O registro essencial da APS
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Registro Clínico Essencial na APS Angelmar C. Roman Universidade Positivo Curitiba PR VI Seminário Internacional de Atenção Básica: Universalização com Qualidade Registro Essencial da APS Conteúdo • Níveis de atenção e sua abrangência • Registro compatível com foco de cada ponto de assistência • Núcleo comum – Registro Mínimo • O registro essencial da APS: Compatível com Princípios da APS; Genograma; Orientado ao problema; Codificação pela CIAP2; com guidelines clínicos integrados; fármacos em uso Níveis de atenção e sua abrangência 1000 adultos sob risco 750 adultos referem um ou mais sintomas/mês 250 adultos consultam médico na APS Diagrama de White,William e Greenberg (1961-2001) 9 admissões hospitalares / mês 5 referidos para especialistas / mês 1 adulto internado em hospital universitário Registro clínico como ferramenta de cuidado Genilza de 48 anos tem IRC e vem fazendo diálise 3 vezes por semana. Após quadro de diarréia severa, teve uma síncope no caminho de sua casa para o mercado. Pontos de assistência do SUS APS Especialidade (Ambulatorial) SUS Hospital Prontoatendimento Cada ponto com registro compatível com seu foco APS (Cuidado) Especialidades (Diagnóstico) Núcleo Comum Hospital (Tratamento) Prontoatendimento (Procedimentos) Núcleo comum – Registro Mínimo • Identificação • Conviventes e Núcleo familiar • Lista de problemas • Alertas • Resultados exames O registro clínico na APS: componentes essenciais • Compatível com os Princípios da APS • Genograma • Formatação orientada ao problema • Codificação pela CIAP2 • Integração com guidelines clínicos • Fármacos em uso Registro essencial da APS: Princípios da APS • Primeiro contato • Longitudinalidade • Integralidade • Coordenação de cuidados Registro essencial da APS: Genograma Registro essencial da APS: Orientado ao Problema Lista de problemas • Ativos • Latentes • Resolvidos Registro essencial da APS: Lista de problemas Lista de problemas Data Registro Ativos Idade Inicio 18/01/2012 Hipertensão - K87 42 18/01/2012 DM2 - T90 45 Latentes Idade 18/01/2012 18/01/2012 Resolvidos Apendicite - D88 18 Tabagismo - P17 42 Idade 28 Registro essencial da APS: SOAP Data 18/01/2012 Problema Notas de evolução Subjetivo K86 Aferiu PA >160/100 Objetivo PA 135/85. Avaliação K86 Plano Registro essencial da APS: CIAP2 Registro essencial da APS: CIAP2 Registro essencial da APS: Guidelines clínicos integrados Registro essencial da APS: Fármacos de uso contínuo Data Registro Fármaco Quantidade Período 18/01/2012 Enalapril 20mg 2 dia 18/01/2012 Metformina 850mg 3 dia 18/01/2012 Alendronato 70mg 1 sem Obs Registro essencial da APS: Fármacos de uso contínuo Data Colesterol Total Data Exame HDL TRGLI LDL Glicose Laudo ‐ Comentários A1c Registro essencial da APS: Quem registra? • Subjetivo: Toda a equipe. • Objetivo: Toda a equipe • Avaliação: Médicos • Plano de cuidados: Toda a equipe Registro essencial da APS Síntese • Níveis de atenção e sua abrangência • Registro compatível com foco de cada ponto de assistência com um Núcleo Comum – Registro Mínimo • O registro essencial da APS: • Compatível com Princípios da APS; • Genograma; • Orientado ao problema e Codificação pela CIAP2; • Guidelines clínicos integrados; • Fármacos em uso Registro essencial da APS Obrigado.
