ROSALY FERREIRA BRAGA
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ROSALY FERREIRA BRAGA AVALIAÇÃO DA TERAPIA INTERPESSOAL DE GRUPO EM PACIENTES COM TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA URBANA Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de Mestre em Ciências São Paulo 2010 ROSALY FERREIRA BRAGA AVALIAÇÃO DA TERAPIA INTERPESSOAL DE GRUPO EM PACIENTES COM TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA URBANA Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de Mestre em Ciências Orientador: Prof. Dr. Marcelo Feijó de Mello São Paulo 2010 Campanini, Rosaly Ferreira Braga Avaliação da Terapia Interpessoal de Grupo em Pacientes com Transtorno do Estresse Pós-Traumático Vítimas de Violência Urbana. / Rosaly Ferreira Braga Campanini. – São Paulo, 2010. xi ,19fl. Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Psiquiatria Título em inglês: Efficacy of Interpersonal Therapy-Group Format Adapted to Pos-traumatic Stress Disorder: An Open-Label add-On Trial. 1. Interpersonal therapy 2. Post-traumatic stress disorder 3. Treatment 4.Efficacy 5. Clinical Trial UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA Chefe do Departamento: Profª. Drª. Julieta F. Ramalho Silva Coordenador do Curso de Pós- Graduação: Prof. Dr. Jair de Jesus Mari iii ROSALY FERREIRA BRAGA Avaliação da Terapia Interpessoal de Grupo em Pacientes com Transtorno de Estresse Pós-Traumático Vítimas de Violência Urbana BANCA EXAMINADORA Titulares: Profª. Drª. Ideli Domingues Profª. Drª Euthymia Brandão de Almeida Prado Prof. Dr. José Paulo Fiks Suplente: Profª. Drª Andrea de Abreu Feijó de Mello Aprovada em: ___ / ___ / ___ iv DEDICATÓRIA Aos meus filhos, Marcello e Marina, amados e queridos pela inspiração, incentivo, apoio, amor e carinho sempre. v AGRADECIMENTOS Ao Professor Marcelo Feijó de Mello, pelo exemplo de pessoa, de profissional, de orientador e amigo, pelo apoio neste e em todo meu trabalho. A colega e amiga Andréa de Abreu Feijó de Mello pelo incentivo e confiança no meu trabalho. As amigas Aline Ferri Schoedl e Mariana Cadrobbi Pupo Costa pelo carinho e ajuda de sempre na realização deste trabalho. Aos pacientes, sem os quais este trabalho não teria sido realizado e não teria sentido algum. A todos os colegas do PROVE, equipe que é excepcional para se trabalhar e conviver. vi AGRADECIMENTOS Agradeço ao apoio financeiro que foi fundamental para a realização deste trabalho. Ao Ministério da Educação pela concessão da bolsa de mestrado: CAPES – Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, processo nº 51236/2009. vii SUMÁRIO DEDICATÓRIA ............................................................................................................... v AGRADECIMENTOS .................................................................................................... vi SUMÁRIO .................................................................................................................... viii RESUMO ....................................................................................................................... ix CAPÍTULO I – INTRODUÇÃO ........................................................................................1 I. 1 Histórico ..................................................................................................................1 I. 2 Conceito e Diagnóstico ...........................................................................................3 I. 3 Epidemiologia ........................................................................................................ 4 I. 4 Fatores de Risco e de Proteção ............................................................................ 5 I. 5 Hipóteses Psicológicas no TEPT.............................................................................5 I. 6 Tratamento Psicoterápico........................................................................................6 I. 7 Terapia Interpessoal ............................................................................................. 7 I. 8 Terapia Interpessoal no Tratamento do TEPT....................................................... 8 I. 9 Terapia Interpessoal em Grupo no Tratamento do TEPT .................................... 9 I.10 Referências Bibliográficas .................................................................................. 11 OBJETIVO .....................................................................................................................13 CAPÍTULO II – ARTIGO CIENTÍFICO INTERPERSONAL THERAPY-GROUP FORMAT ADAPTED TO POS-TRAUMATIC STRESS DISORDER: AN OPENLABEL ADD-ON TRIAL Página de identificação do artigo ................................................................................14 ANEXO ........................................................................................................................ 21 Anexo 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Abstract viii RESUMO Objetivo: Avaliar eficácia da Psicoterapia Interpessoal no formato de grupo (TIP-G) adaptada para o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) como um tratamento adjunto para pacientes refratários a medicação. Método: Foram incluídos na pesquisa 40 pacientes do Programa de Atendimento e Pesquisa em Violência (Prove) do departamento de psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Eles receberam tratamento farmacológico convencional por pelo menos 12 semanas e não obtiveram uma resposta clínica significativa. Após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), o diagnóstico de TEPT era confirmado através da aplicação da entrevista diagnóstica semi-estruturada (SCID-I) segundo os critérios do DSM-IV. Ao início e no final da intervenção (TIP-G TEPT) foi aplicada a Clinician Administered PTSD Scale (CAPS) para avaliar a gravidade dos sintomas, a Beck Depression Inventory (BDI) depressão, a Beck Anxiety Inventory (BAI) ansiedade, a Social Adjustment Scale (SAS) para avaliar o ajustamento social, a MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) para avaliar a qualidade de vida, e os resultados comparados. Resultados: Dos 40 pacientes incluídos no estudo 33 completaram a intervenção e apresentaram melhora significativa em todas as mensurações, com "effect size" elevado. Os escores da CAPS [72,3 (4,4) vs 35,5(5,4) ES=1,169 p<0,0001], do BDI [26,2 (1,8) vs 13,3 (1,56) ES=1,291 p<0,0001], do BAI [31,97(2,01) vs 17,03(2,14) ES=1,201 p<0,0001, da SAS [2,6(0,12) vs 2,17(0,11) ES=0,633 p=0,0007, e da SF-36 [ 80,16(3,2) vs 104,4(4,18) ES=1,04 p<0,0001. Conclusão: A adaptação da TIP-G para o TEPT se mostrou eficaz como tratamento adjuntivo e com ótima tolerabilidade para os pacientes que não responderam ao tratamento medicamentoso, não só na diminuição dos sintomas do TEPT, mas também na diminuição dos sintomas de depressão e ansiedade. Assim como uma melhora significante no ajustamento social e qualidade de vida. Novos estudos randomizados e controlados devem ser feitos para a confirmação desses resultados. ix 1 INTRODUÇÃO A terapia interpessoal individual (TIP) e de grupo (TIP-G) foi adaptada e testada em diversos transtornos com eficácia comprovada. A TIP e a TIP-G para o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) é uma adaptação de tratamento não expositivo relativamente novo e pouco estudado. As intervenções psicoterápicas de exposição são as mais utilizadas, contudo, seu uso é limitado em certas condições clínicas. Alguns pacientes evitam o tratamento devido ao desconforto e mal-estar que a exposição causa. Ainda, os índices de remissão estão longe de serem satisfatórios. Estudar outras formas alternativas de tratamento é fundamental para tratar os pacientes resistentes ou refratários aos tratamentos disponíveis. O tema desta tese é a avaliação da Terapia Interpessoal de Grupo em pacientes com Transtornos de Estresse Pós-Traumático (TIP-G TEPT) vítimas de violência urbana. A introdução é composta por um breve histórico e revisão geral sobre o TEPT e tratamento, dos objetivos do estudo, das considerações éticas e das referências utilizadas. É composta também de um artigo científico publicado no Depression and Anxiety (2010): Efficacy of Interpersonal Therapy-Group Format Adapted to PostTraumatic Stress Disorders: An Open-Label Add-On Trial. I.1 Histórico O quadro clínico do TEPT foi formalmente descrito nos Estados Unidos, no final da década de 1970, entretanto, a idéia de que existe uma relação entre vivências traumáticas e o desenvolvimento de transtornos mentais pode ser encontrado em textos médicos desde o século XIX. Em 1859 o psiquiatra francês Pierre Briquet estabeleceu a conexão psicológica entre sintomas histéricos e relatos de traumas sexuais na infância (McFarlane,2004) e algumas décadas após, em 1889 o neurologista alemão Herman Oppenheimer utilizou o termo “neurose traumática” em referência a uma síndrome específica subseqüente à exposição a eventos traumáticos (Schestatsky,2001). Com os quadros psiquiátricos desencadeados pela Primeira Guerra Mundial, Freud retoma o tema das neuroses traumáticas enfatizando a importância decisiva da intensidade dos estressores traumáticos, da ausência de 2 descargas apropriadas verbais ou motoras para aliviá-la e do despreparo dos indivíduos para seu enfrentamento, causando o rompimento do que chamou de “barreira de estímulos”, que protegeria o ego das estimulações excessivas do ambiente externo (Schestatsky,2001). A partir da Segunda Guerra Mundial são desenvolvidos vários estudos sobre os quadros clínicos relacionados a situações traumáticas. Abram Kardiner em 1941 publica o livro “As neuroses traumáticas de guerra” que foi considerado por vários especialistas como a obra que pelo resto do século XX viria a definir o que seria o transtorno de estresse pós-traumático (Schestatsky,2001). Com o final da guerra houve importante desenvolvimento no campo das síndromes traumáticas especialmente no seu tratamento. Surgem os trabalhos de Walter Menninger (EUA) e Bion (Inglaterra) com psicoterapia de grupo, e os vários modelos de psicoterapia breve desenvolvidos nos anos pós-guerra com o objetivo de tratar o enorme contingente de pacientes que apresentavam transtornos mentais relacionados com as experiências vividas durante a Segunda Guerra Mundial. No final da década de 1970 psiquiatras americanos responsáveis pelo tratamento de veteranos da guerra do Vietnã passaram a estudar o quadro clínico desses pacientes. Eles apresentavam sintomas específicos estreitamente relacionados com a situação de guerra, como memórias intrusivas, flash-backs e pesadelos, além de alterações afetivas relacionadas com as experiências traumáticas vivenciadas durante a guerra, como embotamento afetivo, ansiedade e medo. Inicialmente esse quadro clínico foi chamado de “síndrome pós-Vietnã”, e em 1978 recebeu o nome de estresse pós-traumático e, em 1980 foi inserido na nomenclatura psiquiátrica oficial com o nome de transtorno de estresse pós-traumático, com a publicação do DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) (Ribeiro, W.S 2006). Os estudos iniciais do TEPT focalizavam apenas veteranos de guerra, porém estudos epidemiológicos evidenciaram que os eventos traumáticos desta ordem ocorriam dentro das comunidades, fora de situações de guerras com freqüências bastante elevadas (Kessler 1995). Um grande número de evidências sugeria que os seqüestros, tentativas de homicídio, perda de pessoas próximas ou testemunho de homicídios, violências de vários tipos como sexual, física entre outras violências eram desencadeantes típicos do TEPT (Schestatsky 2001). Inicialmente o conceito de trauma (DSM-III) definia o evento traumático como uma experiência catastrófica, fora da rotina usual (Breslau, 2002) devido à origem dos 3 estudos intimamente ligados a situações de guerra. A partir do resultado de vários estudos populacionais o conceito foi redefinido (DSM-IV) em termos subjetivos onde a exposição a eventos catastróficos é uma condição essencial do trauma, mas a resposta subjetiva ao evento também é relevante no processo. Neste estudo, trabalhamos com indivíduos que foram expostos a situações de violência urbana com respostas emocionais de medo, desespero ou horror e apresentavam sintomas de revivência do evento, evitação de estímulos associados a ele, entorpecimento e hipervigilância. Esses quadros persistiam há mais de um mês e todos apresentavam algum prejuízo no funcionamento social e ocupacional, vivenciado com intenso sofrimento. I.2. Conceito e Diagnóstico O Transtorno do Estresse Pós-Traumático (TEPT) é um quadro psiquiátrico desencadeado após a exposição a um evento estressor que colocou em risco a integridade física e ou moral do indivíduo, provocando uma reação de desespero e horror (APA 1994). Neste evento o indivíduo pode ter sido a própria vítima ou ter presenciado o mesmo. Os sintomas específicos que resultam da exposição do trauma podem ser divididos em grupos que incluem: a reexperiência persistente do evento, evitação persistente dos estímulos associados ao trauma, amortecimento da reatividade geral do indivíduo e persistência de sintomas de hipervigilância. Como conseqüência dos sintomas há sofrimento e/ou prejuízo na vida social, familiar e ocupacional do indivíduo. A revivência do trauma se caracteriza pela lembrança recorrente e intrusiva do evento ou através de sonhos recorrentes nos quais a situação é repetida. Ainda, a repetição pode ocorrer através de imagens visuais ou auditivas independente da vontade do indivíduo. Essas reexperiências são vívidas, como se a pessoa estivesse vivendo a situação e são acompanhadas de intenso sofrimento. A evitação dos estímulos associados ao trauma ocorre através de esforços deliberados do indivíduo para evitar pensamentos, sentimentos ou conversas sobre o evento traumático. Passam a evitar situações ou pessoas que levantem lembranças e essa fuga de reminiscências pode levar ao isolamento afetivo e social, retirando o indivíduo do convívio familiar, social e ocupacional. 4 A hipervigilância é uma das manifestações do excesso de atividade fisiológica de alerta desencadeadas em indivíduos com TEPT. Os sintomas criam um estado psicofisiológico hiper-reativo, se assustam facilmente, respondem exageradamente a estímulos normais. Inclui ainda insônia, irritabilidade, dificuldades de concentração e ansiedade dentre outros. Para o diagnóstico do TEPT segundo o DSM-IV-R, após a exposição do indivíduo ao evento traumático esse quadro de sintomas devem persistir por mais de um mês. Os sintomas nem sempre têm início logo após o evento, podem surgir até meses após o acontecimento. I.3 Epidemiologia O TEPT é a 5ª condição psiquiátrica mais freqüente, afeta entre 9% e 15% da população em algum momento da vida (Breslau ET AL., 1998). Cerca de 10% das mulheres e 5% dos homens são afetados pelo TEPT segundo estudos americanos (Kessler, 1995). Os traumas mais comumente associados com TEPT foram exposição a combates, testemunho de acidente ou morte, abuso sexual, agressão física, ameaça com arma, desastres naturais, acidentes com risco de vida, dentre outros. Os homens estão mais expostos a eventos traumáticos, porém as mulheres desenvolvem mais o TEPT (Breslau, 2002). Existe uma diferença expressiva em relação aos tipos de eventos traumáticos vivenciados por homens e mulheres. A violência sexual e o estupro são mais prevalentes entre as mulheres enquanto a violência física e acidentes são mais comuns entre os homens. Estudos realizados em regiões submetidas a condições adversas encontraram altas taxas de prevalência do transtorno e os achados sugerem que existe uma forte associação entre condições ambientais e desenvolvimento do TEPT (Ribeiro, W.S 2006). A comparação entre os estudos mostram que as maiores taxas são encontradas em regiões de maior pobreza, escassez de recursos, desigualdade social e altos índices de violência. O TEPT é freqüentemente acompanhado de transtornos comórbidos conforme demonstram os vários estudos epidemiológicos. Os principais transtornos mentais encontrados são os transtornos depressivos, transtornos ansiosos e transtornos por uso/abuso de substâncias (Camara Filho, 2001; Breslau et al, 1991). 5 I.4 Fatores de Risco e de Proteção Apenas uma parcela das pessoas expostas a eventos traumáticos desenvolvem o quadro do TEPT (Breslau,N et AL 1998; Breslau,N 2002; Brewin et AL, 2000) e as razões para resistência ou risco dos indivíduos vem sendo pesquisada em diversos campos de estudo. Dentre os fatores de riscos relacionados ao desenvolvimento do transtorno os estudos apontam o gênero feminino, história de abuso na infância, as condições sociais menos favorecidas, baixo nível educacional e intelectual, antecedentes psiquiátricos e vários tipos de adversidades (Brewin et al, 2000). Os fatores de proteção frente à exposição ao evento traumático são demarcados a partir das dimensões individual, familiar e social dos indivíduos. Dentre as características individuais os estudos apontam a flexibilidade, autoconfiança, autoestima positiva, sociabilidade, humor, etc.; dentre as características familiares, as famílias que se constituem como estrutura de apoio e suporte ao individuo, de boa coesão, estabilidade e respeito mútuo; e dentre a social uma rede efetiva de apoio, bons relacionamentos com amigos e pessoas significativas (Rutter, 1999). I.5 Hipóteses Psicológicas no TEPT As bases que fundamentam o conceito de trauma se originam nos estudos sobre as neuroses de Sigmund Freud. Em seus estudos sobre o impacto da morte e as repercussões psicológicas em indivíduos veteranos de guerra Freud (1974) retomou o termo, o que foi ampliado em outros estudos sobre a psique humana . O trauma é compreendido como uma reação emocional a vivência de um evento violento e ameaçador muito distante da vida cotidiana. Uma experiência emocional resultante da experiência de ameaça de morte real ou imaginaria, ou seja, é simbólica e registrada psiquicamente em uma memória do evento traumático, que é revestido por um intenso investimento emocional. (Knobel, E et al, 2008). O TEPT manifesta-se por meio de um conjunto de reações emocionais e comportamentais com grande sofrimento psicológico. A pessoa traumatizada permanece em estado emocional de desconforto resultante da lembrança do perigo vivido e passa a evitar situações que lembrem o trauma, a sofrer com memórias intrusivas e a mostrar persistentes sintomas de hiperexcitação, como insônia e perda 6 da concentração APA, (1994). Segundo Malekoff (2004) ao sofrer a violência ocorre uma alteração repentina e transitória na visão de um “mundo” previsível e com sentido vivido até então pelo sujeito e se instala um senso de desmoralização, desorientação e perda das conexões. A estrutura psíquica tem capacidade para lidar com as situações estressantes até determinado limite. Ultrapassada a fronteira dessa capacidade o funcionamento psíquico rompe seu equilíbrio e pode entrar em colapso. Uma situação ameaçadora como o evento da violência desencadeia uma gama de respostas habituais de adaptação e defesa no sujeito, uma reação normal de medo e tentativas de reorganização psíquica e emocional, com um intenso sofrimento psicológico. Devido à desestabilização de todo o sistema psíquico, o individuo precisa desenvolver estratégias para lidar e reduzir o dano do trauma. A falha na elaboração e incorporação da experiência ao contexto de vida desencadeia um sentimento de incapacidade de prever novas experiências e a um sofrimento intenso, levando a atitudes disfuncionais e desadaptativas na tentativa quase sempre frustrante de minimizar a dor. Do ponto de vista psicológico no TEPT a vivencia traumática permanece flutuante e carregada emocionalmente na memória e persiste num estado de reverberação. Conservam um caráter de atualidade e podem se apresentar como lembranças recorrentes e intrusivas do acontecimento ou através de sonhos sofridos onde o fato é repetido. As reexperiências causam sofrimento intenso levando a comportamentos de evitação de situações, locais, pessoas e estímulos que possam trazer recordações do evento traumático. A fuga dessas lembranças provoca um isolamento afetivo e social progressivo que leva a dificuldades nos relacionamentos interpessoais com grande prejuízo no funcionamento familiar, social e ocupacional (Melo, MF et al 2006) I.6 Tratamento Psicoterápico A relevância das psicoterapias no quadro de TEPT é amplamente discutida na literatura como tratamento isolado ou adjunto a farmacoterapia. Estudo de metanálise que avaliou a efetividade e a segurança de várias formas de terapia específicas ou a não intervenção demonstrou que a psicoterapia associou-se a uma melhor resposta frente os grupos controles (Soares, BGO et al,2003). 7 Uma revisão sistemática de ensaios clínicos controlados de tratamentos psicoterapêuticos no TEPT de Shermann (1998), que incluíam as modalidades de intervenções psicodinâmicas, comportamental e cognitiva mostrou um impacto significante da psicoterapia na diminuição geral dos sintomas psicológicos, sugerindo uma substancial melhora na saúde psicológica e recuperação dos pacientes. As psicoterapias de exposição são as mais estudadas no TEPT com resultados benéficos e seguros. Devido a algumas condições clínicas sua utilização é limitada dado o desconforto que a exposição causa em alguns pacientes. Embora tenha eficácia comprovada os índices de remissão se encontram abaixo do satisfatório, em torno de 40-45% (Mendes, D et al 2008). Diante do quadro acima mencionado o estudo de tratamentos psicoterapêuticos alternativos é fundamental na intervenção com indivíduos que não respondem as formas existentes. I.7 Terapia Interpessoal A Terapia Interpessoal (TIP) é uma psicoterapia manualizada, breve e focal que concede um papel principal ao contexto interpessoal nos transtornos psiquiátricos, relacionando os conflitos familiares, sociais e ocupacionais com o início ou manutenção dos transtornos (Klerman, G.L et al, 1984; Weissman, M.M. et al, 2000). Desenvolvida inicialmente a partir de uma série de ensaios clínicos que demonstraram sua eficácia como um tratamento manualizado para depressão (Klerman, G.L et al, 1984), posteriormente foi sendo adaptada e testada em vários outros transtornos, dentre eles, transtorno bipolar, transtornos alimentares, transtorno de estresse pós-traumático. A TIP baseia-se em um modelo biopsicossocial para a compreensão dos transtornos mentais e suas bases teóricas se originam nas idéias da teoria interpessoal, teoria da comunicação, teoria social e teoria do apego. Ela estabelece uma relação entre os conflitos interpessoais atuais e o inicio ou perpetuação dos sintomas com base na concepção de que "o transtorno mental ocorre sempre em um contexto interpessoal e social que influencia seu início, resposta as intervenções e prognóstico". É um tratamento estruturado para ser realizado de 12 a 16 sessões, divididos em fases (inicial, intermediária e final) estruturadas para a efetividade da intervenção. A fase inicial compreende o levantamento da história da doença, a psicoeducação, um 8 inventário interpessoal e a eleição do foco da intervenção. A fase intermediária é a de intervenção numa de quatro áreas interpessoais problemas que vão se constituir no foco do tratamento: luto, transição de papel, disputas interpessoais e sensibilidade interpessoal. Na fase final é feito um levantamento dos progressos e mudanças ocorridos, momento de consolidação do senso de competência e auto-confiança e discussão de estratégias e cuidados de prevenção frente a problemas futuros. O foco da terapia é discutido e determinado em conjunto com o indivíduo, e são definidos como – o luto, associado à morte de um ente querido e falhas na elaboração do processo do luto; a transição de papel envolve situações de mudança na qual o indivíduo encontra dificuldades na assunção de um novo papel; as disputas interpessoais se caracterizam por expectativas não recíprocas entre o indivíduo e o outro significativo geradoras de desentendimentos e conflitos; a sensibilidade interpessoal se relaciona a um empobrecimento social importante em que o indivíduo tem pouca ou nenhuma relação interpessoal significativa. I.8 Terapia Interpessoal no tratamento do TEPT O transtorno de estresse pós-traumático é desencadeado por eventos de vida estressores que causam prejuízos no funcionamento social, familiar e ocupacional. As dificuldades interpessoais causadas pelo isolamento social, baixa auto-estima, desconfiança nos vínculos são seqüelas diretas da vivencia da violência que levam ao TEPT. O modelo da TIP para o TEPT assume que uma melhora no funcionamento interpessoal é importante para o tratamento efetivo do TEPT devido à relação entre a exposição ao trauma e os distúrbios nos relacionamentos que mantém os sintomas e dificultam a recuperação do quadro (Krupnick, 2005). A intervenção da TIP no TEPT é não expositiva e mantém o foco do tratamento nas seqüelas interpessoais geradas pelo trauma como a hipervigilância interpessoal, a desconfiança e os confrontos advindos dessas situações, que se constituem em sintomas que interferem na socialização. A TIP no tratamento do TEPT tem demonstrado resultados promissores. Um estudo piloto de Bleiberg & Markowitz (2005) de 14 semanas utilizando a terapia interpessoal em 16 pacientes com TEPT obteve uma redução altamente significativa dos sintomas do TEPT e melhora expressiva no funcionamento social, familiar e ocupacional. Robertson (2007) realizou um ensaio clinico aberto com 13 pacientes, 9 todos com TEP crônico (maior que 12 meses) utilizando a TIP em grupo num estudo de 8 semanas. As análises quantitativas e qualitativas demonstraram uma melhora significante na redução dos sintomas de TEPT e depressão e no funcionamento global geral respectivamente, resultados que se mantiveram estáveis após 3 meses. Um estudo clínico randomizado de TIP adaptada para grupo versus lista de espera com 48 mulheres com TEPT vítimas de violência interpessoal encontrou uma melhora significativa com a intervenção da TIP na redução dos sintomas de TEPT, de depressão e melhora no funcionamento interpessoal quando comparada ao grupo controle (Krupnick et al,2008). I.9 Terapia Interpessoal em Grupo no tratamento do TEPT (TIP-G TEPT) Em razão dos problemas interpessoais associados ao TEPT diversos estudos apontam o tratamento em grupo como uma intervenção mais efetiva para vítimas de trauma (McFarlane at al, 2000) principalmente em função das conseqüências interpessoais associadas ao quadro emocional desencadeado. O grupo acrescenta um valor terapêutico no tratamento do isolamento social significativo e a desconfiança que são freqüentes nos indivíduos com TEPT. A baixa auto-estima e as dificuldades em estabelecer ou manter relacionamentos de confiança apresentam melhores resultados quando tratados em um ambiente interpessoal tal como o contexto de grupo. Os prejuízos na vida relacional dos indivíduos com TEPT num espaço de grupo encontram vários fatores que favorecem a melhora nos vínculos e a recuperação. O setting grupal, por si, funciona como um suporte social, espaço de reintegração social e de aprendizagem interpessoal. Ainda, outros fatores que são encontrados numa intervenção em grupo e que representam aspectos terapêuticos relevantes são a instilação de esperança, o sentimento de universalidade, de altruísmo e a aprendizagem social à medida que ele representa um "microcosmo social" onde as interações e representações da sociedade se reproduzem neste espaço (Yalom et al, 1992). Neste sentido, o grupo funciona como um laboratório para novas experiências interpessoais. A Terapia Interpessoal em Grupo (TIP-G) para o tratamento do TEPT é desenvolvida em 16 sessões de grupo e 4 individuais ( 2 pré-grupo, 1 na fase intermediaria e 1 após a sessão final) com as mesmas 3 fases, estratégias e técnicas da intervenção individual. 10 Como um tratamento estruturado e de tempo limitado a TIP-G TEPT funciona como um grupo fechado e de composição homogenia (no transtorno) fator importante para que os indivíduos do grupo tenham problemas alvos comuns, aumentando a motivação e a emergência do grupo para o trabalho no foco. Estabelece o foco do tratamento no funcionamento interpessoal atual relacionado ao trauma. A meta do tratamento é encorajar o manejo das dificuldades relacionais e uma maior consciência e adaptação das situações interpessoais, assim como a diminuição e/ou remissão dos sintomas. A proposta deste estudo foi avaliar a Psicoterapia Interpessoal de Grupo adaptada para o Transtorno de Estresse Pós-Traumático em pacientes vítimas de violência urbana. O tratamento foi desenvolvido adjunto a farmacoterapia em pacientes refratários a medicação. 11 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS American Psychiatric Association, A. (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington DC: APA. Bleiberg K.L. et al (2005) A pilot study of interpersonal psychotherapy for posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry . 162: 181-183 Breslau, N et al. (1991) Traumatic events and posttraumatic stress disorder in an urban population. Archives General Psychiatry. 48:216-22. Breslau, N et al. (1998), Trauma and posttraumatic stress disorder in the community: The 1996 Detroit Area Survey of Trauma. Archives General Psychiatry. 55: 626-32. Breslau, N (2002), Epidemiologic Studies of trauma, posttraumatic stress disorder, and other psychiatric disorders. Can J Psychiatry. 47(10): 923-929. Brewin, C.R et al (2000). Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in traumaa-exposed adults. 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Porto Alegre: Artes Médicas 13 OBJETIVO Com base nos estudos consultados sobre tratamentos psicoterápicos no TEPT e a efetividade dos mesmos, constatamos que: 1- devido a algumas condições clínicas as intervenções existentes embora tenham eficácia comprovada apresentam limitações em sua utilização com alguns pacientes; 2- embora eficazes os índices de remissão se encontram abaixo do satisfatório. Neste sentido, o objetivo desta tese foi avaliar a eficácia da Terapia Interpessoal em Grupo, como uma intervenção não expositiva no tratamento de pacientes com Transtorno de Estresse Pós-Traumático. 14 ARTIGO CIENTÍFICO Interpersonal Therapy-Group Format Adapted to Post-Traumatic Stress Disorder: Na Open-Label Add-On Trial Rosaly F B Campanini*1, Aline F Schoedl1, Mariana C Pupo1, Ana Clara H Costa1, Janice L. Krupnick2, Marcelo F. Mello1. 1. Program for Victims of Violence of the Department of Psychiatry, Federal University of São Paulo (UNIFESP). 2. Department of Psychiatry. Director, Trauma and Loss Program. Georgetown University Medical Center. Este estudo foi parcialmente patrocinado pelo Conselho Nacional de Pesquisa. AFS recebeu bolsa do CNPq (133485/2006-9); MCPC recebeu bolsa do Ministério da Educacao (CAPES proc 26747), RFBC recebeu bolsa do Ministério da Educacao (CAPES proc: 51236). Artigo publicado no Depression and Anxiety em janeiro de 2010 DEPRESSION AND ANXIETY 27 : 72–77 (2010) Research Article EFFICACY OF INTERPERSONAL THERAPY-GROUP FORMAT ADAPTED TO POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER: AN OPEN-LABEL ADD-ON TRIAL Rosaly F.B. Campanini, MSc.,1 Aline F. Schoedl, MSc.,1 Mariana C. Pupo, MSc.,1 Ana Clara H. Costa, BSc.,1 Janice L. Krupnick, Ph.D.,2 and Marcelo F. Mello, M.D. Ph.D.1 Background: Post-traumatic stress disorder (PTSD) is a highly prevalent condition, yet available treatments demonstrate only modest efficacy. Exposure therapies, considered by many to be the ‘‘gold-standard’’ therapy for PTSD, are poorly tolerated by many patients and show high attrition. We evaluated interpersonal therapy, in a group format, adapted to PTSD (IPT-G PTSD), as an adjunctive treatment for patients who failed to respond to conventional psychopharmacological treatment. Methods: Research participants included 40 patients who sought treatment through a program on violence in the department of psychiatry of Federal University of São Paulo (UNIFESP). They had received conventional psychopharmacological treatment for at least 12 weeks and failed to have an adequate clinical response. After signing an informed consent, approved earlier by the UNIFESP Ethics Review Board, they received a semistructured diagnostic interview (SCID-I), administered by a trained mental health worker, to confirm the presence of a PTSD diagnosis according to DSM-IV criteria. Other instruments were administered, and patients completed out self-report instruments at baseline, and endpoint to evaluate clinical outcomes. Results: Thirty-three patients completed the trial, but all had at least one second outcome evaluation. There were significant improvements on all measures, with large effect sizes. Conclusions: IPT-G PTSD was effective not only in decreasing symptoms of PTSD, but also in decreasing symptoms of anxiety and depression. It led to significant improvements in social adjustment and quality of life. It was well tolerated and there were few dropouts. Our results are very preliminary; they need further confirmation through randomized controlled clinical trials. Depression and Anxiety 27:72–77, 2010. r 2009 Wiley-Liss, Inc. Key words: interpersonal therapy; post-traumatic stress disorder; treatment; efficacy; clinical trial INTRODUCTION Post-traumatic stress disorder (PTSD) is a disorder triggered by exposure to a traumatic stressor that imposes risk to physical or psychological integrity. Such an exposure entails reactions of despair and 1 Program for Victims of Violence of the Department of Psychiatry, Federal University of São Paulo (UNIFESP), São Paulo, São Paulo, Brazil 2 Director, Trauma and Loss Program, Department of Psychiatry, Georgetown University Medical Center, Washington r 2009 Wiley-Liss, Inc. Disclosure: Contract grant sponsor: CNPq; Contract grant number: 133485; Contract grant sponsor: Ministry of Education CAPES; Contract grant number: 26747|51236. Correspondence to: Rosaly F.B. Campanini, Instituto Prove, Rua Botucatu, 431. 04023-061 São Paulo, SP, Brazil. E-mail: [email protected] Received for publication 5 June 2009; Revised 3 August 2009; Accepted 6 August 2009 DOI 10.1002/da.20610 Published online 10 December 2009 in Wiley InterScience (www.interscience.wiley.com). Research Article: Interpersonal Psychotherapy to PTSD horror.[1] PTSD is highly prevalent all around the world[2–4] and requires intensive treatment due to severe impairment imposed by the disease.[5] Exposure therapies are considered by some clinicians and researchers to be the ‘‘gold-standard’’ in PTSD treatment.[6,7] However, its use is limited by some clinical conditions. Some patients avoid this type of treatment because of the discomfort that it could cause them. While exposure therapies have proven efficacy, their remission rates, are far from satisfactory, are around 40–45%.[8] The search for alternative treatments for PTSD is fundamental for those individuals who fail to improve from or who cannot tolerate existing treatments. Interpersonal therapy (IPT) has demonstrated efficacy as a treatment for major depressive disorder (MDD). Recently Bleiberg and Markowitz published a pilot study showing its promise for PTSD.[9] Krupnick et al.[10] adapted IPT as a group treatment for PTSD after interpersonal trauma. In a randomized trial of IPT for PTSD versus a wait-list control, they found that IPTwas significantly more effective than a wait-list in reducing PTSD and depression diagnoses and severity of symptoms and in improving interpersonal functioning.[10] The rationale for adapting IPT to PTSD is that this is a therapy based on life events, and PTSD is triggered by them. The focus in IPT is not on exposure to traumatic memories, but on social improvement. Individuals who suffer from PTSD are generally impaired by their avoidance symptoms, which often include avoidance of other people, and they tend to be suspicious of others. PTSD leads to interpersonal impairment, social isolation, difficulty in establishing trust in others and low self-esteem. These interpersonal difficulties become the focus in IPT treatment. Another consideration is that social support is considered a factor that is protective in PTSD and IPT focuses on development of social support.[11] IPT has been found effective in the treatment of MDD and PTSD is frequently comorbid with MDD. We chose a group format of IPT (IPT-G PTSD) in order to reduce patients’ social isolation, to improve their capacity to trust, and to increase their ability to express affect. In our study we evaluated IPT-G PTSD efficacy as an add-on therapy to treat patients with a prior lack of response to medication. METHOD Forty outpatients seen in the Program for Victims of Violence of the Department of Psychiatry, Federal University of São Paulo (UNIFESP) gave voluntary written informed consent to participate in this study, which was approved by the UNIFESP Institutional Review Board of Ethics. The University Program for Victims of Violence was organized in 2004 to treat the large number of patients with PTSD and other psychiatric disorders related to violence. 73 All patients were administered the Structured Clinical Interviews for DSM-IV Axis I and Axis II (SCID-I and SCID-II, respectively) by a trained psychiatrist. Patients were eligible for inclusion if they met DSM-IV criteria for a diagnosis of PTSD,[12,13] and did not respond to pharmacological treatments received for at least 12 weeks at PROVE outpatient clinic (generally an antidepressant prescription often associated with atypical antipsychotics (APT) or anxiolytic benzodiazepines; most of them received an antidepressive medication alone, with further ATP augmentation, but some with pro-eminent dissociative or psychotic symptoms received either medication at outpatient admittance, according to clinical evaluation). Patients were excluded from the study if they met SCID criteria for a diagnosis of borderline personality disorder, bipolar disorder, dysthymic disorder, panic disorder, generalized anxiety disorder, obsessive–compulsive disorder, MDD with psychotic features, or psychoactive substance dependence in the last 6 months. INSTRUMENTS * * * * * * SCID-I and II[12,13] is a semi-structured interview that allows for the diagnosis of Axis I and II disorders, respectively, according to DSM-IV criteria.[1,12,13] The Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS)[14] is a structured interview developed to diagnose PTSD and rate its severity. It is comprised of 30-items to assess PTSD-related symptom frequency and scores range from 0 to 136, with scores classified as follows: subclinical, from 0 to 19; mild, from 20 to 39; moderate, from 40 to 59; severe, from 60 to 79; extreme, 80 and above. Blake et al.[14] found reliability scores of .90 to .98 on test–retest, and a kappa index of .78 with a sensitivity of .84 and specificity of .95 when compared to SCID. Pupo et al. (submitted) translated and adapted the CAPS to Brazilian Portuguese, and calculated its internal consistency using Cronbach’s a. They found .97 for the total 17 item. Concurrent validity, compared to SCID results, showed a strong ability to diagnose PTSD (area 5 .971, SE 5 .013). The Beck Depression Inventory (BDI)[15] is a 21-item self-report inventory designed to measure the severity of depression. Scores range from 0 to 63, with depression classified as minimal when scores range from 0 to 11, mild from 12 to 19, moderate from 20 to 35, and severe from 36 to 63. Beck Anxiety Inventory (BAI)[16] is a 21-item self-report inventory designed to measure the severity of anxiety. Scores range from 0 to 3 from less to more anxious. Total scores range from 0 to 63, with anxiety classified as absent (0–10), mild (11–19), moderate (20–30), and severe (31–63). Social Adjustment Scale (SAS)[17] is a 54-item scale, ranging from 1 to 5, indicating normal to severely misadjusted. Used to evaluate social adjustment, a normal score is around 1.56 (7.36). MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36)[18] is a 36-item self-report instrument that measures mental and physical health. The SF-36 measures social functioning correlated to clinical conditions. Higher scores indicate better quality of life. The instrument provides a global score, as well as the following subscale scores: functional capacity, physical aspects, pain, general health condition, vitality, social aspects and emotional aspects, and mental health. Group IPT. IPT, developed by Gerald Klerman and Myrna Weissman,[19,20] is a brief and focal psychotherapy. It posits that interpersonal events are fundamental to the development and maintenance of mental disorders in biologically vulnerable subjects. The IPT therapist links present interpersonal problems and the Depression and Anxiety 74 Campanini et al. beginning of symptoms, intervening in one of four interpersonal problematic areas: grief, role disputes, role transition, or interpersonal deficits. The IPT group format was developed and manualized by Wilfley et al.[21] Krupnick adapted IPT-G to PTSD after interpersonal trauma, but did not include the individual sessions that Wilfley recommends. We adapted the model used by Krupnick’s work to our cultural condition, and included the individual sessions, thinking that it could enhance individual understanding of IPT and group functioning. We also believed that these sessions might help to increase PTSD patients’ adherence to the treatment, especially if they were initially uncomfortable with the group format. Our IPT-G for PTSD followed the IPT model originally developed by Klerman and Weissman. The goal of IPT-G-PTSD is to reduce patients’ symptoms and to improve their social functioning. The focus is on one of the four areas related to interpersonal problematic difficulties, which is determined at the beginning of treatment. There is no trauma exposure during IPT sessions, when the patient spontaneously talk about the trauma there was a supportive attitude from therapists and group, but it is reinforced the work on foci of the treatment. These trauma consequences include interpersonal hypervigilance, destabilization of confidence in others, and social confrontation that emerged or became aggravated after trauma exposure. The IPT-PTSD foci are (1) role transition—a disruption in interpersonal functioning, with roles changing after the trauma exposure, including avoidance symptoms leading to social withdrawal from others; (2) grief—the loss of someone close in a violent way; and (3) role disputes and confrontation among relatives or friends that emerged after the trauma and contributes to maintaining or aggravating PTSD symptoms; (4) interpersonal sensitivity, a focus that includes patients who already had many difficulties in their relationships before the trauma; patients with this type of interpersonal dysfunction typically are hypervigilant, suspicious, and rarely rely on or trust others. IPT-G PTSD was developed according the IPT-G PTSD manual[10] with 16 two-hour weekly group sessions, two individual sessions before group, one individual session during half treatment, and one individual session at the end of treatment. The pregroup individual sessions were aimed at clarifying and developing an interpersonal formulation, using the interpersonal inventory developing a therapeutic alliance, and preparing the patient for the group experience. The middle individual session focused on reviewing the patient’s progress with their individual problems, and refining their interpersonal goals. The individual session post-treatment reviewed the group experience, the changes the patient has made and plans to continue to make in outside-of-therapy relationships. The initial phase (sessions 1–4) of group aimed at establishing a safe atmosphere and developing group cohesion. Therapists encouraged participants appropriate self-disclosure and facilitated norms for effective communication, educated participants about PTSD and about how PTSD increased interpersonal difficulties. The intermediate phase (sessions 5–12) addressed the IPT foci. Therapists facilitated connections among members as they shared their work with each other and encouraged practice of newly acquired social skills inside and outside the group. In the termination phase (sessions 13–16), they mourned the loss of the group therapists also helped participants consolidate their work and helped the plan continued work in outside relationships. OUTCOMES We considered improvement a 50% reduction in CAPS score from baseline to treatment termination. Remission was defined as a CAPS score under 19. We Depression and Anxiety considered an adequate dose of IPT-G PTSD to be attendance at 80% or more of the sessions. PROCEDURES All consecutively seen patients who received pharmacological treatments for at least 12 weeks at PROVE outpatient clinic were evaluated by a clinical psychologist to confirm their eligibility for the study. From a total of 61 patients who were evaluated, 40 were enrolled, considering that they have completed the inclusion. Enrollment ended at this time. Nine individuals participate declined participation; 12 were excluded due to the presence of comorbid SCID diagnoses, including borderline personality disorder, obsessive–compulsive disorder, and substance abuse/ dependence. All the patients (n 5 40) who met the inclusion and none of the exclusion criteria and signed the informed consent were assigned to an appointment with one of four trained interpersonal therapists. The therapists did IPT training (read the IPT manual and treated two patients with MDD with supervision from an IPT therapist: MFM). All had at least two years of clinical experience with victims of violence treatment. Four therapists were employed in this study, and different combinations of therapists pairs were used for each of six groups. The therapists had earlier training in group therapy and their theoretical orientation was psychodynamic-relational. They initially studied the IPT-G manual by Wilfley, reviewed the preliminary IPT for PTSD model by Krupnick and studied transcripts of an IPT for PTSD pilot group. Trained raters, using the CAPS, further evaluated the patients separately. Research participants completed the self-report instruments (BDI, BAI, SAS, and SF-36) before entering on treatment. To guarantee treatment adherence to the IPT manual, therapists had weekly meetings to discuss and supervise the sessions. Some sessions were randomly videotaped and analyzed by a third therapist (MFM) to further assess adherence to the IPT manual. One week after the IPT-G PTSD groups ended, the patients were again evaluated, using the same instruments that were administered at baseline. STATISTICAL ANALYSIS The results were analyzed using pre and posttreatment scores on all measures (CAPS, BECK, SAS, and SF-36).), using a nonparametric test for repeated ordinal measures.[22] A 5% significance level was used for the statistical tests. Nonparametric tests were used instead of ANOVA as the sample was small and did not have a normal distribution. The dependence between measures for the same individual was considered, but as the tests were all done for each scale independently, there was no need to control for type I errors. Research Article: Interpersonal Psychotherapy to PTSD RESULTS SAMPLE The patients received treatment from January 2005 until August 2008. There were six groups, each with 6–8 patients. (See Table 1 for demographic characteristics of the sample.) The types of traumatic events that were experienced include: 22 (55%) robberies with holdup-ups and/or physical aggression with life threat, 2 (5%) domestic violence, 3 (7.5%) sexual violence, 12 (30%) lost someone close to homicide, 4 (10%) were victims of severe traffic accidents, and 2 (5%) experienced kidnapping associated with imprisonment. All violence was interpersonal, except those caused by motor vehicle accidents. The average length of time from trauma exposure until first evaluation at the clinic was 3.34 years. All the patients experienced symptoms immediately following the trauma. Seven (17.5%) patients did not complete the treatment (three due to worsening of their symptoms and four due to rapid recovery and return to work, making it difficult for them to attend sessions). All the patients continued to receive psychiatric medications after initiating psychotherapy, and there were no modifications on previous prescription after enrollment on IPT-G. Twenty-two (22) continued to take antidepressant medication (AD) [13 as monotherapy, 5 combined with APS, 2 combined with APS and benzodiazepines, and 2 AD plus BZD], 15 were under APS without AD, and 3 with BZD alone. Three patients discontinued the medication during the therapy. There were statistically significant differences on CAPS total scores, and also for each of three clusters symptoms before and after treatment, with a large effect size (Table 2). The total CAPS mean decreased from 72.3 (73.36) at baseline to 36.54 (75.44) at endpoint, a score related to mild severity PTSD. The index of remission was 30%, 12 patients scored up to 19 on CAPS at endpoint. Data were analyzed comparing pre and post-treatment scores using nonparametric test for ordinal repeated measures. The results also showed an improvement on depressive and anxiety symptoms evaluated through BDI and BAI, respectively. The patients showed a significant improvement on their QOL and social adjustment, evaluated through SF-36 and SAS scores. The QOL and social adjustment showed improvement on either global scores or on subscales (Table 3 and 4). DISCUSSION Our results showed the efficacy of IPT-G PTSD as an add-on therapy for patients who were initially refractive to psychopharmacological medications received as routine in a specialized outpatient clinic. These patients were considered to have severe PTSD according to their CAPS scores. Many were very TABLE 2. Total and clusters scores before and after IPT-G PTSD Baseline CAPS scores Average Gender Female Male Marital status Married Separate Single Widow Age 21–30 31–40 41–50 51–60 61–70 (%) 28 12 (70.0) (30.0) 26 5 6 3 (65.0) (12.5) (15.0) (7.5) 7 11 13 6 3 (17.5) (27.5) (32.5) (15.0) (7.5) Religion Catholic Spiritualist Protestant Atheist Occupation Active Retired Unemployed Medical license House wife Education College High school First grade Illiterate SE (%) 14 8 8 3 (35.0) (20.0) (20.0) (7.5) 18 3 7 8 4 (45.0) (7.5) (17.5) (20.0) (10.0) 13 11 13 3 (32.5) (27.5) (32.5) (7.5) Average SE Effect size P-value 1.103 1.041 1.086 o.0001 o.0001 o.0001 Total 1.169 o.0001 72.297 4.368 36.538 5.437 SE, standard error. TABLE 3. Depressive and anxiety symptoms and QOL evaluation before and after treatment Baseline n Endpoint Reexperience 20.811 1.534 9.718 1.714 Avoidance 27.676 1.924 14.615 2.128 Hyperarousal 23.811 1.537 12.282 1.871 TABLE 1. Sociodemographic n 75 Endpoint Average SE Average SE Effect size P-value SF-36 Functional C Physical Asp Pain Gen Health Vitality Social Asp. Emotional A. Ment health 57.35 20.71 36.41 29.74 26.18 27.94 13.81 33.32 4.69 6.00 4.96 5.18 3.70 4.72 4.89 3.38 76.56 52.34 52.88 55.22 49.53 63.67 50.58 56.81 4.11 7.81 5.73 5.25 4.95 5.39 7.61 4.46 .755 .797 .537 .850 .939 1.231 1.013 1.041 o.0001 o.0001 .0112 o.0001 o.0001 o.0001 o.0001 o.0001 Total 80.16 3.20 104.36 4.18 1.140 o.0001 BDI BAI 26.22 31.97 1.78 2.01 13.31 17.03 1.56 2.14 1.291 1.201 o.0001 o.0001 SE, standard error; BDI, Beck Depression Inventory; BAI, Beck Anxiety Inventory. Depression and Anxiety 76 Campanini et al. TABLE 4. Social adjustment before and after IPT-G PTSD Baseline SAS Endpoint Average SE Média SE Effect size P-value Work Social/leisure Family Marital Kids Domestic Vio Finance 2.79 3.14 2.42 2.57 2.04 2.55 2.18 .20 .15 .18 .21 .15 .21 .24 2.16 2.50 1.85 2.29 1.80 2.23 2.00 .23 .14 .14 .18 .18 .19 .21 .556 .792 .637 .326 .309 .305 .147 .0038 .0001 .0002 .0406 .0072 .2251 .5027 Total 2.59 .12 2.17 .11 .633 .0007 SE, standard error; SAS, Social Adjustment Scale. symptomatic, even after receipt of a combination of medications from different classes. Patients’ improvement after IPT-G PTSD as an adjunctive treatment was considerable. Even among the seven patients who prematurely terminated treatment, four of them stopped because they had improved and were no longer available to attend psychotherapy. An important issue was the patients’ good adherence to treatment. When we initially proposed group therapy, patients were distrustful and afraid to expose themselves, reactions that could be expected given their psychopathology. During psychotherapy sessions, however, the sharing of experiences with the other patients probably contributed to their positive therapeutic effects. An important aspect of this group approach is that it allowed patients to see that there are other people with the same symptoms, decreasing their shame and guilt about being ill. Our results indicate that IPT-G PTSD has an effect beyond clinical symptoms of PTSD, including positive effects regarding symptoms of depression and anxiety. It also helped patients’ social adjustment and quality of life. This study has many limitations that restricted our conclusions. First, we had only a small sample; second, the treatment did not have a control or comparison group. Third, we lacked a previous psychopharmacological standard. Not all the patients received selective serotonin recapture inhibitors (SSRI), which have been approved for PTSD treatment. This limitation is not that significant, however, as guidelines that were recently published by the Institute of Medicine, National Academy of Sciences on the treatment of PTSD,[23] reanalyzed the older clinical studies used to approve SSRIs for PTSD as well as a more recent clinical trial[24] and did not find enough scientific evidence to regard them as standard for PTSD treatment. Despite the limitations, our results are very promising. They suggest that IPT-G PTSD can be an effective therapy for PTSD patients, including both those who do not respond to medication, as well as Depression and Anxiety those who started treatment for the first time. More studies, with larger samples, using RCT methods, are needed to confirm and extend our findings. Acknowledgments. A. F. S. received a scholarship from CNPq (133485/2006-9); M. C. P. from the Ministry of Education (CAPES grant: 26747): R. F. B. C. received a scholarship from the Ministry of Education (CAPES grant: 51236). REFERENCES 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington DC: APA; 1994. 2. Breslau N, Chilcoat HD, Kessler RC, et al. Previous exposure to trauma and PTSD effects of subsequent trauma: results from the Detroit Area Survey of Trauma. Am J Psychiatry 1999;156: 902–907. 3. Kessler RC, et al. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1995;52:1048–1060. 4. Norris FH, et al. Epidemiology of trauma and posttraumatic stress disorder in Mexico. J Abnorm Psychol 2003;112:646–656. 5. Seedat S, et al. Disability and quality of life in post-traumatic stress disorder: impact of drug treatment. Pharmacoeconomics 2006;24:989–998. 6. The Management of Post-traumatic Stress Working Group, V.D. 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O Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) é um quadro que pode ocorrer em pessoas que sofreram algum tipo de violência na vida. Eu, ____________________________________, por este meio, fui informado(a) em detalhes, sobre o estudo entitulado Estudo Comparativo do Transtorno do Estresse Pós-Traumático segundo os critérios do DSM-IV, que é a classificação de doenças mentais da Associação Americana de Psiquiatria. Eu compreendo que a minha participação é inteiramente voluntária e não é de forma alguma, condição para que receba tratamento médico nesta instituição, a não ser dentro da área de saúde mental. Fui informado(a) que receberei o tratamento com a medicação usual que venho recebendo associada a terapia interpessoal de grupo. O tempo de tratamento compreende até 16 semanas. Com a finalidade de avaliar a resposta ao tratamento clínico diversos testes e exames serão realizados, incluindo exames físicos. Após o tratamento continuarei a ser acompanhado(a) até completar 1 ano. Os possíveis benefícios deste estudo são abolir ou diminuir os sinais e sintomas do transtorno do estresse pós-traumático. Após o término muitos pacientes se beneficiarão deste dado. Eu serei informado(a) de qualquer alteração no estudo ou de qualquer nova observação relativa a este tratamento. Estou ciente que os profissionais que estão conduzindo este estudo sem treinados, de forma a me oferecer os maiores benefícios possíveis. Todos os dados de minha participação neste estudo serão documentados e mantidos confidencialmente, sendo disponíveis para as autoridades de saúde e profissionais envolvidos do estudo. Como a minha participação é voluntária posso abandonar o estudo a qualquer momento. Se tiver dúvidas ou perguntas em relação aos meus direitos, no que diz respeito a minha participação ou se quiser relatar algum evento adverso posso entrar em contato com a psicóloga Rosaly Ferreira Braga, no telefone 50847060 em qualquer etapa do estudo. Se eu tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa posso entrar em contato com o COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA – RUA BOTUCATU, 572 - 1O ANDAR - CEP 04023-062 TELEFONE 5571-1062 ENTRE 8:00 E 16:00 HORAS. EMAIL: [email protected] Nome do paciente:______________________________________________________ Assinatura do paciente: _______________________ Data:________________ Endereço e telefone do paciente: Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo. Assinatura do responsável pelo estudo : __________________ Data: __________ Abstract Background: Posttraumatic stress disorder (PTSD) is a highly prevalent condition, yet available treatments demonstrate only modest efficacy. Exposure therapies, considered by many to be the “gold standard” therapy for PTSD, are poorly tolerated by many patients and show high attrition. We evaluated interpersonal therapy, in a group format, adapted to PTSD (IPT-G PTSD), as an adjunctive treatment for patients who failed to respond to conventional psychopharmacological treatment. Methods: Research participants included 40 patients who sought treatment through a program on violence in the department of psychiatry of Federal University of São Paulo (UNIFESP). They had received conventional psychopharmacological treatment for at least 12 weeks and failed to have an adequate clinical response. After signing an informed consent, previously approved by the UNIFESP Ethics Review Board, they received a semistructured diagnostic interview (SCID-I), administered by a trained mental health worker, to confirm the presence of a-PTSD diagnosis according DSM-IV criteria. Other instruments were administered, and patients completed out selfreport instruments at baseline, and endpoint to evaluate clinical outcomes.Results: Thirty-three patients completed the trial, but all had at least one second outcome evaluation. There were significant improvements on all measures, with large effect sizes. Conclusions: IPT-G PTSD was effective not only in decreasing symptoms of PTSD, but also in decreasing symptoms of anxiety and depression. It led to significant improvements in social adjustment and quality of life. It was well tolerated and there were few dropouts. Our results are very preliminary; they need further confirmation through randomized controlled clinical trials. UNITERMS: Interpersonal Therapy, Posttraumatic Stress Disorder, Treatment, Efficacy, Clinical Trial.
