HISTÓRIA CLÍNICA PRELIMINAR de_______________________DATA_______ Quais os temas de seu interesse para trabalhar em sua psicoterapia: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Assinale, a seguir, os itens que se aplicam a você ( presente e passado): ( ) Epilepsia ( ) Dores nos olhos/problemas visuais ( ) Dores de ouvido/ perda de audição ( ) Danos cerebrais ( ) Problemas neurológicos ( ) Problemas cardíacos ( ) Uso de anfetaminas ( ) Uso de cocaína ( ) Uso de benzodiazepínicos (diazepan,valium, etc. ) Relacione os medicamentos que você está tomando atualmente: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Se você é mulher, você está grávida?( ) não ( ) sim Caso positivo, quantos meses? _____ Você tem histórico de Tentativas de suicídio? ( ) não ( )as vezes ( )sim Pensamentos suicidas? ( ) não ( )as vezes ( )sim Automutilação ( ferir-se propositadamente)? ( ) não ( )as vezes ( )sim Anorexia ou bulimia ( ) não ( )as vezes ( )sim Sobrepeso ( ) não ( )as vezes ( )sim Transtornos do sono/ Insônia/ Pesadelos/Sonambulismo ( ) não ( )as vezes ( )sim Dores de cabeça resistentes a tratamento ( )não ( ) as vezes ( )sim Pressão alta ( ) não ( )as vezes ( )sim Crise de pânico ( ) não ( )as vezes ( )sim Ansiedade excessiva “Nervoso”/. “Ataques de fúria ( ) não ( )as vezes ( )sim Dificuldade para sair de casa ( ) não ( )as vezes ( )sim Dificuldade em se relacionar com outras pessoas ( ) não ( )as vezes ( )sim Vê-se “diferente” no espelho ( ) não ( )as vezes ( )sim Sensação de não pertencer ( ) não ( )as vezes ( )sim Ouve vozes ou “diálogos” dentro da cabeça ( ) não ( )as vezes ( )sim Pensamentos persistentes, obsessivos, intrusivos, difíceis de se livrar ( ) não ( )sim Alguma compulsão ( ) não ( )sim Psicoterapias anteriores com poucos resultados ( ) não ( )sim Quais estratégias funcionam positivamente para você enfrentar situações difíceis ou de estresse? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Cite algumas das suas qualidades que ajudam a lidar com a vida: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Quem são as pessoas que te dão apoio nos momentos difíceis? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Você acha que recebeu informações sobre EMDR para prosseguir com segurança? ( ) não ( ) sim ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
