Aconselhamento Genético Prof.º: Thiago Britto Objetivos • Definir a ideia central do aconselhamento genético (AG) • Discutir a aplicabilidade do AG no serviço de saúde pública • Interpretar a necessidade do aconselhamento genético dentro da realidade brasileira • Distinguir casos em que é recomendado o AG • Planejar estratégias de AG O termo aconselhamento genético (AG) foi introduzido por Reed em 1947. Um processo de auxiliar as pessoas a compreender e se adaptar às implicações médicas, psicológicas e familiares decorrentes da contribuição genética para uma determinada afecção. Um novo campo de trabalho clínico orientado por geneticistas Compreender amplamente as implicações relacionadas às doenças genéticas em discussão; Conhecer as opções que a medicina atual oferece para a terapêutica ou diminuição dos riscos de ocorrência ou recorrência da doença genética em questão; Fornecer eventual apoio psicoterápico. No Brasil o AG é realizado por diversas especialidades da saúde e iniciou suas atividades em universidades e centros de pesquisas. Nos EUA, o American Board of Genetic Counseling iniciou oficialmente suas atividades em 1990, permitindo a atuação de vários tipos de geneticistas, incluindo conselheiros genéticos, geneticistas clínicos e geneticistas humanos de áreas de ciências básicas e em 1991 a genética médica também foi incluída pelo Amreican Board of Medical Specialities. Os geneticistas não médicos realizam o processo de AG e os geneticistas médicos, além disso, atuam no tratamento das doenças genéticas. Os objetivos dos programas de triagem genética populacional são detectar e prevenir doenças genéticas, e anomalias populacionais. Casais cuja prole está em risco de alguma doença ou anomalia devido à história familial positiva, consanguinidade, idade materna avançada (acima de 35 anos) Casais que tiveram filhos natimortos ou malformados ou duas ou mais perdas gestacionais sem causa aparente, casais sob tratamento de infertilidade. Membros de uma etnia onde alguma doença monogênica apresente maior incidência ou prevalência. Principais indicações para encaminhamento ao AG , segundo Jorde et al. (2010): O AG é um campo em expansão na era da medicina genômica Cuidados Clínicos Educação Suporte Emocional Os consultores genéticos, como membros de uma equipe de profissionais de saúde: - Fornecem serviços aos pacientes em todas as etapas da vida; - Avalia o ambiente e a história familiar para determinar o risco para condições herdadas; - Oferece assistência em testes genéticos, diagnóstico, prevenção e administração de doenças; - Presta orientação psicológica e ética para auxiliar os pacientes nas tomadas de decisões, nos cuidados autônomos à saúde e decisões reprodutivas. A diretividade no AG é uma forma de comunicação persuasiva em que há uma tentativa deliberada, por meio de coerção, de minimizar a autonomia do indivíduo e compromete a sua capacidade de tomar uma decisão. Tomada de decisão compartilhada tem sido proposta como um modelo alternativo em genética clínica na tentativa de chegar a decisões que fazem justiça com as perspectivas tanto do profissional e do paciente/ cliente. A proposta do AG não é modificar comportamentos, mas aumentar as informações para as tomadas de decisões. É importante que os pacientes e seus familiares entendam completamente a condição genética e seu surgimento. Etapas do Aconselhamento Genético Definição e/ou confirmação do diagnóstico Estimativa de Risco Comunicação Tomada de decisão O AG tem aplicações em várias áreas diferentes, mas as mais estabelecidas e caracterizadas são: Diagnóstico pré-natal e pré-implantação de condições genéticas; Doenças que exibem padrões de herança mendelianas com início na idade adulta e na infância; Síndromes genéticas; Doenças multifatoriais; Anomalias de origem materno-fetal; O AG em doenças de etiologia multifatorial, que envolve as áreas de oncologia, neurologia, cardiologia e psiquiatria apresentam objetivos adicionais. Neste subgrupo, são avaliados os riscos para doenças comuns, também denominadas complexas (câncer, doença de Alzheimer, Parkinson, hipertensão, diabetes, doenças comportamentais, cardiopatias, etc) e incluem testes genéticos preditivos ainda não estabelecidos na rotina clínica. Aconselhamento e testes genéticos devem ser considerados na avaliação inicial de pacientes com câncer de mama, alguns tipos de leucemia e câncer colorretal familial recém-diagnosticado. Esta informação contribui para decisões cirúrgicas, opções de radioterapia e de terapia sistêmica. Futuramente todos se tornarão candidatos para o aconselhamento e testes genéticos. O primário, que tem como objetivo evitar o surgimento de doenças genéticas e anomalias congênitas A secundária os programas de rastreamento para o diagnóstico precoce da doença genética têm objetivo de prevenir ou amenizar seus efeitos, como o diagnóstico pré-natal, rastreamento bioquímico, exames pré-natais (Ultrassom, Cariótipo fetal) Há três níveis de prevenção passíveis de aplicação à maioria das doenças: A terciária apresenta-se como um tratamento das consequências, prevenindo danos maiores ou ainda, fornecendo a estimulação para portador de anomalia ou doença genética. Principais distúrbios genéticos Monogênicos: (também chamado de Mendeliano). É causado por mudanças ou mutações que acontecem na sucessão de DNA de um único gene. Ex: Anemia falciforme Distrofia miotônica Distrofia muscular de Duchene Doença de Huntington Doença de Tay-Sachs Fenilcetonúria Fibrose cística Hemofilia A Hipercolesterolemia familiar Talassemia Síndrome de Marfan Cromossômicas: Alterações estruturais e numéricas no conjunto de cromossomo de um indivíduo. Ex: Síndrome de Down Trissomias : 18 – 13 – X Síndrome de Cri-du-chat (miado de gato) Síndrome de Klinefelter Síndrome de Turner Síndrome de Wolf-Hirschhorn Síndrome do XYY Multifatoriais: (também chamado de complexo ou poligênico). É causado por uma combinação de fatores ambientais e mutações em genes múltiplos. Ex: Alzheimer Mal formações congênitas Cardiopatias congênitas Certos tipos de câncer Diabetes mellitus Hipertensão Arterial Obesidade Obs.: A herança multifatorial também é associada com características de hereditariedade como padrões de impressão digital, altura, cor de olho, e cor de pele. DIAGNÓSTICO DE DOENÇAS GENÉTICAS: MÉTODOS DE RASTREAMENTO - Variação de técnicas - Todos os métodos têm vantagens e desvantagens e requerem considerável habilidade e experiência para serem realizados. - Não existe uma padronização ou preferência geral por um método, mas os laboratórios devem ser conhecedores das limitações e sensibilidade dos métodos por eles usados. Doenças Genéticas: Padrões de Herança Simples ou Complexo Autossômicas Recessivas - os genes estão presentes nos autossomas e os indivíduos afetados tem duas cópias do gene mutante. Ex: Fibrose Cística. Autossômicas Dominantes - os genes também estão nos autossomas, mas basta uma cópia do gene mutante para causar a doença. Ex: Doença de Huntington. Ligadas ao Cromossomo X - os genes agem como mutações dominantes no sexo masculino. Ex: Distrofia muscular de Duchenne. Poligênicas ou Multifatoriais- resultam de mutações em genes diferentes ou surgem da interação de fatores ambientais com múltiplos genes. Ex: Doenças cardíacas coronárias, câncer e esquizofrenia. 1. A PCR permite a rápida amplificação de um gene específico ou de um exon de um determinado gene como a primeira etapa para rastreamento de mutações não caracterizadas; 2. A PCR permite a rápida genotipagem de marcadores polimórficos; 3. A PCR pode ser usada para ensaio de mutações conhecidas. PCR- Reação em Cadeia de Polimerase RT-PCR o o o o o Sangue Tecidos Biópsias Mosquitos Cultura celular Amplificação genômica Multiplex-PCR associados a Nested-PCR Método Citogenético A observação microscópica de cromossomos normais e anormais permitiram a construção de mapas citogenéticos do genoma de muitas espécies. Estes mapas mostram a localização relativa de características morfológicas dos cromossomos (ex; centrômeros, marcadores citogenéticos ou bandas) e lesões cromossômicas visíveis. O novo método de FISH ( hibridação in situ fluorescente) é o meio mais direto de localizar marcadores moleculares e genéticos no mapa citogenético permitindo a integração entre mapas genéticos e moleculares. Sondas cosmídeos - sondas de seqüência única, que se ligam em pequenos segmentos de determinados cromossomos, úteis para o estudo de microdeleções. Painting probes - sondas específicas de regiões muito separadas ao longo de um único cromossomo, dando a ilusão de "pintar" o cromossomo inteiro, usadas para a identificação de material extra (ex: translocação). Sondas DNA Alfa-Satélite - composto de elementos com seqüências altamente repetitivas encontrados próximos dos centrômeros (ex: duplo sinal significa a presença de dois centrômeros). Anemia Falciforme Também chamada de drepanocitose ou anemia drepanocítica, é uma doença hereditária e hematológica que acontece por conta da produção anormal de glóbulos vermelhos do sangue, o que deforma as hemácias. - Dor Infecções Síndrome mão-pé Cor amarelada nos olhos e na pele Úlcera de perna Necrose avascular Priapismo Anemia Falciforme Tratamento - Transfusões de sangue - Oxigênio suplementar - Transplante de medula óssea Complicações - Acidente vascular cerebral - Síndrome torácica aguda - Hipertensão pulmonar - Problemas de visão - Problemas renais - Depressão Síndrome de Duchene - Uma doença hereditária (ligada cromossomo X) e degenerativa. ao - Distrofia muscular pseudo-hipertrófica, distrofia muscular do tipo Duchenne - Causada pela ausência de uma proteína essencial para os músculos. Sem essa proteína, o músculo vai degenerando progressivamente. A ausência dessa proteína é causada por um gene defeituoso, embora o problema também possa surgir a partir de uma mutação genética – sem necessidade, portanto, da hereditariedade. Síndrome de Duchene Somente pessoas do sexo masculino costumam desenvolver a distrofia muscular de Duchenne. Pessoas do sexo feminino até podem carregar o gene defeituoso, mas não apresentam sintomas. - Quedas frequentes - Dificuldade para levantar de uma posição deitada ou sentada - Dificuldade com habilidades motores, como correr e saltar - Andar cambaleante - Grandes músculos da panturrilha - Dificuldades de aprendizagem - Fadiga - Retardo mental - Fraqueza que piora com o tempo. Prognóstico É importante que a criança mantenha-se ativa. Coloque-a para praticar alguma atividade física moderada, seguindo as orientações do fisioterapeuta, do reumatologista e de um personal trainer ou professor especializado. O sedentarismo pode agravar o quadro de distrofia muscular de Duchenne. Complicações possiveis - Cardiomiopatia - Capacidade de mobilidade diminuída - Insuficiência cardíaca congestiva (raro) - Deformidades - Insuficiência respiratória - Arritmias cardíacas (raro) - Deficiência mental (varia, mas geralmente as chances são mínimas) - Capacidade de cuidar de si mesmo diminuída - Pneumonia ou outras infecções respiratórias. Síndrome de Down A síndrome de Down (trissomia do 21 ou SD) é uma alteração genética caracterizada pela presença de um cromossomo extra nas células de um indivíduo Capacidades cognitivas Sabe-se que as capacidades cognitivas dos indivíduos com a síndrome são um pouco menores do que a média, uma vez que o sistema nervoso dessas pessoas apresenta anormalidades estruturais e funcionais, que podem caracterizar retardo mental de leve a moderado. Comorbidades e complicações - Cardiopatias Malformações gastroenterológicas Hipotonia Demência Catarata e glaucoma Doença celíaca Diagnóstico Durante o primeiro trimestre, é feito um exame em duas partes: Exame de sangue: Para determinar níveis anormais de proteína plasmática associada à gravidez (PAPP-A) e do hormônio gonadotrofina coriônica humana (HCG), que podem indicar algum problema no bebê; Translucência nucal: Utilizando ultrassom, esse teste examina uma porção específica da área do pescoço do bebê, onde fluídos costumam se alojar quando há anormalidades. Obrigado! Thiago Luiz Brito Souza Biomédico Mestre em Biotecnologia-, PPGBiotec, Departamento de Antibióticos- UFPE E-mail: [email protected]
