Anemia em Portadores de IRC Reposicao de Ferro

SUPERINTENDÊNCIA DE ATENÇÃO A SAÚDE
ASSESSORIA TÉCNICA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
PCDT / CID 10: N18.0; N18.8
1.
Medicamento
Sacarato de hidróxido férrico 100 mg, solução injetável, frasco-ampola de 5 mL.
2. Documentos a serem apresentados (original e cópia)
2.1. Documentos pessoais
Solicitação inicial
( ) Carteira de Identidade – RG
( ) Cadastro de Pessoa Física – CPF
( ) Cartão Nacional de Saúde – CNS
( ) Comprovante de Residência (Conta de Água, Luz Telefone ou Declaração de Residência)
( ) Declaração Autorizadora, caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos
2.2. Documentos a serem emitidos pelo Médico
Solicitação inicial
( ) LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização De
Medicamentos do Componente Especializado da Assistência
Farmacêutica;
( ) Receita Médica, com posologia para 3 (três) meses de
tratamento.
( ) Laudo Médico, descrevendo histórico clínico do paciente
e diagnóstico;
( ) Termo de Esclarecimento e Responsabilidade.
2.3. Exames
Solicitação inicial
( ) Hemograma completo;
( ) Índice de Saturação de Transferrina (IST em %);
( ) Ferritina sérica;
( ) TGF – Taxa de filtração glomerolar (resultado do
clearence de creatinina).
Renovação a cada 3 (três) meses
( ) LME – Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização de
Medicamentos do Componente Especializado da Assistência
Farmacêutica;
( ) Receita Médica, com posologia para 3 (três) meses de
tratamento;
( ) Laudo Médico, descrevendo histórico do paciente e
diagnóstico.
Renovação a cada 3 (três) meses
( ) Índice de Saturação de Transferrina (IST em %);
( ) Ferritina sérica;
( ) Hemograma completo.
3. Serviços de Referência
Unidades de Saúde do SUS que atendam a especialidade correspondente a patologia de que trate este documento,
regularizadas no CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde.
4. Para Receber os Medicamentos
O Usuário ou seu Representante deve comparecer, na data agendada, à Farmácia de Maceió munido de documento de
identificação com foto e Cartão do Usuário.
5. Observações:
1. A resposta à Solicitação será emitida em até 30 (trinta) dias;
2. Os documentos para renovação do tratamento devem ser apresentados com antecedência de 30 (trinta) dias;
3. Os documentos (LME, Receita Médica e Laudo Médico), devem ser emitidos com todos os campos preenchidos de forma
legível em acordo com a legislação vigente;
4. Regras estabelecidas pelas Portarias GM/MS nº. 1554, de 07/2013 e SAS/MS nº. 226, de 10/05/2010 (retificada em
27/08/10), que aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para tratamento da Anemia em Pacientes com
Insuficiência Renal Crônica - Reposição de Ferro.
HORÁRIOS DE FUNCIONAMENTO
CENTRAL TELEFÔNICA
PORTAL SESAU/LINK CEAF
07:30hs às 16:30hs.
3315-6109 e 3315-6110, HORÁRIO DE
“portal.saude.al.gov.br/daf”
Segunda a sexta
ATENDIMENTO 07:30hs às 16:30hs.
(todas as letras devem ser minúsculas)
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ASSESSORIA TÉCNICA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE
SACARATO DE HIDRÓXIDO DE FERRO III
Eu, ___________________________________________________ (nome do(a) paciente), declaro
ter sido informado(a) claramente sobre os benefícios, riscos, contra-indicações e principais efeitos
adversos relacionados ao uso do medicamento sacarato de hidróxido de ferro III, indicado para o
tratamento da insuficiência renal crônica.
Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram resolvidas pelo médico
______________________________________________________ (nome do médico que prescreve).
Assim declaro que:
Fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer as seguintes
melhorias:
- correção da anemia e, conseqüentemente, melhora da capacidade funcional, qualidade de vida e
redução da morbimortalidade pela insuficiência renal crônica;
- otimização das doses de alfaepoetina.
Fui também claramente informado a respeito das seguintes contra-indicações, potenciais efeitos
adversos e riscos:
- não há relato de efeitos adversos fetais com o uso de sacarato de hidróxido de ferro III em doses
usuais durante a gravidez. Entretanto, caso engravide, o médico deverá ser avisado;
- os efeitos adversos já relatados são os seguintes: dor no local de administração, alteração da
coloração da pele, dor no quadrante inferior abdominal, dor de cabeça, dores no corpo, taquicardia,
calorões, náuseas, vômitos, falta de ar, tonturas;
- possibilidade de reações tardias (em relação a administração) tais como tontura, desmaio, febre,
calafrios, vermelhidão, coceiras, dores pelo corpo, confusão mental;
- possibilidade de reação anafilactóide grave com morte (1 para cada 4 milhões de doses
administradas)
- medicamento está contra-indicado em casos de hipersensibilidade (alergia), em hemocromatose,
talassemia, anemia falciforme, anemia hemolítica e anemia associada a leucemias;
- o risco da ocorrência de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a
devolvê-lo caso não queira ou não possa utilizá-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei também
que continuarei ser atendido, inclusive em caso de eu desistir de usar o medicamento.
Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer uso de informações relativas ao
meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.
Local:
Nome do paciente:
Cartão Nacional de Saúde:
Nome do responsável legal:
Documento de identificação do responsável legal:
Data:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsável legal
Médico Responsável:
______________________________________________
Assinatura e carimbo do médico
CRM:
UF:
_______________________________________
Data
Observação: Este termo é obrigatório ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica e deverá ser
preenchido em duas vias, ficando uma arquivada na farmácia e a outra entregue ao usuário ou seu responsável legal.
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