Exame para Estagio Saude mental

Paciente do sexo ___, xx anos, admitido no ____ em xx/xx/xxxx. Ao exame psíquico: consciente, orientado;
vigil com atenção voluntaria; curso do pensamento normal, agregada, não delirante; memória preservada;
humor eutímico e afeto congruente; lentificação psicomotora; insight presente. Apresenta-se calmo,
cooperativo, aparência física adequada e postura curvada. Ao exame físico: corado, mucosas hidratadas,
pupilas isocoricas e fotorreagentes; normocardico, normotenso, hipotérmico, eupneico em ar ambiente; tórax
plano, simétrico, expansibilidade torácica simétrica e preservada, frêmito tátil preservado, som claro
pulmonar, MV+, sem RA; ausculta cardíaca com 2BCRNF sem sopro; abdome globoso, rígido, RHA+,
timpânico, sem presença de massa ou nódulos na palpação, refere dor na palpação profunda em fossa ilíaca
esquerda com score 3 caracterizado por pontada; MMSS aquecidos com boa perfusão periférica, TEC < 2s e
MMII hipotônico; pele integra, higiene bucal e corporal adequados, eliminações fisiológicas espontâneas e
ausentes até o momento. Segue sob cuidados de rotinas e sem queixas.
Pensamento:
FORMA:
 Tangencialidade: dificuldade de
responder o que foi perguntado
 Salada de palavras
 Perseveração
Pode estar:
 Agregado – Normal
 Desagregado
 Prolixidade
 Arborizado
CONTEUDO:
 Pobreza de discurso
 Obsessão
Pode estar:
 Não delirante
 Idéias prevalentes
 Ideias obsessivas
 Ideias delirantes
CURSO:
 Fuga de Ideias
 Letificação do pensamento
Pode estar:
 Normal
 Acelerado
 Lentificado
Memória:
 Imediata, fixação ou evocação.
Pode estar:
 Prejudicada
 Preservada
Insight/Julgamento:
 Negação (prejudicada)
 Ligeira conscientização (parcial)
 Preservada
Atitude:
 Adequado
 Colaborativo
 Desconfiado
 Hostil
 Agressivo
 Irônico
 Teatral
 Pueril
 Sedutor
Linguagem e Fala:
 Pressão de fala
 Logorréia (taquilalia)
 Bradilalia
 Mutismo
Aparência física:
 Adequado
 Descuidado
 Exibicionista
 Bizarra
Afeto:
 Adequado
 Constrito/restrito
 Embotado
 Plano
 Inadequado
Pode estar:
 Congruente
 Incongruente
 Superficial
 Limitado
Sensopercepção:
 Ilusão
 Alucinação
Vontade:
 Bulíca: normal
 Ábulica
 Hipobúlica
 Hiperbúlica
Humor:
 Eutímico: normal
 Disfórico: animo desagradável
 Irritável
 Expansivo
 Ansioso
 Lábil
 Deprimido
 Exaltado
 Eufórico: sentimento de grandeza
 Anedonia: perda do interesse e afastamento das
atividades regulares e prazerosas
Psicomotricidade:
 Compulsão (impulso para um ato repetitivo)
 Estereotipia (repetição constante e quase
mecânica de qualquer ação sem finalidade)
 Lentificação psicomotora
 Agitação psicomotora
 Sem alteração
 Inquieto
Atenção:
 Voluntária
 Espontânea
Pode estar:
 Vigíl
 Hipovígil
 Hipervígil
Postura Corporal:
 Curvado
 Retraído
 Fáceis entristecidas