Tratamento fisioterapêutico na capsulite adesiva de
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1 Tratamento fisioterapêutico na capsulite adesiva de ombro Tayla Freire Matos [email protected] Dayana Priscila Maia Mejia Pós-graduação em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual – Faculdade Cambury Resumo A Capsulite adesiva de ombro é uma patologia que possui uma reação inflamatória da cápsula, causando assim espessamento e contratura da mesma, fazendo com que ocorram aderências principalmente na prega axilar, causando assim a fixação da cápsula, levando a dor e impossibilitando assim o movimento, ela progride em três fases que são; fase aguda, fase do enrijecimento ou congelamento e fase da liberação ou descongelamento. Este estudo tem por objetivo demonstrar a importância da fisioterapia no tratamento da Capsulite adesiva de ombro, utilizando os seguintes recursos: cinesioterapia, crioterapia, ultrassom e tens. Palavras-chaves: Fisioterapia; Capsulite Adesiva; Ombro. 1. Introdução A Capsulite adesiva e uma patologia inflamatória que leva a uma aderência do ombro, ela ocorre na cápsula articular deixando a mesma espessada, inelástica e friável, ocorre fibrose e infiltração perivascular, os movimentos do ombro se tornam limitados em todas as direções principalmente em rotação externa e rotação interna, pois esta patologia acomete principalmente a articulação glenoumeral. O quadro costuma ter evolução lenta dificultando assim um diagnóstico preciso, sem um diagnóstico preciso muitas vezes o tratamento também não e executado corretamente, pois a capsulite adesiva apresenta um complexo de sintomas dificultando assim um diagnóstico. Esta patologia esta dividida em três fases: A primeira fase é a aguda onde tem inicio insidioso, não apresentando os sintomas e com o tempo começa aparecer dor no ombro, aonde vai se intensificando e se agrava com movimentos fazendo com que o individuo perca amplitude de movimento, podendo ser acompanhada de sudorese axilar e palmar. A segunda fase é a do enrijecimento ou congelamento nesta fase diminui a dor ela deixa de ser continua mais persiste à noite, e na tentativa de movimentar o ombro, nesta fase ocorre rigidez articular. A terceira fase é a da liberação ou do descongelamento e onde ocorre a liberação progressiva dos movimentos do ombro que poderá levar muitos meses, nesta fase e onde ocorre a restauração da elasticidade cápsulo-ligamentar, entretanto a recuperação do ombro e de difícil previsão devido à intensa fibrose. Muitas patologias podem afetar a articulação do ombro, porem neste estudo será abordado a capsulite adesiva, também conhecida como ombro congelado. Este trabalho visa mostrar a importância do tratamento fisioterapêutico na capsulite adesiva de ombro, proporcionando melhora do quadro apresentado pelo paciente. 2. Revisão da Literatura 2.1 Anatomia do Ombro __________________________ ¹Pós-graduando em Traumato-ortopedia com ênfase em terapias manuais ² Orientadora: Fisioterapeuta. Especialista em metodologia do ensino superior. Mestrado em Bioética e Direito em saúde. 2 O ombro e uma das articulações mais complexas do corpo humano, formado por estruturas ósseas que são a clavícula, a escápula e o úmero, a mobilidade desfrutada pelo membro superior advém em parte das estruturas conhecidas como cíngulo do membro superior e articulação do ombro, ou mais precisamente articulação glenoumeral. Segundo Blandine (1992), o cíngulo do membro superior é considerado um sistema mecânico aberto, isto é os lados esquerdos e direito não são conectados diretamente e, por tanto, pode mover-se de modo independente. 2.1.1 Osteologia A clavícula e um osso pequeno e cilíndrico em forma de “S” itálico, situado quase que horizontalmente logo acima da primeira costela, sua extremidade esternal ou medial articulase com o esterno e a extremidade acromial ou lateral, articula-se com o acrômio, tornando-se o único osso que liga diretamente o membro superior ao tronco, atuando principalmente como ponto de fixação muscular. Segundo Moore (2001), a clavícula conecta o membro superior ao tronco, sua extremidade esternal articula-se com o manúbrio do esterno na articulação esterno clavicular, sua extremidade acromial articula-se com o acrômio na articulação acrômio clavicular, os dois terços mediais do corpo da clavícula são convexos anteriormente, enquanto o terço lateral é achatado e côncavo anteriormente, estas curvaturas aumentam a resiliência da clavícula e lhe dão aparência de “S” maiúsculo alongado, a clavícula é um osso duplamente curvado, que serve como suporte mantendo o membro longe do tórax de modo que o braço tem liberdade máxima de movimento, embora a clavícula seja um osso longo não possui cavidade medular, ela e constituída de osso esponjoso com capa de osso compacto. Segundo Moore (2001), o úmero e um osso longo que se articula com a escápula na articulação do ombro e com o rádio e a ulna na articulação do cotovelo, a cabeça do úmero possui dos tubérculos maior e menor que servem como sítios de fixações musculares, entre os tubérculos encontram-se o sulco bicipital que se prolonga em direção a diáfise do úmero. A diáfise do úmero também atua como sitio de fixação muscular, distalmente a extremidade do úmero é mais larga e possui superfícies articulares que correspondem aos ossos do antebraço. Segundo Moore (2001) a escápula e um osso triangular plano que se situa na face pósterolateral do tórax, estendendo-se sobre a segunda até a sétima costela, e um osso grande, fino e achatado que é responsável pela união de cada membro superior ao tronco, na escápula são identificadas três bordas (superior, medial e lateral), e três ângulos (superior, lateral e inferior), tendo a base do ângulo voltada para cima e o ápice para baixo. Além disso, a escápula apresenta diferentes proeminências, posteriormente possui uma espinha que pode ser facilmente palpada, que serve como divisor dos músculos supra-espinhoso e infra-espinhoso, anteriormente possui o acrômio e o processo coracóide, este tem formato de um dedo fletido, são palpáveis e servem como sítios de fixação muscular, o ângulo lateral da escápula possui a fossa glenóide, onde se localizam o lábio glenóide e a cabeça do úmero, há também uma incisura escapular e três fossas: subescapular,infraespinhal e supra-espinhal. 2.1.2 Articulações do Ombro As articulações do ombro são: glenoumeral, esternoclavicular, escapulotorácica, acrômioclavicular e coracoclavicular. Segundo Souza (2001), a articulação glenoumeral e formada pela cabeça do úmero e pela cavidade glenoidal da escápula, sendo a articulação mais móvel do corpo humano e que responde a 2/3 do movimento de elevação do braço, essa mobilidade é possível graças a um grande numero de músculos inseridos, associado a fatores anatômicos que tornam pouco estáveis do ponto de vista estático e muito dependente das ações musculares para que possa ficar mais estável. Isso ocorre porque existe uma discrepância entre o tamanho da cabeça do úmero e o tamanho da cavidade glenóide, por 3 mesma ser muito rasa, tornando o contato das superfícies articulares assimétricos, tendo uma maior congruência quando o úmero está abduzido e rodado lateralmente. Para Magee (2002), é uma articulação sinovial, multiaxial, do tipo esferoide, portanto, esta articulação é muito móvel e menos estável, tendo grande grau de amplitude e uma grande variedade de movimentos, sendo assim considerada a articulação que oferece maior amplitude de movimento entre todas as articulações do corpo, cujo suporte, estabilidade e integridade, dependem basicamente mais dos músculos que dos ossos ou ligamentos. A articulação escapulotorácica é uma articulação que não tem restrições ligamentares e tem seu movimento livre, ela e fundamental para a mobilidade e estabilidade da extremidade superior, pois ela considerada uma articulação funcional onde a escápula desliza sobre o gradil torácico, permitindo que participe dos movimentos do membro superior. Encontramos na escápula os músculos, subescapular, serratil anterior que desempenham papel de menisco e os romboides que servem como verdadeiros ligamentos, estabilizando esta articulação funcional. A acrômioclavicular é uma articulação que se encontra na faceta lateral convexa da clavícula e porção ântero-medial côncava do processo do acrômio, possui estabilizadores capsuloligamentares, acrômioclaviculares e os importantes ligamentos coracoclaviculares conoide e trapezoide que juntos mantem a clavícula firmemente presa a escápula e também impedem seu deslocamento. Segundo Palastanga (2000), esta articulação possui uma movimentação total de 20º a 30º de deslizamento e rotacional, acompanhando outros movimentos da cintura escapular e da articulação do ombro. A articulação acrômioclavicular sinovial faz conexão da faceta articular lateral da clavícula com a escápula, o papel que a articulação acrômioclavicular desempenha no movimento da cintura peitoral é considerado por alguns como sendo maior que o da articulação esternoclavicular, nos movimentos em plano sagital. Segundo Moore (2001), a articulação esternoclavicular é formada pela extremidade esternal da clavícula e a incisura clavicular do osso esterno, esta articulação une tanto a cintura escapular com o tórax, como também se articula com o manúbrio do esterno e com a primeira costela, realiza os movimentos de anteriorização, posteriorização, elevação, depressão e discretas rotações, o que reforça a articulação são a capsula articular, os ligamentos esternoclavicular anterior e posterior, ligamentos interclavicular, costoclavicular e por último o disco articular. 2.1.3 Ligamentos do Ombro Os ligamentos do ombro são: coracoclavicular, esternoclavicular anterior e posterior, interclavicular e costoclavicular, glenoumeral, umeral transverso, coracoumeral, e coracoacromial. Segundo Palastanga (2000), o ligamento coracoclavicular une a extremidade lateral da clavícula ao processo coracóide da escapula, ele tem duas partes que recebem o nome de acordo com as suas formas que é o ligamento conoide e ligamento trapezoide. O ligamento esternoclavicular anterior e longo e está inserido na face ântero-superior da extremidade esternal da clavícula e passa ínfero medialmente para parte superior da face anterior do manúbrio, estendendo-se ate a primeira cartilagem costal, já o posterior e uma faixa mais fraca, posteriormente á articulação, desce ínfero medialmente a partir do dorso da extremidade esternal da clavícula ate o dorso da parte superior do manúbrio. O ligamento costoclavicular e como um cone invertido, mais curto e achatado com lâminas anterior e posterior inseridas na face superior da primeira costela e cartilagem costal, subindo para as margens de uma impressão na face inferior da clavícula, na sua extremidade medial. As fibras de lâmina anterior sobem lateralmente as fibras mais curtas das lâminas posteriores que sobem medialmente; elas se fundem lateralmente e se unem medialmente com a capsula, 4 entre elas uma bolsa sugere funções separadas provavelmente cada uma e tencionada nos extremos opostos da rotação axial da clavícula. Os ligamentos costoclavicular e esternoclavicular, juntamente com o disco intra-articular impedem o deslocamento medial da clavícula mesmo quando o impacto sobre o ombro e suficiente para fraturar a clavícula, este são os principais estabilizadores da articulação esternoclavicular. Segundo Souza (2001), o ligamento glenoumeral é formado por três feixes sendo eles superior, médio e inferior em forma de Z, o feixe superior junto com o ligamento coracoumeral e músculo supra-espinhoso previnem o deslocamento para baixo da cabeça do úmero, o feixe médio se localiza abaixo da inserção do musculo subescapular, estando parcialmente aderido; limita a rotação lateral do úmero, sendo um estabilizador anterior do ombro, o feixe inferior possui duas bandas superior e inferior, onde a banda superior reforça a capsula anteriormente e a banda inferior atua na contenção do deslocamento anterior da cabeça do úmero. O ligamento umeral transverso de acordo com Palastanga (2000) faz ponte no espaço entre os tubérculos maior e menor, ele e formado por algumas fibras transversais da capsula e serve para reter o tendão do bíceps no sulco intertubercular quando sai da articulação. O ligamento coracoumeral e uma faixa larga razoavelmente forte que se origina do bordo lateral do processo coracóide e se fixa na parte superior do colo anatômico na região dos tubérculos maior e menor e no ligamento umeral transverso. O ligamento coracoacromial forma um arco sobre a articulação do ombro, juntamente com a parte horizontal do processo coracóide e o ápice do acrômio na frente da articulação acrômioclavicular, locais onde está fixado, ele juntamente com o acrômio e o processo coracóide forma um arco importante para proteger a articulação glenoumeral contra impactos diretos sobre os tendões do manguito rotador. 2.1.4 Músculos do Complexo do Ombro Para Palastanga (2000), todos os músculos do complexo do ombro se originam na escápula e clavícula são: Serratil anterior, elevador da escápula, trapézio, romboide maior e menor, coracobraquial, grande dorsal, peitoral maior e menor e o manguito rotador. De acordo com Souza (2001), o musculo serratil anterior origina-se das faces ântero-laterais das nove ou dez costelas, dividindo-se em três fascículos. Superior proveniente da 1ª e 2ª costela dirige-se para o ângulo superior da escapula, o médio vem da 2ª a 5ª costela, insere-se no bordo ântero-medial da escápula; e o terceiro que é mais forte entre eles, provem da 2ª a 9ª costela em trajeto descendente, inserindo-se no ângulo inferior da escápula. Suas ações são prostração e rotação para cima da escápula e é inervado pelo nervo torácico longo. O trapézio de acordo com Souza (2001) também esta dividido em três feixes: superior, médio e inferior, o feixe superior origina-se da protuberância occipital externa, ligamento nucal, apófise espinhosa do axis até a 4ª vertebra cervical, dirige-se para se inserir sobre o terço lateral da borda posterior da clavícula, o feixe médio segundo Palastanga (2000), se origina nos processos espinhosos da 7ª vertebra cervical e três vértebras torácica mais superior inserindose na borda medial do processo do acrômio e borda superior da espinha da escápula. O feixe inferior origina-se das apófises espinhosas das vertebras torácicas inferiores (T5 a T10), para se inserir obliquamente para cima sobre a parte interna da espinha da escápula, esses feixes são inervados pelo nervo acessório espinal e suas ações são: feixe superior: elevação da escápula, feixe médio: elevação, rotação para cima e adução da escápula, feixe inferior, adução, depressão, rotação para cima da escápula. O elevador da escápula segundo Calais-Germain (1992), origina-se no ângulo superior da escápula e se insere de C1 a C4 em seus processos transversos. É inervado por parte do nervo escapular dorsal e tem como ação, se considerado como ponto fixo a coluna cervical, a 5 elevação da escápula levando-a a rotação medial. Rombóide maior e menor formam uma lamina achatada localizada entre a coluna vertebral e a escápula, o rombóide maior origina-se nos processos espinhosos da 2ª a 5ª vertebra torácica, inserindo-se obliquamente para baixo na borda medial da escápula, o rombóide menor esta situado mais acima tendo origem nos processos espinhosos da 7ª vertebra cervical e 1ª vertebra torácica, inserindo-se também na borda medial da escápula ao nível de base da espinha da escapula os dois juntos atuam na adução, elevação e báscula da escapula medial, e são inervados pelo nervo escapular dorsal (C5). O grande dorsal segundo Souza (2001) origina-se do ângulo inferior da escápula, dos processos espinhosos das seis ultimas vértebras torácicas e das cinco vértebras lombares, de todas as vértebras sacrais, das quatro ultimas costelas e da crista ilíaca. Suas fibras convergem em direção da axila, fixando-se sobre o fundo da goteira bicipital no úmero. Atua na extensão, rotação medial e adução da articulação glenoumeral, depressão escapular e elevação da pelve, e inervado pelo nervo toracodorsal (raízes C6, C7 e C8). O musculo peitoral maior segundo Calais-Germain (1992) origina-se na clavícula nos 2/3 mediais da margem anterior, ao longo do esterno, sobre as seis primeiras cartilagens costais e a sétima costela, se insere na crista do tubérculo maior do úmero e sua ação se o ponto fixo é a caixa torácica, realiza adução do braço, rotação medial e flexão, e inervado pelos nervos peitoral lateral e medial (raízes de C5 a T1). O peitoral menor segundo Souza (2001), relata que este músculo origina-se na face anterior da 3ª, 4ª e 5ª costela e sua inserção e no processo coracóide, e inervado pelo nervo peitoral medial e sua ação é participar na depressão da escápula. Deltoide e um músculo que está dividido em três feixes, anterior, médio e posterior e tem grande importância na mecânica do complexo do ombro o feixe anterior tem origem no terço lateral da borda anterior da clavícula, o feixe médio da face externa do acrômio e o feixe posterior do lábio inferior da espinha da escápula. Eles se inserem sobre a tuberosidade deltoide, na face externa do úmero. E inervado pelo nervo axilar (raízes C5 e C6), suas ações são: abdução, flexão, adução horizontal, rotação interna, extensão, abdução horizontal e rotação externa. O coracobraquial segundo Palastanga (2000) origina-se no processo coracóide da escápula e se insere no meio do bordo medial da diáfise umeral. Tem como ação flexão do braço e é inervado pelo nervo muscular (C5, C6 e C7). O músculo manguito rotador é constituído de quatro músculos (supra-espinhoso, infraespinhoso, redondo menor e subescapular) esses músculos desempenham três funções básicas que são potencializar as rotações da articulação glenoumeral, estabilizar a dinâmica da articulação glenoumeral e proporcionar um compartimento fechado importante para a nutrição das superfícies articulares da cabeça do úmero e da cavidade glenóide. O supra-espinhoso segundo Souza (2001) origina-se da fossa supra-espinhal e antes de fixar-se sobre o topo da tuberosidade maior do úmero atravessa um túnel formado abaixo pela cabeça do úmero e acima pelo ligamento coracoacromial e acrômio. Este musculo e inervado pelo nervo supraescapular ( C5 e C6). Sua ação é a abdução fraca, porem soma-se a do deltoide e também estabilização da cabeça umeral na fossa glenóide. O infra-espinhoso origina-se da fossa infraespinhal e também se insere na tuberosidade maior do úmero, um pouco abaixo do musculo supra-espinhal. Seu tendão passa sobre a escápula da articulação escapulo umeral e termina no tubérculo maior, atrás do supra-espinhal, também e inervado pelo supra-espinhal e atua na rotação externa e adução da articulação glenoumeral. O redondo menor origina-se da porção lateral da escápula e se insere na tuberosidade maior do úmero e tanto sua origem quanto sua inserção localiza-se logo abaixo da origem e inserção do músculo infra-espinhal, sendo inervado pelo nervo axilar (C5 e C6) e tem como ação rotação externa e adução da articulação glenoumeral. O subescapular segundo Blandine (1992) diz que este musculo tem origem na fossa costal da escápula e com convergência de suas fibras para ângulo lateral da escápula 6 onde se formam o tendão que se insere na parte alta do úmero no trocanter menor. Suas inervações são o nervo subescapular (C5 e C6), e tem como ação a rotação interna do braço. 2.1.5 Cápsula Articular Cápsula articular segundo Palastanga (2000) diz que e uma capsula fibrosa e rodeia toda articulação como uma manga, fixando-se nas margens articulares da clavícula e do esterno, com sua parte inferior passando entre a clavícula e a superfície superior da primeira cartilagem costal. Exceto esta parte inferior fraca a capsula articular e relativamente forte, sendo reforçada anterior, posterior e superior por espessamentos capsulares conhecidos como ligamentos esternoclaviculares anterior e posterior e ligamento interclavicular, respectivamente, ela envolve toda articulação dando proteção e estabilidade, e permitindo grande amplitude de movimento, por ser bem flexível. A cápsula articular possui duas aberturas, uma dela na união da mesa com o úmero, permitindo que a porção longa do bíceps se introduza na goteira bicipital deste osso, por meio de uma extensão da membrana sinovial que funciona como uma bainha para o tendão da porção longa do bíceps, a outra abertura localiza-se abaixo do tendão subescapular, permitindo a saída da membrana sinovial que da origem a uma bolsa extracapsular, a bolsa subcoracoide. 3. Capsulite Adesiva Segundo Rockwood e Matsen (2002) em 1934, Coldman reconheceu um padrão de espasmo muscular e rigidez glenoumeral e o denominou de ombro congelado. Em 1945, Neviaser propôs o termo capsulite adesiva, identificando um processo inflamatório crônico envolvendo a capsula articular do ombro, causando o espessamento e a contratura da mesma, que secundariamente se tornaria aderida a cabeça do úmero. Segundo Filho (2005) a capsulite adesiva não e a única patologia que pode levar a rigidez dolorosa do ombro, pode também estar presente em outras patologias que lesam as estruturas do complexo do ombro como nas bursites subacromiais, nas lesões do manguito rotador, nas tendinites calcárias, nas tenossinovites da cabeça longa do bíceps, na osteoartrose glenoumeral e outras, desta forma nem sempre apenas o grau de limitação do movimento articular observado no exame clinico de ombros dolorosos e parâmetro suficiente. De acordo com Ferreira Filho (2005), a capsulite adesiva ou ombro congelado é, dentre as síndromes dolorosas do ombro, a que mais tem suscitado controvérsias, tanto do ponto de vista diagnóstico como terapêutico. Isso se deve aos aspectos ainda obscuros da sua etiopatogenia, à sua história natural e características clínicas semelhantes às da distrofia simpático-reflexa e principalmente a sua associação com doenças aparentemente sem relação direta com o ombro. De acordo com Weinstein (2000), a etiologia dessa patologia ainda é desconhecida, Embora alguns autores pensem que um componente inflamatório conduza à rigidez no ombro, não se conhece ao certo a exata natureza e papel da inflamação. Em geral, qualquer processo que leve a uma restrição gradual da amplitude de movimentos poderá causar a contratura dos tecidos moles, e a uma rigidez dolorosa. Segundo neto (1993), a patologia ocorre essencialmente na cápsula articular, ela se encontra espessada, inelástica e friável. Ocorre fibrose e infiltração perivascular aumentada e o liquido sinovial é normal, a mobilidade do ombro se torna rapidamente limitada em todas a direções como elevação, rotação interna e externa e abdução, uma das características sempre presente é o bloqueio total da rotação externa e interna já que esta patologia acomete especificamente a articulação glenoumeral, acomete especialmente indivíduos entre 40-60 anos do sexo feminino, e o lado mais envolvido não e o dominante. 7 3.1 Quadro Clínico De acordo com Souza (2001), a anatomia patológica da capsulite adesiva do ombro foi descrita inicialmente uma reação inflamatória da cápsula, com infiltrado perivascular e membrana sinovial, o que conduz a formação de aderências especialmente na prega axilar e na fixação da cápsula junto com o colo anatômico do úmero, e o volume articular e reduzido. Segundo Filho (2005), a capsulite adesiva é uma doença que frequentemente mais acomete o sexo feminino na faixa etária dos 40 aos 60 anos, porem sem para o lado e dominância. A dor tem inicio insidioso que vai se agravando rapidamente dificultando assim o movimento, esta doença progride em três fases: primeira fase chamada aguda ou hiperálgica, onde não apresenta sintomas no inicio só com o tempo vai se agravando e começa aparecer a dor no ombro e vai se intensificando podendo ser acompanhada de fenômenos vasculares como sudorese axilar e palmar. Segundo Moreira e Carvalho (1997) a primeira fase dura em media de 3 a 4 meses, na qual a dor e intensa e constante independente da posição, se agrava a dor com o movimento e é acompanhado de perda rápida da amplitude de movimento, o paciente geralmente relata muita dor a noite com isso perturbando seu sono, podendo afetar seu estado psíquico. Os movimentos de abdução, rotação externa e rotação interna ficam extremamente reduzidos devido ao quadro álgico que se instala. A segunda fase de acordo com Filho (2005), a segunda fase é chamada de enrijecimento ou congelamento, a dor diminui de intensidade, deixa de ser continua, mais persiste à noite e na tentativa de realizar movimentos no ombro. Segundo Moreira e Carvalho (1997), a segunda fase e onde ocorrem os fenômenos dolorosos espontâneos cedem lugar a dor noturna, a mobilização forçada, persistindo a rigidez articular, com uma evolução media de 7 a 10 meses do inicio da doença. Segundo Filho (2005) a terceira fase é caracterizada pela liberação progressiva dos movimentos que poderá levar muitos meses, e chamada de fase do descongelamento, o termo compara o fenômeno a liquefação do gelo. E a restauração da elasticidade cápsulo-ligamentar perdida que em muitos casos pode acontecer de forma espontânea, entretanto a recuperação completa da mobilidade do ombro e de difícil previsão devido à intensa fibrose capsular pode não ser completamente reversível na capsulite de longa duração. Segundo Moreira e Carvalho (1997) a terceira fase, ocorre o descongelamento do ombro com pouco significado da dor e progressiva recuperação da amplitude de movimento que vai de 12 a 24 meses após o inicio da patologia. 3.2 Possíveis Causas da Capsulite Adesiva de Ombro Segundo Filho (2005), esta doença consiste em progressiva rigidez articular, com grande perda dos movimentos do ombro, e mais comum no sexo feminino e normalmente acomete pessoas entre 40 a 70 anos de idade, seu aparecimento pode ser secundário a alguma lesão no ombro, como uma ruptura de tendão, ou um simples traumatismo nesta região. Também pode surgir após uma cirurgia no ombro, em algumas situações a causa não pode ser determinada, mas existem vários fatores que estão associados a um risco aumentado do desenvolvimento da capsulite adesiva, como o diabetes, doenças cardíacas e um perfil psicológico característico com tendência a ansiedade e depressão. Segundo Souza (2001), a etiologia ainda permanece desconhecida, mas se reconhece o envolvimento de alterações no sistema nervoso autônomo que determina as distrofias simpático-reflexas ou qualquer condição que leve a articulação glenoumeral a ficar em uma determinada posição por um tempo prolongado, podendo desenvolver uma retração capsular. 4. Avaliação Fisioterapêutica 8 Avaliação fisioterapêutica tem como objetivo traçar um plano de tratamento adequado e suficiente, pois através destas teremos conhecimento da situação do mesmo, tendo como proposito compreender os problemas do paciente. Procurando compreender os problemas do paciente, com isso saberemos os motivos que levou ele a procurar ajuda. Segundo Souza (2001), a avaliação do complexo do ombro, bem como de outras articulações, inclui elementos subjetivos e objetivos da prática propedêutica e deve ser realizada de acordo com suas divisões: anamnese, inspeção, palpação e testes especiais. 4.1 Anamnese De acordo com Souza (2001), a história colhida do paciente serve para auxiliar no direcionamento da reabilitação onde vai ser verificada, a ocupação profissional, o tipo de dor, o local da dor, a duração da dor, se tem presença de edema, rigidez ou crepitação, se houve perda de movimento, se houve historia de trauma, verificar a idade e o sexo do paciente e se há patologias associadas, sem duvida esse tipo de questionamento fornecem informações importantes para analise do quadro do mesmo. Segundo Gould III (1993), a avaliação deve ser um processo continuo, o exame inicial é importante não apenas para identificar as estruturas envolvidas, mas também para fornecer uma serie de dados que podem ser referidos nas avaliações subsequentes. 4.2 Inspeção Segundo Souza (2001) diz que inspeção tem inicio na entrada do paciente na sala de avaliação, onde vai ser observada a fisionomia, a ausência dos movimentos pendulares, se tem presença de restrição de movimento, onde é bastante característico da capsulite adesiva e se apresenta irritabilidade que e típico de noites mal dormidas justificadas pelo quadro álgico. Segundo Swartz (1992), a inspeção pode fornecer numerosas informações, onde a técnica adequada exige mais do que apenas uma olhada, o fisioterapeuta deve se atentar a olhar para o corpo do paciente de forma sistemática. É importante observar o movimento do membro superior afetado em quanto o paciente tira a roupa, e posteriormente, quando ele volta a vestilas, as ações dos pacientes fornecem algumas indicações sobre a restrição funcional, dor ou fraqueza de membros superiores. Segundo Rockwood e Matsen (2002), ao examinar um paciente com o ombro rígido ou doloroso devem iniciar com observação da cabeça, pescoço, dorso e cintura escapular, com atenção especial para altura dos ombros e posicionamento da cabeça umeral. O ombro deve ser observado na vista anterior, observando a clavícula e o processo coracóide e a articulação esternoclavicular e acrômioclavicular. Vista posterior e lateral pode ser observada a coluna torácica, escápula, articulação acrômioclavicular, os músculos trapézio, supra-espinhoso, infra-espinhoso, redondo menor e maior e deltoide. 4.3 Palpação Segundo Rockwood e Matsen (2002), a palpação deve iniciar-se pela coluna cervical, a procura de áreas de maior sensibilidade e espasmos musculares, prosseguindo por toda a musculatura paravertebral e escapular. Deve-se também ser realizado o teste de força muscular com o membro superior pendente de forma isométrica. De acordo com Swartz (1992), a palpação é o uso da sensibilidade tátil para determinar as características de um sistema orgânico, onde e feita a palpação das estruturas ósseas, do tendão do manguito rotador e o tendão da porção longa do bíceps. 9 Segundo Evans (2003), a palpação pode ser feita através do toque com a ponta dos dedos, por percussão, vibração, ou com a extremidade romba de um aplicador de ponta de algodão, esses procedimentos podem ser realizados com o paciente em pé, sentado ou em prono. 4.4 Testes Ortopédicos No exame de ombro, testes especiais são realizados muitas vezes para a confirmação de achados ou para uma tentativa diagnostica. Segundo Evans (2003), ele afirma que os testes ortopédicos são positivos, ou um sinal esta presente, quando o procedimento reproduz a queixa ou sintoma do paciente, os testes são baseados na função das articulações, músculos ou nervos, na avaliação do ombro, os testes especiais ajudam a determinar o tipo da doença, condição ou que lesão esta presente, identifica as estruturas envolvidas no quadro patológico e ajuda a evidenciar anormalidades da dinâmica articular. Dor, apreensão, sub-luxação, ruídos ou incapacidade funcional, são os sinais considerados positivos para esses testes, alguns testes são obrigatórios e outros podem ser usados como teste de confirmação ou exclusão, os testes utilizados para identificar uma capsulite adesiva são: manobra de mazion, teste de apreensão, sinal de bryant, teste de calloway, teste de dugas e teste de Hamilton, todos eles ajudam a identificar uma possível capsulite adesiva de ombro. 5. Tratamento Segundo Neto (1993), o objetivo da fisioterapia é de eliminar o desconforto e de restaurar a mobilidade e a função do ombro. Levando em consideração a fisiopatologia da capsulite adesiva de ombro, existem varias modalidades de tratamento físico. Cada procedimento é parte integrante do programa de fisioterapia e deverá estar de acordo com os aspectos clínicos e com o estágio do quadro. Segundo Filho (2005), o tratamento fisioterapêutico deve ser da seguinte maneira, primeiro realiza-se a crioterapia durante 30 minutos duas a três vezes ao dia, depois a neuroestimulação elétrica transcutânea (TENS), onde ambos servem para diminuição da dor e mobilizações com exercícios pendulares e exercícios de mobilização passiva suave do ombro, iniciados pelo fisioterapeuta e depois repetidos em casa, duas a três vezes por dia, pelo próprio paciente, que é estimulado a executa-los espontaneamente, ou no caso de pacientes menos cooperativos estes serão auxiliados por familiares devidamente treinados. Segundo Neto (1993), as aplicações de calor, tais como o ultra-som, ondas curtas ou microondas, são auxiliares empregados para o alivio da dor e para diminuição da excitabilidade neuromuscular local. Todavia não são os agentes determinantes da recuperação funcional. Os efeitos fisiológicos restringem-se ao aumento do fluxo sanguíneo local e da distensibilidade tecidual, importante para a realização dos exercícios. A mobilização passiva ou ativa é a medida mais eficaz, os exercícios passivos são os procedimentos fundamentais para o aumento da amplitude de movimento. 5.1 Cinesioterapia Segundo Souza (2001), na fase inicial no controle da inflamação primeiro se elimina qualquer atividade que possa vir agravar os sintomas e apos realizar a analgesia pode realizar exercícios pendulares de Codmann, para decoaptação, relaxamento do espasmo muscular, melhora da dor e manutenção da amplitude articular mínima. Segundo Kisner (1998), os exercícios de Codmann são realizados para mobilidade articular do ombro, pois as técnicas de auto mobilização fazem uso da gravidade para separar o úmero da cavidade glenóide. Ele ajuda no alivio da dor através dos movimentos de leve tração (grau I e II) e dão mobilidade precoce as estruturas articulares. A medida que o individuo tolera o 10 alongamento podem-se introduzir pesos nos punhos para conseguir uma força de separação articular (grau III e IV). Os exercícios devem ser realizados com o individuo em pé em flexão lombar de 90º, sendo realizado no sentido horário, anti-horário, látero-lateral e ântero-posterior, a musculatura escapular deve estra totalmente relaxada, para assim alcançar maiores amplitudes. Segundo Kisner (1998), podem se realizar movimentos oscilatórios da articulação glenoumeral, executado com tração longitudinal para relaxamento muscular e melhora da dor, no caso da fase inflamatória realiza-se esse movimento oscilatório lento com amplitude de movimento a fim de aumentar a extensibilidade tecidual e corrigir as falhas de posicionamento e na terceira fase já se utiliza técnicas para fortalecimento da musculatura. Segundo Souza (2001), o paciente é treinado e orientado para realizar exercícios auto passivos com movimentos angulares em casa, com utilização de bastão. A orientação é dada para que sejam realizadas com pouca intensidade, por curtos períodos de tempo e varias vezes ao dia. Segundo Kisner (1998), o alongamento é usado como manobra terapêutica elaborada para aumentar o comprimento de estruturas de tecidos moles patologicamente encurtados e desse modo ocorre o aumento da amplitude de movimento. Podem ser realizadas varias técnicas de alongamentos, como por exemplo, o alongamento capsular articular anterior, é realizado com as mãos atrás do dorso, segurando a toalha com ambas a mãos, com o braço atrás da região glútea, o paciente coloca o outro braço atrás da cabeça e lentamente, puxa superiormente a toalha com a mão superior, ate que sinta o alongamento. De acordo com Souza (2001), as técnicas decoaptação articular, com o paciente em decúbito dorsal geralmente é utilizado na fase da rigidez, o terapeuta segura com as duas mãos o úmero proximal a 90º de abdução, pela face lateral e medial, aplicando força no sentido lateral caudal, para restaurar os movimentos acessórios da articulação glenoumeral. Os exercícios ativos ou passivos têm como objetivo restaurar os movimentos globais do paciente assim melhorando suas atividades de vida diária onde também são utilizados na fase da rigidez articular. 5.2 Crioterapia De acordo com Lianza (1995) a crioterapia é a utilização do frio com fins terapêuticos, sendo utilizado nas afecções musculoesqueléticas, principalmente nas fases agudas de processos inflamatórios, por auxiliar na redução do processo inflamatório e na formação do edema, tendo como resultado o alivio da dor. Um dos fatores que leva a diminuição da dor e devido o gelo reduzir a velocidade da condução nas fibras nervosas, bloqueando diretamente as terminações nervosas livres e a transmissão da aferência sensitiva dolorosa e de outras formas de sensibilidade superficial. Métodos de aplicação: bolsa de gelo, massagem com gelo, imersão em agua gelada e aerossóis refrescantes. Segundo Knight (2000), a crioterapia significa “terapia com frio”. É aplicação terapêutica de qualquer substancia ao corpo que resulte na remoção do calor corporal, diminuindo assim a temperatura dos tecidos e tendo seu beneficio no alivio da dor e do edema. 5.3 Ultra-Som De acordo com Starkey (2001), o ultra-som é uma modalidade de penetração profunda capaz de produzir alterações nos tecidos térmicos e não-térmicos ( mecânicos), ao contrario de outras modalidades eletricamente conduzidas, a energia do ultra-som não pertence ao espectro eletromagnético, situando-se no espectro acústico. O ultra-som terapêutico tem sido empregado em virtude do mesmo ter efeitos de aquecimento profundo, levando ao aumento do fluxo sanguíneo, aumento da velocidade de reparo do tecido e da cura de lesões, aumento 11 da extensibilidade do tecido, dissolução de deposito de cálcio, redução da dor e de espasmo muscular, por meio da condução nervosa e alterações da permeabilidade da membrana celular. De acordo com Kitchen (1998), o ultra-som quando penetra no corpo ele pode exercer um efeito sobre as células e tecidos mediante dois mecanismos físicos térmicos e atérmicos, nos efeitos térmicos o ultra-som desloca-se através dos tecidos, onde uma parte dele e absorvida, e isto conduz a geração de calor dentro do tecido, onde levam ao alivio da dor, diminuição da rigidez articular e aumento do fluxo sanguíneo, sendo de fundamental importância na fase aguda. Nos efeitos atérmicos pode se observar a estimulação da regeneração dos tecidos, reparo do tecido mole, aumento do fluxo sanguíneo em tecidos cronicamente isquêmicos, síntese de proteínas e reparo ósseo. Supõe-se que um ou mais dos seguintes mecanismos físicos estão envolvidos na produção destes efeitos atérmicos, como cavitação, correntes acústicas e ondas estacionarias. 5.4 TENS Segundo Lianza (1995), eletroterapia consiste na utilização de corrente elétrica com finalidades terapêuticas, pode ser didaticamente dividida em correntes analgésicas e excitomotoras sendo também utilizado na fase aguda. Este método promove analgesia devido à normalização da circulação regional e ao efeito contra-irritativo que promove ativação do sistema supressor de dor. O TENS (estimulação elétrica nervosa transcutânea), é uma corrente analgésica onde e feita uma estimulação dos nervos periféricos através de eletrodos acoplados na pele com fins terapêuticos. De acordo com Starkey (2001), o TENS evolui para descrever uma abordagem eletroterapêutica especifica para o controle da dor, ele corresponde ao processo de alterar a percepção da dor por meio do uso de uma corrente elétrica onde vai depender dos parâmetros utilizados durante o tratamento, a estimulação elétrica pode reduzir a dor ativando o mecanismo de ação da teoria da comporta ou por meio da liberação de opiáceos endógenos. 6. Metodologia Para este artigo de revisão bibliográfica, a metodologia adotada foi à pesquisa de artigos científicos de caráter bibliográfico em sites da internet como RBO (revista brasileira de ortopedia), Wgate, Google acadêmico, Moreirajr, durante o período de dezembro de 2013 a abril de 2014, datados entre os anos de 2004 a 2013, com as palavras chaves: capsulite adesiva, ombro, tratamento, dor, limitação, TENS, Ultra-som, gelo, cinesioterapia. Todos estes artigos estavam relacionados à capsulite adesiva de ombro, sendo que relatavam de diferentes ângulos. Foram utilizados livros de ortopedia, anatomia, recursos terapêuticos, eletroterapia, reabilitação e minha monografia de conclusão do curso de fisioterapia para a elaboração deste artigo. 7. Resultados e Discussão O tratamento para capsulite adesiva utilizado neste estudo seguiu através de dados encontrados na literatura, que teve como finalidade mostrar algumas formas de tratamento através da fisioterapia, como a cinesioterapia, a crioterapia, o TENS e o ultra-som, procurando mostrar diversos pontos onde cada autor descreve o seu ponto de vista sobre a capsulite adesiva e como tratar a mesma. Segundo Rockwood e Matsen (2002) em 1934, Coldman reconheceu um padrão de espasmo muscular e rigidez glenoumeral e o denominou de ombro congelado. Em 1945, Neviaser 12 propôs o termo capsulite adesiva, identificando um processo inflamatório crônico envolvendo a capsula articular do ombro, causando o espessamento e a contratura da mesma, que secundariamente se tornaria aderida a cabeça do úmero. De acordo com Souza (2001), a anatomia patológica da capsulite adesiva do ombro foi descrita inicialmente uma reação inflamatória da cápsula, com infiltrado perivascular e membrana sinovial, o que conduz a formação de aderências especialmente na prega axilar e na fixação da cápsula junto com o colo anatômico do úmero, e o volume articular é reduzido. De acordo com o quadro clinico apresentado pela patologia que é dor, aderência do úmero na cavidade glenóide e diminuição de amplitude de movimento, Kisner, (1998) e Filho, (2005) relatam que as intervenções fisioterapêuticas iniciais na capsulite adesiva são para o alívio da dor e edema e para o aumento da mobilidade articular do ombro, e à medida que a amplitude de movimento for aumentando podemos iniciar com fortalecimento muscular. Segundo Kisner (1998), os exercícios de Codmann são de extrema importância, pois através deles vai melhorar a mobilidade articular do ombro, pois as técnicas de auto mobilização fazem uso da gravidade para separar o úmero da cavidade glenóide. Já Segundo Souza (2001), na fase inicial no controle da inflamação primeiro se elimina qualquer atividade que possa vir agravar os sintomas e apos realizar a analgesia pode realizar exercícios pendulares de Codmann, para decoaptação, relaxamento do espasmo muscular, melhora da dor e manutenção da amplitude articular mínima. De acordo com Lianza (1995), a crioterapia é a utilização do frio com fins terapêuticos, pois um dos fatores que leva a diminuição da dor e devido o gelo reduzir a velocidade da condução nas fibras nervosas, bloqueando diretamente as terminações nervosas livres e a transmissão da aferência sensitiva dolorosa e de outras formas de sensibilidade superficial. De acordo com Starkey (2001), o ultra-som terapêutico tem sido empregado em virtude do mesmo ter efeitos de aquecimento profundo, levando ao aumento do fluxo sanguíneo, aumento da velocidade de reparo do tecido e da cura de lesões, aumento da extensibilidade do tecido, e de acordo com Kitchen (1998), as ondas do ultra-som quando penetra no corpo nos efeitos térmicos se desloca através dos tecidos, onde uma parte dele e absorvida, e isto conduz a geração de calor dentro do tecido, onde levam ao alivio da dor, diminuição da rigidez articular e aumento do fluxo sanguíneo, sendo de fundamental importância na fase aguda onde, ocorre a estimulação da regeneração dos tecidos, reparo do tecido mole e aumento do fluxo sanguíneo em tecidos cronicamente isquêmicos. Segundo Lianza (1995) e Starkey (2001), a eletroterapia através do uso do TENS é uma corrente analgésica onde e feita uma estimulação dos nervos periféricos através de eletrodos acoplados na pele com fins terapêuticos, especifica para o controle da dor, ativando o mecanismo de ação da teoria da comporta ou por meio da liberação de opiáceos endógenos. De acordo com os Estudos mostraram que o tratamento fisioterapêutico é fundamental para este tipo de patologia, dando ao paciente uma melhor qualidade de vida. 8. Conclusão Através deste estudo em questão abordou-se o tema sobre o tratamento fisioterapêutico na capsulite adesiva de ombro, onde através de pesquisa bibliográfica obteve-se um conhecimento um pouco maior sobre a mesma. Sabendo que o ombro é uma articulação complexa com vários tecidos como ossos, músculos, tendões, ligamentos, capsula articular e outros todos sendo capazes de produzir uma disfunção articular, e para isso foi necessário, ter um conhecimento geral sobre a anatomia do ombro, para poder identificar qual patologia estava cometendo esta articulação e a partir desta, poder traçar um plano de tratamento adequado. 13 Verificou-se que o ombro apesar de ser uma das articulações mais móvel do corpo também é a mais instável, devido à discrepância do tamanho da cabeça do úmero em relação com a cavidade glenóide que é muito menor, deixando assim esta articulação mais suscetível a lesão. Podendo então o paciente desenvolver a capsulite adesiva que é uma patologia que hoje em dia é pouco conhecida pela população, tem causa desconhecida e assim como aparece de forma insidiosa ela desaparece, e uma patologia onde ocorrem três fases que é a aguda onde o paciente sente muita dor, fase do congelamento que a articulação fica rígida impedindo o movimento e a fase do descongelamento aonde aos poucos o paciente vai recuperando a amplitude de movimento. Com base nas pesquisas realizadas pode-se concluir que a fisioterapia é de fundamental importância no tratamento da capsulite adesiva, pois o objetivo principal e melhorar o desconforto, restaurar a mobilidade e função do ombro reduzindo assim o tempo de duração da patologia, através de suas técnicas terapêuticas tais como a cinesioterapia, crioterapia, TENS e ultra-som, possibilitando assim uma melhor qualidade de vida. 9. Referências bibliográficas GERMAIN – CALAIS Blandine. Anatomia para o movimento. São Paulo: Manole, 1992. 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