E3 Anna Cristina Silvestri Hospital da Cruz Vermelha Outubro/2013
Propaganda
E3 Anna Cristina Silvestri Hospital da Cruz Vermelha Outubro/2013 quinto tipo de câncer mais comum em homens sexto em mulheres nos Estados Unidos 25-35% serão encontrados na cabeça e no pescoço A incidência tem aumentado ao longo das últimas cinco décadas (4,3% de variação) É altamente curável quando detectado numa fase precoce Os melanócitos residem na camada basal da epiderme. Eles produzem melanossomas que partilham com os queratinócitos adjacentes através de processos dendríticas. O melanoma é a proliferação descontrolada de melanócitos EPIDERME QUERATINOCITOS MEMBRANA BASAL DERME MELANOCITOS O principal fator de risco para melanoma é a exposição ao sol. A intensidade da exposição Idade na exposição História de queimaduras solares Protetor solar pode fornecer falsa sensação de segurança que conduz a exposição prolongada ao sol. Hobbies ou trabalhos que exigem exposição prolongada ao sol Fitzpatrick tipos I-III Cabelo vermelho / loira Olhos azuis / verdes Estima 5-12% das pessoas diagnosticadas com melanoma têm história familiar de melanoma 4 genes foram isolados a partir de famílias com o aumento da incidência de melanoma: Ciclina dependente de quinase 4A (p16) ARF (p14) Ciclina dependente de Quinase 4 Receptor de Melanocortina 1 Gene supressor de tumor encontrado em 1040% de melanoma famílias propensas A mutação deste gene supressor de tumor é encontrado em virtualmente todos os melanomas Importante na regulação do ciclo celular durante G1 checkpoint Inibe a fosforilação da proteína do retinoblastoma por CDK4. Receptor transmembrana expressa em melanócitos. Medeia a produção de melanina após a radiação UV ou de estimulação hormonal. Autossômica dominante, com baixa penetrância xerodermia pigmentar autossomica recessiva Fotossensibilidade e fotofobia Vários tipos de câncer de pele Diminuição da capacidade de reparar o DNA danificado pela luz UV Nevo melanocítico congenito O aumento da susceptibilidade ao melanoma pelo nevo congênito Nevo maior do que 20 milímetros tem uns 5-10% de chance de desenvolver melanoma Crescimento horizontal - espalhamento superficial Crescimento vertical Crescimento vertical pode levar anos ou pode ocorrer rapidamente (4 meses - 2 anos) Melanoma na pele cronicamente exposta Melanoma na pele exposta de forma intermitente Melanome lentiginoso Melanoma lentiginoso maligno Nodular Melanoma disseminativo superficial Multiplo – tipo raro Melanoma in situ Encontrado em áreas expostas cronicamente sol pescoço> nariz> testa> ouvidos> pescoço 60-70 anos de idade, sem preferência por sexo Confinado a epiderme Há violação da membrana basal, da epiderme e da derme acometimento é geralmente horizontal, seguida por crescimento vertical bordas irregulares Evolução lenta sétima década Crescimento rapido (4 meses – 2 anos) preto, rosado ou azul Acomete mais 40-50, pode ocorrer na faixa de 30-70s 0,4 – 5,0 cm assimetrico e com bordas irregulares Clinicamente distinto de melanoma cutâneo 6o-7o década Preto, marrom, bege, rosa, branco, azul ou cinza Pode ser amelanocitico mau prognóstico Mais freqüentemente encontrado na cavidade nasal (septo anterior- cornetos> inferior / médio), seguido de cavidade oral (palato duro -rebordo alveolar maxilar). Amelanótico Pequenas celulas Nevoide Verrucoso Nevo azul maligno História completa e exame físico Perguntas específicas sobre a exposição ao sol, passatempo , trabalho, uso de protetor solar História familiar de câncer de pele Cânceres de pele anteriores Duração de lesões Número de lesões Assimetria Bordos Bordos variados ou irregular Cor Variação de cor, jet preto, mudar de cor Diâmetro Maior que 6 mm Evolução Sangramento, ulceração, prurido a lesão antiga Exame de cabeça e pescoço completo Inspeção de toda a superfície da pele da cabeça e pescoço, bem como avaliação de corpo inteiro Nos homens, o melanoma é mais comumente encontrado no porta-malas / back seguido de extremidades, em seguida, região da cabeça e pescoço Nas mulheres, é mais comumente encontrado nas extremidades, seguido de trunk / trás, em seguida, cabeça e pescoço Inclui processos com proliferação melanocítica: nevos atípicos nevo Halo tumores Spitz tumores de células fusiformes pigmentado Processos de pele danificada sol ceratose actínica Lentigo solar Hiperplasia melanocítica Solar Variedade de sarcomas pigmentados Sarcoma de Kaposi Angiosarcoma Leiomiossarcoma doença metastática SCCa SCCa variante de células fusiformes Exige o exame completo da pele biópsia de lesões suspeitas Evite biópsia tipo punch porque eles não dão nenhuma informação sobre a espessura da lesão Excisional com margem de 1-2 mm, biópsia espessura – incisional HE mostra manchas Proliferação melanócitos pleomorfismo, razão nuclear para citoplasma alta, núcleos aumentados e nucléolos. Proliferação melanocíticos lentiginoso coloração Imunohistoquimica S-100, HMB-45, vimentina, MART1 Citoqueratina negativo I. II. III. IV. V. Todas as células tumorais dentro da epiderme, a membrana basal superficiais Tumor envolve, mas não preenche completamente a derme papilar Tumor enche a interface entre a derme papilar e reticular As células de tumor invadem a derme reticular Tumor envolve tecido subcutâneo < 0,75 mm 0,76 – 1,49 mm 1,50 – 3,99 mm > 4,0 mm Breslow profundidade tem sido correlacionada com o prognóstico Clark Invasão do tu em relação as camadas da pele distinguir as lesões menores de 1 mm de espessura (T1) Biopsia de linfonodos suspeitos Radiológico: TAC cabeça, pescoço, abdômen, pelve RNM Laboratorial Lactato desidrogenase (LDH ) para investigar metástases T1a N0 T2a IA T1b T2b IB T3a T4a IIA T3b T4b IIB IIC Stage I-II N1a IIIA IIIB IIIA IIIB IIIB IIIC IIIB IIIC N2a N1b Stage III N2b N2c IIIB N3 IIIC M1a M1b IV M1c Stage IV Espessura da lesão primária Presença ou ausência de ulceração (histológico) Número de linfonodos metastáticos A presença ou ausência de doença em trânsito imunosupressão Metástases à distância (pele, pulmão, visceral) Ampla excisão local do melanoma Depende do tamanho da lesão Melanoma in situ margem 0,5 cm Tumor <1,0 mm Margem 1,0 cm Tumor de 1,0-2,0 mm margem 1 - 2 cm Tumor 2,0 – 4,0 mm 2 cm de margem Tumor >4 Margem >2 cm Biópsia de linfonodo sentinela Esvaziamento terapêutico Reconstrução 90% dos pacientes com melanoma não tem evidência de linfonodo acometido na apresentação 20% têm doença oculta no pescoço Esvaziamento cervical eletivo não é mais recomendado, devido à morbidade do procedimento Biópsia de linfonodo sentinela Biópsia de linfonodo sentinela O ideal é realizar após a biópsia excisional concomitante com ampla excisão local Radiocolóide é injectado em quatro quadrantes, em torno da lesão 1-12hr antes da biópsia Linfocintilograma identifica áreas de captação Na sala de cirurgia, isosulfan azul é injetado por via intradérmica até formar uma pápula para realçar o corante no sistema linfático Uma sonda de gama é utilizada para identificar "pontos quentes" e uma incisão de 1 a 3 cm é feita sobre a área máxima de radioatividade LFS tem 3:1 de radioatividade em relação ao fundo, e 10:1 ração quando comparado ao linfonodo não-sentinela. Linfonodo sentinela tera cor azul do corante, ou os vasos linfáticos aferentes que conduzem ao nó será azul. devem ser cuidadosamente examinados usando a sonda gama - mais do que um sentinela pode existir Biópsia de linfonodo sentinela deve ser realizada se não houver metástase linfonodal palpável e os seguintes critérios são atendidos: > 1,0 mm Espessura <1,0 mm de espessura com fatores de mau prognóstico ulceração Nível de Clark IV ou V envolvimento Regressão significativa do tumor Esvaziamento terapêutico é realizado quando há doença linfonodal positiva. Isso pode ser palpável, ou positividade em LF sentinela Níveis de esvaziamento cervical dependem da localização do melanoma esvaziamento cervical radical ou seletivo modificado é o preferido Pode ser necessário dissecar pós-auricular, suboccipital, ou parótidas (parotidectomia superficial) Face Testa Região auricular couro cabeludo anterior couro cabeludo posterior O interferon alfa-2b é o único agente aprovado pela FDA para o tratamento de doentes de alto risco (fase IIb e III). O maior grupo de doentes de alto risco são aqueles com metástases nodais. Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) teve dois estudos que mostram benefício na sobrevida livre de doença com alta dose de interferon alfa-2b. Reservados para a doença em estágio IV, ou doença com fatores de mau prognóstico significativas neurotropismo Superior a 4 linfonodos com metástase propagação extracapsular Ensaio clínico de Fase III está em andamento Melanoma é relativamente resistente à quimioterapia Dacarbazina (DTIC) é o único agente aprovado Apenas 10-20% das pessoas têm uma resposta e menos de 5% das pessoas têm uma resposta completa Reservados para a doença Stage IV A IL-2 é a única citoquina aprovado pela FDA para a fase IV do melanoma. Oito ensaios clínicos demonstraram uma taxa de resposta de 16% do total, e 6% de resposta completa IL-21 sendo investigado na fase I e II de ensaios clínicos Os anticorpos monoclonais humanos IgG Iplimumab e tremelimumabe Vacinas Melanoma é uma das causas mais comuns de cancer quinta causa em homens e sexta causa de câncer em mulheres nos Estados Unidos É altamente curável numa fase inicial (85-90%) Não há boas opções de tratamento para a doença em estágio final (fase IV) Resumo Esquemático- Melanoma Maligno da Pele pT1a ≤1 mm, nível II ou III, sem ulceração pT1b ≤ 1 mm, nível IV ou V, ou ulceração pT2a > 1 - 2 mm, sem ulceração pT2b > 1 - 2 mm, com ulceração pT3a > 2 – 4 mm, sem ulceração pT3b > 2 – 4 mm, com ulceração pT4a > 4 mm, sem ulceração pT4b > 4 mm, com ulceração N1 - 1 nódulo N1a - microscópica N1b - macroscópica N2- 2 a 3 nódulos, ou metástase satélite/ em trânsito,sem nódulos N2a - 2 –3 nódulos microscópicas N2b – 2 a 3 nódulos macroscópicas N2c - metástase satélite/em trânsito sem nódulos N3 - > 4 nódulos; confluentes; metástase satélite/em trânsito com nódulos Os fatores prognósticos mais importantes para melanomas intermediários são: a espessura do tumor presença de ulceração status dos linfonodos Biópsia de linfonodo sentinela é uma parte importante do estadiamento para encontrar metasteses Terapeutica permanece excisão local ampla com margens para os estágios I – III adição de esvaziamento cervical para a fase III Terapia adjuvante está disponível, mas mais estudos são necessários para descobrir tratamentos mais eficazes para a fase III e IV da doença.
