12º par craneano - nervo hipoglosso

12º par craneano - nervo hipoglosso
Objectivos Práticos:
Ser capaz de explorar correctamente os movimentos e a força muscular da
língua
Bases Anátomo-Fisiológicas (Figura 1):
O nervo Hipoglosso ou Grande Hipoglosso deve o seu nome ao seu
trajecto sublingual. É um nervo puramente motor, inervando todos os músculos
da língua excepto o palatoglosso (inervado pelo IX par).
As suas fibras têm origem no núcleo do hipoglosso, uma coluna celular
longitudinal paramediana situada ao longo de todo o comprimento da medula
alongada, no pavimento do IV ventrículo. O controlo supracortical é mediado
por fibras corticobulbares com origem na porção inferior do gyrus pré-central
(área peri-sílvica). As fibras que controlam o músculo genioglosso são
cruzadas na junção bulbo-medular, enquanto que as que controlam os
restantes músculos parecem ter inervação supranuclear bilateral.
Do núcleo, as fibras seguem ventro-lateralmente, através da substância
reticular e da porção medial da oliva inferior, emergindo da medula alongada
como 10-12 radículas, no sulco pré-olivar, entre o complexo da oliva inferior e
as pirâmides medulares.
As radículas reúnem-se depois em 2 feixes que passam separadamente pela
dura-máter e pelo canal do hipoglosso (foramen condilar anterior) da base do
crânio, unindo-se posteriormente. Continua verticalmente até nível do gónion
(ângulo da mandíbula), dando origem ao ramo hipoglosso descendente, que
formará a ansa do hipoglosso com as raízes cervicais de C1 e depois de C2 e
C3, através do ramo cervical descendente. Recebe ainda fibras simpáticas do
gânglio cervical superior e fibras do vago.
Continua medialmente em direcção à base da língua e terminando nos seus
ramos linguais para os músculos intrínsecos (longitudinal, transverso e vertical)
e extrínsecos excepto o palatoglosso (hioglosso, estiloglosso, genioglosso e
geniohiodeu).
Na avaliação clínica deste nervo, devemos começar por observar a língua em
repouso, mantendo o doente a boca aberta, uma vez que assim se poderão
melhor vislumbrar fasciculações, em casos de Doença do Neurónio Motor
(DNM), ou movimentos anormais como na coreia e nas discinésias oro-bucolinguais secundárias aos neurolépticos.
De seguida, devemos mandar executar os seguintes movimentos e observar a
rapidez e amplitude com que são executados:
- No sentido antero-posterior nas posições máximas (pedir para deitar a língua
o mais possível para fora e mantê-la assim 30 segundos, e para tentar tocar
com a ponta da língua no nariz e no queixo) – Figura 2;
- No sentido lateral, quer na posição de propulsão, quer fazendo com que a
língua empurre cada uma das bochechas e contrariando esse movimento com
os nossos dedos, testando assim a força (Figura 3).
- Com uma compressa ou luva, deve ainda palpar-se a língua entre o indicador
e o polegar para testar o tónus. Outra alternativa é palpar os genioglossos
enquanto pedimos ao doente para fazer força contra os incisivos da arcada
dentária inferior.
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Os p
pontos a te
er em conta
a são os se
eguintes:
- Atrofia
a?
- Tremo
or ou outross movimen
ntos anorm
mais?
- Fascicculações?
- Desvio
o?
- Falta de
d Força?
Figura 1 – XII
X Par Cran
niano
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Figura 2 – Explora
ação dos Mo
ovimentos da Língua
F
Figura
3 – Testar
T
a Forç
ça da Língua
a
Sobrre as posssíveis alterrações clín
nicas que envolvem
e
e
este
par, p
podemos dizer:
Lesões Unilateraiss:
- Parésia da metade da língu
ua ipsilateral à lesão
o;
- Desvio
o da língua
a para a o lado da parésia (por acção d
do geniogllosso
contrala
ateral que fica
f
sem músculo
m
antagonista) – sinal de Gowers;
- Atrofia
a da meta
ade ipsilatteral, com acentuaçção das pregas e bordo
b
“enruga
ado” (apena
as nas lesõ
ões infranu
ucleares) – Figura 4;
- Ausên
ncia de disartria ou disfagia
d
rellevantes, apesar
a
da dificuldade
e em
mobiliza
ar os alime
entos na bo
oca.
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Figura 4 – Hemiatrofia direita da língua com desvio
Etiologia:
- Vascular:
- Síndrome medular mediano por oclusão da artéria espinhal anterior ou
da artéria vertebral;
- Enfartes da corona radiata/cápsula interna contralaterais.
- Siringobulbia;
- Compressivas (neoplasias, aneurismas da artéria vertebral);
- Meningites da base (tuberculose, neurocisticercose, neoplasias);
- Fracturas da base do crânio;
- Cirurgias, colocação de cateteres venosos centrais.
Lesões Bilaterais:
Periféricas:
- Atrofia bilateral da língua (Figura 5);
- Fasciculações;
- Impossibilidade de propulsão voluntária da língua;
- Disartria de tipo lingual (para fonemas t e d);
- Disfagia e disfonia por associação de lesão de IX e X.
- Dispneia por queda da língua e obstrução da orofaringe.
Figura 5 – Atrofia Bilateral da Língua
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Etiologia:
- DNM;
- Sub-luxação de articulação atlanto-axoideia;
- Metástases da zona do clivus.
Centrais – Paralisia Pseudo-Bulbar (lesão das vias piramidais acima do
bolbo)
- Língua pequena e fina, espástica, com movimentos laterais lentos e
irregulares, devido ao deficiente controlo supracortical;
- Sem indícios de desinervação, atrofia ou fasciculações;
- Disartria de tipo lingual (para fonemas t e d);
- Disfagia e disfonia por associação de lesão de IX e X;
- Hipomímia, labilidade emocional, com crises de choro ou riso
paroxísticos (“fou rire prodromique”).
Etiologia:
- DNM;
- Multienfartes Cerebrais;
- Esclerose Múltipla;
- Neoplasias do Tronco Cerebral.
rui andré
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