRACONAL
OU
O RBITÁRIO
É o processo evolutivo da celulite. A
dor é muito importante, acompanhada de
febre, dor à mobilidade ocular, diplopia,
quemose. É fundamental a tomografia
computadorizada dos seios da face para
o diagnóstico. O tratamento é realizado
com antibiótico, corticosteróide sistêmico, antitérmico e analgésico. A cirurgia
da drenagem do abscesso é realizada com
Os processos infecciosos do saco lacrimal podem ser ocasionados pelas sinusites. Pode-se notar no início lacrimejamento, devido à hipoexcreção das lágrimas, seguido de edema, hiperemia e calor
do ângulo interno do olho, acompanhado
de secreção purulenta no ângulo interno
do olho. Estes sinais podem ser acompanhados de ectropia lacrimal, conjuntivite,
úlcera da córnea e celulite orbitária.
O diagnóstico deve ser realizado com
cuidado e lembrar dos tumores e processos específicos.
O tratamento na fase aguda deve ser
feito com a causa nasossinusal. Eventualmente pode-se fazer a drenagem cirúrgica no canto interno da órbita, não se
esquecendo de antibioticoterapia.
Complicações do Globo Ocular
Estas complicações são representadas
por conjuntivites, ceratites, irites, esclerites, coroidites, retinites, uveítes, coriorretinites etc. O diagnóstico deve ser
realizado com o oftalmologista. O tratamento da causa nasossinusal deve melhorar a parte oftalmológica.
Complicações dos Nervos Orbitários
Os nervos motores oculares, os nervos
sensitivos, os nervos de acomodação, o
nervo óptico podem ser comprometidos
pela infecção nasossinusal.
A neurite óptica e a papilite podem
ocorrer como complicações das sinusites.
A papilite é, em geral, unilateral e se
caracteriza pela diminuição de acuidade
visual progressiva. O fundo de olho mostra um aspecto anormal da papila que
pode estar edemaciada e com hemorragia.
A neurite óptica pode ocorrer de modo
repentino e importante e a acuidade visual é muito ruim. O exame oftalmológico revela poucos dados, como discreta dilatação papilar.
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CAPÍTULO 7
O diagnóstico é feito por exclusão. Se
o oftalmologista não encontrar nenhuma
etiologia pelo exame clínico e radiológico, o otorrinolaringologista pode achar
explicação para a neurite pela presença
de sinusite. Nesta situação deve-se tratar
da sinusite.
Complicações Cranianas
As complicações cranianas são representadas pela osteomielite e devem ser estudadas à parte das complicações intracranianas (abscesso extradural, abscesso
subdural, abscesso cerebral, abscesso cerebelar, meningite, tromboflebite do seio
cavernoso).
Osteomielite
A osteomielite é o processo inflamatório da medula óssea e ocorre nos indivíduos com díploe bem desenvolvida. Nos
ossos planos, a díploe é escassa e reduzida e haverá pouca possibilidade de
ocorrer osteomielite. Há, pois, uma relação direta entre o tipo ósseo e a osteomielite e entre esta e a quantidade de
tecido diplóico. A díploe é vascularizada tanto pela face externa como pela
interna, havendo assim uma ligação direta com a circulação do crânio. Tem,
portanto, um sistema vascular especial,
descrito por Breschet, e se distribui pelos ossos cranianos em todos os sentidos,
perfurando-os para fora e para dentro.
Desta maneira uma infecção sinusal pode
ocasionar uma periosteíte e progredir
lentamente para a medula óssea, provocando áreas de necrose. Este processo
infeccioso só se propaga pelo sistema
vascular no interior dos ossos em todos
os sentidos. A osteomielite do frontal é
a forma mais encontrada e ocorre mais nos
jovens que nos adultos. Após o advento
da químio e antibioticoterapia a incidência de osteomielite diminuiu muito, e hoje
tornou-se pouco freqüente.
A osteomielite de causa sinusal pode
evoluir de forma superaguda (fulminante), aguda (localizada ou difusa) e crônica. O tipo subagudo é o mais comum e
em geral ocorre em conseqüência da sinusite aguda ou em curso agudo. E se caracteriza pela evolução insidiosa que
pouco a pouco vai se difundindo pelo
crânio.
O diagnóstico da osteomielite dos ossos do crânio na fase inicial é praticamente impossível, embora sempre se preconize efetuar diagnóstico precoce. A presença de secreção nasal, dor frontal, edema frontal e palpebral superior, náuseas,
febre e leucocitose pode levar a uma
suspeita de osteomielite.
O edema fofo é o sintoma característico e patognomônico da osteomielite
craniana. Foi descrito por Pott e é chamado de tumor fofo de Pott, ou ainda de
abscesso ou tumor mole ou edema deprimido.
O edema fofo se apresenta como um
relevo mole e à palpação sente-se o plano profundo em um nível mais baixo que
o da região circunvizinha e a impressão
é a mesma que a de uma bolsa de ar, mas
cheia. Isto é explicado pela presença de
abscesso interno (extradural) que se forma antes do externo (pericraniano). Não
há dúvida de que o edema fofo é um sinal de alto valor diagnóstico, porém indica uma fase adiantada de osteomielite.
Outros sintomas que podem estar presentes na osteomielite craniana são cefaléia, febre, secreção nasal e septicemia.
Parece que dentre estes sintomas a cefaléia é o que mais pode ocorrer.
O exame radiológico é de extrema
importância e pode revelar precocemente a área doente com aspecto adelgaçado
pela descalcificação antes de haver propriamente a necrose. Também é possível
observar a rarefação óssea antes de haver a flutuação. E numa fase avançada
observa-se uma descalcificação total, isto
é, ausência de tecido ósseo em placas irregulares e formação de áreas de seqüestro.
O tratamento é fundamentalmente
cirúrgico, procurando remover focos de
osteomielite com ampla margem de segurança. Além da intervenção sobre a osteomielite é necessário não esquecer de
atuar cirurgicamente sobre o seio frontal
doente. Ao tratamento cirúrgico acrescen-
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CAPÍTULO 7
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ta-se antibioticoterapia durante um mês
e depois por mais seis meses administra-se
trimetoprim em dose subclínica.
Abscesso Extradural
É a presença de secreção purulenta
entre a dura-máter e o osso do crânio e
se localiza no ponto onde se iniciou a
osteíte. Pode ser assintomático ou apresentar sinais de hipertensão ou dor localizada. O exame do liquor é normal. A
tomografia computadorizada pode fazer
o diagnóstico. Porém muitas vezes é um
achado operatório. O tratamento é sempre cirúrgico.
Fig. 7.5 — CT axial: abscesso extradural.
Abscesso Subdural
Abscesso Cerebelar
É a presença de secreção purulenta
localizada no espaço subaracnóideo. Pode
ser uma fase evolutiva de um abscesso
extradural ou decorrente da via vascular.
Apresenta uma sintomatologia pobre ou
até sinais de hipertensão intracraniana.
Os exames de liquor, fundo de olho e tomografia computadorizada podem ajudar
no diagnóstico (Fig. 7.5). O tratamento é
cirúrgico e deve-se cuidar do foco infeccioso sinusal associando-se antibioticoterapia.
Abscesso Cerebral
É a presença de secreção purulenta no
cerebelo. Apresenta uma sintomatologia
semelhante ao abscesso cerebral, mas é
mais intenso. A isto pode se observar que
a marcha é do tipo ebriosa em ziguezague.
Além disto, podem ser observadas hipermetria, assinergia e diadococinesia. Os
exames de fundo de olho (estase de papila), tomografia computadorizada e ressonância magnética confirmam o diagnóstico. O tratamento é cirúrgico, com neurocirurgião, sem esquecer da terapêutica
do foco sinusal.
É a presença de secreção purulenta
no cérebro. Pode apresentar pouca sintomatologia ou cefaléia importante, com
distúrbios de consciência (estado torporoso), náuseas, vômitos, pulso lento,
febre elevada. Esta sintomatologia pode se acalmar e seguir-se a uma exacerbação dos sintomas. Podem aparecer sonolência, confusão mental, mau humor,
depressão psíquica. Os exames de fundo de olho (estase da papila), tomografia computadorizada ou ressonância magnética fecham o diagnóstico (Fig. 7.6).
O tratamento é cirúrgico e orientado
por neurocirurgião (abscesso cerebral)
e por otorrinolaringologista (sinusite frontal).
Fig. 7.6 — CT axial: abscesso cerebral.
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CAPÍTULO 7
Meningite
A cefaléia aumenta rapidamente de
intensidade acompanhada de sonolência
e vômitos em jato. Estes sintomas se exacerbam com a evolução e podem aparecer fotofobia, depressão psíquica, rigidez
de nuca, ventre em tábua e sinal de Kernig. E na fase adiantada podem aparecer
paralisia dos nervos cranianos e dos
membros, arritmia respiratória, coma e até
morte.
Diante de uma sintomatologia de suspeita de meningite é importante fazer o
exame de liquor para o diagnóstico. As
meningites podem ser divididas em
sépticas e assépticas, conforme se constatem ou não germes no liquor. De acordo
com o aspecto do liquor, as meningites
sépticas e assépticas podem ser subdivididas em purulentas (turvo) e serosas
(claro).
O tratamento é feito com antibióticos
em altas doses.
Tromboflebite do Seio Cavernoso
A tromboflebite originária de sinusite etmoidal ou frontal é geralmente precedida de celulite orbitária e trombose da
veia oftálmica e etmoidal. O quadro clínico é representado por febre, calafrios,
exoftalmia de início unilateral e depois
bilateral com equimose e fixação do globo ocular, midríase, diplopia e sinais de
toxinfecção. O tratamento é clínico e
devem ser administrados antibióticos em
altas doses.
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