Manual Cirúrgico
Propaganda
Ponto – O sistema auditivo de condução óssea da Oticon Medical Manual Cirúrgico O Sistema Ponto Dois estágios Estágio único Informações gerais Índice Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Seleção do paciente . . . . . . . . . . . . . . . 4 Avaliação e orientação pré-operatória . . . . . 8 Programação do procedimento . . . . . . . . . 11 Componentes e instrumentos cirúrgicos . . . . 12 Limpeza de instrumentos não descartáveis . . 15 Preparação do paciente . . . . . . . . . . . . . 16 Procedimento cirúrgico de estágio único . . . 17 Cicatrização e reabilitação . . . . . . . . . . . 25 Procedimento cirúrgico de dois estágios . . . 26 Solução de problemas . . . . . . . . . . . . . . 30 Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Pediátrica Cirurgia pediátrica . . . . . . . . . . . . . . . . 33 2 Sistem a Ponto - M anual Cirúrgico Informações gerais Introdução O sistema auditivo de condução óssea Ponto foi projetado para proporcionar uma audição melhor aos pacientes, através da condução óssea direta . O processador de som Ponto converte o som em vibrações, que são transmitidas através do suporte e do implante pelo osso craniano diretamente para a cóclea . Dessa forma, o sistema Ponto funciona independentemente da função do canal auditivo e do ouvido médio, o que significa que é superado qualquer elemento condutivo da deficiência auditiva . Os componentes de implante do sistema Ponto se baseiam nos princípios de Brånemark para a osseointegração . Foi combinada a experiência de longo prazo de implantes auditivos de condução óssea com a avançada tecnologia de processador sonoro Oticon, para criar a melhor solução auditiva possível do ponto de vista cirúrgico, assim como audiológico . com muito cuidado em todas as etapas da cirurgia para evitar trauma tecidual e deve permitir-se um período adequado para a osseointegração, antes de colocar o implante . O aspecto cirúrgico provavelmente mais importante é a redução do tecido subcutâneo ao redor da penetração na pele e que deve ser ampla, mas realizada com muita paciência e cuidado . Nota: este manual descreve os procedimentos cirúrgicos padrão de estágio único e de dois estágios para colocação de um implante de condução óssea da Oticon Medical. Todos os pacientes devem ser submetidos a uma avaliação individual e o procedimento deve ser adaptado à situação individual, se necessário. Antes de realizar uma cirurgia de implante de um processador de som de condução óssea, é essencial que o cirurgião e a equipe de enfermagem tenham recebido treinamento adequado para o procedimento . É também necessária uma estreita colaboração entre as equipes cirúrgica e audiológica ao longo da fase de avaliação, tratamento e acompanhamento . No caso de malformações, o cirurgião reconstrutor também poderá ter informação valiosa sobre a melhor escolha de localização e o momento para a cirurgia . Um resultado bem sucedido para o paciente se baseia no planejamento minucioso e na cirurgia cuidadosamente realizada, focando em atingir uma ancoragem do implante no osso e uma penetração na pele sem problemas . O osso e tecidos moles devem ser manuseados 3 Sistem a Ponto - M anual Cirúrgico Seleção do paciente Indicações audiológicas para processadores de som Ponto Pro e Ponto Perda auditiva condutiva ou mista Os pacientes com perda auditiva condutiva ou mista, que ainda possam beneficiar de amplificação do som, podem ser candidatos para o processador de som de condução óssea . O limiar de condução óssea médio de tom puro para o ouvido indicado deve ser melhor que 45 dB HL (medido a 0,5, 1, 2 e 3 kHz) . -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 dB HL Vantagens em comparação com a cirurgia do ouvido médio: • O processador de som de condução óssea pode ser avaliado pelo paciente e pelo audiologista antes da cirurgia . • A implantação envolve um procedimento cirúrgico simples, reversível e não expõe o paciente a nenhum risco de deficiência auditiva adicional . BC AC 125 250 500 1k 2k 4k 8k Hz Os estudos indicam que os pacientes com um gap aéro-ósseo superior a 30 dB (PTA) beneficiarão significativamente de um processador de som de condução óssea, em comparação com um aparelho auditivo de condução aérea . 1 Audiograma típico, perda auditiva mista Audiograma típico, perda auditiva condutiva 0 0 20 20 40 40 60 60 80 80 100 100 120 120 125 250 500 1k 2k 4k 4 Sistem a Ponto - M anual Cirúrgico Benefícios do tratamento Vantagens em comparação com aparelhos auditivos de condução aérea convencionais: • Os sinais sonoros contornarão a perda condutiva . Isto significa que é necessário menos amplificação, tendo um efeito positivo na qualidade do som . • O canal auditivo mantém-se completamente aberto, significa que pode ser melhorada a situação para os pacientes com otites e otites secretoras nos ouvidos . 8k 125 250 500 1k 2k 4k 8k Vantagens em comparação com condutores ósseos convencionais: • O conforto do paciente melhora porque não há pressão contínua sobre o crânio . • A qualidade do som é melhor porque não há atenuação do sinal passando através da pele . • Mais discreto Informações gerais Surdez unilateral (surdez neurosensorial unilateral) Os pacientes com perda auditiva neurosensorial profunda num ouvido e audição normal no ouvido oposto e que, por algum motivo, não desejem ou não possam utilizar um AC CROS, podem ser candidatos adequados para um sistema auditivo de condução óssea . Nesta aplicação, o processador de som é colocado no lado surdo, captando o som e transferindo-o para a cóclea saudável do paciente . Benefícios do tratamento Os pacientes com surdez unilateral podem beneficiar de um processador de som de condução óssea em termos de diminuição do efeito sombra e melhor inteligibilidade de fala no ruído . 2 Vantagens comparado com um aparelho CROS: • O canal auditivo permanece completamente aberto . • Nenhum cabo é necessário para transmitir o som para a cóclea . O limiar de condução aérea médio de tom puro para o ouvido saudável deve ser melhor que 20 dB HL (medido a 0,5, 1, 2 e 3 kHz) . -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 dB HL AC 125 250 500 1k 2k 4k 8k Hz 4k 8k Audiograma típico, surdez unilateral 0 20 40 60 80 100 120 125 250 500 1k 2k 5 Sistem a Ponto - M anual Cirúrgico Perda auditiva neurosensorial pura em combinação com uma otite externa contraindicando o uso de um aparelho auditivo de condução óssea O limiar de condução óssea médio de tom puro para o ouvido indicado deve ser melhor que 45 dB HL (medido a 0,5, 1, 2 e 3 kHz). Outros critérios Implantes bilaterais A adaptação bilateral é aplicável à maioria dos pacientes com um limiar de condução óssea simétrico. A diferença entre os limiares de condução óssea dos lados esquerdo e direito deve ser inferior a 10 dB em média (medido a 0,5, 1, 2 e 4 kHz), ou inferior a 15 dB a frequências individuais. Os processadores de som bilaterais produzem audição binaural com localização de som e melhor reconhecimento de fala em ruído. 3 Histórico médico comum Faixa de cabeça / Banda suave – quando a implantação é contraindicada Para crianças que sejam demasiado novas para terem um implante e para outros pacientes que não sejam adequados para o implante, o processador de som pode ser utilizado em uma banda suave ou faixa de cabeça. (A banda suave é uma faixa elástica com uma placa de conexão). O processador de som é conectado à faixa de cabeça ou banda suave e funciona de forma semelhante a um condutor ósseo convencional. Devido à atenuação do sinal através da pele, os pacientes com perda auditiva condutiva ou mista devem, então, ter um limiar de condução óssea médio de tom puro do ouvido indicado melhor que ou igual a 25 dB HL (medido a 0,5, 1, 2 e 3 kHz). •Malformações congênitas em que haja ausência de canais auditivos e não possam ser reconstruídos por cirurgia convencional. Nota: os pacientes candidatos devem ser sempre testados pré-operatoriamente com o processador de som em uma faixa de teste ou vara de teste, para avaliar o benefício. Aviso! A faixa de teste, faixa de cabeça ou banda suave não devem ser colocados sobre um suporte ou implante de condução óssea. 6 Sistem a Ponto - M anual Cirúrgico Recomenda-se um valor máximo de discriminação de fala melhor que 60% usando uma lista de palavras foneticamente balanceada, mas deve ser sempre realizada uma avaliação individual baseada na discriminação de fala do(a) paciente e suas necessidades específicas. •Ouvidos com otite secretora crônica (otite externa, otite média secretora e ouvidos sujeitos a cirurgia radical) em que os aparelhos auditivos convencionais agravam a infecção ou causam problemas de feedback, fraco conforto de uso ou má qualidade de som. •Alergias cutâneas em que um molde auricular agrave os problemas. •Estenose de canal auditivo ou cirurgia anterior do ouvido, que torne um molde auricular inadequado. •Perda auditiva condutiva devido a doença ossicular que não possa ser corrigida, por completo ou em grau satisfatório, por cirurgia ou aparelhos auditivos convencionais. •Surdez neurosensorial num ouvido e perda auditiva condutiva no outro, em que a cirurgia no ouvido com perda auditiva condutiva seja considerada demasiado arriscada. •Surdez neurosensorial unilateral causada por cirurgia do neurinoma do acústico, surdez repentina ou outros fatores, e onde um AC CROS não seja viável ou desejado. Informações gerais Precauções •É vital poder manter uma higiene adequada ao redor do suporte. Devem ser considerados os fatores que afetem essa capacidade, assim como as possibilidades de obter ajuda para manter uma higiene adequada, se necessário. No caso das crianças, a responsabilidade recai sobre os pais ou cuidadores. • Pacientes com doença psiquiátrica, personalidade imatura, abuso de drogas ou álcool, ou que não consigam seguir instruções ou participar de acompanhamento continuado não são adequados para tratamento com um implante auditivo de condução óssea. A higiene deficiente aumenta significativamente o risco de reações adversas da pele. •É importante que o paciente desenvolva expectativas realistas por meio de informações claras sobre o tratamento e sobre o que um sistema auditivo de condução óssea pode fazer por esse paciente. O paciente deve receber informações claras sobre possíveis complicações, exigências de reabilitação e precauções para o procedimento cirúrgico. •Deve haver profundidade e qualidade ósseas suficientes para uma ancoragem bem sucedida do implante no osso. O procedimento cirúrgico de dois estágios pode ser aplicado para pacientes com uma profundidade óssea inferior a 3 mm, usando uma técnica cirúrgica modificada com, por exemplo, uma membrana de PTFE. Contudo, a avaliação individual de cada paciente candidato deve ser realizada com cuidado e o procedimento cirúrgico executado com muito cuidado. Doença, histórico de radiação ou outros fatores que possam afetar a qualidade do osso devem ser sempre considerados na avaliação individual do paciente. A qualidade do osso deve, além disso, ser examinada pelo cirurgião ao preparar o local de implante. •A área de pele à volta do local de implante deve ser preparada para um enxerto fino, sem cabelo e sem nenhum tecido subcutâneo, com declives suaves a partir da pele grossa circundante e descendo até essa área. A área de pele fina sem cabelo deve ter no mínimo 20 mm de diâmetro. Isto é muito importante, visto que uma pele grossa ao redor do implante torna difícil para o paciente manter uma boa higiene à volta da penetração na pele e porque o movimento da pele em relação ao suporte pode causar irritação cutânea. •O estado da pele deve ser sempre levado em consideração. Não há relatórios de que pacientes com psoríase ou diabéticos tenham um risco maior de perda do implante ou problemas cutâneos. Contraindicações •Inabilidade de manter ou falta de ajuda em manter uma higiene adequada à volta do suporte. •Qualidade ou espessura óssea insuficiente que irá prejudicar a estabilidade do implante a curto ou longo prazo. Este é, por exemplo, o caso das crianças pequenas. •A colocação de um implante de condução óssea é contraindicada nos EUA em crianças com idade inferior a cinco anos. •O procedimento cirúrgico de estágio único é contraindicado em pacientes com má qualidade óssea ou com uma profundidade do osso de 3 mm ou menos. Nota: os pacientes que não sejam adequados ou que sejam demasiado novos para receber um implante de condução óssea podem, em vez disso, utilizar o processador de som conectado a uma faixa de cabeça ou banda suave. 7 Sistem a Ponto - M anual Cirúrgico Avaliação e orientação pré-operatória Ao longo do processo de avaliação e orientação, é vital que os cirurgiões e os fonoaudiólogos colaborem estreitamente para alcançar um resultado ideal para o paciente, tanto do ponto de vista cirúrgico quanto audiológico . Equipamento de avaliação Para demonstrar o processador de som e para avaliar o benefício para os pacientes, o Ponto pode ser conectado a qualquer dos seguintes acessórios de teste: • Faixa de teste – uma mola firme de cabeça com uma placa de conector . A faixa de teste é utilizada ao testar o processador de som durante períodos mais curtos, principalmente na clínica ou no hospital . O processador de som é encaixado na placa de conector da faixa de teste e a faixa de teste é colocada à volta da cabeça do paciente . Certifique-se de que o processador de som não toque no pavilhão ou na mão, porque isso causará feedback . • Faixa de cabeça – uma mola de cabeça mais suave do que a faixa de teste . A faixa de teste pode ser utilizada ao testar o processador de som durante períodos mais prolongados, por exemplo, quando o paciente é enviado para casa com o processador de som para avaliar os benefícios durante vários dias ou semanas . Ela também é adequada para uso diário por pacientes que não sejam adequados para implante, mas que podem beneficiar do uso do Ponto como condutor ósseo convencional . O processador de som e a faixa de cabeça são conectados da mesma maneira que a faixa de teste (ver acima) . • Vara de teste – uma vara de conexão que pode ser pressionada contra a cabeça . A vara de teste é útil para demonstração e teste . Aviso! A faixa de teste, faixa de cabeça ou banda suave não devem ser colocados sobre um suporte ou implante de condução óssea . A faixa de teste e a faixa de cabeça contêm peças pequenas que podem constituir perigo de asfixia para crianças ou pessoas com capacidade mental diminuída e não devem ser usadas por tais pessoas sem a supervisão de um adulto . O processador de som funciona independentemente do gap aéro-ósseo . Por conseguinte, é o limiar de condução óssea que determina se o paciente está dentro da faixa de adaptação do Ponto (ver indicações audiológicas) . Para um paciente candidato com surdez neurosensorial unilateral, recomenda-se que o paciente use o Ponto em uma faixa de cabeça em situações diárias durante, pelo menos, uma semana para garantir que o processador de som proporcione os benefícios esperados . Orientação Expectativas realísticas do paciente É essencial que o paciente desenvolva expectativas realísticas por meio de informações claras sobre o tratamento e o que o sistema Ponto pode fazer por esse paciente . Na maioria dos casos, um processador de som de condução óssea proporciona qualidade de som, conforto e inteligibilidade de fala significativamente melhores . Em alguns pacientes, contudo, isso pode não ser o caso . Para pacientes com otite secretora crônica de ouvidos, o principal benefício pode ser infecção reduzida e ouvido seco . O paciente deveria experimentar o processador de som em ambientes e situações diferentes, usando a faixa de teste ou a faixa de cabeça . Nota: a mão não deve tocar o processador de som ao segurar a vara de teste, visto que isso causará feedback. Medições audiológicas 8 As audiometrias tonal e vocal são as principais medições utilizadas para avaliar candidatos para um processador de som de condução óssea . Sistem a Ponto - M anual Cirúrgico Faixa de teste Faixa de cabeça Vara de teste Informações gerais Nota: é importante informar o paciente de que o desempenho irá melhorar ainda mais assim que o processador de som for conectado ao suporte. Pode-se esperar que o ganho adicional melhore em 2-15 dB a partir de 1 kHz e mais depois da inserção do implante, quando as vibrações sonoras já não tenham que passar através da pele. Informação importante para o paciente É importante que o paciente receba informações claras sobre implantes auditivos e processadores de som de condução óssea, bem como sobre o processo de avaliação e tratamento. •Pode ser útil para o paciente ver e compreender o tamanho real do implante e suporte, e que apenas a pequena parte do implante será colocada dentro do osso craniano. •Também é importante informar ao paciente sobre o processo de tratamento, incluindo o tempo de cicatrização e o tempo restante para a osseointegração, antes do processador de som poder ser colocado. •O paciente deve compreender a importância de manter uma higiene adequada à volta do suporte e o que ele deverá fazer para garantir isso. Seleção do lado A adaptação bilateral produz audição binaural com localização de som e melhor reconhecimento de fala em ruído. 3 Para mais informações, ver implantes bilaterais, página 6. Para pacientes com uma perda auditiva bilateral com um único processador de som, de um ponto de vista audiológico é preferível o lado com a função coclear melhor. Nos casos em que seja difícil determinar qual lado é o melhor a partir do audiograma, a faixa de teste pode ajudar o paciente a dizer qual lado é o melhor para a colocação do processador de som. Além do aspecto audiológico, considerações práticas, por ex. destreza manual, cosmética, crescimento do cabelo e situações frequentes no dia a dia, também devem ser levados em consideração ao escolher o lado ideal para colocação do implante. Deve-se considerar o uso do telefone e se o paciente dirige um carro frequentemente com um passageiro, o lado virado para o passageiro poderá ser a melhor alternativa. Os aspectos cirúrgicos como qualidade do osso, espessura do osso e possível cirurgia reconstrutiva do ouvido externo no futuro ou próteses de ouvido externo também devem ser considerados ao determinar o posicionamento do implante. Tempo de cicatrização antes da adaptação Antes de conectar o processador de som ao suporte, devem transcorrer 3-6 meses após a cirurgia para não carregar o implante durante o período de osseointegração. Durante esse período, o osso se fixa à superfície do implante. O período mais prolongado deve ser aplicado no caso de crianças e pessoas com espessura de osso insuficiente ou má qualidade do osso. (O período de cicatrização necessário é estimado pelo cirurgião durante a cirurgia). 9 Sistem a Ponto - M anual Cirúrgico Cirugia de estágio único ou de dois estágios? É necessária uma avaliação pré-operatória e perioperatória da qualidade e da espessura do osso temporal do paciente, para planejar se a cirurgia deve ser realizada em um ou dois estágios. Se o cirurgião determinar que a implantação é adequada para um paciente com um osso fino (< 3 mm) ou má qualidade óssea, recomenda-se um procedimento cirúrgico de dois estágios com um período de osseointegração prolongado (3 a 6 meses ou mais). Cirurgia de estágio único A cirurgia de estágio único aplica-se à maioria dos pacientes. Em um procedimento cirúrgico de estágio único, a colocação do implante e do suporte, bem como a preparação da pele, são executadas no mesmo procedimento. O processador de som é, então, normalmente adaptado após 3 meses de osseointegração. A cirurgia de estágio único é recomendada para: • pacientes adultos com qualidade e espessura ósseas normais (≥ 3 mm), nos quais não se prevêem complicações durante a cirurgia. • crianças com qualidade óssea normal e espessura do osso acima de 4 mm (normalmente com 12 anos de idade ou mais) desde que a idade, a situação de desenvolvimento e outros fatores conhecidos tenham sido considerados e julgados adequados para a cirurgia de estágio único. Cirurgia de dois estágios Os pacientes em que se espera qualidade óssea macia/ má ou osso fino são indicados para um procedimento cirúrgico de dois estágios, com um período de osseointegração prolongado de 3 a 6 meses ou mais, entre os dois estágios. O implante é colocado e um parafuso de capa é conectado a este no primeiro procedimento cirúrgico. Após a osseointegração é realizado o segundo procedimento, incluindo a conexão do suporte e a preparação da pele. 10 Sistem a Ponto - M anual Cirúrgico O tempo exato necessário para a osseointegração se baseia na avaliação da profundidade e qualidade do osso feita pelo cirurgião durante o primeiro estágio do procedimento cirúrgico. O processador de som pode, então, ser adaptado depois do tecido mole ter cicatrizado após a segunda cirurgia. A cirurgia de dois estágios é recomendada para/ quando: • pacientes adultos nos quais se espera uma profundidade do osso inferior a 3 mm ou má qualidade óssea. (Os motivos para se esperar má qualidade óssea ou osso fino podem incluir, por exemplo, doença ou histórico de radiação). • crianças com espessura óssea inferior a 4 mm ou cuja situação de desenvolvimento etário ou outros fatores tornem a cirurgia de estágio único inadequada. • um implante é colocado juntamente com a remoção de um neurinoma do acústico. • se prevê contato com a membrana dura ou a parede do seio sigmóide, ou se houver algum risco de complicações. Nota: independente da técnica cirúrgica, o implante não deve ser carregado durante o período de osseointegração. Nota: a qualidade e a profundidade do osso serão avaliadas adicionalmente durante a etapa de perfuração da cirurgia, para verificar ou reconsiderar a opção de procedimento cirúrgico e/ou para determinar o tempo necessário para a osseointegração, a fim de obter uma ancoragem firme do implante antes de carregá-lo. Nota: em crianças, pode-se utilizar uma membrana de politetrafluoroetileno (PTFE) para criar osso adicional para ancoragem do implante. Ver a seção pediátrica. Informações gerais Programação do procedimento Cirurgia de estágio único Cirurgia de dois estágios Procedimento cirúrgico Procedimento cirúrgico, primeiro estágio Implante com suporte pré-montado Implante com adaptador de implante pré-montado e colocação do parafuso da capa Acompanhamento cirúrgico Tempo após a cirurgia Remover o curativo e verificar o local do implante. Se estiver cicatrizado, remover a cápsula do curativo e as suturas, bem como instruir o paciente sobre a limpeza e reabilitação 7-10 dias Período de osseointegração 3 meses Tempo após a cirurgia Verificar o implante, o suporte e a área cutânea à volta Adaptação do processador de som (ver o manual audiológico) Praticar como manejar os controles do processador de som Após a osseointegração estar completa Explicar as rotinas de higiene e manutenção 3-6 meses Remoção do parafuso da capa, redução de tecido e conexão do suporte Acompanhamento cirúrgico Tempo após o segundo estágio Remover o curativo e verificar o local do implante. Se estiver cicatrizado, remover a cápsula do curativo e as suturas, bem como instruir o paciente sobre a limpeza e reabilitação 7-10 dias Se não estiver cicatrizado após 7-10 dias, repetir o passo anterior 14 dias Adaptação do processador de som Tempo após o segundo estágio Adaptação do processador de som (ver o manual audiológico) Acompanhamento de rotina Praticar a conexão e desconexão do processador de som Verificar o desempenho do processador de som Verificar o estado da área de penetração na pele Período de osseointegração Verificar o implante, o suporte e a área cutânea à volta Planejar a frequência de consultas futuras de acompanhamento Verificar a estabilidade do implante e do suporte 7-10 dias Procedimento cirúrgico, segundo estágio 14 dias Praticar a conexão e desconexão do processador de som Tempo após a cirurgia Remover as suturas Se não estiver cicatrizado após 7-10 dias, repetir o passo um Adaptação do processador de som Acompanhamento cirúrgico A cada 6 meses Praticar como manejar os controles do processador de som 3-4 semanas Explicar as rotinas de higiene e manutenção Planejar a frequência de consultas futuras de acompanhamento Acompanhamento de rotina Verificar o desempenho do processador de som Verificar a estabilidade do implante e do suporte A cada 6 meses Verificar o estado da área de penetração na pele 11 Sistem a Ponto - M anual Cirúrgico Componentes e instrumentos cirúrgicos Instrumentos descartáveis M50287 Broca de guia, 3-4 mm Componentes cirúrgicos M50358 Implante, 4 mm, com suporte M50289 Escareador, 4 mm M50220 Implante, 4 mm M50288 Escareador, 3 mm M50319 Perfurador de biópsia Ø 4 mm: Entre em contato com o seu representante de vendas local da Oticon Medical para mais informações sobre este produto. Componentes e instrumentos descartáveis são pré-esterilizados por radiação e podem ser utilizados até a data de vencimento. Aviso! Não utilize componentes ou instrumentos esterilizados se a data de esterilização tiver expirado ou se a embalagem apresentar ruptura ou dano fora do campo estéril. Implante, 3 mm M50349 Suporte, 6 mm M50318 Suporte, 9 mm M50098 Parafuso de capa M50317 Cápsula do curativo 12 Sistem a Ponto - M anual Cirúrgico Informações gerais Equipamento cirúrgico Dermatome Um dermatome pode facilitar a redução da pele durante a cirurgia . É importante que o dermatome crie um enxerto de pele com uma largura de 22-28 mm e espessura de 0,5-1,0 mm . Este tipo de dermatome está disponível e pode ser encomendado de diversos fabricantes de equipamento médico especializados . Para mais informações, entre em contato com o seu representante de vendas local da Oticon Medical . Equipamento de perfuração É importante que seja utilizado o tipo correto de equipamento de perfuração durante o procedimento cirúrgico . A unidade deve poder executar a perfuração com uma velocidade de broca de 1500-2000 rpm e a instalação do implante em um ajuste de baixa velocidade, 15 rpm, com um ajuste de torque entre 10-40 Ncm, conforme a qualidade do osso . Recomendamos a unidade de acionamento ImplantMed da W&H (www .wh .com) com a peça de mão 20:1 . Entre em contato com o seu representante de vendas local da Oticon Medical para mais informações . Nota: utilize somente equipamento de perfuração da marca CE. 13 Sistem a Ponto - M anual Cirúrgico Instrumentos não descartáveis M50532 Chave de torque contrário M50230 Chave de torque M50437 Cabo com chave de fenda M50384 Chave de fenda, máquina, 35 mm M50533 Colocador do suporte, máquina M50386 Conexão de ajuste quadrada, máquina M50428 Indicador de processamento sonoro M50534 Chave de fenda hexagonal M50535 Suporte da ampola Dissector: Entre em contato com o seu representante de vendas local da Oticon Medical para mais informações sobre este produto. 14 Sistem a Ponto - M anual Cirúrgico Informações gerais Limpeza de instrumentos não descartáveis Limitações no reprocessamento O reprocessamento repetido tem um efeito mínimo nestes instrumentos. O fim da vida útil é normalmente determinado pelo desgaste e dano devidos ao uso. Instruções Acondicionamento e transporte Recomenda-se que os instrumentos sejam reprocessados logo após o uso. Preparativos para a limpeza A chave de fenda, máquina, 35 mm deve ser retirada do cabo da chave de fenda durante a limpeza. Limpeza automatizada Todos os instrumentos não descartáveis podem ser limpos em uma lavadora desinfectadora, usando um detergente alcalino recomendado pelo fabricante da lavadora desinfectadora. Limpeza manual Os instrumentos não descartáveis são limpos com água e um detergente suave, para remover sangue e outros contaminantes. Pode-se utilizar um banho ultra-sônico se for necessária uma limpeza adicional. Embalagem Devem ser utilizadas bolsas padrão seláveis de acordo com a EN 868. Esterilização Esterilizar em vapor saturado a 134°C/273,2°F em autoclave a vácuo, tempo de permanência mínimo de 3 minutos. Os parâmetros de esterilização devem estar em conformidade com a norma EN 554 ou ser definidos por um estudo de validação. Não exceder 137SDgr C/278,6SDgr F e assegurar que a carga máxima da autoclave não seja excedida. Armazenagem Os instrumentos esterilizados e embalados devem ser armazenados em um ambiente controlado, protegidos de poeira, umidade e grandes oscilações de temperatura. Aviso! Não exceder 137SDgr C/278,6SDgr F. Desinfecção O álcool isopropílico deve ser utilizado de acordo com as instruções do rótulo. Secagem Quando a secagem é alcançada como parte do ciclo de uma lavadora desinfectadora, não exceder 137SDgr C/278.6SDgr F. Ao executar limpeza manual, deixar cada instrumento secar ao ar em condições controladas. Inspeção Inspecione visualmente todos os instrumentos quanto a danos, desgaste e remoção completa de sujeira visível. 15 Sistem a Ponto - M anual Cirúrgico Preparação do paciente O paciente é preparado na sala de operação como para uma cirurgia convencional do ouvido. O paciente é posicionado de forma que permita um acesso adequado ao osso craniano no lado do implante e, em seguida, a área de incisão é raspada e esterilizada. Recomenda-se um campo cirúrgico adesivo. Em adultos pode-se utilizar anestesia local ou geral, enquanto que para as crianças é sempre recomendada a anestesia geral. Anestesia local e pré-medicação Como pré-medicação, recomenda-se Valium 10–20 mg/ ml i.v. para os adultos. 10 mg/ml de xilocaína com solução de 5 µg/ml de adrenalina s.c. é recomendado como anestesia local. 10–15 ml são normalmente suficientes, mas isso pode variar conforme o número de implantes a serem instalados. O anestésico deve penetrar no periósteo no local do implante. Anestesia geral Quando a cirurgia é realizada sob anestesia geral, recomenda-se usar 5–10 ml 5 mg/ml de xilocaína com 5 µg/ ml de adrenalina s.c. para hemostasia. 16 Sistem a Ponto - M anual Cirúrgico As instruções abaixo focam no procedimento cirúrgico de estágio único. Os passos do procedimento diferentes na cirurgia de dois estágio estão descritos em uma seção separada. Nota: ao longo do procedimento todo, a eletrocoagulação deve ser usada com cuidado, especialmente em pacientes que tenham sido sujeitos a radiação, para reduzir trauma tecidual. Preparativos da sala de operação O procedimento cirúrgico de estágio único deve ser sempre planejado de forma que estejam disponíveis componentes e instrumentos de reserva necessários para a colocação de um implante de 3 mm ou execução de cirurgia em dois estágios. Estágio único Procedimento cirúrgico de estágio único Componentes e instrumentos descartáveis específicos de procedimento para cirurgia de estágio único em adultos •Implante, 4 mm com suporte •Broca de guia, 3-4 mm •Escareador, 4 mm •Cápsula do curativo •Perfurador de biópsia, Ø 4 mm Nota: para pacientes obesos e pacientes com doenças raras há um suporte extra longo (9 mm de comprimento), como componente separado. 17 Sistem a Ponto - M anual Cirúrgico Posição do implante O processador de som não deve tocar no pavilhão, visto que isso causará feedback acústico e desconforto . Por outro lado, o processador de som não deve ser colocado muito recuado, visto que tanto a posição dos microfones quanto a estética podem ser afetadas . Também se deve evitar colocar o implante embaixo na ponta da mastóide . A posição e orientação do implante determinará a posição exata do processador de som e, consequentemente, é fundamental para o resultado cosmético e prático para o paciente por toda a vida deste . Devem ser consideradas possíveis cirurgias reconstrutivas do ouvido externo ou próteses de ouvido externo futuras ao determinar o posicionamento do implante . É marcada uma área de incisão de aproximadamente 24 mm de largura e 30 mm de altura . A área de incisão deve ser planejada de forma que o local do implante fique posicionado levemente para a metade inferior da área de enxerto . (2) Marcar a área da redução de tecido subcutâneo com um diâmetro de aproximadamente 50-60 mm . O posicionamento do implante deve ser executado com muito cuidado . Devem ser identificados marcos anatômicos, especialmente no caso de pacientes com malformação congênita e/ou cirurgia anterior . O implante deve ser posicionado de preferência na linha temporal ou na mesma altura que o centro da metade superior do pavilhão . A posição do implante deve estar 5055 mm em uma direção de 10 horas (como os ponteiros do relógio) do canal auditivo . Para alcançar uma posição correta do implante, deve-se usar um indicador de processamento sonoro para encontrar a posição em relação ao ouvido . (1) A posição de preferência do implante é marcada através do orifício do indicador de processamento sonoro . Recomenda-se marcar o local do implante até o osso com uma agulha e tintura . 1 18 Sistem a Ponto - M anual Cirúrgico 2 A incisão e redução inicial da pele podem ser realizadas com um dermatome ou manualmente . Independente da técnica, a área de pele ao redor da penetração da pele deve estar sem cabelo e ser muito fina (<1,0 mm), para manter o local do implante limpo e evitar o espessamento da pele e irritação pelo movimento e fricção contra o suporte . Nota: independente da técnica de incisão utilizada, a redução do tecido ao redor da área da aba não deve ser feita antes da perfuração, quando o local final do implante tiver sido determinado. pele de cerca de 0,5-1,0 mm de espessura (ver as instruções de uso do dermatome) . Depois de criar o enxerto com o dermatome é, então, feita uma incisão até o periósteo ao longo das bordas da área da incisão e o tecido subcutâneo é cuidadosamente separado do periósteo e removido . (5) Todo o tecido subcutâneo abaixo da área de enxerto deve ser separado e removido do periósteo . 3 Estágio único Incisão e redução inicial da pele Técnica manual São utilizadas várias técnicas de incisão diferentes . Neste manual é descrita a técnica de aba em U . Se for usada a técnica de incisão linear, semi-circular ou outra, o tamanho e a espessura da área de enxerto ainda deve ser como descrito abaixo . Nota: prefere-se um enxerto de pele de base elevada, visto que isso proporciona suprimento sanguíneo e cicatrização melhores. 4 4 Um bisturi é utilizado para fazer a incisão até o periósteo, ao longo da marcação da área de incisão e para separar o tecido do periósteo subjacente . (3) Todo o tecido subcutâneo na área de enxerto deve ser separado do periósteo . O tecido subcutâneo é cuidadosamente separado do enxerto de pele e todos os folículos capilares são removidos . (4) O afinamento manual da pele deve ser realizado com muita precisão . Isso deve criar um enxerto de pele de aproximadamente 0,5-1,0 mm de espessura . 5 Nota: certifique-se de manter o enxerto de pele úmido durante o restante do procedimento. Quando é utilizada a técnica de incisão manual, o afinamento do enxerto pode ser feito após a instalação do implante para facilitar. Incisão alternativa utilizando um dermatome A incisão inicial pode ser executada utilizando um dermatome de 22-28 mm de largura, que cria um enxerto de 19 Sistem a Ponto - M anual Cirúrgico Incisão do periósteo Perfuração A incisão do periósteo é realizada separadamente . Pode ser utilizado um perfurador de biópsia com Ø de 4 mm para perfurar um orifício no periósteo, na posição planejada do implante, que, se possível, deve ser imediatamente abaixo da posição de preferência, conforme inicialmente marcada na pele . (6) A perfuração é de importância decisiva para uma osseointegração e um tratamento de sucesso . Os seguintes aspectos relacionados com a perfuração são muito importantes: 6 • Resfriamento adequado da broca e do osso para evitar trauma de tecido ósseo induzido pelo calor, que poderá impedir a osseointegração . • Utilizar uma velocidade de broca de 1500-2000 rpm . • A posição e orientação da perfuração, que determinará a posição permanente do processador de som no paciente . • Avaliação contínua da qualidade e da espessura do osso durante a perfuração, para determinar a possibilidade de uma osseointegração e tratamento com êxito . Pode ser utilizado um bisturi para fazer quatro incisões pequenas em direção radial, para fora a partir do orifício com Ø de 4 mm para empurrar o periósteo mais para o lado da posição planejada do implante . (7) É importante deixar o periósteo à volta do local do implante para apoiar a cicatrização do enxerto de pele . 7 20 Sistem a Ponto - M anual Cirúrgico Os ajustes corretos do equipamento de perfuração e da peça de mão são fundamentais para garantir uma velocidade da broca de 1500-2000 rpm . Deve ser feito um resfriamento eficiente por meio de irrigação com soro fisiológico à temperatura ambiente direcionado para a ponta da broca durante todo o procedimento de perfuração . Recomenda-se equipamento de resfriamento separado para o efeito . A broca deve ser movida para cima e para baixo para facilitar o resfriamento . A perfuração é iniciada utilizando a broca de guia com o espaçador de plástico . (8) O espaçador de plástico limita a profundidade da broca para 3 mm, que é adequado ao preparar para a colocação de um implante de 3 mm . Durante a penetração inicial, deve-se observar a qualidade e a quantidade de osso cortical e de células de ar da espongiosa . Nota: é importante que a perfuração seja executada perpendicularmente à superfície do osso. A qualidade e o volume ósseos devem ser verificados regularmente durante a perfuração, tanto visualmente quanto utilizando um dissector rombo, para certificar-se de que há osso suficiente na base do local . A qualidade óssea determinará o torque a ser utilizado ao inserir o implante e o tempo que se deve deixar para a osseointegração, antes de carregar o implante . A espessura do osso também determinará se deve ser colocado um implante de 3 ou de 4 mm . Se a espessura do osso for suficiente, o espaçador de plástico pode ser removido e a broca de guia permitirá, então, perfurar até uma profundidade de 4 mm, que é adequado ao preparar para a colocação de um implante de 4 mm . Se a espessura do osso e/ou a qualidade do osso for considerada insuficiente para um tratamento bem- 8 -sucedido com o procedimento de estágioúnico, a cirurgia poderá ter que ser replanejada para um procedimento de dois estágios . Se a espessura do osso e/ou a qualidade do osso for considerada insuficiente para um tratamento bem-sucedido, mesmo se realizado em dois estágios, a cirurgia poderá ter que ser suspensa . Nota: proceda com cuidado para que a parede do seio sigmóide não seja penetrada. Escarear Para alargar o orifício é utilizado o escareador de 3 ou 4 mm, conforme a profundidade do orifício . O escareador é deslocado para cima e para baixo para que a irrigação alcance a ponta da broca . (9) As caneluras da broca devem ser limpas regularmente para remover o tecido ósseo . A parte do escareador da broca só deve aplainar levemente a superfície óssea para preparar para o implante . A ponta da broca é sem corte para minimizar o risco de dano no tecido no fundo do orifício . Estágio único Perfuração inicial Nota: certificar-se de não alargar excessivamente o orifício, que poderá diminuir a estabilidade inicial do implante. Nota: particularmente em osso fino, é importante não escarear excessivamente, para preservar a camada cortical superior do osso. No caso de osso muito fino, recomenda-se evitar o escareamento. 9 21 Sistem a Ponto - M anual Cirúrgico Redução tecidual do tecido subcutâneo Além da redução inicial da pele, o tecido também deve ser reduzido na área à volta do enxerto, para criar uma inclinação gradual para baixo até o enxerto . Esta escavação do tecido circundante deve ser ampla e deve estender-se a cerca de 15-20 mm das bordas do enxerto em todas as direções (criando uma escavação com Ø De 50-60 mm) . (10) Após escavar o tecido circundante, o enxerto de pele é suturado nos cantos da base do periósteo . O enxerto de pele é estendido e esticado com ganchos de pele sobre o periósteo . Um orifício é puncionado sobre o local do orifício do implante com um perfurador de biópsia com Ø de 4 mm . (11) Em seguida, o enxerto é dobrado novamente . Nota: em alternativa, o orifício pode ser puncionado com um perfurador de biópsia com Ø de 4 mm após a colocação do implante. Se o orifício for puncionado após a colocação do implante, é importante tomar cuidado para evitar riscar a superfície do suporte. 10 22 Sistem a Ponto - M anual Cirúrgico 11 A instalação do implante é executada com o equipamento de perfuração no ajuste de baixa velocidade (15 rpm) . O ajuste do torque é regulado para se adequar à qualidade do osso, conforme julgado pelo cirurgião durante a perfuração; recomenda-se 30-40 Ncm em osso compacto e 10-20 Ncm em osso macio . O implante com o suporte pré-montado é colocado em uma ampola de plástico com uma capa de embalagem e fornecido em uma embalagem selada, que constitui a barreira estéril . O implante não deve ficar em contato com nada, exceto a capa de embalagem, antes da inserção no osso, para evitar contaminação que poderia prejudicar o sucesso da osseointegração . O conjunto pré-montado é tirado usando o colocador do suporte conectado à peça de mão (12) e o implante é inserido (13) . Se o flange não alcançar a superfície do osso, o ajuste do torque pode ser aumentado . Em alternativa, pode-se utilizar a chave de torque contrário, com muito cuidado, para inserir o implante manualmente até o flange alcançar a superfície do osso . Quando o implante tiver sido inserido, o colocador do suporte é cuidadosamente desconectado do suporte . (14) Estágio único Instalação do implante É importante certificar-se de que o implante se encaixe no orifício corretamente, antes de iniciar a instalação . Se o implante entrar no orifício incorretamente, a furadeira deve ser colocada em reverso, o implante desenroscado, o ângulo corrigido e o implante reinserido . Quando o flange do implante tiver atingido a superfície do osso, ela pára automaticamente . 12 13 14 23 Sistem a Ponto - M anual Cirúrgico Reposicionamento do enxerto Cápsula do curativo e curativos O enxerto de pele é reposicionado puxando o orifício do enxerto sobre o suporte . (15) Uma cápsula de curativo é fixada ao suporte, antes ou depois da colocação do curativo, dependendo do tipo de curativo utilizado . (17) 15 A cápsula do curativo mantém o curativo no lugar e evita hematoma . Pode ser utilizada uma faixa de gaze embebida em unguento envolvida ao redor do suporte . A gaze deve ser aplicada uniformemente e em quantidades adequadas para garantir um suprimento sanguíneo adequado . Há também outros materiais para curativo que podem ser utilizados, por ex . curativo de espuma, malha macia de silicone ou curativo anti-séptico . Uma bandagem de compressão da mastóide é colocada por fora do curativo e da cápsula do curativo . O enxerto de pele é, então, suturado na sua posição . (16) 16 24 Sistem a Ponto - M anual Cirúrgico Nota: é importante que a pressão do curativo não seja muito forte, visto que isso pode interromper o suprimento sanguíneo e retardar a cicatrização da ferida ou causar necrose. 17 Cicatrização e reabilitação A bandagem de compressão pode ser removida no dia seguinte à cirurgia. O curativo e os pontos podem ser retirados após 1-2 semanas, quando o tecido mole tiver cicatrizado. A remoção do curativo pode ser facilitada se este estiver molhado. A cápsula do curativo e o curativo são retirados com cuidado e a ferida é limpa suavemente, utilizando soro fisiológico e gaze. O local da ferida é examinado e tratado, se necessário. Nesta etapa, o paciente deve ser informado sobre como cuidar do suporte e da pele à volta para manter uma higiene adequada e evitar problemas de irritação e infecção cutâneas. Se a pele ainda não estiver completamente cicatrizada, deve-se marcar uma nova visita para remoção da cápsula do curativo e do curativo, aproximadamente uma semana depois. quanto toda a área ao redor do suporte que penetra na pele. Isso é importante para evitar o acúmulo de resíduos. Recomenda-se sabão antibacteriano e a área pode ser seca com um lenço umedecido sem álcool. A escova de limpeza deve ser trocada aproximadamente a cada 3 meses. Precauções O paciente deve ser informado das seguintes precauções: •A ferida não deve ser exposta a água até que a cápsula do curativo e o curativo tenham sido removidos e a ferida tiver cicatrizado. Reabilitação •Um condutor ósseo convencional ou um processador de som em uma banda suave, faixa de cabeça ou faixa de teste não deve ser colocado em cima de um suporte, implante ou implante secundário. É muito importante que o paciente receba instruções sobre a manutenção de uma boa rotina diária de limpeza, usando água e sabão, para evitar acúmulos de resíduos. •Algumas atividades, tais como certos esportes, podem expor o implante a trauma e devem ser evitados. A pele deve ser limpa mais minuciosamente a intervalos de alguns dias para remover resíduos. Durante a lavagem do cabelo com xampu, os resíduos ficam mais macios e podem ser removidos mais facilmente. Durante o período inicial, antes da pele ter cicatrizado completamente, pode-se utilizar lenço umedecido sem álcool (para bebês) para limpar a área à volta do suporte. Assim que a cicatrização tiver progredido suficientemente, deve-se utilizar uma escova de limpeza extra macia na área externa e na direção do interior do suporte. Note a importância de limpar tanto o interior Estágio único Remoção de curativos •Se for utilizado um secador de cabelo, ele não deve ser direcionado perto do suporte por muito tempo, visto que isso pode aquecer o suporte e o implante. •Se o paciente precisar ser submetido a IRM (Imagem por Ressonância Magnética) é necessário desconectar o processador de som. O implante e o suporte podem permanecer no respectivo lugar. 5 25 Sistem a Ponto - M anual Cirúrgico Procedimento cirúrgico de dois estágios As instruções abaixo focam considerações especiais e etapas de procedimento da cirurgia de dois estágios. Sempre que os procedimentos de estágio único e de dois estágios forem semelhantes, referimo-nos às instruções para a cirurgia de estágio único. Preparação do paciente e posição do implante Nota: os pacientes adequados para o procedimento de dois estágios podem necessitar de cuidado adicional. Uma incisão é feita até o periósteo com um bisturi, baseada na técnica de incisão manual, e o tecido subcutâneo é separado do periósteo. A incisão no periósteo é, em seguida, realizada separadamente. Primeiro estágio Durante o primeiro estágio de uma cirurgia de dois estágios são colocados o implante e possível implante secundário, ver a seção pediátrica. Nota: ao longo do procedimento todo, a eletrocoagulação deve ser usada com cuidado, especialmente em pacientes que tenham sido sujeitos a radiação, para reduzir trauma tecidual. Preparativos da sala de operação Se estiver planejada a colocação de um implante de 4 mm, os instrumentos e componentes para colocação de um implante de 3 mm devem, todavia, estar disponíveis na sala de operação, como reserva, no caso da profundidade do osso ser insuficente para um implante de 4 mm. Componentes e instrumentos descartáveis específicos de procedimento para o primeiro estágio de uma cirurgia de dois estágios •Implante, 4 mm •Parafuso de capa •Broca de guia, 3-4 mm •Escareador, 4 mm •Perfurador de biópsia, Ø 4 mm 26 Sistem a Ponto - M anual Cirúrgico A preparação do paciente e a escolha da posição do implante são executadas da mesma maneira que para o procedimento cirúrgico de estágio único. Incisão Nota: será executada uma redução de pele durante o segundo estágio da cirurgia. Não utilizar o dermatome durante um procedimento cirúrgico de dois estágios. Perfuração Ver as instruções de perfuração na seção de cirurgia de estágio único. O mesmo procedimento se aplica aqui. Nota: deve-se deixar 3-6 meses ou mais para permitir a osseointegração adequada do implante entre o primeiro e o segundo estágios do procedimento. A observação da espessura e qualidade do osso durante a perfuração determinará o período de osseointegração que será necessário. Quanto mais fino ou mais macio o osso, tanto mais tempo deve transcorrer antes de realizar o segundo estágio da cirurgia. Instalação do implante Reposicionamento da aba Um implante com adaptador de implante pré-montado é conectado à conexão de ajuste quadrada e o implante é instalado da mesma maneira que no procedimento de estágio único (ver instruções para a instalação do implante na seção de cirurgia de estágio único) . (18) A aba é suturada de novo na sua posição . (21) O adaptador de implante é retirado com a chave de fenda, usando a ponta aberta da chave de torque contrário como contratorque . Proceder com cuidado para evitar forças devidas a um efeito de braço de alavanca . Colocação do parafuso de capa A colocação de um parafuso de capa é importante para evitar que o osso cresça sobre ou para dentro do implante . O parafuso de capa é retirado da capa de embalagem com a ponta hexagonal da chave de fenda e é parafusado sobre o implante . (20) Um curativo padrão da mastóide é deixado no lugar durante 1-2 dias e, depois, substituído por uma bandagem pequena, sendo que a partir desse ponto a maioria dos pacientes podem reiniciar suas atividades normais . Nota: se já tiver sido realizada uma redução inicial da pele, como no caso de um procedimento de estágio único planejado se tornar um procedimento de dois estágios, deve-se aplicar pressão adequada no enxerto de pele durante a cicatrização. Neste caso não se aplica a cápsula do curativo. Em vez disso, pode ser colocado um chumaço de 40 mm sobre o enxerto por 1 semana. Pode-se utilizar várias suturas de lado a lado da gaze e no tecido circundante para criar pressão. Nota: deve transcorrer um período de 3-6 meses ou mais entre o primeiro e segundo procedimentos, dependendo da espessura e da qualidade do osso, para permitir a osseointegração. Nota: o parafuso de capa não deve ser fixado muito apertado, visto que, então, poderia ser difícil removê-lo durante o segundo estágio da cirurgia. 18 19 20 Dois estágios Quando o flange do implante tiver atingido a superfície do osso, ele pára automaticamente . Desconecte cuidadosamente a conexão de ajuste quadrada do adaptador de implante . (19) Curativos 21 27 Sistem a Ponto - M anual Cirúrgico Segundo estágio Redução tecidual Nota: ao longo do procedimento todo, a eletrocoagulação deve ser usada com cuidado, especialmente em pacientes que tenham sido sujeitos a radiação, para reduzir trauma tecidual. A área da incisão é marcada e a aba é levantada usando uma técnica de incisão manual . A área de pele e o tecido circundante são, então, preparados com muito cuidado da mesma maneira que para a cirurgia de estágio único (ver instruções sobre redução inicial da pele e redução tecidual do tecido subcutâneo na seção de cirurgia de estágio único) . Um orifício é perfurado sobre o parafuso de capa através do enxerto de pele e do periósteo, usando um perfurador de biópsia com Ø de 4 mm . Preparativos da sala de operação Conexão do suporte Durante o segundo estágio é realizada a redução tecidual . O parafuso de capa é retirado e o suporte é conectado ao implante . Componentes e instrumentos descartáveis específicos de procedimento para o segundo estágio de uma cirurgia de dois estágios • Suporte, 6 mm • Cápsula do curativo • Perfurador de biópsia, Ø 4 mm Preparação do paciente O parafuso de capa é retirado do implante, utilizando a chave de fenda de ponta hexagonal . (22) O suporte é tirado da ampola de plástico com a chave de torque contrário e colocado corretamente sobre o hexágono no implante . Nota: é importante certificar-se de que o hexágono no implante esteja encaixado no hexágono do suporte, de forma que não fique em cima do hexágono, porque isso pode fazer afrouxar o suporte. A preparação do paciente é executada da mesma maneira que para o procedimento cirúrgico de estágio único . 22 28 Sistem a Ponto - M anual Cirúrgico O parafuso de conexão do suporte é inicialmente apertado com a chave de fenda . (23) Continue com a furadeira com a chave de fenda conectada à peça de mão . (24) A chave de torque contrário é utilizada em ambos os passos, atuando contra a força da chave de fenda para minimizar a carga sobre o implante . O controlador de torque deve ser ajustado para baixa velocidade, com um torque de 25 Ncm . Cápsula do curativo, curativos e reabilitação A cápsula do curativo e o curativo são aplicados e o paciente é informado sobre a cicatrização e reabilitação da mesma forma que após a cirurgia de estágio único . O enxerto de pele é reposicionado puxando o orifício sobre o suporte . Em seguida, o enxerto é suturado de volta na sua posição . Nota: em alternativa, o enxerto de pele pode ser reposicionado e suturado de volta na sua posição antes de conectar o suporte. 23 Dois estágios Nota: uma chave de torque e chave de fenda podem ser utilizadas em vez do equipamento de perfuração ao apertar o parafuso de conexão do suporte. 24 29 Sistem a Ponto - M anual Cirúrgico Solução de problemas Cirurgia Pós-cirurgia Dano no enxerto de pele Se o enxerto de pele ficar demasiado danificado e não for adequado para colocar de volta no lugar, pode tornar-se necessário utilizar um enxerto de pele sem cabelo, por exemplo da dobra retroauricular. Esta técnica também pode ser utilizada se a pele ao redor do local de preferência do implante for irregular, devido a tecido cicatricial de cirurgia anterior. Irritação da pele Os três motivos mais comuns de irritação da pele são: Bolsas de ar Uma bolsa de ar pode, às vezes, ser introduzida durante a perfuração. Isso não tem qualquer importância, exceto se a broca for redirecionada. Se isso acontecer é necessário escolher um novo local. No caso de má higiene, o paciente deve ser instruído sobre como manter uma higiene adequada. Uma infecção prolongada à volta do implante deve ser submetida a cultura e tratada com antibióticos adequados. Osso duro Em osso duro pode ser necessária uma pressão adicional sobre o implante no início do procedimento de inserção. Se o flange não alcançar a superfície do osso usando o equipamento de perfuração elétrico, pode-se utilizar a chave de torque contrário, com muito cuidado, para inserir o implante manualmente até que o flange alcance a superfície do osso. Dano à dura-máter É muito raro danificar a dura-máter durante a perfuração. Se isso acontecer e houver volume ósseo suficiente, o implante deve ser colocado para vedar o vazamento de fluido cerebro-espinhal (CSF). Se o osso for fino, deve-se selecionar um novo local de implante e o vazamento deve ser vedado com tecido mole ou cera de osso. Mobilidade do implante Se o implante estiver móvel depois da inserção, selecionar um novo local de implante a pelo menos 5 mm de distância do primeiro lugar de implante. 30 Sistem a Ponto - M anual Cirúrgico • Má higiene • Pele muito espessa ao redor do suporte • Um parafuso de conexão do suporte solto Nota: todas as infecções cutâneas devem ser tratadas de acordo com os procedimentos normais do hospital. Redução adicional de tecido subcutâneo Se a pele à volta do suporte crescer até metade ou mais do comprimento do suporte, pode haver um risco maior de irritação da pele, visto que a pele poderá mover em relação ao suporte. A limpeza também será difícil. Em casos excepcionais, nos quais o paciente tem uma pele muito grossa ou haja constantemente novo crescimento de tecido subcutâneo, recomenda-se o suporte de 9 mm. No caso de hipermobilidade da pele pode ser necessário realizar uma redução adicional de tecido subcutâneo. Um curativo de leve compressão deve ser aplicado durante 2-3 semanas e o paciente deve ser monitorado de perto no período pós-operatório. Apertar o parafuso de conexão do suporte O movimento do suporte pode causar infecção da pele, bem como uma má qualidade do som. O parafuso de conexão do suporte deve ser apertado para 25 Ncm, com ajuda da chave de torque. A chave de torque contrário deve ser segurada em uma posição estável para evitar que o torque da chave de fenda exerça pressão no implante. No caso de irritação da pele pode ser necessário substituir o suporte. Substituição do suporte A área ao redor do suporte é lavada e limpa. A chave de torque contrário é fixada ao suporte e o parafuso de conexão do suporte é desparafusado com a chave de fenda. Depois de remover o suporte, a abertura na pele é limpa e o novo suporte é montado sobre o implante, utilizando a chave de torque contrário e a chave de fenda. O parafuso de conexão do suporte deve ser apertado para 25 Ncm, utilizando a chave de fenda e a chave de torque. A chave de torque contrário deve ser segurada em uma posição estável para evitar que o torque da chave de fenda exerça pressão no implante. Aviso! Necrose do enxerto Tem sido vista necrose parcial ou, raramente, sub-total de enxerto nas primeiras semanas depois da cirurgia. Na maioria dos casos, um período de cicatrização prolongado é suficiente para superar os problemas. Dois estágios Ao apertar ou substituir o suporte, a chave de torque contrário deve ser mantida em uma posição estável. A chave de torque contrário só pode ser utilizada para atuar contra a força ao apertar o parafuso de conexão, para minimizar a carga no implante. Implante solto Se o implante se soltar, há geralmente osso disponível para colocação cirúrgica de um novo implante perto do local antigo. Nota: se acontecer uma perda do implante, isso deverá ser informado para a Oticon Medical. 31 Sistem a Ponto - M anual Cirúrgico Complicações Antes da cirurgia, o paciente deve ser informado que podem acontecer as seguintes complicações: •Instabilidade do implante com possível perda deste •Perda do enxerto de pele •Profundidade insuficiente do osso para inserção do implante •Dormência ao redor do suporte • Infecção óssea, potencialmente causando necrose óssea ou periimplantite •Perfuração da dura-máter, durante a cirurgia ou devido a trauma •Hematoma subdural •Meningite •Infecção local ou sistêmica •Perda do implante devido a força excessiva no suporte ou processador de som, se o processador de som não se soltar •Osteorradionecrose, se o implante for instalado em locais de implante submetidos a radiação As complicações devem ser tratadas de acordo com a prática geral. 32 Sistem a Ponto - M anual Cirúrgico Cirurgia pediátrica O risco de trauma de implante é maior nas crianças, especialmente crianças pequenas (idade <12 anos), devido à atividade física, bem como osso mole e/ou fino. Consequentemente, aplica-se uma série de considerações especiais no caso das crianças. Recomenda-se um exame radiográfico como parte do planejamento cirúrgico. Para crianças recomenda-se a anestesia geral. Perfuração Escolha do procedimento cirúrgico Deve ser utilizado o ajuste mais baixo de torque para instalar o implante (10-20 Ncm). É muito importante garantir que os fios no osso não sejam removidos durante a inserção. A cirurgia de dois estágios é recomendada para a maioria das crianças com uma espessura óssea de 4 mm ou menos, enquanto as crianças com uma espessura óssea superior a 4 mm (normalmente crianças com idade superior a 12 anos) podem ser tratadas com o procedimento de estágio único. As crianças com uma espessura óssea entre 3-4 mm também podem ser consideradas para o procedimento de estágio único, desde que a qualidade do osso, a situação de desenvolvimento e outros fatores conhecidos tenham sido considerados e julgados adequados para a cirurgia de estágio único. Devem ser tomadas precauções adicionais para deixar tempo suficiente para a osseointegração entre o primeiro e o segundo estágios da cirurgia. Em crianças, o tempo para a osseointegração é muitas vezes mais prolongado (3-6 meses) do que o tempo que se aplica aos adultos. Implante secundário Devido ao osso fino e macio, a perfuração durante a cirurgia deve ser realizada com muito cuidado. O escareamento deve ser executado com muito cuidado para aproveitar todo o osso necessário para uma boa ancoragem do implante. Instalação do implante Espessura óssea ≤ 3 mm A fim de aumentar a estabilidade do implante através da criação de um osso mais espesso na área ao redor do implante, uma membrana de politetrafluoretileno (PTFE) de cerca de 20mm de diâmetro pode ser colocada no topo do implante e mantida no lugar pelo parafuso de cobertura. Deve transcorrer um mínimo de seis meses para a formação de osso novo antes de remover a membrana e conectar o suporte. Se a espessura do osso for inferior ou igual a 3 mm, deve-se evitar escarear ao utilizar a broca do escareador. Nota: recomenda-se adquirir experiência de cirurgia de implante em adultos antes de realizar a cirurgia em crianças. Pediátrica As crianças frequentemente dependem muito de seu processador de som para o desenvolvimento social e linguístico. Por conseguinte, recomenda-se que seja "adicionado" um implante extra secundário com um parafuso de capa a aproximadamente 10-15 mm do implante principal, para possível uso futuro. Em caso de trauma do implante, a criança pode então ter o processador de som instalado de novo, imediatamente depois de um novo suporte ter sido conectado ao implante secundário e o tecido mole ter cicatrizado. 33 Sistem a Ponto - M anual Cirúrgico Lista de símbolos Número de referência Código de lote/Número de lote Data de fabricação Data de validade Para uma única utilização Esterilizado por radiação Não usar se a embalagem estiver aberta ou danificada Consultar as instruções de uso 0413 0413 Marca CE Referências 1. Mylanus EA, van der Pouw KC, Snik AF, Cremers CW. Intraindividual comparison of the bone-anchored hearing aid and aid-conduction hearing aids. Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery 1998;124(3):271-6. 4. Mobeen A. Shirazi, MD, Sam J. Marzo, MD, and John P. Leonetti, MD, Perioperative Complications With the Bone-Anchored Hearing Aid, Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2006) 134, 236-239 2. Wazen JJ, Spitzer JB, Ghossaini SN, Fayad JN, Niparko JK, et al. Transcraneal contralateral cochlear stimulation in unilateral deafness. Otolaryngology-Head & Neck Surgery 2003;129(3):248-54. 5. C. Devge, A. Tjellström and H. Nellström. Magnetic Resonance Imaging in Patients with Dental Implants: A clinical Report-The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 1997; 12 (3). 3. Bosman AJ, Snik AF, van der Pouw CT, Mylanus EA, Cremers CW. Audiometric evaluation of bilaterally fitted bone-anchored heading aids. Audiology 2001 May-June;40(3):158-67. Sistem a Ponto - M anual Cirúrgico Sistem a Ponto - M anual Cirúrgico Ponto significa Liberdade de Escolha Para cirurgiões e audiologistas, o Ponto oferece a muito esperada liberdade de recomendar alternativas do mais alto padrão. Para os usuários, ele oferece oportunidades de sentir novas dimensões em qualidade de som conforme a tecnologia evolui. Em cuidado auditivo de condução óssea, a liberdade de escolha é um princípio pelo qual vale a pena lutar – tanto agora como no futuro! Fabricante: Oticon Medical AB – Ekonomivägen 2, SE-436 33 Askim, Suécia – Telefone: +46 31 748 61 00 – E-mail: [email protected] Escritórios nas Américas: EUA Oticon Medical LLC – Somerset, NJ 08873 – Telefone: 1-888-277-8014 – E-mail: [email protected] Brasil Oticon Medical Ltda – Botafogo – 22251-030 Rio de Janeiro – Telefone: +55 21 21049100 – E-mail: [email protected] Canadá Oticon Medical / Oticon Canada Ltd. – Ontario, L5N 0A6 – Telefone: 1-800-263-8700 – E-mail: [email protected] Colômbia CEAN Ltda. – A.A. 50868 Bogotá D.C – Telefone: +57 1 245 8885 – E-mail: [email protected] Escritórios na Europa: Bélgica Oticon Medical – NL-1180 AP Amstelveen – Telefone: +31 20 345 08 07 – E-mail: [email protected] Dinamarca Oticon Medical – DK-2765 Smørum – Telefone: +45 39 17 71 00 – E-mail: [email protected] Finlândia Oticon Medical – SF-00880 Helsinki – Telefone: +358 9 2786 200 – E-mail: [email protected] França Oticon Medical – F-92200 Neuilly-sur-Seine – Telefone: +33 1 46 24 75 34 – E-mail: [email protected] Alemanha Oticon Medical / Oticon GmbH – D-22525 Hamburgo – Telefone: +49 40 - 84 88 84 0 – E-mail: [email protected] Itália Oticon Medical / Oticon Italia Srl – IT-50127 Firenze – Telefone: +39 055 32 60 411 – E-mail: [email protected] Holanda Oticon Medical – NL-1180 AP Amstelveen – Telefone: +31 20 345 08 07 – E-mail: [email protected] Noruega Oticon Medical – N-0103 Oslo – Telefone: +47 23 25 61 00 – E-mail: [email protected] Polônia Oticon Polska Sp. z o.o. – PL-00-499 Warszawa – Telefone: +48 22 622 14 44 – E-mail: [email protected] Espanha GAES – E-08005 Barcelona – Telefone: +34 93 3005800 – Website: www.gaes.es Suécia Oticon Medical – S-103 13 Estocolmo – Telefone: +46 8 545 22 750 – E-mail: [email protected] Suíça Oticon Medical / Oticon S.A – CH-4502 Solothurn – Telefone: +41 32 625 54 64 – E-mail: [email protected] Reino Unido Oticon Medical – UK-Hamilton, ML3 7QE – Telefone: +44 1698 208 234 – E-mail: [email protected] Turkey Oticon Medical – TR-34750 Küçükbakkalköy Ataşehir İstanbul – Tel: + 90 216 577 30 30 – E-mail: [email protected] Escritórios na África: África do Sul Oticon Medical – Constantia Kloof 1709, Gauteng – Telefone: +27 11 675 6104 – E-mail: [email protected] M51371_BR-PT / 03.12 Escritórios no Oriente Médio: Israel Medton Ltd. – Tel-Aviv 63431 – Telefone: +972 3 620 3992 – E-mail: [email protected] www.oticonmedical.com
