gastrenterologia

RECLAMAÇÃO DA CHAVE PROVISÓRIA DA PROVA NACIONAL DE SERIAÇÃO IM 2015
GASTRENTEROLOGIA
Pergunta nº 21 (teste A1- branco)
Pergunta nº 41 (teste A2- azul)
Pergunta nº 1 ( teste A3- amarelo)
Chave - considerar FALSA: alínea 5) do teste A1 ;
alínea 1 )do teste A2;
alínea 4) do teste A3
RECLAMAÇÕES SOBRE a alínea 4) do teste A1 ; alínea 5) do teste A2; alínea 3)do teste A3
“ A eritromicina provoca náuseas actuando no estômago”
A alínea está fundamentada na afirmação contida no livro de referência “ Harrison´s
Principles of Internal Medicine, 18th edition, capít. 39, pág. 302, em que se refere : “Drugs
evoke vomiting by action on the stomach ( analgesics, erythromycin) and area postrema
(digoxin, opiates, anti-Parkinsonian drugs)”.
Foram apresentadas reclamações referindo que a alínea poderia ser considerada errada, e por
conseguinte, poderia ser considerada opção correcta de resposta. A argumentação invoca o
facto de que a frase do livro de texto se referir a vómitos, enquanto a alínea da pergunta se
refere a náuseas; acrescenta que no livro de texto é feita distinção entre náuseas e vómitos
como duas entidades nosológicas distintas, com fisiopatologia diferente.
No entanto, não há nenhuma afirmação no livro de texto que estabeleça que o vómito da
eritromicina não se acompanha da percepção da náusea, como acontece na maioria das
etiologias dos vómitos, desde que o doente esteja consciente. De acordo com o livro de texto
“Nausea is the subjective feeling of a need to vomit.” , pelo que se deduz que precede e
acompanha o vómito.
Daí que a afirmação da alínea se pode considerar consequente à citação do livro de texto,
dirigindo-se a questão da alínea ao mecanismo de acção da eritromicina ( acção directa no
estômago, através de ligação aos receptores da motilina) e não ao efeito final do fármaco, de
vómito, ou de náusea, a qual consiste na percepção da iminente necessidade de expulsão de
conteúdo gastro-intestinal.
Na argumentação foi adicionado o facto extraído do livro de texto de a eritromicina ser usada
na terapêutica da gastroparésia e da pseudobstrução intestinal (e não em todos os casos de
náuseas e vómitos, com afirmado nas reclamações). Cita-se: “Erythromycin, a macrolide
antibiotic, increases gastroduodenal motility by action on receptors of motilin, an endogenous
stimulant of fasting motor activity. Intravenous erythromycin is useful for inpatients with
refractory gastroparesis; however, oral forms also have some utility”.
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Daqui foi extrapolado que a eritromicina tem actividade emética (o que não está correcto), e
que não há referências à actividade como “agente nauseante”, (categoria que não se utiliza),
para considerar não haver base para a afirmação da alínea. A eritromicina é um agente
procinético que induz o esvaziamento gástrico no sentido anterógrado, sendo usado apenas
em patologias motoras específicas, e não nas náuseas e vómitos de outras etiologias.
Pelo atrás exposto não se considera procedente a reclamação referente a esta alínea.
Reclamações referentes à alínea 3) do teste A1 , alínea 4) do teste A2 e alínea 2) do teste A3
“Os fármacos antiparkinsónicos provocam náuseas por estimulação da área postrema”
Registou-se uma reclamação referente a esta alínea , com a argumentação similar à relatada
para a alínea 4) , de que o livro de texto, na frase original, contém o termo vómitos, enquanto
a alínea contém o termo náuseas; baseando-se nas diferenças de apresentação clínica e de
fisiopatologia , consideram que a alínea contém uma afirmação errada, pelo que deve ser
opção correcta de resposta.
Tal como atrás exposto, considera-se pressuposto que um fármaco catalogado como tendo
efeito adverso de vómitos, induza simultaneamente a percepção de náusea, embora não
venha explicitado no livro de texto, por se considerar implícito.
Pelo atrás exposto não se considera procedente esta reclamação.
Reclamações referentes à alínea 1) do teste A1, alínea 2) do teste A2 , e alínea 5) do teste A3
“ O fármaco cisplatina provoca náuseas através da via 5-HT3”
Foi apresentada reclamação referente a esta alínea similar à das duas alíneas previamente
analisadas, por a frase do livro de texto se referir a vómitos e não conter o termo náusea. Cita-se:”Cancer chemotherapy causes vomiting that is acute (within hours of administration),
delayed (after one or more days), or antecipatory. Acute emesis resulting from highly
emetogenic agents such as cisplatin is mediated by 5-HT3 pathways, whereas delayed emesis
is 5-HT3-independent. Antecipatory nausea often responds better to anxiolytic therapy than to
antiemetics.”
Como se observa no texto, na última frase, relativa aos efeitos da quimioterapia, já é usada o
termo “nausea”, o que não exclui que ocorram vómitos. A alternância de utilização de termos
entre náusea e vómito, patente na citação do livro de texto, referente ao efeito antecipatório
da quimioterapia, também se aplica aos outros efeitos, considerando-se implícito que a
cisplatina pode provocar náuseas e/ou vómitos mediados pela via 5HT3, sendo o mecanismo
de acção do fármaco o conteúdo em avaliação na alínea.
Pelo atrás exposto não se considera procedente esta reclamação.
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Pergunta nº 22 (teste A1- branco)
Pergunta nº 42 (teste A2- azul)
Pergunta nº 2 ( teste A3- amarelo)
Chave - considerar FALSA: alínea 1) do teste A1 ;
alínea 2)do teste A2;
alínea 5) do teste A3
RECLAMAÇÕES sobre a alínea 1) do teste A1 ; alínea 2) do teste A2; alínea 5) do teste A3
“ Mais de 50% dos doentes que desenvolvem hemorragia relacionada com úlcera péptica não
apresentam sinais ou sintomas de alerta prévios”
Forma apresentadas reclamações considerando que a afirmação da alínea poderia ser
considerada verdadeira e por isso , não deveria ser a opção correcta de resposta, o que levaria
a anular a pergunta.
A frase contida na alínea deve ser considerada falsa, e por isso opção correcta de resposta,
porque se baseia na afirmação do livro de texto do capítulo 293 , página 2445 : “ Up to 20% of
patients with ulcer-related hemorrhage bleed without any preceding warning signs or
symptoms”. Como se depreende há uma clara contradição entre “ até 20%” e “mais de 50% “,
pelo que a alínea contém uma afirmação falsa.
A argumentação da reclamação utiliza uma afirmação do mesmo capítulo, na página 2444,
para considerar que há informação contraditória no livro de texto. Cita-se:” Unfortunately,
dyspeptic symptoms do not correlate with NSAID-induced pathology. Over 80% of patients
with serious NSAID-related complications did not have preceding dyspepsia”. Esta afirmação
refere-se ao conjunto global de todos tipos de complicações causadas por AINE, o que inclui
várias entidades nosológicas e não apenas as hemorragias originadas por úlcera péptica a que
se refere a alínea, pelo que não contradiz a afirmação do livro de texto em que se baseia a
alínea.
Pelo atrás exposto não se considera procedente a reclamação referente a esta alínea.
RECLAMAÇÕES sobre a alínea 2) do teste A1 , alínea 3) do teste A2 , e alínea 1) do teste A3.
“Em relação à úlcera péptica,….”
“ A gastrite predominantemente do corpo predispõe ao desenvolvimento de úlcera gástrica”
Foram apresentadas reclamações referentes a esta alínea, que se baseia em afirmação do livro
de texto , capítulo 293 ,página 2443, sobre a fisiopatologia das úlceras gástricas e úlceras
duodenais, concluindo: “In summary, the final effect of H. pylori on the GI tract is variable and
determined by microbial and host factors. The type and distribution of gastritis correlate with
the ultimate gastric and duodenal pathology observed. Specifically, the presence of antral3
predominant gastritis is associated with DU formation; gastritis involving primarily the corpus
predisposes to the development of GUs, gastric atrophy, and ultimately gastric carcinoma.”
Foram apresentadas reclamações considerando que o conteúdo da alínea não seria claro
quanto à etiologia da gastrite em avaliação, se com relação ou não com a infecção pelo
Helicobacter pylori. Consideram também incompleta a frase da alínea, por não conter o risco
de atrofia gástrica e de carcinoma gástrico.
Considerando o cabeçalho da pergunta, a afirmação da alínea circunscreve-se à fisiopatologia
da úlcera péptica, pelo que as referências citadas nas reclamações sobre outros tipos de
gastrite (gastrite aguda, gastrite autoimune), não associadas ao H. pylori, não se enquadram na
exposição dos mecanismos da ulcerogénese.
Aliás fica claro, na secção sobre gastrite crónica, na página 2458, onde se refere: “ Chronic
gastritis is also classified according to the predominant site of involvement. Type A refers to
the body-predominant form (autoimmune) and type B is the antral-predominant form
(H.pylori–related). This classification is artificial in view of the difficulty in distinguishing
between these two entities. The term AB gastritis has been used to refer to a mixed antralbody picture.” Daqui se infere que o diagnóstico diferencial entre tipos patogénicos e
localizações específicas de gastrite, enferma da variabilidade dos processos biológicos.
Mais adiante o livro de texto esclarece sobre a gastrite tipo B, relacionada com o H. pylori, e
por isso, em relação com a úlcera péptica: “Type B , or antral-predominant , gastritis is the
more common form of chronic gastritis. H. pylori is the cause of this entity. Although described
as “antral-predominant”, this is likely a misnomer in view of studies documenting the
progression of the inflammatory process to the body and fundus of infected individuals. The
conversion to a pangastritis is time-dependent-estimated to require 15-20 years.”
Como se evidencia, o livro de texto explicita que a gastrite crónica pelo H. pylori, implicada na
ulcerogénese, pode progredir para localização no corpo gástrico, integrada no processo da
história natural da infecção pelo H. pylori, predispondo à evolução para úlcera gástrica pela
evolução para gastrite atrófica.
Pela presença de informação suficiente no livro de texto para avaliar a importância da gastrite
do corpo na evolução para úlcera gástrica, não se considera procedente a reclamação sobre
esta alínea.
Reclamação sobre a alínea 5) do teste A1 , alínea 1) do teste A2 e alínea 4) do teste A3
“ Em relação à úlcera péptica…:
“A gastrite predominantemente do antro está associada à úlcera duodenal.”
A afirmação contida na alínea foi retirada da afirmação do capítulo 293, página 2443 , do livro
de texto, sobre a fisiopatologia das úlceras gástricas e úlceras duodenais, em que se conclui:
“In summary, the final effect of H. pylori on the GI tract is variable and determined by
microbial and host factors. The type and distribution of gastritis correlate with the ultimate
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gastric and duodenal pathology observed. Specifically, the presence of antral-predominant
gastritis is associated with DU formation; gastritis involving primarily the corpus predisposes to
the development of GUs, gastric atrophy, and ultimately gastric carcinoma.”
Foram apresentadas reclamações considerando que o conteúdo da alínea não seria claro
quanto à etiologia da gastrite em avaliação, se com relação ou não com a infecção pelo
Helicobacter pylori.
Considerando o cabeçalho da pergunta, a afirmação da alínea circunscreve-se à fisiopatologia
da úlcera péptica, pelo que as referências citadas nas reclamações sobre outros tipos de
gastrite (gastrite aguda, gastrite autoimune, gastrite eosinofílica), não associadas ao H. pylori,
não se enquadram na exposição dos mecanismos da ulcerogénese.
Pelo atrás exposto, não se consideram procedentes as reclamações relativas a esta alínea.
Pergunta nº 24 (teste A1- branco)
Pergunta nº 44 (teste A2- azul)
Pergunta nº 4 ( teste A3- amarelo)
Chave - considerar FALSA: alínea 4) do teste A1 ;
alínea 5)do teste A2;
alínea 3) do teste A3
RECLAMAÇÕES SOBRE a alínea 1) do teste A1 , alínea 2) do teste A2, e alínea 5)do teste A3
“ Em relação à hemorragia de divertículos do colon…
“É a causa mais frequente de hematoquézias nos indivíduos com mais de 60 anos”
A afirmação contida na alínea é retirada de excerto do capítulo 297, página 2502, que se passa
a citar: “ Hemorrhage from a colonic diverticulum is the most common cause of hematochezia
in patients > 60 years, yet only 20% of patients with diverticulosis will,have gastrointestinal
bleeding”
Foram apresentadas reclamações considerando que a causa mais frequente de hematoquézia
seriam as hemorróidas, baseada em citação do capítulo 41, página 321, em que se afirma:
“Hemorrhoids are probably the most common cause of LGIB” , sem referência a faixa etária.
Apresentam o argumento de que esta afirmação é extensiva a qualquer faixa etária. Não foi,
no entanto, produzida nenhuma afirmação que refira este predomínio da etiologia
hemorroidária no grupo etário acima dos 60 anos. Esta afirmação constitui um valor médio
para toda a população adulta, mas não se assegura uma distribuição similar da incidência das
diferentes etiologias de hematoquézia pela diferentes faixas etárias , pelo que é compatível
com uma maior proporção da casos de hemorragia diverticular acima dos 60 anos e um claro
predomínio de hemorragia hemorroidária nas faixas etárias mais jovens, consonante com a
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afirmação generalista do capítulo 41. Não havendo contradição entre as duas afirmações,
mantem-se a veracidade da alínea.
Pelo atrás exposto não se considera procedente a reclamação relativa a esta alínea.
RECLAMAÇÕES SOBRE a alínea 2) do teste A1 , alínea 3) do teste A2, e alínea 1) do teste A3
“ Em relação à hemorragia de divertículos do colon…
Apenas 20% dos doentes com divertículos do colon desenvolvem hemorragia gastrointestinal”
A afirmação da alínea pode considerar-se verdadeira e baseia-se em afirmação do livro de
texto, no capítulo 297, página 2502, que se passa a citar: “ Hemorrhage from a colonic
diverticulum is the most common cause of hematochezia in patients > 60 years, yet only 20%
of patients with diverticulosis will have gastrointestinal bleeding.”
A veracidade da alínea baseia-se neste dado da história natural da doença. Foram
apresentadas reclamações, em que, a partir de outros dados de prevalência na diverticulose,
foi extrapolado outro valor para a incidência da hemorragia diverticular, em doentes com
diverticulose do cólon (ou com divertículos múltiplos do cólon, que se consideram designações
equiparáveis).
Os dados relativos à prevalência de divertículos no colon, ou seja , da diverticulose do colon ,
não influenciam a incidência de complicação hemorrágica.
Esta percentagem não colide com outro dado que figura nos mesmos capítulo e página,
previamente referidos, referente a doença diverticular sintomática, que apresenta uma
prevalência de 20% no universo dos doentes com diverticulose, mas que se refere a episódios
de diverticulite, designada por doença diverticular (complicada e não complicada) e não
hemorragia diverticular.
Pelo atrás exposto, não se consideram procedentes as reclamações relativas a esta alínea.
Pergunta nº 25 (teste A1- branco)
Pergunta nº 45 (teste A2- azul)
Pergunta nº 5 ( teste A3- amarelo)
Chave - considerar FALSA: alínea 2) do teste A1 ;
alínea 3)do teste A2;
alínea 1) do teste A3
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RECLAMAÇÕES SOBRE a alínea 5) do teste A1 , alínea 1) do teste A2, e alínea 4)do teste A3
“ A incidência de isquémia intestinal tem vindo a aumentar com o envelhecimento da
população…
Na obstrução da artéria mesentérica superior, habitualmente o jejuno proximal está poupado”
O conteúdo da alínea pode ser detectado em afirmação do livro de texto, no capítulo 298, na
página 2511, que passo a citar: “ In the case of SMA occlusion where the embolus usually lies
just proximal to the origin of the middle colic artery, the proximal jejunum is often spared
while the remainder of the small bowel to the transverse colon will be ischemic”.
As reclamações apresentadas consideram que a afirmação da alínea está incompleta, por não
ser especificado o local de obstrução da artéria, que determina o quadro clínico consequente.
Não sendo especificado o nível de obstrução, não é possível afirmar que o padrão de isquémia
terá uma distribuição específica.
Considera-se que, no caso desta alínea, a falta de indicação do local de obstrução da artéria
mesentérica superior, impede a avaliação da veracidade da alínea. Efectivamente, só na
condição de a obstrução ser aguda, distal à origem da artéria, de etiologia embólica e se se
localizar em ponto imediatamente proximal à origem da artéria cólica média, é que se pode
propiciar a condição de isquémia distal do delgado e cólon até ao transverso, poupando o
jejuno proximal.
No livro de texto refere-se, no capítulo 298, : “Acute mesenteric ischemia resulting from
arterial embolus or thrombosis presents with severe acute, nonremitting abdominal pain
strikingly out of proportion to the physical findings. (…) The goal of operative exploration is to
resect compromised bowel and restore blood supply (…). The entire length of the small and
large bowel beginning at the ligament of Treitz should be evaluated. The pattern of intestinal
ischemia may indicate the level of arterial occlusion. In the case of SMA occlusion where the
embolus usually lies just proximal to the origin of the middle colic artery, the proximal jejunum
is often spared while the remainder of the small bowel to the transverse colon will be
ischemic.
Como se deduz do texto, a condição “ obstrução da artéria mesentérica superior” não indica
que “ habitualmente” o jejuno esteja poupado, porque as condições para que tal ocorra são
múltiplas e simultâneas, e não foram referidas na afirmação da alínea, inviabilizando um
julgamento adequado da veracidade da questão.
No entanto, na alínea, indica-se a obstrução da artéria mesentérica superior, sem restrição de
etiologia embólica, nem restrição à localização indicada no livro de texto. Por esse facto, estão
englobadas na alínea localizações mais proximais em relação ao ostium de origem na aorta , ou
em obstrução por trombose (ostial, por exemplo), em que a viabilidade do jejuno não seria
poupada.
Convém especificar que a palavra “where” pode ser utilizada para restringir o âmbito de uma
expressão prévia, que fica limitado ao critério introduzido, para se dar continuidade com a
afirmação da frase subsequente. Ou seja, não se pode traduzir o livro de texto para afirmar
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que na obstrução da artéria mesentérica superior, é uma característica constante, a oclusão
ser embólica e estar localizada em posição proximal à origem da artéria cólica médica.
A afirmação original do livro de texto refere-se ao caso particular (“ In the case “), em que a
oclusão é embólica , no local citado; na alínea refere-se todos as casos e localizações da
obstrução da AMS, pelo que se refere ao conjunto de múltiplos quadros clínicos, onde pode ou
não ocorrer ser poupado o jejuno proximal. A afirmação só seria verdadeira com as condições
que limitam o quadro clínico.
Pelo atrás exposto, considera-se procedente a reclamação referente a esta alínea, que poderá
ser considerada falsa, e portanto, deverá poder ser adicionada com opção correcta à chave
provisória da prova.
Pergunta nº 26 (teste A1- branco)
Pergunta nº 46 (teste A2- azul)
Pergunta nº 6 ( teste A3- amarelo)
Chave - considerar FALSA: alínea 5) do teste A1 ;
alínea 1)do teste A2;
alínea 4) do teste A3
RECLAMAÇÕES SOBRE a alínea 1) do teste A1 , alínea 2) do teste A2, e alínea 5) do teste A3
“ O antigénio delta é a única proteína conhecida do VHD.”
A afirmação da alínea foi transcrita a partir da afirmação do livro de texto, no capítulo 304 ,
página 2542, que se transcreve : “ “ HDV RNA has only one open reading frame, and delta
antigen ( HDAg) , a product of the antigenomic strand is the only known HDV protein “
Foram apresentadas reclamações sugerindo que esta alínea seria falsa, por considerar
excluída a proteína AgHBs ; esta é sintetizada a partir do genoma do VHB, coexistente com a
infecção VHD, e é utilizada pelo VHD para formar o invólucro exterior do virião final VHD. A
reclamação refere que o Ag HBs faria parte da composição do virião VHD, e por isso, existiria
outra proteína constituinte do VHD. É usada a afirmação do livro de texto que se reproduz :
“Its nucleocapsid expresses delta antigen, which bears no antigenic homology with any of the
HBV antigens, and contains the virus genome. The delta core is “ encapsidated” by an outer
envelope of HBsAg, indistinguisable from that of HBV except in its relative compositions of
major , middle , and large HBsAg component proteins”.
O facto de o AgHBs ser uma proteína do invólucro do HDV, não significa que seja derivado do
genoma do VHD, pelo que não se considera como pertencente à identidade do VHD, o que se
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pode traduzir na afirmação da alínea que o exclui dos produtos proteicos derivados do VHD
(“O antigénio delta é a única proteína conhecida do VHD”).
Pelo atrás exposto, não se considera procedente a reclamação referente a esta alínea.
RECLAMAÇÕES sobre a alínea 3) do teste A1 , da alínea 4) do teste A2, da alínea 2) do teste
A3
“ O VHD pode infectar um doente simultaneamente com o VHB (co-infecção) ou super-infectar
um doente com infecção VHB prévia.”
A afirmação da alínea baseia-se no excerto do livro de texto, do capítulo 304, página 2542, que
se cita “ HDV can either infect a person simultaneously with HBV (co-infection) or superinfect a
person already infected with HBV (super-infection)”.
Foi apresentada reclamação referente à tradução da expressão “ person already infected with
HBV” para “doente com infecção VHB prévia”, já que se poderia interpretar esta infecção
“prévia”, como infecção passada, na qual não se inscreve a superinfecção VHD, porque se
acompanha de seroconversão do AgHBs para anticorpo antiHBs, não sendo viável a superinfecção. Não fica claro, pelo termo “infecção prévia”, se se trata de um antecedente
resolvido, se se trata de infecção crónica, embora o termo correcto para infecção com
resolução serológica fosse o de “infecção passada pelo VHB”. Os candidatos, sabendo o que é
a super-infecção , necessitam de homologar que esta pode ocorrer “ numa infecção prévia”.
Pelo atrás exposto, considera-se não procedente a reclamação sobre a controvérsia em torno
de detalhe circunscrito numa frase, em detrimento da rigor científico do conteúdo, pelo que
se decide manter a chave provisória como na versão inicial.
RECLAMAÇÃO sobre a alínea 2) do teste A1 , a alínea 3) do teste A2 , e da alínea 1) do teste
A3.
“ A replicação intracelular do ácido ribonucleico do VHD pode ocorrer sem o VHB”
A afirmação da alínea baseia-se em frase do livro de texto no capítulo 304, página 2454, que
se transcreve: “ Although complete hepatitis D virions and liver injury require the cooperative
helper function of HBV, intracelular replication of HDV RNA can occur without HBV”.
A descrição do mecanismo de replicação precede esta afirmação e elucida como se sucedem
os passos de replicação do VHD sem intervenção do VHB : “HDV RNA requires host polymerase
II for its replication via RNA-directed RNA synthesis by transcription of genomic RNA to a
complementary antigenomic (plus strand) RNA; the antigenomic RNA, in turn, serves as a
template for subsequent genomic RNA synthesis”. A justificação da afirmação da alínea, além
de fundamentada pela afirmação similar, fica consolidada pelo conhecimento dos passos da
replicação do RNA-VHD.
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As reclamações invocam outra frase do livro de texto, no início do subcapítulo sobre Hepatite
D, que refere:“ The delta hepatitis agent, or HDV, (…) is a defective RNA vírus that coinfects
with and requires the helper function of HBV (…) for its replication and expression.”
As reclamações invocam que a coexistência de duas afirmações contraditórias no livro de texto
permite considerar a alínea como verdadeira ou como falsa.
No entanto, a leitura sequencial do livro de texto, inicia-se com esta última transcrição,
procede para a explicação da replicação autónoma do VHD já referida, e termina o parágrafo
com a afirmação que foi usada para construir a alínea; portanto a sequência de rigor crescente
do pormenor descritivo dos dados científicos contidos nas frases permite concluir que o
conteúdo da alínea corresponde a uma afirmação verdadeira.
Pelo atrás exposto, não se consideram procedentes as reclamações referentes a esta alínea.
Pergunta nº 27 (teste A1- branco)
Pergunta nº 47 (teste A2- azul)
Pergunta nº 7 ( teste A3- amarelo)
Chave - considerar FALSA: alínea 3) do teste A1 ;
alínea 4)do teste A2;
alínea 2) do teste A3
RECLAMAÇÕES SOBRE a alínea 1) do teste A1 , alínea 2) do teste A2, e alínea 5)do teste A3
“A terapêutica da hepatite B crónica na grávida apresenta alguns desafios”
“A lamivudina não parece ter efeitos teratogénicos e pode ser utilizada com segurança na
grávida”
A afirmação da alínea baseia-se em excerto do livro de texto, no capítulo306, página 2575,
que se transcreve: “The safety of lamivudine during pregnancy has not been established;
however , the drug is not teratogenic in rodents and has been used safely in pregnant women
with HIV infection and with HBV infection. Limited data even suggest that administration of
lamivudine during the last months of pregnancy to mothers with high-level hepatitis B viremia
(…) can reduce the likelihood of perinatal transmission of hepatitis.”
Foram apresentadas reclamações considerando que o livro de texto apresenta uma afirmação
contendo contradição entre a primeira frase (“ The safety of lamivudine during pregnancy has
not been established”) e os dados seguintes do texto.
A sequência de afirmações do livro de texto permite elucidar qual a conclusão sobre os riscos
da lamivudina na grávida, apesar de não haver estudos dirigidos específicos prospectivos sobre
o assunto, mas apenas estudos observacionais, retrospectivos, sobre a incidência de
malformações congénitas em filhos de mulheres tratadas com lamivudina, em que se constata
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que não é diferente da incidência da população geral. Pela ausência de estudos prospectivos
randomizados se faz a ressalva da primeira frase.
No entanto, a afirmação da alínea está justificada no texto (“the drug is not teratogenic in
rodents“) o que permite afirmar que não parece ter efeitos teratogénicos ; a frase “ pode ser
utilizada em segurança” fundamenta-se na afirmação “ has been used safely in pregnant
women”.
Pelo atrás exposto, não se considera procedente a reclamação relativa a esta alínea.
Reclamação sobre a alínea 5) do teste A1, da alínea 1) do teste A2 , da alínea 4) do teste A3.
“ O adefovir não parece estar associado a efeitos teratogénicos”
A afirmação da alínea está baseada na frase do livro de texto, capítulo 306, página 2576, que
se transcreve : “ Adefovir during pregnancy has not been associated with birth defects”.
Foram apresentadas reclamações relativas ao facto de não ser usada a mesma expressão do
livro de texto na transcrição para a alínea, e considerando que não há informação no texto
sobre efeitos teratogénicos, e que as duas expressões não se equivalem . Segundo as
reclamações, o facto de não estar associado a malformações congénitas , não exclui que possa
estar associado a efeitos teratogénicos.
A análise do parágrafo de referência do livro de texto permite aceitar que os reclamantes
possam inferir uma significativa margem de dúvida sobre a inocuidade do adefovir, e sobre a
ausência total de efeitos teratogénicos, já que pode haver um risco aumentado de aborto
espontâneo. Este pode reflectir anomalias embrionárias devidas a efeito teratogénico (embora
não haja referência nos produtos de concepção). Também a frase final do livro de texto, induz
dúvida significativa sobre o significado do risco teratogénico, quando se conclui que, à
excepção da lamivudina, os outros antivíricos não deverão ser usados na gravidez, ou usados
com extremo cuidado.
A definição de efeitos teratogénico ou de risco teratogénico assenta numa metodologia
desenvolvida com a finalidade de definir critérios de segurança para uso de fármacos na
gravidez. A teratologia é a ciência que estuda a causa, mecanismos e manifestações de
anomalias do desenvolvimento, estruturais ou funcionais
As metodologias e regras de experimentação que testam os fármacos nas diferentes fases da
reprodução animal estão publicadas e referem-se, desde há décadas, à aplicação de agentes ,
medicamentos ou outros, a organismos vivos , desde cultura de células a primatas para, em
experimentação controlada, definir o risco para a reprodução e os descendentes. No momento
actual, as metodologias passaram a incluir estudos genéticos e análise do proteoma dos
embriões e fetos desenvolvidos sob o efeito de cada fármaco.
O estudo retrospectivo e prospectivo da incidência de malformações congénitas na população
tem-se reportado a séries limitadas, já que a utilização ocasional de fármacos na gravidez
limita o registo controlado de exposição e verificação de malformações. Dos registos
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existentes em exposição a análogos de nucleós(t)idos , iniciada com a utilização em grávidas
com infecção VIH ( Antiretroviral Pregnancy Registry), retira-se informação que é referida nos
guidelines sobre terapêutica da hepatite crónica B.
Na classificação da FDA dos fármacos para a hepatite crónica B durante a gravidez, considerase o adefovir como um fármaco de categoria C , que deve ser substituído por outro de
categoria B, sendo preferível o tenofovir, por não haver segurança suficiente na utilização do
adefovir na gravidez.
Da revisão do livro de texto , retira-se apenas a informação sobre que não tem havido
associação do adefovir com malformações congénitas. A extrapolação para uma afirmação de
ausência de efeitos teratogénicos não deverá ser inferida, sobretudo porque não deriva de
afirmação sobreponível. As recomendações da EASL sobre o uso do adefovir na gravidez
recomendam a sua substituição por outro fármaco.
Pelo atrás exposto, a afirmação da alínea deverá ser considerada passível de ser dada como
errada e por conseguinte, opção correcta de resposta.
RECLAMAÇÕES sobre a alínea 3) do teste A1 , da alínea 4) do teste A2 e da alínea 2) do teste
A3
“ O entecavir e o tenofovir têm sido indicados como terapêutica de primeira linha”
Esta afirmação da alínea deve ser considerada falsa, e por isso a opção correcta de resposta,
por se referir no livro de texto, no capítulo 306, página 2576, que o fármaco entecavir não
apresenta dados publicados sobre segurança na gravidez , o que se transcreve : “Data on the
safety of entecavir during pregnancy have not been published”.
Não existe nenhuma afirmação no parágrafo sobre terapêutica na gravidez, em que se
considerem o entecavir e o tenofovir como fármacos de primeira linha no contexto de gravidez
da doente com hepatite crónica B.
A indicação da alínea está contida nas recomendações para tratamento na população geral :
“PEG IFN, entecavir or tenofovir are recommended as first-line therapy”. Como as restrições
relativas à segurança na gravidez se sobrepõem às recomendações gerais, não se aceita a
alínea como verdadeira.
Pelo atrás exposto não se considera procedente a reclamação relativa a esta alínea.
Pergunta nº 28 (teste A1- branco)
Pergunta nº 48 (teste A2- azul)
Pergunta nº 8 ( teste A3- amarelo)
12
Chave - considerar FALSA: alínea 2) do teste A1 ;
alínea 3)do teste A2;
alínea 1) do teste A3
RECLAMAÇÕES SOBRE a alínea 2) do teste A1 , alínea 3) do teste A2, e alínea 1)do teste A3
“ O ferro é habitualmente depositado nas células parenquimatosas e nas células de Kupffer”.
A afirmação da alínea deve ser considerada falsa e a opção correcta de resposta; baseia-se no
parágrafo contido no livro de texto, no capítulo 309, na página 2603, na frase que se
transcreve : “ If liver biopsy is performed, iron deposition is found in a periportal distribution
with a periportal to pericentral gradient; iron is found predominantly in parenchimal cells , and
Kupffer cells are spared.”
As reclamações baseiam a sua argumentação na frase do livro de texto no capítulo 357,
página 3164, em que se refere: “ In the liver, parenchimal iron is in the form of ferritin and
hemosiderin. In the early stages , these deposits are seen in the periportal parenchimal cells,
especially within lysosomes in the pericanalicular cytoplasm of the hepatocytes” Esta frase
descreve a localização tipica do ferro na hemocromatose hereditária. O livro de texto progride
para “ This stage progresses to perilobular fibrosis and eventually to deposition of iron in bileduct epithelium, Kupffer cells , and fibrous septa due to activation of stellate cells”.
As reclamações consideram e bem , que o termo “ eventually” significa “ in the end”, e
efectivamente na fase cirrótica, final da doença , a acumulação de ferro continua a estender-se
no tecido hepático, e acabará por se estender à células de Kupffer.
A distribuição característica do ferro na hemocromatose hereditária tem uma localização
quase exclusiva nos hepatócitos desde o início da sobrecarga de ferro no fígado, com
predomínio inicial em localização periportal, e avanço progressivo de acumulação de ferro nos
hepatocitos de forma centrípeta nos lóbulos até à veia central do lóbulo. Tal como vem
referido no livro de texto, só nas fases finais da cirrose, quando a progressiva acumulação de
ferro se estende a todas as estruturas e tipos celulares no fígado, é que se observa a depósitos
de ferro nas células de Kupffer.
A diferenciação do tipo celular com sobrecarga de ferro preferencial no início da doença ,
contribui para o diagnóstico diferencial entre hemocromatose hereditária e a sobrecarga de
ferro secundária ,em que o ferro se acumula desde o início nas células de Kupffer e em menor
grau nos hepatócitos.
A afirmação da alínea sugere deposição indiferente entre hepatócitos e células de Kupffer, de
modo habitual, o que sugere o oposto da fisiopatologia típica da hemocromatose hereditária.
Pelo atrás exposto, não se consideram procedentes as reclamações referentes a esta alínea.
13
RECLAMAÇÃO sobre a alínea 3) do teste A1, da alínea 4) do teste A2 e da alínea2) do teste
A3
“ A terapêutica consiste em flebotomias semanais em que cada unidade de sangue removida
corresponde a 200 a 250 mg de ferro.”
A afirmação da alínea é decalcada de afirmação do livro de texto no capítulo 309, página
2603, com afirmação idêntica, que se transcreve:“Treatment of HH is relatively straightforward
with weekly phlebotomy aimed to reduce iron stores, recognizing that each unit of blood
contains 200 to 250 mg of iron. (…). Maintenance phlebotomy is required in most patients
and usually can be achieved with 1 unit of blood removed every 2-3 months.”
As reclamações referem outra citação do livro de texto, do capítulo 357, página 3164, que
indica tratamento idêntico com flebotomias semanais, como se transcreve : “ The therapy of
hemochromatosis envolves removal of excess body iron and supportive treatment of
damaged organs. Iron removal is best accomplished by weekly or twice-weekly phlebotomy of
500 ml. (…) Therefore, in patients with advanced disease, weekly phlebotomy may be required
for 1-2 years, and it should be continued until the serum ferritin level is under 50 mcg/L.
Thereafter, phlebotomies are performed at appropriate intervals to maintain ferritin levels
between 50 and 100 mcg/L. Usually one phlebotomy every three months will suffice.”
Parece, portanto, que há consonância nas duas citações do livro de texto, a justificar a
afirmação da alínea.
As reclamações consideram que a necessidade eventual de terapêutica de manutenção, a
intervalos de 2-3 meses, para manter valores de ferritina entre 50 e 100 mcg/L, e que vem
referida também nos dois capítulos citados, obrigaria a que fosse explicitado no corpo da
alínea em apreço, a que fase de terapêutica se estaria a referir a alínea, tornando duvidoso
decidir entre flebotomias semanais ou a cada 2-3 meses.
Deve-se considerar que a alínea se refere a terapêutica, e por isso ao tratamento da doença
clínica, hemocromatose, com sobrecarga de ferro em vários órgãos-alvo, que efectivamente é
removida durante o período de tratamento semanal, com remissão do processo inflamatório e
até reversão da fibrose, e modificação da evolução natural da doença. Esse efeito curativo do
tratamento é obtido na fase de expoliação intensiva.
A fase de manutenção não se dirige à terapêutica da doença, mas a contrariar a alteração
metabólica resultante do erro genético, e a evitar a recidiva da acumulação de ferro nos
tecidos, após ter sido obtida a sua reversão na fase de flebotomias frequentes. Nesta fase de
manutenção, trata-se de profilaxia da recidiva da sobrecarga de ferro e não de terapêutica da
doença.
Pelo atrás exposto, não se consideram procedentes as reclamações referentes a esta alínea.
14
Pergunta nº 29 (teste A1- branco)
Pergunta nº 49 (teste A2- azul)
Pergunta nº 9 ( teste A3- amarelo)
Chave - considerar FALSA: alínea 4) do teste A1 ;
alínea 5)do teste A2;
alínea 3) do teste A3
RECLAMAÇÕES SOBRE a alínea 3) do teste A1 , alínea 4) do teste A2, e alínea 2)do teste A3
“ A carga viral elevada e a idade avançada do dador têm sido apontados como factores
predisponentes para a recidiva de doença hepática induzida pelo vírus da hepatite C ( VHC)
após transplante.”
A afirmação da alínea fundamenta-se em afirmação correspondente do livro de texto, no
capítulo 310, página 2614, que se transcreve, a respeito de recidiva de hepatite viral C no
fígado transplantado, e à ocorrência da doença hepática crónica viral C no fígado
transplantado. Transcreve-se o livro de texto na frase similar à da alínea : “ Both high viral
levels and older donor age have been linked to recurrent HCV-induced liver disease and to
earlier disease recurrence after transplantation”.
Foi apresentada uma reclamação, considerando a formulação da alínea errada, por tradução
incorrecta, porque a construção do texto faria atribuir as duas características citadas ao dador,
devendo ter sido alterada a frase para explicitar carga viral elevada do doente e idade
avançada do dador. A reclamação não parece procedente, por o dador necessariamente não
poder ter carga viral para ser aceite, e também por a alínea se basear na frase original do
livro de texto.
Foi também apresentada reclamação com fundamentação relevante, referindo que os factores
mencionados estariam a ser associados a recidiva da infecção VHC, na construção da alínea ,
em contradição com o livro de texto, que relacionaria estes factores predisponentes com
ocorrência de recidiva mais precoce. Esta argumentação não está correcta, porque estes
factores predisponentes se associam , segundo o livro de texto a “ recurrent HCV-induced liver
disease and to earlier disease recurrence after transplantation” e não à recidiva da infecção
pelo vírus da hepatite C no fígado transplantado, que é imediata e inevitável após
transplantação.
A ocorrência de doença hepática crónica viral C progressiva é o tópico da afirmação e fica
salvaguardado, na formulação correcta da alínea “ “factores predisponentes para recidiva de
doença hepática induzida pelo vírus de hepatite C ( VHC) após transplante”, que se considera
decalcado do livro de texto “recurrent HCV-induced liver disease”. Do livro de texto, foi
omitido o segundo resultado clínico da evolução do transplante (precocidade da recidiva da
doença viral C), mas foi mantido o primeiro resultado clínico (frequência de doença hepática
viral C , quer precoce, quer tardia).
15
Pelo atrás exposto, não se considera procedente a reclamação relativa a esta alínea.
RECLAMAÇÃO sobre a alínea 4) do teste A1,a alínea 5) do teste A 2 e alínea 3) do teste A3
“ A sobrevida pós transplante é significativamente melhor nos doentes transplantados com
score de MELD superior a 25.”
A afirmação contida na alínea, que se considera falsa, e por isso a opção correcta de resposta,
fundamenta-se em frase original do livro de texto, no capítulo 310, página 2613, que se
transcreve : “ Currently the 5-year survival rate exceeds 60%. An importante observation is the
relationship between clinical status before transplantation and outcome (…) Posttransplantation survival has been found to be affected adversely for candidates with MELD
scores >25, considered high disease severity. Thus, irrespective of allocation scheme, high
disease severity pretransplantation corresponds to diminished posttransplantation survival”.
Foram apresentadas reclamações indicando que o texto da alínea não tornava claro se a
sobrevida após transplante estava a ser comparada com outros doentes transplantados com
score MELD inferior a 25 ou com doentes não transplantados ( o que tornaria a alínea
verdadeira).
Acontece que no início da pergunta 29) , 49) ou 9) se refere claramente “ Após o transplante
hepático os doentes podem desenvolver múltiplas complicações” e daí se poderia deduzir ,
que entre essas complicações estariam eventos fatais que afectam a sobrevida após
transplante, no contexto específico da população transplantada.
Pelo atrás exposto, não se considera procedente a reclamação a esta alínea.
Pergunta nº 30 (teste A1- branco)
Pergunta nº 50 (teste A2- azul)
Pergunta nº 10 ( teste A3- amarelo)
Chave - considerar FALSA: alínea 4) do teste A1 ;
alínea 5)do teste A2;
alínea 3) do teste A3
RECLAMAÇÕES SOBRE a alínea 3) do teste A1 , alínea 4) do teste A2, e alínea 2)do teste A3
“ A tomografia computorizada é o melhor exame complementar para a avaliação inicial da
complicações da pancreatite aguda “
A afirmação da alínea está fundamentada no livro de texto, no capítulo 312, página 2632, em
que se afirma : “ CT is the best imaging study for initial evaluation of a suspected pancreatic
disorder and for the complications of acute and chronic pancreatitits. I tis especially useful in
16
the detection of pancreatic and peripancreatic acute fluid collections , fluid- containing lesions
such as pseudocysts, walled-off necrosis, calcium deposits (…) and pancreatic neoplasms. (…)
Dynamic CT (using rapid IV administration of contrast) is useful in estimating the extent of
pancreatic necrosis and in predicting morbidity and mortality”.
Foram apresentadas reclamações referindo que a línea conteria informação errónea, por
existirem outros meios complementares de diagnóstico, não imagiológicos, para a pancreatite
aguda; mas na questão da alínea, a superioridade da TC refere-se às complicações da
pancreatite aguda.
Efectivamente a avaliação precoce com TC permite a detecção de dados morfológicos que se
traduzem num score de gravidade (CT severity index) de aplicação clínica corrente,
indispensável para estabelecer critérios de risco de morbilidade e mortalidade, o que vem
expresso em frase do capítulo 313, página 2637, que se cita : “ The importance of the
recognition of interstitial versus necrotizing acute pancreatitis has led to the development of a
CT severity index (…) as another measure of severity that is best evaluated three to five days
into hospitalization because it may not be possible to distinguish interstitial from necrotizing
pancreatitis on contrast-enhanced CT scan on the day of admission. CT identification of local
complications, particularly necrosis , is critical because patients with infected and sterile
necrosis are at greatest risk of mortality.”
A argumentação das reclamações acentua as limitações da TC em revelar a extensão completa
das complicações se fôr feita precocemente. Transcreve-se, das reclamações: “ Importantly, CT
can be helpful in indicating the severity of acute pancreatitis and the risk of morbidity and
mortality and in evaluating the complications of acute pancreatitis. (…) However, a CT scan
obtained within the first several days of symptom onset may underestimate the extent of
tissue injury.”
No entanto, a citação usada como argumento, retirada do capítulo 313, página 2637, inicia-se
com a afirmação da utilidade da TC para o diagnóstico de complicações da pancreatite aguda.
Os fenómenos fisiopatológicos progridem a ritmo variável, pelo que, mesmo sendo realizada
entre o 3º e 5º dia de internamento, poderá subestimar a extensão de lesão tissular, pela
variabilidade da progressão da doença e por os fenómenos de isquémia pancreática poderem
vir a evoluir mais tardiamente para áreas de necrose, traduzidas como áreas hipodensas, sem
captação de contraste endovenoso . Isto não invalida a superioridade da TC nesta avaliação, já
que esta informação de evolução para necrose , só pode ser estabelecida pela TC, ainda que
seja necessária a sua repetição ao longo do curso da pancreatite aguda.
Pelo atrás exposto, não se considera procedente a reclamação a esta alínea.
Pergunta nº 31 (teste A1- branco)
Pergunta nº 51 (teste A2- azul)
Pergunta nº 11 ( teste A3- amarelo)
17
Chave - considerar FALSA: alínea 2) do teste A1 ;
alínea 3)do teste A2;
alínea 1) do teste A3
RECLAMAÇÕES sobre a alínea 1) do teste A1 , alínea 2) do teste A 2 e alínea 5) do teste A3
“ O consumo crónico de álcool pode causar diarreia do tipo secretório , por lesão dos
enterócitos e diminuição da absorção de sódio e água”
Foi apresentada uma reclamação que argumentou que a alínea deveria ser considerada
verdadeira, o que aliás é o que está consignado na chave provisória. A opção correcta de
resposta deveria ser uma afirmação falsa, correspondente à alínea 2) do teste A1, alínea 3) do
teste A2 e alínea 1) do teste A3, que efectivamente é a opção correcta por ter uma afirmação
errada.
Por conter um erro de interpretação da chave provisória, não se considera procedente a
reclamação referente a esta alínea.
RECLAMAÇÕES SOBRE a alínea 3) do teste A1 , alínea 4) do teste A2, e alínea 2)do teste A3
“A deficiência de lactase afecta 75% da raça não caucasiana”
A afirmação da alínea foi considerada a partir de frase do livro de texto, no capítulo 40, página
313, que se transcreve : “ Carbohydrate malabsorption due to acquired or congenital defects
in brush-border disaccharidases and other enzymes leads to osmotic diarrhea with a low pH.
One of the most common causes of chronic diarrhea in adults is lactase deficiency, which
affects three-fourths of non-whites worldwide and 5–30% of persons in the United States.”
Forma apresentadas reclamações referindo a expressão “non-whites” como não tendo
correspondência com “não-caucasiano”, além de a expressão “ da raça não caucasiana”
constituir um erro de categorização, já que não há uma raça não caucasiana.
A imprecisão da tradução para a frase da alínea permite aceitar a impossibilidade de fazer
corresponder a informação de populações não-brancas contida no livro de texto, para uma
categoria diferente do ponto de vista antropológico.
As reclamações incluem a referência do capítulo 294, página 2465 , em que a respeito do
défice em lactase, se refere a sua elevada frequência em populações de ascendência
derivada dos europeus brancos do Norte da Europa e dos americanos brancos da América do
Norte. Transcreve-se : “In primary lactase deficiency, a genetically determined decrease or
absence of lactase is noted, while all other aspects of both intestinal absorption and brush
border enzymes are normal. In a number of non-white groups, primary lactase deficiency is
common in adulthood. Table 294-5 presents the incidence of primary lactase deficiency in
several ethnic groups. Northern European and North American whites are the only groups to
maintain small-intestinal lactase activity throughout adult life.”
18
Depreende-se que esta informação, referida no livro de texto como sendo de grupos étnicos
não- brancos, não se coaduna com o termo “raça não- caucasiana”, pelo que se aceita que
pode ter induzido a dúvida da falsidade da alínea , pela incorrecção da tradução.
Acontece que estas expressões de definição étnica estão a ser ultrapassadas pelo estudo
genético das populações com identidade reconhecida. A persistência das designações é um
recurso de simplificação, em que se deve reconhecer qual o sistema de classificação das
pretensas raças adoptado pelo autores, que fazem referência ao arquétipo conceptual ainda
vigente nos Estados Unidos da América . Apesar de originado na definição de conceitos de
raça, variável entre morfotipo, origem geográfica ou herança linguística, mantém-se enraízado
na linguagem forense, administrativa , e também se mantém na linguagem médica dos autores
americanos.
Para estes autores, a população branca deriva apenas do Norte da Europa e América do Norte,
próximo do subtipo ariano da raça caucasiana, na classificação das raças derivada dos estudos
do séc XIX e início do séc.XX. Incluem nas “raças” “não brancas” , todos os restantes grupos a
viver nos EUA , nomeadamente os “Latinos” ou “Hispanicos” , que resultam da imigração vinda
da América Central , contendo antepassados ibéricos e nativos americanos. Nas categorias em
desuso, os ibéricos eram inscritos no subtipo da raça caucasiana denominado mediterrânico.
Apesar da contribuição de genes caucasianos espanhóis para os residentes hispânicos nos EUA,
são incluídos na designação de non-whites utilizada pelo autor, e que, como tal, deve ser
traduzida , mas que não corresponde a raça não caucasiana, ainda que esta designação
também esteja em desuso.
Nesta fase de transição para novos conceitos, para evitar erros de tradução e de
interpretação, só a tradução literal, ou preferencialmente , a não utilização de alíneas passíveis
de controvérsia , permite manter a transparência de intenção na formulação da pergunta.
Pelo atrás exposto, considera-se procedente a reclamação relativa a esta alínea, devendo ser
considerada como opção correcta de resposta, a ser incluída na chave provisória.
Pergunta nº 32 (teste A1- branco)
Pergunta nº 52 (teste A2- azul)
Pergunta nº 12 ( teste A3- amarelo)
Chave - considerar CORRECTA: alínea 5) do teste A1 ;
alínea 1)do teste A2;
alínea 4) do teste A3
RECLAMAÇÕES SOBRE a alínea 4) do teste A1 , alínea 5) do teste A2, e alínea 3)do teste A3
“ Num doente com icterícia indolor, qual dos seguintes tumores apresenta maior taxa de cura
cirúrgica ? “ adenocarcinoma da vesícula biliar”
19
A resposta correcta para esta pergunte é a alínea contendo “ adenocarcinoma da ampola de
Vater”
A afirmação do livro de texto que fundamenta a pergunta , corresponde à citação do capítulo
42, página 329 : “ Causes of extrahepatic cholestasis can be split into malignant and benign
(…). Malignant causes include pancreatic, gallbladder, ampullary , and cholangiocarcinoma (…).
Pancreatic and gallbladder tumours, as well as cholangiocarcinoma, are rarely resectable and
have poor prognoses. Ampullary carcinoma has the highest surgical cure rate of all the tumors
that present as painless jaundice.”
Foram apresentadas reclamações citando os dados contidos no capítulo 92, página 785, em
que se referem taxas de sobrevida aos 5 anos para tumores da vesícula biliar ressecáveis, em
estadio I ou II, consoante se transcreve : “The mainstay of treatment is surgical, either simple
or radical cholecystectomy for stages I or II disease, respectively. Survival rates are near 100%
at 5 years for stage I, and range from 60–90% at 5 years for stage II. More advanced GB Ca has
worse survival, and many patients are unresectable”
No mesmo capítulo, a respeito do adenocarcinoma da ampola de Vater são referidas taxas de
sobrevida aos 5 anos aparentemente inferiores nos casos operados; no entanto, esta neoplasia
apresenta-se com a maior proporção de casos ressecáveis, e daí talvez se pudesse inferir a
possibilidade de derivar maior proporção de cirurgias com ressecção curativa: “ The most
effective therapy is resection by pylorus-sparing pancreaticoduodenectomy, an aggressive
procedure resulting in better survival rates than local resection. Survival rates are 25% at 5
years in operable patients with involved lymph nodes and 50% in patients without involved
nodes . (…) approximately 80% of patients are thought to be resectable at diagnosis.”
As reclamações indicam as citações do livro de texto para demonstrar a inviabilidade de
responder à comparação de taxa de cura cirúrgica entre dois tumores, sem conhecer o
contexto do estadio oncológico a que a pergunta se refere. Efectivamente não é explicitado no
corpo da pergunta se se trata de tumores ressecáveis, com indicação para abordagem
cirúrgica. A análise dos valores de sobrevida parece indicar melhor eficácia cirúrgica no
carcinoma da vesicula biliar. .
No entanto, a referência no corpo da pergunta a um contexto de icterícia indolor, modifica a
apreciação da potencial gravidade por invasão da via biliar principal no caso do carcinoma da
vesícula biliar, o que indica cirurgia alargada com ressecção hepática e da via biliar associada a
colecistectomia, ou irressecabilidade. No caso da neoplasia da ampola de Vater, a sua
apresentação clínica ocorre habitualmente, desde o início, com icterícia obstrutiva, mesmo
sem invasão de estruturas vizinhas, por localização em zona com diâmetro crítico para o fluxo
biliar, que se altera mesmo com envolvimento precoce pela neoplasia, determinando icterícia
obstrutiva precoce, ainda sem invasão loco-regional e daí a elevada frequência de
ressecabilidade.
Sem se considerar necessária a comparação entre estádios oncológicos similares, a restrição
do âmbito da pergunta à icterícia indolor, obriga a considerar a maior frequência de
irressecabilidade nos casos de neoplasia da vesícula biliar em relação aos casos de neoplasia da
ampola.
20
Pelo atrás exposto, não se considera procedente a reclamação relativa a esta alínea.
Pergunta nº 33 (teste A1- branco)
Pergunta nº 53 (teste A2- azul)
Pergunta nº 13 ( teste A3- amarelo)
Chave - considerar VERDADEIRA: alínea 5) do teste A1 ;
alínea 1)do teste A2;
alínea 4) do teste A3
RECLAMAÇÕES SOBRE a alínea 2) do teste A1 , alínea 3) do teste A2, e alínea 1)do teste A3
“ A CPRE urgente diminui a mortalidade associada à pancreatite litiásica na generalidade dos
doentes”
A afirmação da alínea deve ser considerada errada e o fundamento deriva de citação do livro
de texto, no capítulo 291, página 2418, que considera que não há benefício evidente da CPRE
em todos os doentes com pancreatite aguda litiásica. Não há referência a redução da
mortalidade associada à pancreatite litiásica.
Transcreve-se o texto de referência : “Urgent ERCP decreases the morbidity rate of gallstone
pancreatitis in a subset of patients with retained bile duct stones. It is unclear whether the
benefit of ERCP is mainly attributable to treatment and prevention of ascending cholangitis or
to relief of pancreatic duct obstruction. ERCP is warranted early in the course of gallstone
pancreatitis if ascending cholangitis is suspected, especially in a jaundiced patient. Urgent
ERCP also appears to benefit patients predicted to have severe pancreatitis using a clinical
index of severity such as the Glasgow or Ranson score. Since the benefit of ERCP is limited to
patients with a retained bile duct stone, a strategy of initial MRCP or EUS for diagnosis
decreases the utilization of ERCP on gallstone pancreatitis and improves clinical outcomes by
limiting the occurrence of ERCP-related complications.”
Foi apresentada reclamação, considerando que a questão em causa seria abrangente e não
especificamente definida , recorrendo a citações várias do livro de texto . No entanto, com a
informação do livro de texto, as alíneas da pergunta ficam contrapostas às frases específicas
da citação correspondentes, ficando óbvio que a opção correcta é a da chave provisória,
reflectida na última frase do parágrafo citado.
Pelo atrás exposto não se considera procedente a reclamação a esta alínea.
21
Pergunta nº 34 (teste A1- branco)
Pergunta nº 54 (teste A2- azul)
Pergunta nº 14 ( teste A3- amarelo)
Chave - considerar FALSA :
alínea 3) do teste A1 ;
alínea 4)do teste A2;
alínea 2) do teste A3
RECLAMAÇÕES SOBRE a alínea 2) do teste A1 , alínea 3) do teste A2, e alínea 1)do teste A3
“ A utilidade dos programas de rastreio e vigilância endoscópica do esófago de Barrett , com o
objectivo de controlar o risco de adenocarcinoma, não está estabelecida”
A afirmação da alínea deriva de citação do livro de texto , no capítulo 292, página 2434, em
citação que se transcreve : “However, despite common practice, the utility of endoscopic
screening and surveillance programs intended to control the adenocarcinoma risk has not
been established”.
Foram apresentadas reclamações considerando que a formulação da alínea introduziu dúvidas
nos candidatos, sobre o foco da questão , se a utilidade do rastreio do adenocarcinoma do
esófago em doentes com esófago de Barrett, amplamente versado no livro de texto , ou a
utilidade em termos de programas de rastreio a nível organizacional, como uma estratégia
de rastreio oncológico a nível de grandes grupos populacionais de risco.
Revendo os dados constantes das reclamações e do livro de texto, afigura-se que os conteúdos
do livro de texto se focam na aplicação clínica da endoscopia e biópsias no diagnóstico de
displasia de alto grau, para diagnóstico do adenocarcinoma do esófago, com múltiplas
referências em diferentes capítulos.
Parece haver apenas uma citação do livro de texto, noutro capítulo diferente daquele de onde
foi retirado a alínea (capítulo 91) , em que se apresenta justificação plausível para a ausência
de benefício do rastreio a nível epidemiológico : “ Attempts at endoscopic and cytologic
screening for carcinoma in patients with Barrett’s esophagus, while effective as a means of
detecting high-grade dysplasia , have not yet been shown to improve the prognosis in
individuals found to have a carcinoma”.
Perante a informação dispensada pelo livro de texto, em que não são apresentados dados de
estudos epidemiológicos e de rastreio endoscópico publicados, apesar de a alínea
corresponder a uma afirmação do livro de texto e estar em consonância com os dados da
literatura científica disponível, considera-se que os candidatos poderão ter valorizado a
informação predominante no livro de texto sobre o risco de adenocarcinoma do esófago em
esófago de Barrett.
Embora se tenha referido que há fundamentação científica para a alínea , a ausência da
primeira frase do livro de texto ( “However, despite common practice”), que estabelece a
22
contraposição em relação aos restantes dados do livro de texto que favorecem o diagnóstico
e seguimento do esófago de Barrett, constitui a deficiência de construção da alínea.
No entanto, pela ponderação do rigor científico que assiste à afirmação, face ao desvio não
significativo do seu conteúdo relativamente à frase original, considera-se que não deve ser
considerada procedente a reclamação relativa a esta alínea.
Pergunta nº 35 (teste A1- branco)
Pergunta nº 55 (teste A2- azul)
Pergunta nº 15 ( teste A3- amarelo)
Chave - considerar VERDADEIRA : alínea 1) do teste A1 ;
alínea 2)do teste A2;
alínea 5) do teste A3
RECLAMAÇÕES SOBRE a alínea 1) do teste A1 , alínea 2) do teste A2, e alínea 5)do teste A3
“Os agentes 5-ASA (aminosalicilatos) parecem ter um papel discutível na manutenção da
remissão da doença de Crohn”
A afirmação da alínea fundamenta-se em conteúdo do livro de texto, no capítulo 295, página
2489, em que se encontra a seguinte frase : “ The mainstay of therapy for mild to moderate UC
is sulfalazine and the other 5-ASA agentes. These agents are effective at inducing and
maintaining remission in UC. They may have a limited role in inducing remission in CD but no
clear role in maintenance therapy.”
Foram apresentadas reclamações relativas a esta alínea, considerando que poderia ser
considerada falsa, pela dificuldade de translacção da expressão “no clear role” para “ ter um
papel discutível”, o que efectivamente é dissimilar, mas se ajusta à realidade dos dados
científicos, sendo a contenção da expressão adequada , porque relega o interesse do fármaco
neste contexto para opção sujeita a controvérsia, por não ser claro, pela evidência científica,
que tenha efeito benéfico e que, por isso, tenha aplicação discutível (traduzido para papel
discutível).
Outras reclamações consideram que o tratamento de manutenção de remissão em DC se
inscreve no tratamento de ataque, pelo que os agentes 5-ASA teriam um papel limitado, mas
ainda assim claro e indiscutível, ao invés do estabelecido na alínea.
Outras reclamações referem ainda que os agentes 5-ASA não são utilizados na terapêutica de
manutenção da DC e, por isso, não se pode afirmar que parecem ter um papel discutível nesse
contexto, por não estarem indicados e não serem utilizados para manutenção da remissão.
23
Assim, segundo as reclamações, a expressão “papel discutível” não se poderia aplicar, por ser
indiscutível a ausência de eficácia nessa situação.
Apesar da construção da frase da alínea poder merecer alguma contestação, o seu significado
ajusta-se ao rigor científico, já que mantém a margem de dúvida, para possível benefício, ainda
que sem significado nos ensaios clínicos publicados. A expressão “ no clear role” não se pode
traduzir para “sem nenhum papel”, mas apenas para uma expressão de controvérsia por
eficácia marginal ou discutível, eventualmente atribuível à variabilidade de evolução da DC
e/ou a efeito mínimo do fármaco na manutenção da remissão da DC.
A argumentação sobre contraposição adversativa na construção da frase do livro de texto, não
parece relevante face à ausência de afirmação categórica de absoluta ausência de eficácia na
manutenção da remissão em DC.
Pelo atrás exposto, não se considera procedente a reclamação relativa a esta alínea.
Pergunta nº 36 (teste A1- branco)
Pergunta nº 56 (teste A2- azul)
Pergunta nº 16 ( teste A3- amarelo)
Chave - considerar VERDADEIRA : alínea 2) do teste A1 ;
alínea 3)do teste A2;
alínea 1) do teste A3
RECLAMAÇÕES SOBRE a alínea 2) do teste A1 , alínea 3) do teste A2, e alínea 1)do teste A3
“ De uma forma geral, qual das seguintes etiologias de doença hepática crónica é menos
frequente: Doença de Wilson”
A afirmação da alínea fundamenta-se em subcapítulo do capítulo 308, página 2525 , intitulado
“Other types of cirrhosis”, em que se descrevem quatro doenças, entre elas a hemocromatose
e a doença de Wilson. O subcapítulo inicia-se com frase que estabelece a menor frequência
destas últimas relativamente às anteriormente descritas em subcapítulos precedentes. Nessas
patologias hepáticas com maior frequência do que a hemocromatose ou a doença de Wilson,
incluem-se a hepatite autoimune, a esteatohepatite não alcoólica e a cirrose biliar primária,
que correspondem a 3 alíneas da pergunta . Estas ficam excluídas por não serem as menos
frequentes.
Quando é necessário decidir entre doença de de Wilson e hemocromatose como a de menor
frequência, o texto do subcapítulo refere :” While the frequency of hemochromatosis is
relatively common, with genetic susceptibility occurring in 1 in 250 individuals, the frequency
of end-stage manifestations due to the disease is relatively low, and fewer than 5% of those
patients who are genotypically susceptible will go on to develop severe liver disease from
hemochromatosis”
24
Relativamente à doença de Wilson refere : “ Wilson's disease is an inherited disorder of
copper homeostasis with failure to excrete excess amounts of copper, leading to an
accumulation in the liver. This disorder is relatively uncommon, affecting 1 in 30,000
individuals”.
A informação contida no livro de texto contém informação suficiente para decidir qual das 5
alíneas corresponde à doença hepática crónica com menor frequência, que é a doença de
Wilson.
Para a reclamação que indica a prevalência da cirrose biliar primária (de 100-200: 1.000.000)
como inferior à da doença de Wilson ( 1: 30.000) , verifica-se que a frequência da cirrose biliar
primária, se se fizer o cálculo, ajusta-se para 1-2: 10.000, o que é uma prevalência superior a
1: 30.000, pelo que ainda mais, se confirma que a doença de Wilson tem a prevalência mais
baixa destas cinco patologias.
Pelo atrás exposto, não se considera procedente a reclamação relativa a esta alínea.
Pergunta nº 38 (teste A1- branco)
Pergunta nº 58 (teste A2- azul)
Pergunta nº 18 ( teste A3- amarelo)
Chave - considerar FALSA :
alínea 1) do teste A1 ;
alínea 2)do teste A2;
alínea 5) do teste A3
RECLAMAÇÕES SOBRE a alínea 1) do teste A1 , alínea 2) do teste A2, e alínea 5)do teste A3
“ Os níveis séricos de paracetamol não apresentam correlação com a gravidade da lesão
hepática.”
A afirmação da alínea foi retirada de afirmação do livro de texto, capítulo 305, página 2561,
que se transcreve : “ Blood levels of acetaminophen correlate with the severity of hepatic
injury ( levels > 300 g/ml 4 h after ingestion are predictive of the development of severe
damage; levels <150 g/ml suggest that hepatic injury is highly unlikely).”
Foi apresentada reclamação considerando que não existiria correlação devido à variabilidade
de doses posológicas recomendadas de acordo com os antecedentes do doente, sendo os
níveis séricos apenas um factor predisponente à hepatotoxicidade , mas sem esquecer a
contribuição de doença hepática prévia e fármacos ou álcool prévios ou concomitantes.
A argumentação da reclamação apresenta dados relevantes, mas não invalida a observação
da correlação entre níveis séricos de paracetamol após ingestão e ocorrência de hepatite
aguda tóxica .
25
Foi estabelecido um gráfico para estimativa do risco de hepatotoxicidade para cada valor de
doseamento de paracetamol, de acordo com o tempo decorrido entre a ingestão e colheita de
sangue para doseamento. Para contrapôr à argumentação cita-se , do capítulo 305, página
2562:”The chances of possible, probable, and high-risk hepatotoxicity can be derived from a
nomogram plot (Fig. 305-2), readily available in emergency departments as a function of
measuring acetaminophen plasma levels 8 h after ingestion.”
Pelo atrás exposto, considera-se não procedente a reclamação a esta alínea
RECLAMAÇÃO sobre a alínea 3) do teste A1 , da alínea 4) do teste A2 e da alínea 2) do teste
A3
“ Em doente alcoólicos crónicos , uma dose de 2 g de paracetamol pode ser tóxica.”
A afirmação da alínea foi retirada do livro de texto ,do capítulo 305, página 2561, que se
transcreve : “Therefore, in chronic alcoholics, the toxic dose of acetaminophen may be as low
as 2g, and alcoholic patients should be warned specifically about the dangers of even standard
doses of this commonly used drug”
Foram apresentadas reclamações referindo haver contradição com a afirmação do livro de
texto a respeito de doença hepática crónica alcoólica, em que se ressalva que estes doentes
poderão usar posologia até 2 g/ dia, sem que habitualmente haja problemas de
hepatotoxicidade. Transcreve-se do capítulo 308, página 2594: “Acetaminophen use is often
discouraged in patients with liver disease; however, if no more than 2 g of acetaminophen per
day are consumed, there generally are no problems.”
A argumentação da reclamação refere que há controvérsia na bibliografia, e que há
discrepância na dose apresentada ( 1 dose de 2 g vs 2g/dia) nas duas frases.
Justamente a diferença de foco das duas frases torna-as compatíveis, permitindo aceitar a
alínea como correspondente à citação apresentada. A primeira frase refere-se ao risco
potencial em alcoólicos, podendo desencadear hepatoxicidade com uma dose de 2 g em uma
toma, o que se conhece como possível mas imprevisível. Na segunda frase, objectiva-se o dado
de observação de que a toma de dose até 2 g/ dia, de acordo com o regime posológico
recomendado, em tomas divididas, em geral, ou seja, na observação da prática clínica, não
resulta em episódios de hepatotoxicidade. Aliás, no capítulo 305, página 2561, também se
descreve : “ Acetaminophen use in cirrhotic patients has not been associated with hepatic
decompensation”.
Pelo atrás exposto, não se considera procedente a reclamação relativa a esta alínea.
Pergunta nº 39 (teste A1- branco)
Pergunta nº 59 (teste A2- azul)
Pergunta nº 19 ( teste A3- amarelo)
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Chave - considerar FALSA :
alínea 3) do teste A1 ;
alínea 4)do teste A2;
alínea 2) do teste A3
RECLAMAÇÕES SOBRE a alínea 1) do teste A1 , alínea 2) do teste A2, e alínea 5)do teste A3
“ Nos doentes com função discriminante superior a 32, a corticoterapia com prednisolona
demonstrou diminuir a mortalidade nos primeiros 28 dias.”
A afirmação da alínea fundamenta-se em afirmação do livro de texto, no capítulo 307, página
2591, que se transcreve: “Patients with severe alcoholic hepatitis, defined as a discriminant
function >32 or MELD >20, should be given prednisone, 40 mg/d, or prednisolone, 32 mg/d, for
4 weeks, followed by a steroid taper (Fig. 307-2).
A figura 307-2, na mesma página, foi adaptada do artigo original de Mathurin, consoante
referência bibliográfica incluída: Mathurin P et al: Corticosteroids improve short-term survival
in patients with severe alcoholic hepatitis (AH): Individual data analysis of the last three
randomized placebo controlled double blind trials of corticosteroids in severe AH. J Hepatol
36:480, 2002[PMID: 11943418] .
Foi apresentada reclamação referindo que a figura do gráfico tem como variável dependente a
sobrevida cumulativa a curto prazo (28 dias), da qual se demonstra um aumento significativo
de 65.1% para 84.6%, respectivamente com placebo e com prednisolona. A reclamação refere
que a alínea se reporta à redução da mortalidade e não ao aumento da sobrevida como efeito
da prednisolona. Pode-se considerar duas formas diferentes de demonstrar o mesmo
resultado, pelo que se consideram equivalentes, e sem relevância para contestar a afirmação
da alínea.
Pelo atrás exposto, não se considera relevante a reclamação a esta alínea.
RECLAMAÇÃO sobre a alínea 3) do teste A1, alínea 4) do teste A2 , e alínea 2) do teste A3
“ A pentoxifilina não melhora a sobrevivência dos doentes com hepatite alcoólica grave”
A afirmação da alínea reporta-se a afirmação do livro de texto, no capítulo 307, página 2591,
sendo considerada uma afirmação falsa e por isso a opção correcta de resposta. A afirmação
do livro de texto indica a eficácia da pentoxifilina com redução da mortalidade: “The role of
TNF-α expression and receptor activity in alcoholic liver injury has led to an examination of TNF
inhibition as an alternative to glucocorticoids for severe alcoholic hepatitis. The nonspecific
TNF inhibitor, pentoxifylline, demonstrated improved survival in the therapy of severe
alcoholic hepatitis .“
A reclamação apresentada baseia-se na sequência de frases de parágrafo do capítulo 308,
página 2594, em que, a doentes com cirrose hepática alcoólica, em risco por hepatite aguda
alcoólica associada, se propõe a pentoxifilina. O parágrafo em causa inicia-se com uma frase
sobre a pentoxifilina e termina com uma frase sobre terapêuticas nutricionais, a respeito das
27
quais, após pontuação de ponto e vírgula, ou seja , dentro do âmbito da frase iniciada com o
sujeito terapêuticas nutricionais, refere que não é claro se alguma dessas modalidades
aumentou significativamente a sobrevida.
Esta última afirmação não se reporta à pentoxifilina, mas às terapêuticas nutricionais, pelo que
não pode servir de argumentação para reclamação sobre a alínea.
Transcreve-se para clarificação: “Other therapies that have been used include oral
pentoxifylline, which decreases the production of tumor necrosis factor ( TNF- alfa) and other
proinflammatory citokynes. In contrast with glucocorticoids, with which complications can
occur, pentoxifylline is relatively easy to administer and has few any side effects. A variety of
nutritional therapies have been tried with either parenteral or enteral feedings; however, it is
unclear whether any of these modalities have significantly improved survival.
Pelo atrás exposto, não se considera procedente a reclamação a esta alínea.
RECLAMAÇÃO sobre a alínea 4) do teste A1, da alínea 5) do teste A2 , e da alínea 3) do teste
A3.
“O score MELD (model for end-stage liver disease) superior a 20 associa-se a mortalidade
significativa na hepatite alcoólica.”
A afirmação da alínea deriva de informação contida no livro de texto, no capítulo 307, página
2590, que se transcreve : “ A Model for End-Stage Liver Disease score ( MELD, Chap.310) ≥ 21
is associated with significant mortality in alcoholic hepatitis.”
Foram apresentadas reclamações considerando que a tradução para a alínea deveria ter
seguido a transcrição exacta da afirmação do livro (MELD ≥ 21), para permitir a identificação
incontroversa do limiar para critério de gravidade.
As reclamações sugerem que a fórmula do MELD permite resultados com números
fraccionários, o que impediria a equivalência entre alínea e livro de texto. No entanto, o
capítulo 310, página 2609, além da fórmula do MELD, inclui nota explicativa, que se reproduz :
“ The MELD scale is continuous, with 34 levels ranging between 6 and 40”.
Daqui se infere, que os valores de MELD calculados são expressos em números inteiros, os
quais se aplicam para critérios de gravidade e de prognóstico e também para prioridade na
alocação de órgãos. Com este pressuposto, já se torna equiparável utilizar a expressão
“superior a 20” ou “igual ou superior a 21”, tornando a alínea admissível apenas neste
contexto.
Pelo atrás exposto, não se considera procedente a reclamação sobre esta alínea.
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RECLAMAÇÕES SOBRE a alínea 5) do teste A1 , alínea 1) do teste A2, e alínea 4)do teste A3
“A presença de neutrofilia superior a 5500 /uL é um factor preditivo de hepatite alcoólica
grave quando a função discriminante é superior a 32.”
A afirmação da alínea transcreve afirmação do livro de texto e reporta-se ao capítulo 307,
página 2590, tabela 307-2, que inclui a alinha : “ PMN- If > 5500 /µL , predicts severe alcoholic
hepatitis when discriminant function is >32.”
Foi apresentada reclamação referindo erro de tradução de células polimorfonucleares para
neutrófilos, o que é incorrecto ( neutrófilos são os leucócitos polimorfonucleares por terem o
núcleo polilobulado, com aspectos variáveis), sendo indesmentível a afirmação da alínea face
ao livro de texto.
Pelo atrás exposto, não se considera procedente a reclamação a esta alínea.
Pergunta nº 40 (teste A1- branco)
Pergunta nº 60 (teste A2- azul)
Pergunta nº 20 ( teste A3- amarelo)
Chave - considerar VERDADEIRA : alínea 1) do teste A1 ;
alínea 2)do teste A2;
alínea 5) do teste A3
RECLAMAÇÕES SOBRE a alínea 1) do teste A1 , alínea 2) do teste A2, e alínea 5)do teste A3
“ O transplante hepático deve ser considerado quando surge, pela primeira vez, ascite num
doente com cirrose hepática.”
A afirmação da alínea é extraída do livro de texto, no capítulo 308, página 2600, em que se
refere a necessidade de avaliação como candidato a transplante hepático, em doentes com
cirrose hepática, que se descompensam com ascite inaugural. Deve ser considerada uma
afirmação verdadeira e a opção correcta de resposta. A afirmação do livro de texto refere :
“The prognosis for patients with cirrhosis with ascites is poor, and some studies have shown
that < 50% of patients survive 2 years after the onset of ascites. Thus, there should be
consideration for liver transplantation in patients with the onset of ascites.”
Foram apresentadas reclamações que consideram que a alínea não deve ser considerada
verdadeira por não corresponder a uma categorização com score de MELD , que permita
incluir o doente em lista para transplante hepático, já que a condição de ascite não figura
como uma indicação formal para transplante.
Este argumento seria válido se a alínea se referisse a indicação, ou mesmo a referenciação,
para transplante; o que se recomenda é que seja ponderada a situação global do doente,
nomeadamente, a adesão a abstinência alcoólica, o aparecimento de factores de agravamento
29
como o carcinoma hepatocelular ou a trombose da veia porta. Deverá ser equacionada a
estratégia de seguimento, com a perspectiva de transplante a curto, médio ou longo prazo,
ainda que o doente possa ser tratado com restrição salina e terapêutica farmacológica sem
agravamento rápido da função hepática.
Foram apresentadas reclamações, argumentando contra a tradução de “ onset “ para
“quando surge, pela primeira vez”. Não parece sustentável porque “onset” significa o
desencadear do início de algo, que fica traduzido pela expressão da alínea.
Deve-se acrescentar que no livro de texto, no capítulo 308, na página 2600, figura outra
afirmação com a mesma informação, que se transcreve :”Patients who have cirrhosis have
varying degrees of compensated liver function, and clinicians need to differentiate between
those who have stable, compensated cirrhosis and those who have decompensated cirrhosis.
Patients who have developed complications of their liver disease and have become
decompensated should be considered for liver transplantation. Many of the complications of
cirrhosis will require specific therapy.”
Pelo atrás exposto, não se considera procedente a reclamação relativa a esta alínea.
RECLAMAÇÃO sobre a alínea 3) do teste A1, alínea 4) do teste A2 e alínea 2) do teste A3
“ No tratamento da ascite, o consumo de sódio na dieta deve ser inferior a 6g/dia.”
A afirmação da alínea, está fundamentada em afirmação do livro de texto, no capítulo 308,
página 2600, sobre a terapêutica da ascite em doentes com cirrose hepática, e em que se
conclui que o limiar de consumo diário de sódio deveria ser inferior a 2g/dia. À luz dessa
orientação terapêutica do livro de texto, a afirmação da alínea é falsa e portanto, não é opção
correcta de resposta.
A frase em que se baseou esta alínea é a seguinte : “Patients with small amounts of ascites
can usually be managed with dietary sodium restriction alone. (…)Thus, it is often extremely
difficult to get patients to change their dietary habits to ingest <2 g of sodium per day, which is
the recommended amount.”
Foram apresentadas reclamações sobre a veracidade ou falsidade da afirmação da alínea.
Efectivamente, a fisiopatologia da ascite passa por diminuição da excreção renal de sódio e
água, pelo que, para compensação da ascite , se exige o balanço negativo de sódio e água.
Para esse efeito, só com limiar estricto de consumo de sódio inferior a 2 g/ dia, é que se
viabiliza quer a terapêutica diurética quer as terapêuticas alternativas da ascite.
As reclamações invocam o pretexto de o intervalo de < 6 g/ dia incluir a restrição
recomendada, e por isso, não poder ser considerada uma afirmação falsa, por que seria
desejável por incluir o recomendado. Acontece que o limiar proposto na alínea inclui um
amplo espectro de consumo de sódio, entre <6 g/dia e < 2 g/dia , que na prática tem
repercussão decisiva com descompensação por retenção salina cumulativa e agravamento da
ascite.
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A proposta da alínea de consumo < 6g/d de sódio, constitui uma afirmação falsa , não
devendo ser aceite a sua veracidade . Os valores indicados para terapêutica não podem ser
encarados na perspectiva de que servem valores similares, desde que aproximados, ou que
incluam os valores recomendados, a bem do rigor científico e do bem-estar dos doentes.
Pelo atrás exposto não se considera procedente a reclamação sobre esta alínea.
19/01/2015
Beatriz Rodrigues
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