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SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA ANO 1 | Nº 04 | VO L . 0 1 | D E Z E M B R O 2 0 1 4 EDITORIAL Os degraus da construção de uma evidência científica. ATUALIZAÇÃO DO TEMA Fisiopatologia da lesão renal aguda no paciente crítico. RELATO DE CASO RESUMO DE ARTIGO Um caso raro de apendicite complicada de longa duração. Efeitos do ácido zoledrônico na consolidação de fraturas. Tumor Gastrointestinal Estromal (GIST) diagnosticado no período neonatal. ISSN 2357-7908 REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA SUPERVISORES DOS PROGRAMAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA 1. ANESTESIOLOGIA Supervisor: Prof. Dr. Jedson dos Santos Nascimento 10. MEDICINA INTENSIVA Supervisor: Prof. Dr. Edson Marques Filho 2. CANCEROLOGIA CLÍNICA Supervisor: Prof. Dr. Dálvaro de Oliveira Castro Júnior 11. NEONATOLOGIA (Maternidade Prof. José Maria de Magalhães Netto) Supervisora: Prof a. Dra. Rosana Pellegrini Pessoa 3. CARDIOLOGIA Supervisor: Prof. Dr. Gilson Soares Feitosa 4. CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA Supervisora: Prof a. Dra. Anabel Góes Costa 5. CLÍNICA MÉDICA Supervisor: Prof. Dr. Jamocyr Moura Marinho 6. CIRURGIA GERAL Supervisor: Prof. Dr. André Ney Menezes Freire 7. CIRURGIA DO APARELHO DIGESTÓRIO Supervisor: Prof. Dr. André Ney Menezes Freire 8. GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (Maternidade Prof. José Maria de Magalhães Netto) Supervisor: Prof. Dr. Rone Peterson Cerqueira Oliveira 12. NEUROLOGIA Supervisor: Prof. Dr. Pedro Antônio Pereira de Jesus 13. ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Supervisor: Prof. Dr. Rogério Meira Barros 14. OTORRINOLARINGOLOGIA Supervisor: Prof. Dr. Nilvano Alves de Andrade 15. PNEUMOLOGIA Supervisor: Prof. Dr. Jamocyr Moura Marinho 16. REUMATOLOGIA Supervisor: Prof. Dr. Mittermayer Barreto Santiago 17. UROLOGIA Supervisor: Prof. Dr. Luiz Eduardo Café 9. HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA Supervisor: Prof. Dr. José Carlos Raimundo Brito COEDITORES DA REVISTA DE SAÚDE DO HSI ANESTESIOLOGIA Jedson dos Santos Nascimento HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA José Carlos Raimundo Brito ÁREA MULTIPROFISSIONAL Patrícia Alcântara Doval de Carvalho Viana MEDICINA INTENSIVA Edson Marques Silva Filho CANCEROLOGIA CLÍNICA Dálvaro Oliveira de Castro Júnior NEONATOLOGIA Rosana Pellegrini Pessoa CARDIOLOGIA Gilson Soares Feitosa NEUROLOGIA Jamary Oliveira Filho CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA Anabel Góes Costa ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Marcos Antônio Almeida Matos CIRURGIA GERAL André Ney Menezes Freire OTORRINOLARINGOLOGIA Nilvano Alves Andrade CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO André Ney Menezes Freire PNEUMOLOGIA Jamocyr Moura Marinho CLÍNICA MÉDICA Alina Coutinho Rodrigues Feitosa REUMATOLOGIA Mittermayer Barreto Santiago GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA Rone Peterson Cerqueira Oliveira UROLOGIA Luiz Eduardo Café REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA 2014|3 CONSELHO EDITORIAL EXPEDIENTE EDITOR-CHEFE Gilson Soares Feitosa SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA PROVEDOR Roberto Albuquerque Sá Menezes Hospital Santa Izabel - Santa Casa de Misericórdia da Bahia Adriano Santana Fonseca Adriano Dias Dourado Oliveira Adson Roberto Santos Neves Alex Guedes Alina Coutinho Rodrigues Feitosa Ana Lúcia Ribeiro de Freitas Anabel Góes Costa André Ney Menezes Freire Angele Azevedo Alves Mattoso Anita Perpétua Carvalho Rocha de Castro Antônio Carlos de Sales Nery Antônio Fernando Borba Fróes Júnior Antônio Moraes de Azevedo Júnior Aline Nunes de Araújo Gomes Alinne de Souza Bernardes Reis Augusto José Gonçalves de Almeida Áurea Angélica Paste Bruno Aguiar Cristiane de Brito Magalhães Cristiane Abbhusen Lima Castelo Branco Dálvaro Oliveira de Castro Júnior Daniela Barros Darci Malaquias de Oliveira Barbosa Daniel Santana Farias Daniele Leal Braga da Silva David Greco Varela Diana Lessa Fernandes Edson Marques Silva Filho Elves Anderson Pires Maciel Fábio Luís de Jesus Soares Flávio Robert Sant’ana Gilson Soares Feitosa - Filho Giovanna Lúcia Oliveira Bonina Costa Guilhardo Fontes Ribeiro Gustavo Almeida Fortunato Heitor Ghissoni de Carvalho Humberto Ferraz França de Oliveira Iana Conceição da Silva Ilana D´Andrade Souza Jamary Oliveira Filho Jamile Seixas Fukuda REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA Jamocyr Moura Marinho Jayme Fagundes dos Santos Filho Jeany de Oliveira Barreto Jedson Nascimento dos Santos Joberto Pinheiro Sena Joel Alves Pinho Filho Jorge Bastos Freitas Júnior Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro José Alves Rocha Filho Laís Matos Rebouças Matos Lígia Beatriz Wanke de Azevedo Liliana D’Almeida Galrão Lívia Maria Quirino da Silva Andrade Luciane Souza Coutinho Luís Fernando Pinto Jonhson Luiz Eduardo Fonteles Ritt Marcos Vinícius Santos Andrade Maria do Socorro Albuquerque Miranda Maria Lúcia Duarte Matheus Tannus dos Santos Maura Alice Santos Romeo Melba Moura Lobo Moreira Nilzo Augusto Mendes Ribeiro Paulo José Bastos Barbosa Pedro Antônio Pereira de Jesus Pepita Bacelar Borges Patrícia Falcão Pitombo Rajaná Regina Moura Itaparica Reinaldo da Silva Santos Júnior Renato Ribeiro Gonçalves Ricardo Eloy Pereira Rogério Meira Barros Rone Peterson Cerqueira Oliveira Rosalvo Abreu Silva Rosana Pellegrini Sandra Oliveira Silva Sérgio Tadeu Lima Fortunato Pereira Sheldon Perrone de Menezes Ubirajara de Oliveira Barroso Júnior Verusca de Matos Ferreira Viviane Sampaio Boaventura Oliveira 4 VICE-PROVEDOR Luiz Fernando Studart Ramos de Queiroz ESCRIVÃO Renato Augusto Ribeiro Novis TESOUREIRA Ana Elisa Ribeiro Novis HOSPITAL SANTA IZABEL SUPERINTENDENTE DE SAÚDE Eduardo Queiroz DIRETOR DE ENSINO E PESQUISA Gilson Soares Feitosa DIRETOR TÉCNICO-ASSISTENCIAL Ricardo Madureira DIRETORA ADMINISTRATIVA E DE MERCADO Mônica Bezerra EXPEDIENTE AG EDITORA Ana Lúcia Martins Caroline de Carvalho REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA 5 EDITORIAL REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA Os degraus da construção de uma evidência científica SUMÁRIO Autor: Gilson Soares Feitosa 1 7 Editorial 39 Relato de Caso: Oncologia 8 Atualização de Tema: Anestesiologia 42 Resumo de Artigo: Cardiologia 17 Os degraus da construção de uma evidência científica. Gilson Soares Feitosa Sonoanatomia para bloqueio seletivo do ombro. Existe vantagem em relação ao neuroestimulador? Patrícia Falcão Pitombo Atualização de Tema: Neurologia Intervenções não-trombolíticas na fase aguda do acidente vascular cerebral isquêmico. Jamary Oliveira-Filho 21 Atualização de Tema: Medicina Intensiva 30 Relato de Caso: Cirurgia Geral 35 45 46 Fisiopatologia da lesão renal aguda no paciente crítico. Edson Marques Silva Filho Um caso raro de apendicite complicada de longa duração. André Ney Menezes Freire Relato de Caso: Neonatologia Tumor gastrointestinal estromal (GIST) diagnosticado no período neonatal. Samir Nahass Gouveia Franco Doença de Gorham como diagnóstico diferencial de neoplasia óssea. Daniela Galvão Barros Técnica de Cribier José Carlos Brito Resumo de Artigo: Ortopedia Efeitos do ácido zoledrônico na consolidação de fraturas. Marcos Almeida Matos Artigo Multiprofissional: Fisioterapia Capacidade funcional de pacientes submetidos a exercícios resistidos no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Marcela Araujo de Moura 53 Protocolo de Atendimento 65 Eventos Fixos 66 Instruções aos Autores Já se disse que ciência é a arte de medir as coisas. A simplicidade dessa afirmação apenas pretende por em destaque que: contar, comparar, tentar estabelecer associações ou predizer fenômenos – bases da essência da pesquisa médica – têm no seu elemento básico a necessidade de proceder com aferições. No campo do tratamento das doenças, novos recursos foram surgindo e incorporados progressivamente com medições muito simples e óbvias, de início. Imagine-se a satisfação em pela primeira vez obter-se controle do diabetes mellitus com injeção de extrato de pâncreas de feto de bezerro em garoto de 14 anos com grave DM e sintomas, em 1921, rendendo aos seus autores McLeod e Banting de Toronto-Canadá o prêmio Nobel de Medicina de 1923. Portadores de cetoacidose diabética quase que invariavelmente evoluiam para o óbito e agora sobreviver era a medida simples e convincente do efeito terapêutico. O mesmo se aplica a várias outras condições, tais como o surgimento de extratos de tireoide para tratamento de mixedema no final do século XIX (dando início à era da hormonioterapia), ou o primitivo tratamento cirúrgico do abdome direito em tábua (resultante de apendicite), onde a medida dos efeitos era tão contundente que não se permitiam dúvidas sobre o acerto das atitudes tomadas. No início do século XX, uma profusão de recursos terapêuticos foi surgindo, às vezes como produtos da imaginação, sem testes preliminares que mostrassem sua eficácia e, com base apenas na boa vontade, aplicados diretamente em terapêutica clínica. Começaram a surgir dúvidas sobre suas eficácias e, quando surgiu a estreptomicina, face a resultados conflitantes de início, inclusive com surdez em um dos pacientes tratados, desenvolveu-se o primeiro estudo randomi- REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA zado da história da medicina,quando este produto foi comparado a placebo, no tratamento de tuberculose. A partir dos anos 50 houve uma verdadeira explosão de novas descobertas de recursos terapêuticos, tornando-se necessária a medição precisa das diferenças observadas entre diferentes agentes, sendo criada uma hierarquização da força da evidência construída em torno da descoberta. Isso se fez por intermédio de um modelo sequencial de fases de pesquisa, que será motivo de uma abordagem aqui, no futuro. O outro foi pela árvore hierarquizada da construção do conhecimento gerado pelas observações que colocam no patamar mais simples a impressão do investigador, ou do relato de casos (quando se consideram até 10 casos), num patamar mais elevado o estudo de cortes ou estudos caso-controle; num plano mais elevado, os estudos controlados, porém sem randomização, e, no plano mais elevado, o dos estudos comparativos, randomizados, com suas variantes uni ou duplo-cego) e, mais recentemente, para alguns, ocupando o topo da pirâmide, as revisões sistemáticas e metanálises de estudos randomizados de qualidade voltados para o mesmo desfecho. A pesquisa médica contribui para o conhecimento em qualquer uma dessas etapas. A forma mais reconhecida pela comunidade científica em estudos de intervenção é a que advem dos estudos randomizados de boa qualidade. 1- Editor RSHSI Endereço para correspondência: [email protected] 7 Pitombo, PF et al. Sonoanatomia para bloqueio seletivo do ombro. Existe vantagem em relação ao neuroestimulador? Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 08-16. Pitombo, PF et al. Sonoanatomia para bloqueio seletivo do ombro. Existe vantagem em relação ao neuroestimulador? Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 08-16. Atualização em Anestesiologia Sonoanatomia para bloqueio seletivo do ombro. Existe vantagem em relação ao neuroestimulador ? Patrícia Falcão Pitombo 1, Pedro Paulo Kimachi 1, Jedson dos Santos Nascimento 1, Marcio Henrique Lopes Barbosa 1 Resumo: Pitombo PF, Kimachi PP – Sonoanatomia para bloqueio seletivo do ombro. Existe vantagem em relação ao neuroestimulador? Justificativa e objetivos: patologias e/ou cirurgias envolvendo a articulação escápulo-umeral cursam com intensa dor pós-operatória. Bloqueios regionais ecoguiados vêm ganhando cada vez mais espaço na prática anestesiológica e no tratamento da dor. O objetivo desse estudo foi descrever a anatomia e a sonoanatomia para realização do bloqueio seletivo do ombro, além de suas possíveis vantagens em relação ao uso do neuroestimulador. Conteúdo: revisão literária sobre a anatomia e sonoanatomia dos nervos supraescapular e axilar, principais responsáveis pela inervação sensitivo-motora da articulação escápulo-umeral, além da descrição técnica ultrassonográfica para obtenção de bloqueio anestésico adequado. Diretrizes para aliar segurança na execução dos bloqueios também são abordadas. Conclusões: o bloqueio seletivo do ombro é uma alternativa ao bloqueio interescalênico quando não se deseja bloqueio do nervo frênico ou bloqueio motor muito intenso dos membros superiores. A visualização da anatomia e da dispersão em tempo real faz do ultrassom uma ferramenta útil, promissora e com possíveis vantagens em relação ao uso isolado do estimulador de nervo periférico na realização do bloqueio seletivo do ombro. Trabalhos clínicos são necessários para confirmar essa superioridade. Unitermos: ANESTESIA, regional; ANALGESIA, pós-operatório; EQUIPAMENTOS, ultrassom; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, regional: nervos periféricos. REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA fato pode levar à analgesia cirúrgica incompleta, requerimento de suplementação analgésica venosa, infiltração de anestésico local ou anestesia geral13. Normalmente, ele é realizado por meio de referências anatômicas ou com auxílio de estimulador de nervo periférico. Independentemente da técnica utilizada, o entendimento da anatomia, indicações e contraindicações é fundamental para proporcionar anestesia de qualidade e compreender as possíveis complicações e/ou eventos adversos que porventura possam ocorrer. O objetivo dessa revisão foi descrever a anatomia e sonoanatomia para realização do bloqueio seletivo do ombro, elucidar o papel da ultrassonografia no seu desfecho e descrever suas possíveis vantagens em relação ao neuroestimulador. INTRODUÇÃO Avanços recentes em ultrassonografia melhoraram significativamente o entendimento da anatomia dos nervos periféricos. A articulação do ombro recebe aferência nociceptiva maciça1, envolvendo ramos do plexo cervical, através dos nervos supraclaviculares, do nervo intercostobraquial, ramo de T2, e do plexo braquial, através dos nervos supraescapular, axilar2, subescapular, musculocutâneo e peitoral lateral3. Os nervos supraescapular e axilar são os mais importantes, sendo os principais responsáveis pelo suprimento sensitivo-motor da articulação. No entanto, variações anatômicas e comunicações entre os nervos podem ser possíveis e parece não ser incomuns3. O bloqueio interescalênico do plexo braquial é considerado o “padrão ouro” no controle da dor pós-operatória em cirurgias de ombro4-7. No entanto, por tratarse de bloqueio proximal e, portanto, estar associado a bloqueio nervoso extenso, pode resultar em efeitos adversos significativos e possíveis complicações6,8. Tentativas de diminuir o volume de anestésico local injetado com a utilização do ultrassom minimizam, mas não eliminam a incidência de efeitos adversos9,10, principalmente o bloqueio do nervo frênico. Dessa forma, o bloqueio seletivo dos nervos supraescapular e axilar torna-se um aliado interessante e desejável para o tratamento da dor pós-operatória. Além de ser útil como resgate nos casos de falhas do bloqueio interescalênico, pacientes com patologias respiratórias significativas11 ou com contraindicação absoluta para bloqueio do nervo frênico são enormemente beneficiados com essa técnica, pois o nervo frênico não é bloqueado6,12. Sua grande desvantagem é que ramos proximais ao sítio de injeção ou regiões não inervadas por esses nervos não são bloqueadas. Este 2014|8 CONTEÚDO Anatomia dos nervos supraescapular e axilar A articulação do ombro é formada pela escapula e úmero. O manguito rotador do ombro é o grupo de músculos que cobre a cabeça umeral. É formado pelos tendões de quatro músculos: supraespinal, infraespinal, subescapular e redondo menor. Os músculos supraespinal e infraespinal recebem suprimento do nervo supraescapular; o músculo subescapular é suprido pelo nervo de mesmo nome e o músculo redondo menor, além do músculo deltoide, recebe inervação do nervo axilar. Os nervos supraescapular e axilar suprem a maior parte da articulação14. O nervo supraescapular é responsável por 70% do suprimento da articulação. É um nervo misto (sensitivo e motor), mas com componente predominantemente motor, sem componentes sensoriais cutâneos. Faz a inervação sensitiva da região posterossuperior da articulação, cápsula posterior, bursa subacromial, articulação acromioclavicular e ligamento coracoclavicular. Origina-se do tronco superior (C5-6) do plexo braquial, embora ocasionalmente receba contribuição de C415. Cruza o triângulo cervical posterior profundo, abaixo dos músculos omo-hióideo e trapézio, entrando na incisura supraescapular por baixo do ligamento transverso superior da escápula, enquanto a artéria e veia supraescapulares o fazem por cima do referido ligamento. Fornece dois ramos motores para o músculo supraespinal e ramos sensitivos para as articulações acromioclavicular, glenoumeral e ligamento coracoumeral16. Segue em trajeto oblíquo pela margem lateral da base da espinha da escápula, contornando a incisura espinoglenóide para, REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA então, entrar na fossa infraespinal, fornecendo dois ou mais ramos para o músculo infraespinal17. O nervo axilar é um dos ramos terminais do fascículo posterior do plexo braquial, contendo fibras dos ramos ventrais de C5-6 e ocasionalmente C4. Tipicamente, inerva três músculos: o deltoide, o redondo menor e porção longa da cabeça do tríceps. Posiciona-se atrás da artéria e veia axilares, cruzando a face anteroinferior do músculo subescapular, onde cruza, em íntima relação com a artéria circunflexa posterior do úmero (PHCA), o espaço quadrangular (delimitado pelo músculo redondo menor, superiormente, pelo colo cirúrgico do úmero, lateralmente, cabeça longa do tríceps, medialmente, e borda superior do músculo redondo maior, inferiormente18), se dividindo em dois troncos: o tronco anterior supre a parte motora da face anterior e medial do músculo deltóide, ascendendo ao redor do colo cirúrgico do úmero (ao lado da artéria circunflexa posterior do úmero – PHCA19) e fornecendo um ramo para a parte anterior da cápsula articular. O tronco posterior fornece um ramo para o músculo redondo menor e face posterior do músculo deltóide, terminando como nervo cutâneo lateral superior do braço. Este, por sua vez, faz a inervação cutânea da pele que reveste o músculo deltoide20. Sonoanatomia e técnica de bloqueio do nervo supraescapular guiada por ultrassom A imagem ultrassonográfica da fossa supraescapular é a estrutura mais relevante quando se pretende realizar o bloqueio do nervo supraescapular. Cinco artigos descrevem sua sonoanatomia21-25. O acesso anterior25, recentemente descrito, tem duas limitações importantes: proximidade do plexo braquial, favorecendo a dispersão anestésica para o mesmo; e o fato do nervo supraescapular estar em íntima relação com a pleura, aumentando o risco de pneumotórax. Dessa forma, o acesso posterior21,23 é, atualmente, o mais utilizado. A posição prona21, com um travesseiro debaixo do tórax, pode ser utilizada, mas o mais comum é a posição sentada, com o lado a ser bloqueado apoiado no ombro contralateral (Figura 1). O operador é posicionado atrás do paciente, com o ultrassom locado do mesmo lado do membro a ser operado, em frente ao paciente. Isto permite um campo de visão ininterrupto da imagem ultrassonográfica. A espinha da escápula, o processo coracoide e o acrômio são utilizados como referências anatômicas. Por tratar-se de estrutura superficial, um transdutor linear de alta frequência é utilizado. Este deve ser deslizado em plano coronal sobre a fossa supraescapular, 2014|9 Pitombo, PF et al. Sonoanatomia para bloqueio seletivo do ombro. Existe vantagem em relação ao neuroestimulador? Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 08-16. com leve “tilt”, obtendo-se, do plano superficial para o profundo, uma típica imagem ultrassonográfica dos músculos trapézio e supraespinal, ligamento transverso da escapula e a incisura supraescapular ou assoalho da fossa. Este aparece como uma linha côncava e hiperecoica; a artéria e veia supraescapulares o fazem como uma estrutura hipoecoica pulsátil, vista com o “Collor Doppler”. O nervo supraescapular é visualizado como uma estrutura hipoecoica, adjacente à artéria, numa profundidade de aproximadamente 2,5-4 cm (Figuras 2 e 3). Algumas vezes, pode ser difícil sua visualização, devido à orientação da agulha. Colocando o transdutor “in plane”, uma agulha 22 Gauge, de 100mm, é inserida de medial para lateral (Figura 1), superior à espinha da escápula, até alcançar a fossa supraescapular. A ponta da agulha deve estar bem próxima ao nervo e abaixo do ligamento transverso da escápula. A incisura e o feixe vascular são de mais fácil visualização do que o nervo supraescapular propriamente e são as principais referências para o bloqueio24. Deve ser injetado um volume de 5-8 mL, o que normalmente já é suficiente para preencher a fossa. Pitombo, PF et al. Sonoanatomia para bloqueio seletivo do ombro. Existe vantagem em relação ao neuroestimulador? Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 08-16. é utilizado paralelamente ao eixo longitudinal com o úmero, aproximadamente 2cm abaixo da face postero-lateral do acrômio, no lado dorsal do braço (Figura 4). Procuramos identificar o colo cirúrgico do úmero e o eixo onde atravessa a artéria circunflexa posterior do úmero, usando o Collor Doppler. Adicionalmente, importantes estruturas anatômicas são identificadas: em corte transversal, a cabeça e diáfise do úmero e o músculo redondo menor, que repousa cranialmente a artéria circunflexa posterior do úmero; em corte longitudinal, a parte posterior do músculo deltoide, em íntima relação com o probe. Movendo-se o probe mais medialmente, percebe-se a cabeça lateral e longa do músculo tríceps braquial, imediatamente abaixo do músculo deltoide. O nervo axilar está localizado cranialmente, em íntima relação com a PHCA, no espaço neurovascular entre o músculo redondo menor cranialmente, o músculo deltoide, posteriormente, o músculo tríceps, caudalmente, e a bainha do úmero, anteriormente (Figuras 5 e 6). Usando a técnica “in plane”, inserimos uma agulha de 100 mm, cranialmente a PHCA, abaixo da fáscia do músculo deltoide, caudal ao músculo redondo menor e acima do músculo tríceps braquial. O volume necessário para bloqueio adequado permanece indefinido3. Figuras 5 e 6 - Imagens em plano longitudinal do bloqueio do nervo axilar. O transdutor é posicionado como na figura 4 e o lado esquerdo da imagem é orientado cranialmente. Podemos visualizar os músculos deltoide e tríceps em corte longitudinal; cabeça do úmero (C.U), diáfise do úmero e músculo redondo menor em corte transversal; o nervo axilar encontra-se cranial à artéria circunflexa posterior do úmero (A). Figuras 2 e 3 - Imagens em plano transversaldo bloqueio do nervo supraescapular. É possível visualizar o ligamento transverso da escápula, a artéria supraescapular(AS) e a fossa supraescapular, onde se encontra o nervo supraescapular. Figura 1 - Posição do transdutor no bloqueio do nervo supraescapular. O operador é posicionado atrás do paciente. Uma agulha 22 Gauge, de 100mm, é inserida de medial para lateral, superior à espinha da escápula, até alcançar a fossa supraescapular. REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA Sonoanatomia e técnica de bloqueio do nervo axilar guiada por ultrassom Para obtermos sucesso no bloqueio do nervo axilar3, a imagem ultrassonográfica dos músculos deltoide, tríceps braquial, redondo menor, cabeça e diáfise do úmero e a artéria circunflexa posterior do úmero (PHCA) devem ser priorizadas. O paciente deve ser colocado em posição sentada, o ombro em posição neutra, com ligeira rotação interna de 45°, o cotovelo fletido em 90°, enquanto a mão repousa sobre os joelhos. Um transdutor linear de alta frequência (7-13MHz) 2014|10 Figura 4 - Posição do transdutor no bloqueio do nervo axilar. O operador é posicionado atrás do paciente.Uma agulha 22 Gauge, de 100mm, é inserida 2cm abaixo do acrômio e com o transdutor paralelo ao eixo longitudinal do úmero. REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA Revisão de literatura sobre bloqueio seletivo dos nervos supraescapular e axilar Poucos estudos12,26,27 descrevem a associação do bloqueio dos nervos supraescapular e axilar, e todos em cirurgias artroscópicas do ombro. Na literatura, o bloqueio do nervo supraescapular mostrou-se efetivo em várias condições dolorosas do ombro28, dentre elas: a lesão do manguito rotador, artrite glenoumeral, artrite reumatoide, síndrome hemiplégica do ombro, metástase da cabeça umeral e capsulite adesiva29. 2014|11 Pitombo, PF et al. Sonoanatomia para bloqueio seletivo do ombro. Existe vantagem em relação ao neuroestimulador? Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 08-16. Karatas GK et al30 relataram que o bloqueio do nervo supraescapular, quando realizado em íntima relação com o nervo, é muito mais efetivo do que a injeção às cegas na fossa supraescapular. Obviamente, técnicas que priorizam seletivamente os nervos são bem mais vantajosas23. Price26 foi o primeiro a descrever a combinação do bloqueio supraescapular e axilar, mas apenas utilizando técnicas para analgesia pós-operatória. Recentemente, ele descreveu uma abordagem ultrassonográfica para bloqueio do nervo axilar no NYSORA Journal. Interessantemente, Checcucci et al27 utilizaram o bloqueio seletivo como anestesia intra e pós-operatória, com bons resultados. Pitombo et al12 publicaram o primeiro estudo comparando a eficácia da analgesia entre o bloqueio seletivo desses nervos e o bloqueio interescalênico. Concluíram que ambas as técnicas são seguras e efetivas, sendo o bloqueio interescalênico mais efetivo no pós-operatório imediato e o bloqueio seletivo no pós-operatório tardio. Lee et al31 compararam a analgesia obtida com PCA venoso, PCA mais bloqueio interescalênico e PCA mais bloqueio combinado dos nervos supraescapular e axilar e concluíram que o PCA mais bloqueio combinado é a melhor escolha anestésica, superando o PCA mais bloqueio interescalênico ou PCA venoso nas primeiras 24h. Outro estudo32 avaliou os efeitos do bloqueio combinado, utilizando apenas referências anatômicas, e confirmou analgesia efetiva e segura nesses procedimentos. Comparando o bloqueio do nervo supraescapular guiado por ultrassom ou eletrofisiologia e o método encoberto (que utiliza apenas referências anatômicas superficiais), Sang Hun Ko et al29 mostraram um resultado mais efetivo e substancial no controle da dor e no consumo de morfina (por um período de até 3 dias) com os primeiros. O método encoberto do bloqueio do nervo supraescapular reduz a dor após cirurgia de ombro12,33,34, mas tem sido considerado de pouca acurácia para correta localização do nervo por alguns autores. Volumes maiores que 10 mL (até 25 mL) são constantemente utilizados35. Como a ponta da agulha pode ficar longe da incisura36, o método encoberto parece requerer grandes volumes para mostrar os mesmos efeitos que os bloqueios guiados por US ou eletrofisiologia. DISCUSSÃO O bloqueio seletivo dos nervos supraescapular e axilar é um método simples, seguro e efetivo para reduzir REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA a dor escapulo-umeral intra e pós-operatória. Embora o estimulador de nervo periférico tenha uma alta taxa de sucesso, poucas complicações, menor custo, maior portabilidade e requeira menor tempo para configuração, o ultrassom, quando em mãos experientes e com boa qualidade de imagem, parece apresentar características mais vantajosas em relação ao primeiro, dentre elas: obtenção de imagens em tempo real; visualização da dispersão anestésica e redução do volume de anestésico local necessário para bloqueio efetivo; diminuição da possibilidade de complicações; predição exata da profundidade das estruturas-alvo; determinação do ponto mais propício para a punção e trajetória de inserção da agulha; vantagens técnicas em pacientes com variações anatômicas; provável aumento nas taxas de sucesso37. Dois estudos38,39 descrevem variações na morfologia da incisura supraescapular, mostrando a importância desse conhecimento para adequado bloqueio do nervo supraescapular. São citados cinco formatos: Tipo I – ausência de incisura (8,3%); Tipo II - incisura de maior diâmetro transversal (41,85%); Tipo III - incisura com maior diâmetro vertical (tipo III – 41,85%); Tipo IV – forâmen ósseo unicamente (7,3%) e Tipo V – incisura com forâmen ósseo (0,7%). O tipo mais comum é o formato em U ou incisura semicircular (Tipos I e II). Yϋcesoy et al24 avaliaram as medidas ultrassonograficas morfométricas da mesma. Eles demonstraram que a incisura é mais profunda em homens (7,19 mm a 8,81 mm) que em mulheres (6,32 mm a 7,82 mm) nos dois lados do ombro, sem diferença na largura (14,24 ± 4,30 mm x 14,04 ± 5,14 mm) e na distância entre a pele e a base da incisura (41,04 ± 6,30 mm). Baseados no entendimento da anatomia da escápula através de achados de fluoroscopia e dissecação de cadáveres, Peng et al21 fizeram uma revisão sobre a orientação do probe do ultrassom, assim como da interpretação das imagens ultrassonográficas no bloqueio do nervo supraescapular. Segundo eles, autores como Gofled et al22 descrevem uma orientação do mesmo paralelo à espinha da escápula. No entanto, como a espinha da escápula forma um ângulo de 39.5°± 5.8° com o axis da pá da escápula, a posição final do probe deve ser mais em plano coronal do que em plano transverso, do contrário, as estruturas na fossa supraescapular são todas obscurecidas pela espinha da escápula. A incisura supraescapular pode ser vista superior à espinha da escápula, medial ao processo coracoide e lateral à margem da costela40. Esse estudo ainda sugere que o ponto alvo para adequado bloqueio do nervo deve ser 2014|12 Pitombo, PF et al. Sonoanatomia para bloqueio seletivo do ombro. Existe vantagem em relação ao neuroestimulador? Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 08-16. o assoalho da espinha supraescapular, entre as incisuras supraescapular e espinoglenoide, e não a incisura supraescapular propriamente dita. Isso acontece por várias razões, dentre elas: o assoalho da espinha forma um compartimento que retém o anestésico com pequenos volumes; esse alvo evita a porção mais anterior da incisura supraescapular, que, além de estar ausente em alguns indivíduos, dificulta a visualização completa da agulha, usando a técnica “in Plane”; impede que a agulha avance muito anteriormente, diminuindo o risco de pneumotórax; medicações administradas na porção anterior da incisura têm mais chance de dispersarem para o plexo braquial21. Esses mesmos autores relataram também que a estrutura previamente identificada como ligamento transverso da escápula é atualmente a camada fascial do músculo supraespinal. Isso explica porque a artéria supraescapular é usualmente vista abaixo do ligamento transverso, quando, na realidade, nada mais é do que a fáscia do músculo supraespinal recobrindo o assoalho da espinha da escápula. Como a fossa supraescapular forma um compartimento nesse sítio, a posição final da ponta da agulha ficará longe da incisura, com potencial decréscimo no risco de pneumotórax ou dispersão do anestésico local para o plexo braquial. Além disso, a imagem ultrassonográfica é fácil de adquirir, mesmo naqueles indivíduos onde a incisura supraescapular não está presente. Com ambas as abordagens (incisura ou fossa supraescapular), o bloqueio do nervo supraescapular pode ser efetivo. A maior desvantagem da abordagem na incisura é o potencial risco de pneumotórax, injeção intravascular ou desvio da agulha. O direcionamento da agulha para dentro da fossa supraescapular tem sido a alternativa mais popular. A técnica é de fácil execução e minimiza o risco de pneumotórax, pois a agulha é direcionada para o assoalho da espinha da escápula21. Quando o probe é colocado em posição coronal e com leve “tilt” ou desvio anterior, pode ser difícil, mas não impossível visualizar o ligamento transverso da escápula, que brilha sobre a incisura (porque o processo coracoide forma a borda lateral da mesma, projetando-se ântero-superiormente). Esse leve desvio resulta no escaneamento do assoalho da fossa, aparecendo como uma linha hiperecóica côncava, o que pode ser erroneamente interpretado como a incisura supraescapular21. A imagem do “Collor Dopller” também é uma ferramenta que pode ajudar na identificação do nervo supraescapular, pois identifica sinais de fluxo na artéria supraescapular, que se encontra adjacente ao nervo41. REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA Ela é uma pequena artéria que entra na fossa supraescapular após passar acima do ligamento transverso e corre ao longo do assoalho da espinha, adjacente ao nervo. Consequentemente, se o escaneamento demonstrar o ligamento transverso da escápula, a artéria supraescapular deve estar separada do nervo supraescapular pelo ligamento. Um leve desvio da posição do probe na incisura deverá capturar a imagem da artéria, posterior à incisura, onde ela e o nervo se juntam. Isto pode explicar porque a artéria supraescapular está mais próxima do assoalho da fossa supraescapular e foi interpretada como dentro da incisura, como sugerido por Yϋcesoy et al24. A acurácia da ultrassom para localização da ponta da agulha é, muitas vezes, equivocada21,28. Siegenthaler et al25 relataram que o nervo supraescapular foi identificado em apenas 36% de 60 voluntários normais, devido a sua profunda localização (31 a 38mm). Atualmente, imagens realizadas com auxílio de fluoroscopia e dissecção de cadáver mostram que a ponta da agulha aparece lateral à incisura supraescapular, no assoalho da espinha da escápula21. A incidência de complicações com o bloqueio do nervo supraescapular é bem pequena. Entre elas, destaca-se o pneumotórax (incidência de menos de 1%), injeção intravascular, bloqueio motor residual, trauma local42, dor periostal e resposta vasovagal à dor pela inserção da agulha24. Algumas diretrizes para aliar segurança aos bloqueios são sugeridas: 1 - Evitar avançar a agulha muito profundamente em plano vertical (não mais que 03 a 6,3 cm). Quando inserida mais de 05 cm, a agulha fica mais susceptível a penetrar na incisura ou acima da borda da escápula. Para reduzir o risco de pneumotórax, a agulha deve ser retirada e reintroduzida num ângulo ligeiramente diferente até que o osso seja atingido. Além disso, a posição da mão no ombro contralateral irá elevar a escápula para longe da parede torácica posterior, aumentando assim a distância entre a pele e a parede torácica43. Direcionando a agulha para fora da incisura supraescapular, diminuem-se as complicações na abordagem da incisura, minimizando também o risco de perda de anestésico local; 2 - aspiração cuidadosa antes da injeção do anestésico local para assegurar ausência de punção vascular e reação tóxica sistêmica42; 3 - evitar múltiplas inserções e manobras intempestivas na base da incisura para não deflagrar dor periostal causada pela agulha24. O efeito do bloqueio isolado do nervo axilar nunca foi testado clinicamente. Somente três estudos encobertos 2014|13 Pitombo, PF et al. Sonoanatomia para bloqueio seletivo do ombro. Existe vantagem em relação ao neuroestimulador? Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 08-16. prévios descrevem a técnica para bloqueio específico do nervo axilar e todos utilizam o estimulador de nervo periférico12,26,27. Rothe at al3 o testaram recentemente com auxílio do ultrasssom e constataram uma redução significativa da dor durante cirurgias do ombro, e em algumas patologias crônicas, mostrando a importância do nervo axilar em mediar a dor da parte proximal do úmero. O nervo axilar está em íntima relação com o úmero nessa região. Na visão de Rothe et al3, a principal vantagem da técnica com ultrassom é a visualização da ponta da agulha em tempo real e a difusão do anestésico local, o que pode tornar o bloqueio específico do nervo axilar mais fácil e efetivo. Como a direta visualização do nervo é difícil, o estimulador de nervo periférico pode ser muitas vezes necessário à sua localização, tão logo a agulha passe abaixo da fáscia. Esses mesmos autores3 sugerem que o ponto determinante para completo bloqueio do nervo axilar é colocar a ponta da agulha imediatamente cranial à PHCA, injetar e observar a difusão do anestésico no espaço neurovascular em volta da artéria. Além disso, sugere que uma razão para falha do bloqueio motor é a injeção de anestésico local acima da fáscia. É preciso novos estudos de difusão anestésica no entorno do espaço quadrangular para esclarecer isso. Aliás, esse conhecimento é de fundamental importância, pois nesse nível, ou mais adiante, dentro do músculo deltoide, o nervo axilar divide-se em seus dois maiores troncos (anterior e posterior)44 e o completo bloqueio requer que ambos os troncos sejam anestesiados. O teste sensitivo do bloqueio axilar é fácil, no entanto, o teste da função motora é complicado, pois envolve um teste específico para a parte posterior, média e anterior do músculo deltoide, e porque outros músculos do ombro são capazes de compensar a perda da força do músculo deltóide. Um teste fácil é pedir ao paciente para abduzir ambos os ombros até 90 graus e daí palpar as três partes do deltoide, bilateralmente. A flacidez muscular delas confirma o bloqueio completo. A posição sentada (ombro em posição neutra, rodado 45° internamente e com o cotovelo flexionado em 90°), que foi adotada nesse estudo, é possível em quase todas as patologias do ombro, mas outras posições também são possíveis. Estudos com 08 a 15 mL de anestésico têm sido utilizados. Claramente, a relação volume /concentração ótima ainda precisa ser determinada. Em estudo realizado com auxílio de RNM45, aumentando-se a dose para 25ml, ocorreu a difusão proximal do anestésico local ao longo do nervo axilar, sem afetar outros nervos do plexo braquial. Porém, esse estudo não foi publicado. Segun- REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA do esses autores, parece razoável realizar os bloqueios regionais o mais distalmente possível. A principal vantagem do bloqueio isolado dele ou em combinação com o nervo supraescapular inclui a habilidade de mover o ombro, antebraço e mão, enquanto evita os efeitos colaterais e possíveis Do ponto de vista de segurança, os cuidados são os mesmos de qualquer bloqueio periférico. Algumas de suas complicações são a agressão nervosa, injeção intravascular e a punção vascular, complicações associadas ao bloqueio interescalênico12, 26, 27. A real dimensão do papel clínico do bloqueio seletivo dos nervos supraescapular e axilar na analgesia intra e pós-operatória precisa ser mais bem investigada. Outra questão interessante é saber se há possibilidade de colocação do cateter para prolongar a analgesia pós-operatória. CONCLUSÃO O bloqueio seletivo dos nervos supraescapular e axilar é bastante útil e efetivo como alternativa ao bloqueio interescalênico, principalmente naqueles pacientes em que não se deseja o bloqueio do nervo frênico ou bloqueio motor muito intenso dos membros superiores. A ultrassom, apesar de algumas pequenas limitações, é uma ferramenta útil, promissora e, aparentemente, com possíveis vantagens em relação ao uso isolado do estimulador de nervo periférico na realização do bloqueio seletivo do ombro. Além de permitir a identificação da anatomia escápulo umeral, possibilita a visualização das estruturas circunvizinhas, eventuais variações anatômicas e, principalmente, a injeção anestésica em tempo real. Trabalhos clínicos comparando a utilização das duas técnicas (neuroestimulador e ultrassom) são necessários para confirmação de possível vantagem de um em relação ao outro. REFERÊNCIAS 1.Bonica JJ. 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Existe vantagem em relação ao neuroestimulador? Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 08-16. Filho, JO. Intervenções não-trombolíticas na fase aguda do acidente vascular cerebral isquêmico. Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 17-20. Atualização em Neurologia prascapular nerve block and an axillary nerve block: An Evaluation of the First Results. Arthroscopy 2008; 24: 689-96. 28. Taskaynatan M, Yilmaz B, Ozgul A, Yazicioglu K, kalyon T. Suprascapular nerve block versus steroid injection for non-specific shoulder pain. Tohoku J Exp Med2005; 205:19-25. 29. Sang Hun Ko, Kang BS, Hwang CH. Ultrasonography- or Electrophysiology-guided suprascapular nerve block in Arthroscopic acromioplasty: A prospective, double blind, parallel-group, randomized controlled study of efficacy. Arthroscopy 2013; 29: 794-801. 30. Karatas Gk, Meray J. Suprascapular nerve block for pain relief in adhesive capsulitis: comparison of 2 different techniques. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83:593-597. 31. 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Embora a terapia trombolítica tenha trazido avanços inquestionáveis no cuidado da fase aguda do AVC, mesmo em países desenvolvidos, ela só alcança 3% da população, sendo maior em grandes centros urbanos. O que está disponível para os pacientes que não são candidatos ao tratamento trombolítico? As unidades de AVC, mais do que demonstrarem em estudos randomizados e controlados a eficácia na redução da mortalidade em 21% e da taxa de dependência funcional permanente em 19%5, são sítios de investigação de outras intervenções que podem ser eficazes e mais amplamente disponíveis aos pacientes internados em outros ambientes. O presente artigo visa discutir o tratamento atual não-trombolítico do paciente com AVC agudo, com ênfase na intervenção em parâmetros fisiológicos como pressão arterial, glicemia e temperatura corpórea, facilmente aplicáveis em qualquer ambiente hospitalar. Adicionalmente, discutimos a trombectomia mecânica como uma opção para reperfundir mais pacientes na fase aguda do AVC. O resumo das intervenções discutidas é apresentado na Tabela. PRESSÃO ARTERIAL (PA) 37. Karmakar MK – Ultrasound for central neuraxial blocks. tech Reg Anesth Pain Manag, 2009;13:161-170. SANTA IZABEL Jamary Oliveira-Filho 1 40. Shah RV, Racz GB. Pulsed mode radiofrequency lesioning of the suprascapular nerve for the treatment of chronic shoulder pain. Pain Physician. 2003;6:503-506. 35. Barber FA. Suprascapular nerve block for shoulder arthroscopy. Arthroscopy 2005; 21:1015. REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL Intervenções não-trombolíticas na fase aguda do acidente vascular cerebral isquêmico Já é antigo o conhecimento de que a hipertensão arterial sistêmica é o principal fator de risco modificável em doenças cardiovasculares e cerebrovasculares8. A redu2014|16 REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA ção da PA é um dos fatores de maior impacto na prevenção secundária do AVC9. No entanto, nas primeiras 24 horas do início dos sintomas observamos um efeito deletério da redução da PA10,11. Nessa fase, a oclusão arterial gera um tecido cerebral com isquemia parcialmente reversível (“penumbra isquêmica”). Essa penumbra isquêmica sofre dano inversamente proporcional à PA sistêmica, cujo papel principal nessa fase é de manter uma perfusão parcial através da circulação colateral leptomeníngea. Por isso, o consenso é não reduzir a PA, exceto em extremos de PA (>220x120mmHg) ou quando há sinais de lesão aguda de órgão-alvo, como em dissecção aguda da aorta ou angina instável12. GLICEMIA Na isquemia aguda, extremos de glicemia são deletérios para o tecido cerebral. Como o tecido cerebral usa apenas glicose e oxigênio como substratos para seu metabolismo, hipoglicemia é uma ocorrência temida e com efeitos adversos imediatos. Nos últimos anos, o efeito da hiperglicemia também tem sido muito estudado e está associado ao pior desfecho funcional, maior risco de transformação hemorrágica e menor chance de recanalização após trombólise do AVC isquêmico13, 14. O estudo INSULINFARCT randomizou 180 pacientes para um regime de insulinoterapia intravenosa versus insulina subcutânea e realizou ressonância magnética cerebral para estimar o volume inicial e final do infarto cerebral15. O grupo da insulinoterapia intravenosa atingiu um melhor controle glicêmico nas primeiras 24 horas, mas apresentou um crescimento maior do volume do infarto cerebral. Por isso, a recomendação atual é a de manter a glicemia entre 80-180mg/dl na fase aguda do AVC isquêmico12. 2014|17 Filho, JO. Intervenções não-trombolíticas na fase aguda do acidente vascular cerebral isquêmico. Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 17-20. O estudo SHINE (clinicaltrials.gov número NCT01369069) está em andamento, visando demonstrar em 1.400 pacientes se um tratamento intensivo da glicemia (80-130mg/dl) é melhor do que um controle mais liberal (<180mg/dl), mas só deve estar finalizado em 2017. HIPERTERMIA A hipertermia aumenta o metabolismo cerebral, o dano celular nas primeiras 24 horas do AVC e aumenta a probabilidade de edema cerebral nos dias subsequentes16. No entanto, os efeitos benéficos da indução da hipotermia são menos claros. A hipotermia moderada (<32oC) apresenta diversos efeitos adversos que preocupam no AVC: a indução de coagulopatia e aumento do risco de infecção sistêmica; e a necessidade de ventilação mecânica, sedativos e bloqueadores neuromusculares. Por isso, a maior parte dos trabalhos tem se concentrado na indução de hipotermia leve (35-37oC). Há apenas um estudo publicado com desfecho clínico após indução de hipotermia leve – o estudo PAIS randomizou 1.400 pacientes para um tratamento com acetaminofeno profilático (6g/dia por 3 dias) versus placebo17. O estudo foi negativo para o desfecho primário de redução de mortalidade e incapacidade após o AVC. No entanto, naqueles pacientes admitidos com temperatura corpórea acima de 37oC, observou-se um efeito positivo do tratamento, sugerindo que nosso limiar para tratamento da hipertermia deve ser mais baixo na fase aguda do AVC do que em outros pacientes com infecção sistêmica, onde o limiar tipicamente é de 37,8oC. ESTUDO QASC O estudo Quality in AcuteStrokeCare (QASC) randomizou unidades de AVC na Austrália a receberem um treinamento intensivo de melhoria de qualidade focado em três variáveis: controle glicêmico, hipertermia e triagem para disfagia18. O grupo-controle foi composto por unidades de AVC que recebiam as mesmas orientações por escrito, sem o treinamento intensivo. Foram 19 unidades de AVC e 1.969 pacientes. Nas 10 unidades de AVC do grupo intervenção, 42% dos pacientes morreram ou apresentaram incapacidade por sequelas neurológicas, comparado a 58% no grupo-controle (p=0,002)18. REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA TROMBECTOMIA MECÂNICA Na fase hiperaguda do AVC (< 6 horas), há diversos pacientes que não são candidatos ao trombolítico intravenoso: cirurgias de grande porte recentes, AVC intraoperatório, uso de anticoagulantes e punções recentes em sítio não-compressível – todas contraindicações comuns em pacientes internados. Além disso, há uma proporção de pacientes que não recanalizam o vaso sanguíneo cerebral após o trombolítico intravenoso. Todos esses pacientes podem teoricamente se beneficiar de trombectomia mecânica, realizada com dispositivos tipo saca-rolha (Merci), aspirativos (Penumbra) ou baseados em stent (Trevo ou Solitaire)19. No único estudo comparativo, os dispositivos baseados em stent atingiram melhores e mais rápidos índices de recanalização19. Apesar da vantagem teórica, os últimos ensaios clínicos falharam em demonstrar superioridade dos dispositivos em desfechos clínicos quando comparado a trombólise intravenosa19. Possíveis motivos para a falha incluem o uso de dispositivos menos eficazes, um tempo prolongado para iniciar o procedimento endovascular (tempo imagem-balão acima de 2 horas) e o recrutamento de uma proporção de pacientes que já haviam recanalizado com o trombolítico intravenoso. O estudo Multicenter Randomized Clinical Trialof Endovascular Treatment for AcuteIschemic Stroke in the Netherlands (MR CLEAN) foi apresentado no último Congresso Mundial de AVC (outubro de 2014) e recrutou 500 pacientes na Holanda, comparando pacientes que usaram trombolítico intravenoso com aqueles que receberam trombolítico intravenoso e trombectomia mecânica com o dispositivo Solitaire. A chance de bom desfecho funcional (nenhuma ou mínima incapacidade) 90 dias após o AVC foi maior no grupo de trombectomia mecânica (razão de chance 1,67, intervalo de confiança de 95% entre 1,21 e 2,30). Os resultados finais do estudo ainda não estão publicados e por isso os resultados acima devem ser interpretados com cautela. CONCLUSÕES Diversas intervenções beneficiam pacientes com AVC isquêmico agudo. Cada tratamento deve ser implementado por protocolos institucionais que visem aumentar o índice de identificação do caso suspeito e agilizar o tratamento no menor tempo possível. O AVC é uma doença onde a eficácia de qualquer tratamento é tempo-dependente7. A corrida é contra o tempo e o 2014|18 Filho, JO. Intervenções não-trombolíticas na fase aguda do acidente vascular cerebral isquêmico. Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 17-20. principal benefício é uma maior chance de recuperação sem incapacidade para nossos pacientes. Tabela 1 -Resumos das principais intervenções para a fase aguda (< 24 horas) do acidente vascular cerebral isquêmico. Intervenção Janela terapêutica Alvos terapêuticos Controle da pressão arterial 24 horas 1. Evitar drogas hipotensoras nas primeiras 24 horas 2. Tratar extremos de hipertensão (>220x120mmHg) 3. Reduzir 10-15% da PA sistólica a partir de 24 horas do início dos sintomas Controle da glicemia 24 horas Usar insulina subcutânea ou intravenosa visando alvo glicêmico de 80-180mg/dl Controle da temperatura 24 horas Usar antitérmicos ou medidas físicas visando manter temperatura < 37oC Triagem para disfagia 24 horas Protocolo assistencial de triagem para disfagia em todos os pacientes com AVC nas primeiras 24 horas Trombólise intravenosa 4,5 horas Tempo porta-agulha < 60 minutos Trombectomia mecânica 6 horas Tempo imagem-balão < 60 minutos REFERÊNCIAS 1. Lavados PM, Hennis AJ, Fernandes JG, et al. 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Fisiopatologia da lesão renal aguda no paciente crítico 1- Serviço de Neurologia do Hospital Santa Izabel Edson Marques Silva Filho 1, Elves Anderson Pires Maciel 1 Endereço para correspondência: [email protected] 13. Ribo M, Molina CA, Delgado P, et al. Hyperglycemia during ischemia rapidly accelerates brain damage in stroke patients treated with tPA. Journal of cerebral blood flow and metabolism : official journal of the International Society of Cerebral Blood Flow and Metabolism 2007;27:1616-1622. INTRODUÇÃO A lesão renal aguda (LRA) é uma condição clínica cada vez mais frequente nas Unidades de Tratamento Intensivo (UTI), com uma incidência populacional comparável, na sua forma mais grave [aquela em que existe necessidade de Terapia Renal Substitutiva (TRS), à de todo complexo diagnóstico de lesão pulmonar aguda/síndrome da angústia respiratória aguda (LPA/ ARDS)]1,2. Estudos atuais reportam taxas de LRA em UTI que variam de 22 a 67%, dependendo do tipo de UTI avaliada e na definição utilizada para LRA3. 14. Ntaios G, Papavasileiou V, Bargiota A, Makaritsis K, Michel P. Intravenous insulin treatment in acute stroke: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. International journal of stroke : official journal of the International Stroke Society 2014;9:489-493. O diagnóstico da LRA em pacientes críticos é um fator de risco independente para desfechos desfavorá 15. Rosso C, Corvol JC, Pires C, et al. Intensive versus subcutaneous insulin in patients with hyperacute stroke: results from the randomized INSULINFARCT trial. Stroke; a journal of cerebral circulation 2012;43:2343-2349. veis, como morte e tempo de internamento4, e esta associação é mais forte quão mais grave for a disfunção renal5, chegando a 60% de mortalidade em algumas séries de LRA com necessidade de TSR6. As definições diagnósticas sugeridas atualmente são as classificações RIFLE (Tabela 1) e AKIN (Tabela 2), nas quais disfunção renal está estadiada em sua gravidade, reforçando a importância clínica de elevações pequenas, antes não valorizadas, da creatinina sérica, como preditora de desfechos desfavoráveis em situações clínicas sabidamente associadas a AKI como cirurgia cardíaca ou sepse. Tabela 1 - Classificação RIFLE 16. Ginsberg MD, Busto R. Combating hyperthermia in acute stroke: a significant clinical concern. Stroke; a journal of cerebral circulation 1998;29:529-534. Classificação RIFLE 17. den Hertog HM, van der Worp HB, van Gemert HM, et al. The Paracetamol (Acetaminophen) In Stroke (PAIS) trial: a multicentre, randomised, placebo-controlled, phase III trial. The Lancet Neurology 2009;8:434440. 18. Middleton S, McElduff P, Ward J, et al. Implementation of evidence-based treatment protocols to manage fever, hyperglycaemia, and swallowing dysfunction in acute stroke (QASC): a cluster randomised controlled trial. Lancet 2011;378:1699-1706. Janela terapêutica Alvos terapêuticos Risk Aumento de ScR>1,5 vez ou redução de TFG>25% <0,5ml/kg/h em 6 horas Injury Aumento de SCr> 2 vezes ou redução de TFG>50% <0,5ml/Kg/h em 12 horas Failure Aumento de SCr>3 vezes ou diminuição de TFG>75% ou SCr.4,0mg/dl <0,3ml/kg/h em 24 horas ou anúria por 12 horas Loss Perda completa de função renal por mais de 4 semanas End Stage Renal diesase Necessidade de TRS por mais de 3 meses RIFLE- Risk Injury Failure Loss End; TFG-Taxa de Filtração Glomerular; SCr-creatinina sérica ; TSR- Terapia de substituição renal Adaptado de: Bellomo R, Ronco C, Kellum J, Mehta R, Palevsky P, Acute Qualiity Dialysis Initiative(ADQI) workgroup. Crit Care 2004;8(4):R204-12 19. Qureshi AI, Abd-Allah F, Aleu A, et al. Endovascular treatment for acute ischemic stroke patients: implications and interpretation of IMS III, MR RESCUE, and SYNTHESIS EXPANSION trials: A report from the Working Group of International Congress of IntervenREVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA 2014|20 REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA 2014|21 Filho, EMS e Maciel, EAP. Fisiopatologia da lesão renal aguda no paciente crítico. Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 21-29. Filho, EMS e Maciel, EAP. Fisiopatologia da lesão renal aguda no paciente crítico. Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 21-29. O aspecto mais importante da resposta renal a uma queda da pressão de perfusão renal (PPR) é a capacidade de autorregular a Taxa de Filtração Glomerular entre grandes variações da PPR; PPR é igual à Pressão Arterial Média (PAM) - Pressão Venosa Renal (PVR), sendo os valores de PVR negligenciáveis em situação normal, mas podem atingir valores iguais ou superiores a 20mmHg em situações de Hipertensão Intra-Abdominal. Tabela 2 - Classificação AKIN Classificação AKIN Critério TFG Stage 1 Aumento da SCr x1,5 ou > 0,3mg/dl <0,5ml/kg/h por 6 h Stage2 Aumento da SCr x 2 < 0,5ml/kg/h por 12 horas Stage 3 Aumento da SCrx3 ou SCr> 4mg/dl( aumento >0,5mg/dl) < 0,3ml/kg/h por 24 horas ou anúria por 12 horas A despeito dos avanços nas terapias de substituição renal, a alta letalidade da LRA vem se mantendo estável ao longo dos anos, o que tem levado a busca do diagnóstico precoce, ou seja, antes da elevação da creatinina ou redução do volume urinário. Nesse sentido, as pesquisas estão direcionadas no reconhecimento de substâncias que, quando presentes no soro ou urina, indiquem precocemente a presença de LRA e, idealmente, a sua gravidade. Essas substâncias são denominadas de biomarcadores, entre as quais as mais estudas são: KIM1 (kidney injury molecule 1), IL18 (interleucina 18) sérica ou urinária, NGAL (Neutrophil gelatinase associeted lipocalin), cistatina C e outras7. A LRA em UTI ocorre principalmente em pacientes com disfunção orgânica múltipla associada à sepse/ choque séptico e/ou em decorrência de eventos isquêmicos renais8, sendo essas situações frequentemente coexistentes no paciente crítico. Este capítulo abordará a fisiopatologia da LRA isquêmica (por choque hipovolêmico e cardiogênico) e da LRA decorrente do choque séptico. FISIOPATOLOGIA LRA isquêmica Em situação normal, o fluxo sanguíneo renal (FSR) excede, em muito, o necessário para manutenção do consumo renal de oxigênio (RVO2). O rim recebe aproximadamente 25% do débito cardíaco (DC) e é responsável, em media, por 8% do consumo de oxigênio corpóreo (VO2). Este excesso de perfusão, entretanto, não obedece a uma distribuição intra-renal homogênea, com o córtex recebendo 2,5 vezes mais fluxo sanguíneo que a medula renal, enquanto o oposto ocorre com o conREVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA Critério Diurese sumo de oxigênio, que é substancialmente superior na medula, em relação ao córtex renal (Fig.1). Figura 1 - Sistema Vasa Recta. Adaptado de Mimura I e cons; Nature (Ver Nephrol 2010) Além disso, a anatomia vascular nos néfrons justamedulares é única porque os capilares que se originam da arteríola eferente destes glomérulos não só geram os capilares peritubulares, mas, também, dão origem ao Sistema Vasa Recta (Fig. 1), que são feixes de capilares de direção ascendente e descendente que se entrelaçam aos segmentos tubulares aí localizados e são essenciais para a geração de gradientes de contracorrente. A geração destes gradientes, facilitada por este arranjo vascular único e pelo transporte ativo de sódio na alça de Henle, é necessária para a manutenção da função precípua do rim que é a produção, processamento e excreção de um ultrafiltrado que mantenha a homeostase nas mais adversas e diferentes situações. Esta disposição anatômica peculiar (em forma de U) permite o transporte difusivo de oxigênio (O2) (Fig. 2) entre os segmentos ascendentes e descendentes do Sistema Vasa Recta, o que reduz a pressão parcial de O2 (pO2) na medula renal externa e nos segmentos cortico-medulares, onde está localizada a porção ascendente espessa da Alça de Henle (mTAL). Na mTAL ocorre o transporte ativo de sódio, que permite o aumento da osmolaridade da medula renal e também é fator primordial para geração dos gradientes de contracorrente. De fato, o principal determinante do RVO2 é o transporte ativo de sódio na mTAL. A combinação desta alta taxa metabólica com um fluxo medular reduzido (em relação ao córtex) e com esta baixa pO2 (Fig. 3) torna a medula renal externa e a transição córtico-medular mais sensíveis à redução da oferta de O2, colocando estes segmentos do néfron em situação de risco para isquemia quando, eventualmente, ocorrer redução do FSR, como no choque hipodinâmico, seja ele hipovolêmico ou cardiogênico9. 2014|22 Os limites de PAM em que a autorregulação renal falha variam entre indivíduos e pode ser alterados por doenças associadas, como por exemplo: hipertensão arterial prévia, aterosclerose, hipertensão intra-abdominal e/ou uso de drogas que alterem a resposta renal a hormônios vasodilatadores e/ou vasocontrictores, como os anti-inflamatórios não hormonais (AINHs) ou drogas que atuam no Sistema Renina- AngiotensinaAldosterona (RAAS) (Fig. 4) Figura 2 - Transporte difusivo de O2 – Adaptado de Mimura I e cons; Nature Rev Nephrol 2010 Figura 4 - Autorregulação renal. Adaptado de Abuelo J, N Eng J Med 2007 Esta autorregulação depende de uma vasodilatação arteriolar aferente, mediada principalmente por prostaglandinas, e de uma vasoconstricção arteriolar aferente, mediada pela Angiotensina II (Fig. 5)10. Figura 3 - Microcirculação e fluxo sanguíneo renal regional, adaptada de Brezis M, Rosen S; Hypoxia of the renal medulla – Its implications for disease. N Eng J Med 1995 REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA 2014|23 Filho, EMS e Maciel, EAP. Fisiopatologia da lesão renal aguda no paciente crítico. Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 21-29. vação e disfunção da célula epitelial tubular. A ativação da célula epitelial tubular resulta na síntese, pela mesma, de várias citocinas, que incluem mas não estão limitadas a IL-1,IL-6,IL-8 e TNF, as quais participam ativamente da manutenção e extensão da lesão celular, além de ativarem as células endoteliais locais11. A isquemia renal pode causar lesões letais e subletais na célula epitelial tubular. A lesão renal letal pode ser decorrente de necrose ou apoptose celular. A necrose celular propriamente não é a lesão mais proeminente em LRA isquêmica humana demonstrável em amostras de tecido renal obtidas por biópsia ou autópsia. Figura 5 - Autorregulação renal isolada e em presença de AINHs e IECA. Retirado de Brezis M, Rosen S. Hypoxia of the renal medulla – Its implications for disease. N Eng J Med 1995 À medida que a autorregulação não consegue mais manter o FSR, ocorre isquemia renal com suas repercussões deletérias na função renal (queda da TFG) e subsequente desenvolvimento de LRA. Embora o paradigma corrente da fisiopatologia da LRA secundária a isquemia renal coloque a injúria tubular letal e subletal como de importância primordial para a diminuição observada na função renal, evidências existem de que disfunções microvascular e endotelial, além de alterações inflamatórias, locais e sistêmicas, são fundamentais para a manutenção e extensão da lesão tubular inicial e contribuam de maneira significativa na patogênese desta síndrome. Durante a fase de instalação da LRA, a redução do FSR leva a alterações no estoque de reserva energética das células epiteliais tubulares, principalmente na localização cortico-medular e medular externa dos segmentos S3 do túbulo contornado proximal e porção ascendente espessa da alça de Henle, com disfunção tubular subsequente. As alterações tubulares vistas nesta forma de lesão renal se iniciam por depleção dos estoques de Adenosina Trifosfato (ATP) e ruptura de citoesqueleto através da degradação da estrutura da F-actina. Essas lesões dependem da gravidade e da duração do episódio de isquemia. Essas alterações celulares promovem a atiREVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA Embora a frequência da obtenção de tecido renal para exame em humanos seja, compreensivelmente, baixa, uma revisão sistemática da literatura mostrou que necrose tubular aguda (NTA) esteve presente em apenas 22% dos pacientes analisados e estes achados foram mais frequentes nos segmentos tubulares com maior consumo de oxigênio da medula externa e segmentos cortico-medulares12. Esse achados demonstram a grande dissociação clínico-histológica que caracteriza a LRA, tanto experimental quanto humana, fato que adiciona dificuldade ao entendimento e comprovação dos mecanismos patogenéticos da síndrome. Apoptose celular é menos demonstrável que necrose na fase inicial da isquemia renal, provavelmente por várias razões, entre as quais: o fato do apoptose ser mais difícil de ser analisada ao exame patológico, uma vez que as células apoptóticas e seus resíduos são clareados rapidamente do tecido; pela necessidade de ATP (depletado pelo insulto isquêmico inicial) para que o processo de apoptose se realize; e pelo fato de que duas proteínas pró-apoptóticas (Bax e Bak) sofrem diminuição de sua expressão durante o início da isquemia renal13. A apoptose é mais frequente com o avançar da LRA isquêmica, onde se observa expressão destas proteínas pró-apoptóticas e ativação das caspases (enzimas tipo proteases essenciais ao processo de apoptose). Inibidores das caspases são protetores de lesão renal em modelos experimentais. As lesões das células tubulares mais relevantes em LRA humana, demonstráveis à avaliação patológica, são subletais e resultam em esfoliação de células para dentro dos túbulos renais com polimerização e formação de cilindros celulares e obstrução do fluxo de ultrafiltrado, rarefação da borda em escova do epitélio tubular (BBB) e perda das junções celulares com 2014|24 Filho, EMS e Maciel, EAP. Fisiopatologia da lesão renal aguda no paciente crítico. Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 21-29. “backleak” do ultrafiltrado, com manutenção de uma TFG reduzida14. Esta isquemia localizada provoca, também, alterações funcionais nas células endoteliais da microvasculatura regional que mantém a redução do FSR, mesmo após a reperfusão (fenômeno “no reflow”), e explica a dissociação clínico-histológica já citada (TFG muito baixa, com poucas e sutis alterações histológicas a microscopia óptica), encontrada nesta condição. A disfunção microvascular se manifesta por um desequilíbrio entre mediadores vasoconstrictores e vasodilatadores, congestão e aumento da permeabilidade endotelial (que leva o edema intersticial e comprime os capilares peritubulares e ajuda a manter a isquemia tubular) e interação endotélio-leucocitária com agregação intravascular e extravasamento intersticial de células do sistema imune, tanto polimorfonucleares quanto monócitos e ativação de macrófagos com potencialização da lesão inflamatória15. citária. Esta adesão e a liberação local de citocinas pelas células tubulares isquêmicas provocam ativação leucocitária com liberação de enzimas proteolíticas, geração de espécimes de radicais livres de oxigênio (ROS) pelos leucócitos ativados e potencialização da liberação de citocinas pró-inflamatórias. Estes fenômenos levam à quebra da matriz perivascular, ruptura das junções celulares do endotélio com edema e aumento da permeabilidade microvascular e ativação do sistema de coagulação com formação de microtrombos por adesão de plaquetas e hemácias (Fig. 6). Embora os mecanismos responsáveis por estas alterações endoteliais citadas ainda não estejam totalmente elucidados, a via do óxido nítrico (NO) tem papel importante na patogênese destas alterações. O NO é sintetizado pelas células endoteliais através da conversão da L-Arginina na L – Citrulina, mediada pelo complexo enzimático da NO sintetase. Este complexo enzimático existe em 3 isoformas, todas encontradas no rim. A NOS endotelial (eNOS) encontrada na Vasa Recta, ducto coletor medular e glomérulos; a NOS citocina-indutível (iNOS) que pode ser expressa na musculatura lisa vascular, em células tubulares e em células do sistema imune como monócitos, macrófagos e neutrófilos; a NOS neuronal (nNOS) expressa nas células da mácula densa e que participa do feedback túbuloglomerular (redução da TFG em resposta ao aumento da oferta tubular de sódio). Apesar de o produto final ser o mesmo (NO), a ativação das diferentes isoformas parece levar a diferentes efeitos na função renal, e a ativação da iNOS (que acontece após lesão endotelial) exerce papel na disfunção microvascular com vasoconstricção e lesão tecidual pós-isquêmica, enquanto a eNOS promove vasodilatação e proteção renal16. Esta ativação endotelial leva também à expressão de moléculas de adesão tipo ICAM-1 e P e E-selectinas, as quais promovem a adesão endotélio-leuco- REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA Figura 6 - Interação entre lesão microvascular e tubular antes (A) e depois (B) de injúria renal isquêmica. Retirada de Legrand M e cols. Renal hypoxia and disoxia after reperfusion of the ischemic kidney. Mol Med 2008. Estas alterações supracitadas alimentam a isquemia renal e são responsáveis pela fase de extensão e manutenção da LRA isquêmica, com persistência da disfunção renal, a despeito da recuperação do estado hemodinâmico. A representação esquemática da interrelação de fatores microvasculares, inflamatórios e tubulares na gênese da LRA isquêmica está demonstrada no esquema abaixo (Fig. 7). 2014|25 Filho, EMS e Maciel, EAP. Fisiopatologia da lesão renal aguda no paciente crítico. Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 21-29. induzido choque séptico hiperdinâmico experimental em ovelhas através de infusão endovenosa de Escherichia Coli e suporte do DC com infusão de solução salina, demonstrando aumento do DC e do FSR em até três vezes e mesmo assim redução da TFG e elevação da creatinina sérica. Apos 48h foi parada a infusão de Escherichia Coli e iniciado tratamento com gentamicina e a melhora da função renal se fez acompanhar de redução do DC, FSR e aumento das resistências vasculares sistêmica e renal19. Este fato demonstra queda da TFG com aumento do FSR, o que pode representar alteração na hemodinâmica intrarenal com vasodilatação arteriolar aferente e eferente, porém com predomínio da vasodilatação eferente e queda da pressão capilar glomerular, que é a força física mais importante na geração do filtrado glomerular (Fig. 8). Figura 7 - Integração de fatores isquêmicos, inflamatórios e tubulares na patogênes da AKI. Retirado de Sutton TA, Fischer C J, Molitoris BA. Microvascular endothelial injury during ischemic acute renal failure. Kidney Int 2002. LRA Séptica A sepse grave e o choque séptico são responsáveis por aproximadamente 50% dos casos de LRA em UTI em estudos populacionais recentes17. Além do pior prognóstico dessa forma de LRA, sua fisiopatologia apresenta diferenças importantes em relação aos quadros de LRA decorrentes de choque hipodinâmico ( hipovolemia, cardiogênico e em alguns casos de choque séptico pré-expansão volêmica), onde a redução inicial do FSR é fator preponderante na iniciação da lesão renal. Nos casos de choque séptico podemos encontrar o FSR reduzido, normal ou aumentado inicialmente. Esta variação de FSR nos pacientes sépticos com LRA coloca o “paradigma isquêmico” em xeque, principalmente quando avaliadas as reservas energéticas renais (estoque de ATP) e o FSR na medula externa (que esteve normal, em contraste com situações de isquemia renal)18. Em uma revisão sistemática da literatura experimental sobre lesão renal aguda por sepse/choque séptico e FSR, este esteve preservado ou aumentado em 33% dos estudos revisados, sendo o DC a única variável estudada que foi preditora de FSR aumentado após regressão logística multivariada, enquanto, de maneira oposta, o DC reduzido esteve associado a FSR reduzido. Para testar esta hipótese foi REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA Figura 8 - Possíveis mecanismos responsáveis pela queda inicial da TFG com manutenção do FSR em choque hiperdinâmico. Adaptado de Bellomo R e cols. Nephron Exp Nephrol 2008 Filho, EMS e Maciel, EAP. Fisiopatologia da lesão renal aguda no paciente crítico. Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 21-29. Um estudo experimental em ratos Choi e Cols20 demonstrou que animais ventilados com “altos volumes correntes” apresentavam aumento de apoptose em tecido intestinal e renal com disfunção renal clínica. Eles postularam que o mediador desta disfunção era o ligante de FAS (proteína da família TNF, cuja ligação com seu receptor induz apoptose) e testaram esta hipótese em humanos, utilizando plasma de pacientes que haviam participado dos ensaios clínicos de volume corrente em ARDS, encontrando correlação estatisticamente significativa entre os níveis séricos desta proteína e de creatinina21. Recuperação de Função Renal O reparo renal que marca a recuperação renal em pacientes com LRA se inicia por proliferação e migração das células tubulares sobreviventes (que expressam marcadores de atividade mitótica) para áreas desnudas do epitélio tubular. Outras células envolvidas neste processo são células progenitoras residentes nos túbulos e originárias da medula óssea. Essas células agem sob controle de alguns fatores de crescimento celular, como fator de crescimento epidérmico (EGF), Insulin-Like growth factor-1 (IGF-1), hormônio melanocítico estimulante α, eritropoietina, fator de crescimento do hepatócito e outros. Importante ressaltar que estudos com administração de alguns destes fatores de crescimento em pacientes com LRA não resultaram em melhora dos desfechos e em alguns casos houve aumento de mortalidade22. 2014|26 Recuperação e Prognóstico em Longo Prazo da AKI Experimentalmente, do ponto de vista fisiopatológico, a não recuperação de função renal está associada à manutenção da hipóxia medular com rarefação da microvasculatura (perda de até 50% da densidade vascular)23 e iniciação de fibrose túbulo-intersticial, através da ativação de fatores fibrogênicos como o TGFß (Transforming Growth factor ß), colágeno e fibronectina24 Fatores Relacionados a Alta Hospitalar Como mencionado anteriormente, o prognóstico da LRA em UTI é ruim, com a letalidade hospitalar chegando a 60,3% em um grande estudo populacional25, principalmente nas formas em que ocorre associação com sepse, outras disfunções orgânicas e necessidade de TRS. Os fatores relacionados ao melhor desfecho em um grande estudo epidemiológico australiano foram: menor idade, ausência de necessidade de ventilação mecânica (VM) e menor necessidade de drogas vasoativas24, sendo importante frisar que o tipo de TSR não esteve associado à redução da mortalidade26,27. Prognóstico em Longo Prazo A despeito da alta letalidade intra-hospitalar, o prognóstico a longo prazo para os sobreviventes não é tão sombrio. Após alta hospitalar existe um pequeno incremento da mortalidade em 1 ano (probabilidade de sobreviver 6 meses de 77% e 1 ano de 89%) e a recuperação de função renal, definida como independência de TRS, é algo em torno de 65 a 85%, a depender das séries, sendo extremamente raro o retorno à TRS após parada inicial28. Outros mecanismos, além do FSR, que podem estar envolvidos na patogênese desta forma de LRA, são a atuação das diversas citocinas inflamatórias, alteração de metabolismo de derivados do ácido aracdônico, do NO, exacerbação da resposta imune inata dependente dos “Toll Like Receptors” e apoptose. Outro fato a ser levado em consideração é a associação de LRA com outras disfunções orgânicas, notadamente a LPA/ARDS, na qual o modo ventilatório com volumes correntes reduzidos (6-8ml/Kg) mostrou reduzir a mortalidade, possivelmente por efeitos outros adicionais, além dos pulmonares. É demonstrada que com este modo ventilatório existem reduções de citocinas pró-inflamatórias pulmonares e sistêmicas. A representação das diferentes fases da LRA discutidas neste texto (iniciação, extensão, manutenção, reparo e recuperação) e suas alterações fisiopatológicas estão demonstradas abaixo (Fig. 9). Figura 9 - Fases da AKI e sua correlação clínica e fisiopatológica. Adaptado de Sutton TA, Fischer C J, Molitoris BA. Microvascular endothelial injury during ischemic acute renal failure. Kidney Int 2002. REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA Entretanto, é cada vez mais reconhecida uma relação bidirecional entre LRA e doença renal crônica (DRC), com a DRC aumentando a susceptibilidade para LRA e esta acelerando o desenvolvimento de DRC em uma percentagem destes pacientes, principalmente nos mais idosos e nos pacientes com maiores escores de gravidade29. 2014|27 Filho, EMS e Maciel, EAP. Fisiopatologia da lesão renal aguda no paciente crítico. Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 21-29. REFERÊNCIAS 1 - Waikar SS, Curhan GC, Wald R, McCarthy EP, Chertow GM (2006). Deliningmortality in patientswithacute renal failure, 1988 to 2002. J AM SocNephrol 17:1143-1150 2 - Goss CH, BrowerRG, Hudson LD, Rubenfeld GD (2003). Incidenceofacutelunginjury in theunited states. CritCareMed 31:1607-1611 3 - Thakar, C. 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Um caso raro de apendicite complicada de longa duração. Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 30-34. Relato de Caso – Cirurgia Geral Um caso raro de apendicite complicada de longa duração André Ney Menezes Freire¹, Isadora Teles Sanjuan¹, Alfredo Rogério Carneiro Lopes¹, Álvaro Fernando Pereira Silva², Luiz Eduardo Lago de Castro², Paulo Henrique Cerqueira Muccini² INTRODUÇÃO Apendicite aguda é uma das principais causas de abdome agudo, que pode surgir em qualquer idade, predominante na faixa etária entre 15-30 anos, com prevalência no sexo masculino. A maioria dos pacientes são brancos, enquanto os negros perfazem apenas 5% dessa casuística¹. O apêndice origina-se do ceco, na confluência das três tênias colônicas, cerca de 3cm após a válvula íleo-cecal, tendo sua extremidade livre, que pode estar localizada em qualquer parte do quadrante inferior direito do abdome, próxima ao ponto de McBurney, sendo as topografias mais comuns a paracólica direita e a retrocecal. A dor abdominal é a queixa mais frequente, migratória em 50% dos pacientes, desde o mesogástrio até a fossa ilíaca direita (FID). Sua intensidade é progressiva e pode vir acompanhada de outros achados, como inapetência, náuseas e vômitos. No início, os pacientes estão afebris ou apresentam febre baixa, que eleva-se após a perfuração do órgão. O sinal mais característico, em 95%, é a defesa abdominal à palpação e a contratura do reto abdominal direito. Com o avançar da doença e o acometimento do peritônio, surgem os sinais de Blumberg (dor à descompressão em FID), Rovsing (dor na FID à compressão da FIE), peritonite difusa, entre outros. O diagnóstico é predominantemente clínico, mesmo não havendo sintoma, sinal ou exame complementar patognomônico para a doença. Deve-se conduzir o caso no sentido de excluir outras afecções com clínica semelhante e reforçar a possibilidade de apendicite. Exames de imagem podem ser realizados REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA para minimizar possíveis dúvidas e afastar diagnósticos diferenciais. Ocasionalmente, há pacientes que apresentam dor de intensidade variável e intermitente, durante meses. Ao serem operados, constata-se apendicite crônica com inflamação ativa em vários estágios, até fibrose². Pacientes senis apresentam dificuldade diagnóstica por quadro clínico atípico e menos intenso, uma vez que os fenômenos inflamatórios são menores, possuem baixa reserva orgânica e bloqueiam menos o processo¹. O erro e o retardo diagnóstico no idoso ultrapassam 50% dos casos e a perfuração ocorre em 70% dessas apendicites². Relataremos, aqui, uma evolução favorável de uma apresentação clínica rara, que tem por objetivo ressaltar a importância da correta investigação diagnóstica, com devido acompanhamento médico, uma vez que o tratamento cirúrgico em tempo hábil influencia diretamente o prognóstico dessa patologia. RELATO DE CASO Paciente L.S.G., homem, 66 anos, negro, motorista, natural de Salvador, previamente hígido, iniciou em julho/2012 quadro de dor abdominal difusa de leve intensidade, associada à plenitude gástrica. Procurou emergência de hospital público devido à intensificação dos sintomas, contudo fora liberado por não apresentar quadro emergencial. Evoluiu com queixa de empachamento gástrico, hiporexia, piora da dor (tornando-se localizada em FID, do tipo cólica) e surgimento de episódios febris isolados. Em setembro/12, prosseguiu investigação do quadro em clínica particular, realizan- 2014|30 do exames ultrassonográficos e laboratoriais, ambos dentro da normalidade. A febre e a dor eram intermitentes, cediam temporariamente com analgésicos comuns e recidivavam algum tempo após (ora dias, ora semanas). Em momento algum houve queda do estado geral, náuseas e vômitos. Já em 2013, as dores se tornaram mais frequentes, a febre mais intensa (chegando a 40 graus) e, então, surgiu uma massa palpável em FID, móvel, moderadamente dolorosa. Submetido a novos exames de imagem (USG+Colono) e laboratoriais, novamente sem alterações. A partir de então, os sintomas começaram a interferir nas suas atividades laborativas. No transcorrer do quadro, apresentou perda ponderal não mensurada, com indícios de desnutrição. Realizou primeira tomografia de abdome em dez/13, após um ano e meio de sintomas com piora clínica e exaustiva pesquisa. O exame mostrou músculo iliopsoas direito aumentado de volume, com imagem sugestiva de abscesso (7 x 3,2 x 1,6 cm). Após esse achado, foi encaminhado ao serviço de cirurgia geral do HSI, para condução do caso, sendo admitido em fevereiro/14. Ao exame físico: afebril, taquicárdico, abdome flácido, massa dolorosa à palpação de FID, sem peritonite. Devido ao quadro estável e de longa duração, optou-se inicialmente por nova TC do abdome que confirmou achado prévio e borramento de planos adiposos pericecais, com apêndice de paredes mal definidas, imagens sugestivas de fecalito, além de aumento de volume do psoas D com coleção (6 x 2 x 2,3 cm), sugerindo abscesso. Iniciamos antibioticoterapia empírica e solicitamos punção guiada por USG, através da radiologia intervencionista. Foram realizadas duas punções em fevereiro, no intervalo de quase um mês, uma vez que apresentou recidiva de coleção em mesma topografia, confirmada pelos exames de controle do período. Após resultado de culturas (positivação de E. Coli e Klebsiella pneumoniae ESBL), com base no antibiograma e orientações da infectologia, ajustamos os antimicrobianos (principal uso de Ceftriaxone + Metronidazol e posteriormente Tazocin). No controle ultrassonográfico em março já não havia mais coleções abdominais, com suposto controle do quadro. O paciente já não apresentava febre, havia melhora parcial da dor abdominal, o dreno estava produtivo com secreção purulenta; entretanto, mantinha resposta inflamatória com taquicardia e persistência de leucocitose. REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA Nova USG foi pedida em abril, com evidência de ressurgimento de coleção no psoas. Optou-se, então, por abordagem cirúrgica no dia 07/04/2014, sendo submetido à laparotomia exploradora, com achados sugestivos de apendicite crônica retroperitoneal perfurada, com fecalito na cavidade, presença de líquido purulento e fístula de base de ceco para psoas ipsilateral. Realizada hemicolectomia direita e enterectomia de íleo terminal, com anastomose primária ileocolônica látero-lateral, usando grampeador linear de 80 mm. Recebido anatomopatológico, que concluiu abscesso pericecal com fibrose (questionando processo apendicular? diverticular?), além de diverticulose colônica e linfadenopatia regional. Após compensações clínicas, evoluiu bem na enfermaria, assintomático com dreno serohemático e recebeu alta hospitalar, com as devidas orientações, no dia 12/04/14. No 9o. DPO retornou com quadro infeccioso de foco abdominal e suspeita de deiscência de sutura. Realizada nova laparotomia de urgência, no dia 17/04/14, para lavagem exaustiva da cavidade e confecção de ileostomia + fístula mucosa. Seguiu com cuidados intensivos, vigilância infecciosa, antibioticoterapia e nutrição parenteral, com ajuste do VET, por conta de perda grave de peso (14%, em 5 meses). Realizou 2 novas punções, guiadas por TC, de coleções intra-abdominais peri-hepáticas, com sucesso. Com investimento pleno em todas as condutas, evoluiu com melhora clínica considerável, controle do quadro infeccioso e do status nutricional, ostomias produtivas, sem demais alterações físicas, recebendo alta hospitalar no dia 07/06/14. Manteve o acompanhamento ambulatorial, atualmente em excelente estado geral, assintomático, exames normais, sem qualquer intercorrência há 5 meses, recuperados os 16 kg perdidos nesses 2 anos de evolução e em programação de nova abordagem cirúrgica para reconstrução do trânsito intestinal, em dez/14. DISCUSSÃO A grande diversidade de localização do apêndice influencia na apresentação clínica. A maioria dos autores acredita que a obstrução apendicular seja a principal etiologia da apendicite, uma vez que provocaria inflamação, aumento da pressão intraluminar, redução 2014|31 Freire, ANM et al. Um caso raro de apendicite complicada de longa duração. Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 30-34. do fluxo arterial, isquemia, necrose da parede apendicular e perfuração do órgão. Não incomum, pode haver bloqueio do processo, através dos tecidos que circundam o apêndice, com formação de abscesso ou fístula. Entretanto, se não houver resposta inflamatória suficiente para conter o processo (assim como ocorrem nos idosos, imunodeprimidos, etc.) a perfuração ocorrerá em cavidade livre, com consequente peritonite fecal e formação de abscessos à distância¹. A apendicite aguda é a emergência abdominal mais comum a nível mundial e, geralmente, pode ser conduzida sem problemas, mesmo se estiver perfurada. No entanto, a formação de abscessos retroperitoneais continua sendo uma das complicações mais graves e raras, estando sempre associada à perfuração retrocecal, com diagnóstico e tratamento tardios². O limite posterior do retroperitônio corresponde ao compartimento iliopsoas, composto dos músculos psoas maior, psoas menor e ilíaco. O acometimento infeccioso deste compartimento retroperitoneal pode ocorrer de forma primária (causas idiopáticas) ou secundária, que geralmente decorre da disseminação de processos infecciosos com origem renal, óssea e de alças intestinais (apendicite, diverticulite, doença de Crohn, carcinoma de colon perfurado)³. Abscessos no psoas devido à apendicite são observados ocasionalmente em 14,6% dos casos e a taxa de mortalidade nesses casos continua a ser elevada (19%), por causa da dificuldade em diagnosticar a origem do abscesso no pré-operatório⁴. Os sintomas de apresentação geralmente são inespecíficos (febre + dor + limitação de movimento), o que dificulta e retarda o diagnóstico. Exames de tomografia e ressonância acabam sendo de escolha por proporcionarem um excelente diagnóstico na maioria dos casos⁴. Conforme a literatura, quando o quadro de apendicite evolui por alguns dias, pode-se identificar uma massa palpável no exame físico, assim como no caso relatado, e a tomografia pode revelar um fleimão ou abscesso. Felizmente, muitos desses pacientes vão responder a tratamento não-cirúrgico, com antibioticoterapia, sintomáticos e drenagem guiada por imagem. ao aumento da morbidade, devido a aderências densas e inflamação na topografia. Sob essas circunstâncias, a apendicectomia, muitas vezes, requer ressecção extensa e pode levar à lesão das estruturas adjacentes. Mas, nesses casos, apenas o tratamento clínico raramente se torna eficaz. A drenagem percutânea guiada por imagem é uma boa opção de tratamento temporário para apendicite perfurada. Estudos sugerem que esta abordagem frente aos abscessos resulta em menor complicação e menor tempo de permanência hospitalar⁵. São indicados os pacientes que estão clinicamente estáveis, com presença de abscesso bem circunscrito, ou aqueles que não possuem teto para cirurgia. Isso permite que a inflamação diminua, por vezes, dispensando a necessidade de ressecção intestinal ampliada. Há descrito na literatura que mais de 80% dos pacientes que apresentam este quadro com apêndice bloqueado podem ser poupados de uma abordagem inicial e o intervalo entre a tentativa não cirúrgica e a cirúrgica tem sido entre seis e oito semanas. A falha do tratamento conservador pode ser considerada quando há persistência da dor, febre, leucocitose, sepse e requer apendicectomia de imediato. Freire, ANM et al. Um caso raro de apendicite complicada de longa duração. Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 30-34. FIGURAS Figura 1 - TC de abdome mostrando abscesso na FID com espessamento do psoas e gás em seu interior Figura 3 - Imagem tomográfica do dreno no interior do abscesso Figura 2 - Imagem de reconstrução tomográfica demonstrando dreno na topografia da coleção Figura 4 - Paciente com drenagem percutânea que foi guiada por ultrassonografia CONCLUSÃO A apendicite aguda possui um grande espectro de manifestações clínicas. A formação de abscessos retroperitoneais se mostra como uma complicação rara e grave da apendicite perfurada, devendo ser aventada em quadros atípicos. O relato de caso supracitado soma-se aos escassos registros literários e sua condução clínica mostra total consonância com o que fora exposto em revisão de literatura. Pautados na alta suspeição clínica, detecção dos sintomas, diagnóstico preciso e tratamento imediato adequado, obtivemos sucesso terapêutico neste caso raro de apendicite complicada de longa duração. Alguns autores aceitam a definição de apendicite crônica como quadro de dor prolongada na FID (>7 dias), que pode ser intermitente, sem leucocitose e com achado patológico de inflamação crônica ou fibrose do apêndice. A cirurgia imediata em pacientes com longa duração dos sintomas e formação fleimão está associada REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA 2014|32 REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA 2014|33 Freire, ANM et al. Um caso raro de apendicite complicada de longa duração. Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 30-34. Franco, SNG e Pessoa, RP. Tumor Gastrointestinal Estromal (GIST) diagnosticado no período neonatal. Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 35-38. Relato de Caso – Neonatologia Tumor Gastrointestinal Estromal (GIST) diagnosticado no período neonatal REFERÊNCIAS 1. Petroianu, A. Clínica Cirúrgica do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Editora Atheneu, 2010; 375-392. 2. Smink, D.; Soybel, D.et al. 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O presente caso retrata um recém-nascido com obstrução intestinal cuja suspeita foi feita em ultrassonografia obstétrica. 6. Hsieh C, Wang Y, Yang H et al. Extensive retroperitoneal and right thigh abscess in a patient with ruptured retrocecal appendicitis: An extremely fulminant form of a common diseas. World J Gastroenterol.2006 Jan 21; 12(3): 496–499. 7. Leão A., Amaral R., Abud T. Patologias do compartimentoiliopsoas: avaliação radiológica. Radiol Bras 2007;40(4):267–272. 8. Agrawal SN, Dwivedi AJ, Khan M. Primary psoas abscess. Dig Dis Sci. 2002;47:2103–2105. RELATO DO CASO Genitora, 30 anos, professora. Nega tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas, hipertensão, diabetes. Infecção do Trato Urinário (ITU) no primeiro trimestre tratada. Ultrassonografia obstétrica descreve feto com sinais sugestivos de obstrução intestinal. 9. Hsieh CH1, Wang YC, Yang HR, Retroperitoneal abscess resulting from perforated acute appendicitis: analysis of its management and outcomes. Surg Today 2007;37(9):762-7. 10. Gee D, Babineau TJ. The optimal management of adult patients presenting with appendiceal abscess: “conservative” vs immediate operative management. CurrSurg 2004; 61:524. Recém-nascido em 12/04/2014, peso ao nascimento 2370g, sexo masculino, idade gestacional 35sem, Apgar 9/10. Submetido à laparotomia exploradora em 15/04/2014. 11. Lally KP, Cox CS, Andrassy RJ. Appendix. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL: Sabiston textbook of surgery, editors. 17th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders 2004; 1381–1399. Descrição do intraoperatório: alça de jejuno bastante distendida. Encontrado tumoração endurecida a aproximadamente 25cm do ângulo de Treitz, invadindo todo o meso, friável. Descrição do anatomopatológico: material - tumoração de jejuno terminal. 1 – Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Santa Izabel 2 – Serviço de Bioimagem do Hospital Santa Izabel Endereço para correspondência: [email protected] REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA Macroscopia: segmento de alça intestinal rotulado como procedente do jejuno terminal, medindo 34cm de comprimento por 0,5 a 3,0cm de diâmetro, exibindo serosa acastanhada e apresentando região de segmento 2014|34 REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA estenosado. À abertura, observa-se massa compacta, endurecida e esbranquiçada, que mede 4.0 x 2.5cm, infiltrando tecido muscular e distando 9.5cm da margem cirúrgica mais próxima. A mucosa apresenta área hemorrágica e pregueamento preservado. Do tecido adiposo foram dissecadas 06 estruturas nodulares medindo a maior 0,7cm. Acompanha anel de alça intestinal medindo 1.0cm de comprimento por 2.0cm de diâmetro, exibindo serosa acastanhada com mucosa preservada. Microscopia: secções revelam neoplasia constituída por proliferação de células fusiformes, escasso citoplasma, núcleos hipercromáticos. Há mitoses. Não se observa necrose. Um de três linfonodos regionais exibem células atípicas. Conclusão: intestino delgado, segmentectomia. Neoplasia de células fusiformes de histogênese incerta (vide nota). Margens cirúrgicas livres de neoplasia. Dimensão da neoplasia: 4.0 x 2.5cm. Infiltrando até camada serosa do órgão. Invasão vascular linfática não detectada, foram dissecados e examinados 03 linfonodos, estando dois deles livres de neoplasia e um contendo células atípicas. Nota: os achados morfológicos impõem diagnóstico diferencial, entre outros com GIST, leiomioma etc. Relatório Imuno-histoquímico: fixação: formol; tipo de corte: parafina. Cortes histopatológicos com 3 micras de espessura, aderidos com poly-L-lisina e controles corados pela HE. Utilizado sistema Streptavidina-Biotina-Peroxidase (LSAB) com recuperação antigênica pelo calor úmido. O exame microscópico com controles positivos revelou os seguintes resultados dos antígenos pesquisados: 2014|35 Franco, SNG e Pessoa, RP. Tumor Gastrointestinal Estromal (GIST) diagnosticado no período neonatal. Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 35-38. Tabela 1 - Exame microscópico com controles positivos Anticorpos Resultado Actina muscular Positivo (focos) CD 34 - Cel Prpq. Hematopoiética Positivo (focos) CD 117 - C kit Negativo Ll-67 Proliferação Celular Positivo (<5%) Proteína S-100 Negativo Conclusão: Tumor Estromal Gastrointestinal (GIST) CD 117 (C-kit) negativo e índice de proliferação celular < 5%. O paciente em questão apresentou evolução desfavorável com complicação infecciosa e posteriormente obstrutiva, necessitando de nova abordagem cirúrgica (aderências). No 42º dia de vida evoluiu com choque cardiogênico de início súbito com evolução rápida e fulminante, refratário ao suporte com aminas inotrópicas e suporte intensivo, evoluindo para óbito em 24/05/2014. DISCUSSÃO Os Tumores do Estroma Gastrointestinal (GIST) são incomuns entre crianças e adolescentes. Dados da literatura mostram uma incidência anual de 0,02/ milhão de crianças abaixo de 14 anos3. O GIST é caracterizado pela expressão do receptor kit (CD 117), o que o diferencia de outros tumores mesenquimais (hemangioma, hamartoma, rabdomiossarcoma e tumores fibrobásticos)5. É derivado das células intersticiais do plexo mioentérico, chamadas células de Cajal, e pode se originar em qualquer local do trato gastrointestinal4. As evidências atuais sugerem que o curso clínico, características patológicas, assim como a biologia molecular do GIST pediátrico, são diferentes do adulto (3). A maioria dos casos ocorre entre 10 e 18 anos de idade, com idade média de apresentação de 13 anos, sendo incomum abaixo de 5 anos(3,7,8,9). A razão masculino:feminino é de 1:2,5. Localiza-se no estômago em 85% dos casos pediátricos, sendo raros no colo, enquanto nos adultos somente 50% dos casos são localizados nesta região5. Em crianças, geralmente apresentam-se com sintomas sugestivos de obstrução intestinal, hemorragia gastrointestinal ou palpação de massa abdominal10. Imunohistoquimicamente em adultos, o GIST é positivo para CD117 e CD34 em 95% e 70% dos casos, respectivamente3. Nos pacientes pediátricos apenas 7% a 15% exibem a mutação no kit (CD 117)6. A estratificação do risco utilizada em adultos não é preditiva de gravidade em pacientes pediátricos, embora deva ser utilizada até que novas diretrizes sejam pontuadas pela literatura. Estudos mostram que os pacientes pediátricos têm um curso clínico relativamente benigno, a despeito da recorrência do tumor e da ocorrência de metástases6. O tratamento padrão para pacientes com GIST não metastático é a ressecção cirúrgica completa da lesão, pois oferece maior chance de cura3. Dos seis casos de GIST no período neonatal descritos na literatura, a relação masculino:feminino foi de 1:1 e apenas 01 com diagnóstico pré-natal. A idade média ao diagnóstico variou de 01 a 14 dias. Em 05 casos, o tumor estava localizado no intestino delgado e em 01 caso no ceco. Todos foram submetidos a tratamento cirúrgico e 01 deles faleceu por complicações infecciosas. Destes 06 casos relatados, apenas 02 com kit (CD117) positivo, o que representa um perfil semelhante aos GIST na faixa etária pediátrica (Tabela 2). Tabela 2 - Pacientes com GIST diagnosticados no período neonatal descritos em literatura (1) Referência Idade ao diagnóstico Wu 1 dia REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA Sexo M Localização e tamanho Jejuno 3.5cm Imunohistoquímica Tratamento C-kit (+), CD34 (+), Actina Muscular(-) Cirúrgico Sobrevida Aproximadamente 1 ano 2014|36 Franco, SNG e Pessoa, RP. Tumor Gastrointestinal Estromal (GIST) diagnosticado no período neonatal. Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 35-38. Shenoy et al 1dia Bates et al 14 dias Geramizadeh et al 6 dias Tanyeri et al Nilgun et al Este caso M Íleo terminal 2.5cm C-kit (NR), CD34 (+), Cirúrgico Actina Muscular (NR) Aproximadamente 1 ano Jejuno 1.5cm C-kit (-), CD34 (-), Actina Muscular (+) ND F Ceco 3cm C-kit (+), CD34 (-), Cirúrgico Actina Muscular (NR) 1 dia F Jejuno terminal C-kit (-), CD34(-), 6cm Actina Muscular (+) Cirúrgico Óbito com 2 meses de vida Prenatal 36 semanas M Íleo 6cm Cirúrgico Aproximadamente 2 anos Cirúrgico 42 dias de vida USG obstétrica M com sinais de obstrução intestinal (IG=35 semanas). Laparotomia exploradora com 3 dias C-kit (-), CD34(-), Actina Muscular (-) Jejuno terminal C-kit (-), CD34(+), 4cm Actina Muscular (+) Cirúrgico Aproximadamente 1 ano ND= não descrito; M= masculino; F= feminino,USG= ultrassonografia; IG= idade gestacional No caso descrito, o recém-nascido era do sexo masculino e a suspeita de obstrução intestinal foi feita em ultrassonografia obstétrica. O paciente apresentou quadro clínico compatível com abdomen obstrutivo e no terceiro dia de vida foi submetido à laparotomia exploradora. Feito ressecção de tumoração localizada em intestino delgado (jejuno terminal) a qual apresentava características imunológicas semelhantes às desse tipo de tumor na faixa etária pediátrica. CONCLUSÃO GIST no período neonatal é raro e tem características imunológicas que parecem assemelhar-se ao perfil do GIST pediátrico. Entretanto, mais dados clínicos e de biologia molecular são necessários para definição do perfil epidemiológico, critérios diagnósticos e estratégias apropriadas para a condução do GIST na faixa etária pediátrica, especialmente no recém-nascido. REFERÊNCIAS 1. Gastrointestinal Stromal Tumor in a Newborn Diagnosed in Prenatal Period: A Case Report and Review of LIterature. Nilgum Kurucu, MD, Neriman Sari, MD, Bulent Celasun, MD, Haluk Sarihan, Md, Li AhREVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA metoglu, MD, and Inci Ergürhan Ilhan, MD. J Pediatr Hematol Oncol 2014;36:649-652 2. Neonatal gastrointestinal stromal tumor. Report of a case and review of literature. Bita Geramizadeh, Ali Bahador, Parvin Ganjei-Azar, Ali Asadi. Jornal of Pediatric Surgery (2005) 40, 572-574 3. Gastrointestinal Stromal Tumors (GIST) in Children and Adolescents: A Comprehensive Review os the Current Literature. Martin Benesch, Eva Wardelmann, Andrea Ferrari, Bernadette Brennan and Arnauld Verschuur. Pediatr Blood Cancer 2009;53:1171-1179 4. Gastrointestinal stromal tumors – definition, clinical, histological, immunohistochemical, and molecular genetic features and differential diagnosis. Miettinen M, LasotaJ. Virchows Arch. 2001 jan;438(1);1-12 5. Gastrointestinal stroma tumor. Ramos Socarrás AE, Valles Gamboa ME, Rodriguez Nuñez JR, Neyra Rodriguez CM, Vargas La O FA. Rev. Gastroenterol Peru, 2014 Jul-sep;34 (3):237-41 6. Molecular characterization of pediatric gastrointestinal stromal tumors. Agaram NP, Laquaglia MP, Ustun B, etal. Clin Cancer Res 2008;14:3204-3215 7. Pediatric gastrointestinal stromal tumors. Pappo AS, Janeway KA. Hematol Oncol Clin N Am. 2014|37 Franco, SNG e Pessoa, RP. Tumor Gastrointestinal Estromal (GIST) diagnosticado no período neonatal. Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 35-38 Barros, DG e Dias, JJS. Doença de Gorham como diagnóstico diferencial de neoplasia óssea. Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 39-41. Relato de Caso – Oncologia Doença de Gorham como diagnóstico diferencial de neoplasia óssea 2009;23:15-34 8. Special consideration in pediatric gastrointestinal tumors. Pappo AS, Janeway K, Laquaglia M, etal. J Surg. Oncol. 2011; 104:928-932 Daniela Galvão Barros 1, Jadeilton Jipso de Sousa Dias 1 9. Gastrointestinal stromal tumors in children and adolescent: a comprehensive review of current literature. Benesch M, WardelmannE, Ferrari A, et al. Ped Blood Cancer. 2009;53;1171-1179 10. The GIST of literature pediatric review of clinical presentation. Kaemmer DA, Otto J, Lassay L, et al. J Pediatr Hematol Oncol. 2009;31:108-112 INTRODUÇÃO A doença de Gorham ou Gorham-Stout, também conhecida pelos sinônimos osteólise essencial ou “doença do osso desaparecido”, é uma desordem rara que se caracteriza por uma proliferação vascular e linfática que compõe a linfangiomatose, uma substituição do tecido ósseo por tecido fibrovascular.1 Seu mecanismo não está claro, mas a associação com elevados níveis de interleucina 6 contribui para a osteólise associada à significativa ativação osteoclástica.2 1 - UTI Neonatal da Maternidade de Referência Professor José Maria de Magalhães Netto Endereço para correspondência: [email protected] São relatados cerca de 200 casos desta patologia na literatura médica e seu diagnóstico inicial pode ser difícil, devido à ausência de alterações anatomopatológicas típicas, sendo confundida com outras condições benignas, como hemangioma cavernoso, ou com neoplasias ósseas, por causa de seu caráter destrutivo. Alguns pacientes podem apresentar acometimento do tecido conectivo de vísceras e partes moles, evoluindo com ascite ou complicações torácicas como o derrame quiloso (em pleura e/ou pericárdico).1,5,8 de neoplasia e com sinais de proliferação conjuntiva e vascular sem atipias. Foi proposta cirurgia ortopédica com substituição por endoprótese do segmento ósseo já destruído. Contudo, devido a problemas sociais como uso de drogas ilícitas e vivência em situação de rua, a paciente abandonou acompanhamento diversas vezes. Em 2010 retornou ao serviço médico já apresentando deformidade severa e linfedema em membro superior direito, parede torácica e mama, não havendo mais benefício na realização de cirurgia, devido à sequela já instalada. Nesta ocasião, evoluiu com o primeiro episódio de quilotórax controlado com drenagem torácica e controle dietético hipolipídico, e evento semelhante em 2012. Em 2013 foi internada com quadro de endocardite aguda, com comprometimento de válvula aórtica, associada à ruptura de cordoalha, evoluindo com acentuada piora clínica, sem condições para abordagem cirúrgica cardiovascular, falecendo poucos dias após. CASO CLÍNICO CSR, feminina, negra, 39 anos, com queixa de dor de característica progressiva, passando a apresentar deformidade em região de articulação escápulo-umeral, notada desde o ano de 2005, que motivou exame de ressonância magnética. Este evidenciou lesão infiltrativa irregular com impregnação heterogênea acometendo úmero e clavícula à direita. Primeiro exame anatomopatológico demonstrava proliferação plasmocitária sugestiva de plasmocitoma, porém exames de eletroforese e mielograma não foram compatíveis com mieloma múltiplo. A paciente foi submetida, então, a duas novas biópsias, sem evidência REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA 2014|38 REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA Figura 1 - Deformidade em cintura escapular direita com destruição da articulação secundária à absorção proximal de úmero, escápula e clavícula com linfaedema em mama e em membro superior. 2014|39 Barros, DG e Dias, JJS. Doença de Gorham como diagnóstico diferencial de neoplasia óssea. Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 39-41. Barros, DG e Dias, JJS. Doença de Gorham como diagnóstico diferencial de neoplasia óssea. Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 39-41. combinação dos aspectos clínicos, radiológicos e histológicos, devendo, portando, ser considerada como diagnóstico diferencial de lesões ósseas de aspecto lítico, principalmente no contexto de apresentação clínica concomitante com derrames cavitários, a fim de ser possível oferecer tratamentos capazes de melhorar a qualidade de vida dos pacientes. 1- Serviço de Oncologia do Hospital Santa Izabel Endereço para correspondência: [email protected] REFERÊNCIAS Figura 2 - Tomografia de tórax - derrame pleural, apagamento das estruturas ósseas da articulação escapuloumeral direita DISCUSSÃO A doença de Gorham-Stout foi descrita inicialmente em 1838, mas somente apropriadamente documentada por Gorham e Stout numa série de casos de 24 pacientes em 1955. É caracterizada por destruição óssea relativamente indolor, com osteólise maciça, devido ao desenvolvimento de tecido linfangiomatoso em substituição ao tecido ósseo normal, podendo haver significativa ativação osteoclástica associada, sem proliferação maligna.10 Seu mecanismo não está claro, mas há indícios de proliferação endotelial localizada dos vasos linfáticos, resultando em reabsorção e destruição óssea. Atinge uma ampla faixa etária, sem predomínio de gêneros, raça ou predileção por sítio do esqueleto apendicular ou axial. A destruição lítica da cortical óssea pode extender-se aos ossos adjacentes que compõem determidada articulação, havendo pouco ou nenhum efeito de massa em partes moles.3,4,6 As características radiológicas principais são focos radiolucentes semelhantes ao encontrado na osteoporose, que podem ser irregulares, na fase inicial, até a redução das extremidades ósseas, produzindo uma aparência de “doce sugado” na sua fase final. O diagnóstico diferencial é feito com outras lesões de aspecto lítico secundárias a causas infecciosas, neoplásicas, distúrbios endócrinos/metabólicos e anormalidades hematológicas.1 Os tratamentos disponíveis têm o objetivo de minimizar as deformidades que podem ser limitantes e consistem em ressecção do segmento ósseo acometido, quando possível, radioterapia e uso de medica- REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA ções, mas que, devido aos graves problemas sociais, a paciente descrita não pôde realizá-los. Há diversos relatos de tentativa de tratamento medicamentoso, considerando a fisiopatologia da doença, como o uso de Interferon Alfa e de bisfosfonatos venosos ou orais, porém todos esses com resposta limitada e sem atividade no comprometimento visceral.7,2,9 O uso de radioterapia pode ser indicado de maneira isolada (particularmente em sítios não factíveis de cirurgia, como segmentos vertebrais altos), no contexto adjuvante, após um tratamento cirúrgico inicial ou, também, para tentativa e controle de quilotórax recorrente.3,4,5,10 O GCG-BD, Grupo Cooperativo Germânico de Radioterapia para Doenças Benignas, realizou uma avaliação retrospectiva baseada em informações de 197 centros, dentre hospitais universitários, centros privados e hospitais comunitários, a fim de identificar o benefício da radioterapia radical, tendo sido identificados apenas seis casos tratados exclusivamente com esta abordagem. Foram utilizados esquemas de dose entre 30 e 40Gy, com aparente impedimento de progressão em 80% dos casos.10 CONCLUSÃO A doença de Gorham é uma condição rara e que apesar de benigna e habitualmente caracterizar-se apenas pela sequela deformante, pode levar ao risco de graves complicações sistêmicas e até mesmo ao óbito. O diagnóstico é de exclusão e baseado na 2014|40 1- Manisali M, Ozaksoy D. Gorham disease: correlation of MR findings with histopathologic changes. Eur Radiol 1998, 8:1647. 2- Devlin RD, Bone HG 3rd, Roodman GD. Interleukin-6: a potencial mediator of the massive osteolysis in patients with Gorham-Stout disease. J Clin Endocrinol Metab 1996, 81:1893. 3- Dunbar SF, Rosenberg A, Mankin H, et al. Gorham’s massive osteolysis: the role of radiative therapy and review of the literature. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993, 26:491. 4- Heyd R, Micke O, Shurolt C, et al. Radiation therapy for Gorham-Stout syndrome: results of a national patterns-of-care study and literature review. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011, 81:e179 5- Duffy BM, Manon R, Patel RR, Welsh JS, A case of Gorham’s disease with chylothorax treated curatively with radiation therapy. Clin Med Res 2005, 3:83. 6- Kuriyama DK, McElligott SC, Glaser DW, Thompson KS. Treatment of Gorham-Stout disease with zoledronic acid and interferon-alfa: a case report and literature review. J Pediatr Hematol Oncol 2010, 32:579. 7- Hagberg H, Lamberg K, Aström G. Alpha-2b interferon and oral clodronate for Gorham’s disease. Lancet 1997; 350:1822. 8- Lee WS, Kim SH, Kim I et al. Chylotorax in Gorham’s Disease. J Korean Med Sci 2002; 17: 826-829. 9- Hammer F, Ken W, Wesselmann U, et al. Gorham-Stout disease-stabilization during bisphosphonate treatment. J Bone Miner Res 2005;20:350. 10- Heyd R, Micke O, Surholt C, Berger B, Martini C, Fuller J, Schimpke T, Seegenschmiedt MH, Radiation therapy for Gorham-Stout syndrome: results of a national patterns-of-care study and literature review. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011; 81 (3): e179-85. REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA 2014|41 Brito, JC et al. Técnica de Cribier. Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 42-44. Brito, JC et al. Técnica de Cribier. Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 42-44. Resumo de Artigo – Cardiologia Técnica de Cribier José Carlos Brito 1 Artigo Original Publicado Antônio Azevedo Júnior, Adriano Oliveira, Fernando Bullos Filho, Ademar Santos Filho, Jorge Braga, Marcelo Góes, Manuela Silveira, Cristiano Lucena, Maria Lúcia Duarte, Jorge Torreão, Heitor Carvalho. Publicado na Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva – Vol 13, nº 2; junho de 2005 Descritores: Valva mitral. Estenose da valva mitral. Valvotomia por balão. Key words: Mitral valve. Mitral valve stenosis. Balloon valvotomy INTRODUÇÃO A introdução da comissurotomia mitral percutânea (CMP) por Inoue et AL. em 1984 mudou a perspectiva dos pacientes portadores de estenose mitral, que passaram a dispor de um método não operatório com resultados iniciais promissores.1 Durante mais de uma década que se seguiu à introdução da CMP, o cateter-balão reinou absoluto como único instrumento de dilatação, sendo as técnicas de Inoue (BI) - hegemonicamente - e técnica de duplo-balão (DB) as mais utilizadas, cenário que permanece até os dias atuais1,2,3 Porém, o custo do cateter-balão se constitui numa limitação para ampla utilização do método em países em desenvolvimento, que apresentam alta prevalência da doença reumática. Por outro lado, a prática de reutilização do cateter-balão acresce potenciais riscos ao procedimento, devido a problemas com reesterilização e alteração do seu perfil. Em 1997, Cribier et al. introduziram a técnica de CMP, utilizando um dispositivo metálico semelhante ao usado por cirurgiões na comissurotomia fechada. Os resultados iniciais causaram grande impacto entre os praticantes da CMP, devido a importantes observações para efeito de comparação com as técnicas que utilizavam cateter-balão: excelente comissurotomia, com elevado porcentual de abertura das duas comissuras; área valvar mitral (AVM) acima da média em pacientes com Eco Escore (EE) elevado; maior reutilização do dispositivo.4 Este artigo faz uma revisão da literatura e analisa os resultados de um estudo randomizado dos autores, comparando as técnicas de Cribier e Inoue, no tratamento da estenose mitral. REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA MÉTODOS E RESULTADOS No Hospital Santa Izabel, Salvador-BA, entre setembro de 1999 e março de 2001, comparamos em estudo randomizado o Comissurótomo Metálico (CM) versus o Balão de Inoue (BI). Rotineiramente, os pacientes realizaram exame clínico, eletrocardiograma, radiografia do tórax e ecocardiograma transtorácico (ETT). Pacientes com fibrilação atrial, contraste espontâneo em AE e história de tromboembolismo sistêmico também realizaram ecocardiograma transesofágico (ETE). Critérios para exclusão do estudo foram: trombo em AE, insuficiência mitral >2+ pelo critério de Sellers (angiográfico), EE >10, lesão grave em outra valva e estado gestacional. Foram randomizados 84 pacientes, 44 para o CM e 40 para o BI, grupos semelhantes em relação às características clínicas e demográficas (Tabela 1). A técnica indicada pela randomização foi completada em todos os 40 (100%) casos com o BI e em 43 (97,7%) casos no grupo tratado pelo CM (em 1 caso o CM não ultrapassou a valva mitral, sendo a técnica mudada para o BI). Após intervenção, a pressão média do AE (PAE) foi 14±3,5 mmHg versus 14,2±4,3 mmHg (p=0,82); média do GM de 6,5±4,7 mmHg versus 5,3± 6,5 mmHg (p=0,36); a pressão média da artéria pulmonar (PAP) de 26,7±12,6 mmHg versus 22,7±6,0 mmHg (p=0,09); AVM de 2,07±0,33 cm² versus 2,1±0,28 cm² (p=0,76); abertura das duas comissuras (2 C) em 57,1% versus 54,1% (p=0,48); insuficiência mitral >2+ em 2,3% versus 2,5% (p=0,74), com o CM e o BI, respectivamente. O sucesso definido com AVM final ≥1,5 cm², insuficiência mitral ≤2+, procedimento completado pela técnica indicada e ausência de óbito foi de 95% com o BI versus 93% com o CM (p=0,46) - Tabela 2. No 2014|42 grupo tratado pelo BI, um paciente com EE de 10 e AVM pós-intervenção de 1,1 cm² foi encaminhado para cirurgia eletiva. No acompanhamento médio de 5,2±2,1 meses no grupo do CM, e 6,2±2,3 meses, no grupo do BI (p=0,21), não se observou diferença significativa na AVM 1,96±0,30 cm² versus 2,05±0,27 cm² (p=0,21) e na CF I 91% versus 88% ou CF II 8,6% versus 12% com o CM e o BI, respectivamente (p=0,24). Complicações ocorreram em quatro pacientes: no grupo tratado pelo CM, um paciente desenvolveu tamponamento cardíaco (TC), causado por perfuração do VE pela corda-guia, vindo a falecer no pós-operatório por complicações neurológicas; no grupo do BI, um paciente desenvolveu derrame pericárdico durante cateterismo transeptal, porém completou o procedimento com sucesso. Um paciente em cada grupo desenvolveu insuficiência mitral moderada (3+), sendo mantidos em tratamento clínico. CONCLUSÃO Podemos concluir que o CM apresenta bons resultados imediatos, incidência de complicações e evolução favorável no médio prazo, equivalente ao BI. A reutilização dos dispositivos metálicos componentes da TC foi superior ao BI. COMENTÁRIOS Este estudo randomizado, realizado no Hospital Santa Izabel, publicado na Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva dentro do Artigo de Revisão – Técnica de Cribier, foi premiado como melhor tema livre do XIII Congresso de Cardiologia do Estado da Bahia realizado no ano de 2001 e destacado como um dos dez melhores temas livres do Congresso Brasileiro de Cardiologia do mesmo ano, comparou duas técnicas intervencionistas de tratamento percutâneo da estenose mitral. A técnica de Inoue mais antiga, utilizando um cateter-balão com o nome do introdutor da técnica (BI) versus a técnica de Cribier (utilizando o Comissurótomo Metálico - CM). Os resultados do nosso estudo, não mostrando diferenças significativas entre o CM e o BI, diferem do estudo de El-Sayed et AL. e a discrepância nos achados pode ser atribuída a alguns fatores. Primeiro, à estratégia de dilatação com a técnica de Inoue utilizada no nosso estudo - insuflação única com diâmetro máximo do balão - produzindo melhor comissurotomia e maior AVM que a estratégia de dilatação gradual utilizada no estudo de El-Sayed et al.6 Seguindo a mesma lógica do estudo de REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA Kang et al., a estratégia de insuflação única visou oferecer para ambas as técnicas a máxima capacidade de dilatação, suprimindo dificuldades para estabilização do balão no orifício mitral após a primeira insuflação (4 mm a menos do diâmetro máximo do balão), que pode ocorrer na dilatação gradual, levando a resultados não ideais. Utilizando os mesmos critérios do estudo Kang et al.4, selecionamos pacientes com EE ≤10 e também não observamos aumento significativo da incidência de insuficiência mitral grave com a estratégia de dilatação única. Segundo, a AVM pós-intervenção dos pacientes tratados pelo CM no nosso estudo foi inferior a AVM do CM no estudo de El Sayed et al. Não encontramos uma explicação plausível para esta discordância, mesmo porque a média do EE foi baixa no nosso estudo (CM 7,7±1,0 versus BI 7,5±1,0), enquanto 30% dos pacientes tratados pelo CM no estudo de El Sayed et al tinham EE > 9. Além disso, os procedimentos foram acompanhados pelo ETT para otimizar os resultados do CM. Entre 4 e 6 aberturas do CM foram feitas visando à abertura das duas comissuras, e o cálculo da AVM foi feito no dia seguinte, após a intervenção - pelo método de planimetria, como é indicado - pelo mesmo ecocardiografista. Talvez a interrupção do procedimento com o surgimento ou aumento do grau de insuficiência mitral – critério utilizado para prevenir o surgimento de insuficiência mitral grave - possa ter interferido no resultado. Em termos de complexidade, a TC, sem dúvida nenhuma, é mais complexa e com algumas limitações, como por exemplo dificuldades em transpor a VM em pacientes com grande dilatação do átrio esquerdo e também mais arriscada, pela presença de uma corda-guia rígida na cavidade ventricular esquerda para permitir ao CM ultrapassar a VM. Uma vantagem da TC seria a redução de custos decorrente da reutilização dos componentes metálicos do instrumental. Apesar de não ter sido feita uma análise de custos no nosso estudo, observamos uma grande diferença na reutilização entre o CM e o BI (1 CM contra 10 catéteres-balão), achado concordante com outros estudos. Essa vantagem em países subdesenvolvidos com certeza seria relevante. Entretanto, nos anos seguintes, houve uma redução acentuada dos custos do BI, que passaram a ser usados 1:1, ou seja, um balão para cada procedimento. Esse fato, associado à maior complexidade da técnica, não superioridade nos resultados, fez com que a Técnica de Cribier caísse em desuso e fosse abandonada, permanecendo o BI como a técnica mais utilizada no mundo. 2014|43 Brito, JC et al. Técnica de Cribier. Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 42-44. Matos, MA. Efeitos do Ácido Zoledrônico na Consolidação de Fraturas. Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 45. Resumo de artigo – Ortopedia Efeitos do Ácido Zoledrônico na Consolidação de Fraturas REFERÊNCIAS 1. Inoue K, Owaki T, Nakamura T, Kitamura F, Miyamoto N. Clinical application of transvenous mitral commissurotomy by a new balloon catheter. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 87:394-402. Marcos Almeida Matos 1 2. Palacios IF, Block PC, Wilkins GT, Weyman AE. Follow-up of patients undergoing percutaneous mitral balloon valvotomy: analysis of factors determining restenosis. Circulation 1989;79:573-9. Artigo original: Matos MA1, Tannuri U, Guarniero R. The effect of zoledronate during bone healing. J Orthop Traumatol. 2010 11(1):7-12, 2010. 3. Brito JC, Carvalho H, Braga J, Santos Filho A, Azevedo Jr. A, Duarte ML et al. Valvuloplastia mitral com cateter-balão de Inoue: análise de 112 casos. Arq Bras Cardiol 1993; 61:213-6. RESUMO DO ARTIGO Os bisfosfonatos se tornaram tratamento de escolha para uma variedade de doenças nas quais atividade osteoclástica intensa é uma característica patológica importante. Contudo, a inibição da atividade osteoclástica pode levar a alterações negativas da remodelação óssea durante a fase de consolidação ou reparo esquelético. O objetivo do estudo é investigar os efeitos do ácido zoledrônico, que é o mais potente bisfosfonato, no processo biológico de reparação óssea. Método: foi realizado estudo experimental controlado utilizando-se trinta coelhos divididos em dois grupos (controle e experimental), com 15 animais cada. Ambos os grupos foram submetidos a osteotomia fibular. Após uma, duas e quatro semanas, os animais dos dois grupos sofreram eutanásia e o sítio da osteotomia foi avaliado histomorfometricamente. Os parâmetros analisados no estudo foram volume tecidual (TV), volume de osso trabecular fracionário (BV/ TV), volume fracionário de osso novo (WoV/TV), volume fracionário de fibrose perióstica (FbV/TV) e volume de fibrose medular (MaV/TV). Resultados: a primeira semana de consolidação foi caracterizada por pequena área do calo no grupo experimental e menor área de fibrose periosteal. A segunda semana foi caracterizada por grande quantidade de osso novo e marcada diminuição da fibrose periosteal nos dois grupos. No grupo controle houve também aumento significante do osso trabecular. A quarta semana se caracterizou por acréscimo da quantidade de osso novo e trabecular no grupo experimental; houve aumento da fibrose medular nos dois grupos, enquanto que a quantidade de fibrose periosteal continuou significativamente menor no grupo experimental. Conclusões: o ácido zoledrônico não apresentou capacidade de interferir negativamente na reparação óssea. Ao contrário, os efeitos do zoledronato foram caracterizados por acentuado estímulo à produção de osso primário (novo) e prová- 4. Kang DH, Park SW, Song JK, Kim HS, Hong MK, Kim JJ et al. Long-term clinical and echocardiographic outcome of percutaneous mitral valvuloplasty: randomized comparison of Inoue and double-balloon techniques. J Am Coll Cardiol 2000;35:169-75. 5. Cribier A, Rath PC, Letac B. Percutaneous mitral valvotomy with a metal dilatator. Lancet 1997;349:1667. 6. Bastos MD, Esteves CA, Araújo D, Bastos LA, Eistein M, Santana GP et al. Comissurotomia mitral mecânica percutânea utilizando o valvótomo metálico de Cribier: resultados iniciais. Arq Bras Cardiol 2001;77:120-5. 7. El-Sayed MA, Anwar AM. Comparative study between various methods of percutaneous transvenous mitral commissurotomy, metallic valvotome, Inoue balloon,and double-balloon technique (VID) study. J Interv Cardiol 2000;13:357-64. 1- Serviço de Hemodinâmica do Hospital Santa Izabel Endereço para correspondência: [email protected] REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA 2014|44 REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA vel inibição da remodelação, levando à retenção de osso trabecular no processo de consolidação. COMENTÁRIOS Este estudo foi pioneiro em mostrar que o zoledronato (e provavelmente todos os bisfosfonatos) apresenta efeitos catabólicos e anabólicos ao mesmo tempo. Antes deste trabalho, os pesquisadores imaginavam que este tipo de medicamento apenas inibia a ação do osteoclasto, sendo exclusivamente catabólico. Alendronato, ibandronato, zoledronato e outras drogas deste mesmo grupo são utilizadas para tratamento de osteoporose, doença de Paget, osteogênese imperfeita e outras alterações onde há fragilidade óssea. No curso do tratamento, os pacientes sofrem fraturas ou procedimentos cirúrgicos ortopédicos que necessitam de remodelação óssea eficiente. Desta forma acreditava-se que o uso dos bisfosfonatos poderia ser prejudicial nestas condições e a suspensão da droga era a única escolha, prejudicando a continuidade do tratamento da doença de base. A partir deste estudo pioneiro, mostrou-se que estas medicações, contrariamente ao que se pensava, eram potentes agentes formadores de osso. Comprovou-se, então, os efeitos anabólicos do mais potente agente desta classe, o zoledronato, caracterizando-se que o uso durante a consolidação óssea não só é seguro, como também é desejável. Esta publicação teve grande relevância na literatura sobre o tema, conforme comprovado por 28 citações que foram recebidas entre 2011 e 2013, em revistas de alto impacto, tais como BONE, OSTEOPOROSIS INTERNATIONAL e MEDICAL CLINICS OF NORTH AMERICA. 1- Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Santa Izabel Endereço para correspondência: [email protected] 2014|45 Moura, MA et al. Capacidade funcional de pacientes submetidos a exercícios resistidos no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 46-52. Moura, MA et al. Capacidade funcional de pacientes submetidos a exercícios resistidos no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 46-52. Artigo Multiprofissional – Fisioterapia Capacidade funcional de pacientes submetidos a exercícios resistidos no pós-operatório de cirurgia cardíaca Marcela Araujo de Moura¹, Renata Bispo Batista 1, Iana Verena Sampaio Albuquerque 1, Diana Lessa Fernandes 1, Patrícia Alcântara Doval Carvalho Viana 1 RESUMO INTRODUÇÃO: as doenças cardiovasculares estão entre as principais causas de mortalidade e incapacidade no mundo. As cirurgias cardíacas são utilizadas para tratamento desses pacientes e o exercício resistido pode ser utilizado para proporcionar adaptações neuromusculares, melhorando a capacidade funcional. OBJETIVO: verificar a distância percorrida por indivíduos submetidos a exercícios resistidos no pós-operatório de cirurgia cardíaca. METODOLOGIA: trata-se de um ensaio clínico de braço único, com mostra composta por pacientes adultossubmetidos à cirurgia cardíaca. Foram incluídos aqueles com liberação médica, de ambos os sexos e aqueles que caminharam no pós-operatório. Excluídos aqueles com instabilidade esternal e hemodinâmica, portadores de aneurisma de aorta torácica ou abdominal, queixa de dor precordial, dispneia, limitação motora e os que sofreram reabordagem cirúrgica no mesmo internamento. O teste de caminhada de 6 minutos foi realizado em dois momentos, logo após a cirurgia e na alta hospitalar, e o programa de exercícios resistidos para MMII entre esses dois momentos. RESULTADOS PRELIMINARES: a mostra foi composta por nove pacientes, havendo predominância do sexo masculino 77,8 %, com idade média de 50,11±19,40. A distância percorrida foi significativa entre o primeiro e segundo TC6min. (p = 0,001). Aqueles que fizeram cirurgia de troca valvar e os não dislipidêmicos alcançaram maior distância no TC6min com p(0,029). CONCLUSÃO: houve um aumento na distância percorrida de pacientes submetidos a exercícios resistidos no pós-operatório de cirurgia cardíaca, destacando-se aqueles que realizam cirurgia de troca valvar e os que não apresentavam dislipidemia. REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA Palavras-chaves: reabilitação, cirurgia cardíaca, terapia física Key words: rehabilitation, heart sugery, physical therapy INTRODUÇÃO Dentre as questões de saúde pública mais relevantes da atualidade está o desenvolvimento das estratégias para a promoção de saúde de pacientes portadores de doenças cardiovasculares, que estão entre as principais causas de mortalidade e incapacidade no mundo1. Cirurgias cardíacas são procedimentos amplamente utilizados para tratamento de tal grupo de pacientes e as taxas de complicações pós-operatórias (PO) a elas relacionadas permanecem expressivas2,3. A restrição ao leito, o uso de circulação extracorpórea e ventilação mecânica, a dor causada pela esternotomia e safenectomia, a presença de drenos e acesso venoso, edema periférico, entre outros fatores relacionados ao procedimento cirúrgico e período pós-operatório limitam a mobilidade e consequentemente a funcionalidade do paciente4. A reabilitação cardíaca é composta por quatro fases, sendo a fase I aquela que se aplica ao paciente na unidade hospitalar, cujos objetivos são minimizar os efeitos da restrição ao leito e proporcionar ao indivíduo um retorno antecipado a suas atividades de vida diária5. As estratégias terapêuticas prescritas nesta fase constituem de exercícios ativos e passivos no leito, exercícios respiratórios, estresse gravitacional e físico6. Porém, os protocolos não são bem estabelecidos quanto à duração, intensidade e quantidade dos exercícios. Como estratégia para reduzir perdas funcionais e 2014|46 proporcionar menor tempo de internação ao indivíduo, encontram-se os exercícios resistidos (ER); que oferecem como benefícios para essa população melhor controle do peso, prevenção de deficiências e quedas, aumento da capacidade funcional e melhora da força e resistência muscular, do metabolismo e da função cardiovascular, além de significante redução de esforço para atividades submáximas7. Esse recurso já vem sendo utilizado na fase II da reabilitação cardíaca, porém a sua utilização na fase I ainda é escassa, surgindo então a necessidade de se aplicar o ER na fase hospitalar, antecipando seus benefícios e proporcionando ao indivíduo autoconfiança e independência após alta hospitalar. gráficos, clínicos e antropométricos. Em seguida foram monitorizados, segundo as recomendações da VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial11, pressão arterial sendo utilizado um tensiômetro digital automático, calibrado, de braço ONROM modelo HEM-7200 para adulto médio; a frequência cardíaca (FC) e Saturação periférica de oxigênio (SpO2) utilizando-se um oscimetro de pulso da CONTEC; a frequência respiratória (FR) através da percepção visual do número de expansões torácicas durante um minuto; e a intensidade do esforço foi acompanhada por meio da escala de percepção subjetiva de esforço Borg Modificada. O VO2 pico foi calculado indiretamente através da fórmula Peak VO2 max= 0.03 x distance (m)+3.98 no teste de caminhada.12 A capacidade funcional traduz o nível de aptidão física do indivíduo para realização das suas atividades do cotidiano. O teste de caminhada de 6min é uma das ferramentas propostas para avaliar a capacidade funcional do indivíduo, ainda no ambiente hospitalar. É um Instrumento bem estratificado na literatura para diferentes intervenções clínicas, entre elas o pós-operatório de cirurgia8. Dentro dessa perspectiva, o estudo tem como objetivo verificar a distância percorrida, no teste de caminhada de 6min, por indivíduos submetidos a exercícios resistidos no pós-operatório de cirurgia cardíaca. O teste de caminhada de 6 minutos foi realizado segundo as normas da ATS (American Thoracic Society)13, ano 2002, em local plano, com distância previamente demarcada a cada 3 metros, no momento da admissão na enfermaria (distância inicial). A pressão arterial, saturação de oxigênio (SpO2), frequência cardíaca, frequência respiratória e intensidade do esforço foram medidas antes e depois do teste. Após a realização do TC 6min, os indivíduos descansaram durante 10 minutos em sedestração com pés apoiados e quadril e joelhos a 90°. No momento seguinte era aplicado o programa de exercícios resistidos para MMII, com uso de caneleiras. A predição da carga foi estabelecida com o maior peso que eles conseguiram realizar uma série de doze repetições, o que representa 70-80% da carga máxima (Conforme a Figura 1 de predição de carga)14, sem que haja compensação por outros grupos musculares. O protocolo diário consistiu portanto de uma série de 12 repetições para três grupos musculares dos membros inferiores e com intervalo entre as séries de dois minutos uma vez ao dia. METODOLOGIA Trata-se de um ensaio clínico de braço único em uma população alvo, constituída de indivíduos que foram submetidos à cirurgia cardíaca, admitidos nas enfermarias de um hospital filantrópico, referência em cirurgia cardíaca da cidade de Salvador, no período de janeiro a outubro de 2014. Foram incluídos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca (revascularização do miocárdio e troca valvar), com liberação médica, idade≥18 anos e aqueles que caminharam no pós-operatório. Excluídos aqueles com instabilidade esternal e hemodinâmica (SpO2<90%, PAS>200mmHg, PAD>105 mmHg)9, portadores de aneurisma de aorta torácica ou abdominal, queixa de dor precordial, dispneia, limitação motora, os que sofreram reabordagem cirúrgica no mesmo internamento, aqueles que não completaram a série de exercícios e ainda os que não realizaram o segundo teste de caminhada. Os dados foram colhidos pelos pesquisadores previamente treinados para as etapas do estudo. Os pacientes permaneciam sentados, confortavelmente, durante cerca de 10 minutos, período em que era explicado o protocolo a ser seguido e realizada a coleta de dados sociodemo- REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA Figura 1 - Predição de carga- Baechele, Tomas; Westcott W. Treinamento de força para terceira idade. 2013. 2ª edição, p.39. 2014|47 Além do protocolo proposto pelo estudo, os indivíduos realizavam a fisioterapia convencional do hospital. Os exercícios eram aplicados de acordo com a descrição a seguir: do sexo masculino 7 (78%). A idade média foi de 50 anos (±19,40), 6 (67%) dos participantes são economicamente ativos, 5 (56%) residem na capital e 5 (56%) convivem com esposo(a) ou companheiro(a), Tabela 1. • Quadríceps: indivíduo em sedestração na cama, com os membros inferiores pendentes e com 90 graus de flexão de joelho coxo – femoral, solicitando a extensão do joelho de forma alternada. Tabela 1 - Dados sociodemográficos de indivíduos submetidos a exercícios resistidos no pós-operatório de cirurgia cardíaca, Salvador-BA. 2014. • Isquiotibiais: foi realizado em ortostase com apoio manual, realizando a flexão de joelho unilateral até 90 graus. • Abdutores: realizado em ortostase com apoio manual e abdução unilateral com ângulo de 45 graus. Os participantes realizaram o programa de exercícios durante todo o período em que permaneciam na enfermaria. No último dia, na alta hospitalar, foi aplicado novamente o TC 6min e monitoradas as variáveis cardiocirculatórias como descrito na fase inicial (distância final). A análise descritiva e analítica do banco de dados foi realizada através do software Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 14.0 para Windows. As variáveis categóricas apresentadas em termos de frequência absoluta, enquanto os dados numéricos, em termos de média e desvio padrão (XD±DP). A significância estatística da diferença entre as médias das distâncias do teste de caminhada de 6min (antes do protocolo de exercício resistido e na alta hospitalar) foi estabelecida pelo teste t de Student para amostras pareadas e a comparação do Delta (distância final - distância inicial) das mesmas variáveis entre os fatores de risco e dados clínicos pelo teste t de Student para amostras independentes. A distribuição das variáveis numéricas avaliadas através do teste de Kolmogorov-Smirnov. O estudo obteve aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Santa Izabel, através do protocolo de número 07/2010. Todos os indivíduos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). RESULTADOS PRELIMINARES Dos 14 participantes coletados, foram excluídos cinco, dois por não completarem a série de exercícios, um por recusa, outro por complicação no pós-operatório (AVC) e o último recebeu alta antes da realização do segundo teste de caminhada. A amostra final foi composta por 9 (64,28%) participantes, predominantemente REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA Moura, MA et al. Capacidade funcional de pacientes submetidos a exercícios resistidos no pós-operatório de cirurgia cardíaca.Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 46-52. HAS 4 (44,4) <55 IAM 2 (22,2) Complicação Pós-Operatório DCV 1 (11,1) Sim 72,59 ± 57,72 Tabagismo 1 (11,1) Não 86,17 ± 43,73 Diabetes 1(11,1) Tipo de cirurgia RM 46,37 ± 23,77 Troca Valvar 5(55,6) Troca Valvar 102,13 ± 44,15 Tipos de cirurgia Média±DP RM 4(44,4) Idade (anos) 50,11±19,40 Variáveis clínicas Média ±DP Sexo n(%) Fração de ejeção 57,88±17,86 Masculino 7(77,8) Tempo de CEC 82,78±24,76 Feminino 2(22,2) Capital 5(55,6) Interior 4(44,4) Situação conjugal Casados 5(55,6) Solteiros 4(44,4) Escolaridade Superior 4(44,4) Fundamental/ Médio 4(44,4) Analfabeto 1(11,1) Atividade Profissional Ativo 6(66,7) Inativo 3(33,3) N= número de paciente; DP= desvio padrão. Em relação aos fatores de risco, cinco (55,5%) apresentavam sobrepeso/obesidade, quatro (44,4%) eram sedentários e quatro (44,4%) hipertensos. Sobre os tipos de cirurgia, cinco (55,6%), realizaram cirurgia de troca de válvula e quatro (44,4%) RM (Revascularização do Miocárdio). Todos os pacientes realizaram cirurgia com suporte de circulação extracorpórea, com tempo médio de 82min. E a média da fração de ejeção foi de 57%. Tabela 2. Tabela 2 - Fatores de risco, tipo de cirurgia e variáveis clínicas de pacientes submetidos a exercícios resistidos no pós-operatório de cirurgia cardíaca, Salvador-BA, 2014. Fatores de risco n (%) Sobrepeso/Obesidade 5 (55,5) Sedentarismo 4 (44,4) 2014|48 HAS=Hipertensão Arterial Sistêmica; IAM= Infarto Agudo do Miocárdio; DCV= Doença Cardiovascular. DP: Desvio Padrão, n: número de pacientes, RM= Revascularização do Miocárdio; CEC= Circulação Extracorpórea As análises dos fatores de risco e dados clínicos associados revelaram variação divergente e significativa na variação do delta da distância nos pacientes dislipidêmicos (23,77) em relação aos não dislipidêmicos (44,15) (p=0,029), nos pacientes que realizaram cirurgia de troca valvar (44,15) em relação aos que fizeram revascularização do miocárdio (23,77) (p=0,029) Tabela 3. Tabela 3 - Associação dos fatores de risco e os dados clínicos com a da distância percorrida (distância final - distância inicial) de pacientes submetidos e exercícios resistidos no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Salvador-BA, 2014. Variáveis Distância percorrida ± DP P Estrófico 75,09 ± 56,71 0,904 Sobrepeso/Obesidade 82,80 ± 46,37 IMC Bebida Alcoólica Sim 87,54 ± 60,90 Não 64,60 ± 11,46 0,686 0,029 Comorbidades Variável Analisada Residência 92,31 ± 48,76 0,487 Duas ou mais 47,72 ± 25,03 Não 101,05 ±45,28 0,074 HAS/ Sim 47,72 ± 25,03 Não 101,05 ± 45,28 0,074 Dislipidemia Sim 46,37 ± 23,77 Não 102,13 ± 44,15 0,029 DP= Desvio Padrão; IMC= Índice de Massa Corpórea; RM= Revascularização do Miocárdio; HAS= Hipertensão Arterial Sistêmica. O gráfico 1 ilustra a distância do teste de caminhada de 6min em dois momentos: antes do protocolo de exercício resistido (293,64 m) e na alta hospitalar (370,99 m), com diferença demonstrando um aumento significativo (p=0,001). A medida indireta da média do VO2 pico na distância inicial (primeiro TC 6min) foi de 11,70 e na distância final (segundo TC6min) foi de 13,48. Distância percorrida Moura, MA et al. Capacidade funcional de pacientes submetidos a exercícios resistidos no pós-operatório de cirurgia cardíaca.Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 46-52. Atividade Física Sedentário 86,46 ± 42,87 Ativo 70,06± 50,71 0,623 Fração de ejeção ≥55 73,54 ± 50,58 REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA 0,626 Gráfico 1 - Distância da caminhada de 6min antes do protocolo de exercício resistido (distância inicial) e na alta hospitalar (distância final) de indivíduos no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Salvador-BA, 2014. 2014|49 Moura, MA et al. Capacidade funcional de pacientes submetidos a exercícios resistidos no pós-operatório de cirurgia cardíaca.Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 46-52 DISCUSSÃO Neste estudo observou-se que a capacidade funcional, expressa pela distância percorrida, em pacientes submetidos a sessões de exercício resistido, após cirurgia cardíaca, apresentou um aumento no período em que o paciente obteve alta da UTI em relação ao momento da alta hospitalar. Essa distância, no entanto, foi maior naqueles indivíduos que fizeram cirurgia de troca valvar, quando comparados àqueles que não realizaram cirurgia de troca valvar. Os indivíduos que não apresentavam dislipidemia também tiveram melhor desempenho em relação àqueles que apresentavam tal comorbidades. Na comparação entre as médias da distância percorrida no teste de caminhada, aplicado no momento da admissão ao programa de exercícios resistidos e o teste realizado no momento da alta hospitalar, houve um aumento significativo. Este aumento pode ser explicado pelas adaptações do paciente ao ambiente hospitalar e às suas condições clínicas no período pós-operatório, além dos benefícios da realização de exercícios ativos livres e caminhada como parte do programa convencional de fisioterapia do hospital. Apesar de o tempo de exercícios resistidos ter sido curto para esta população, a literatura mostra que, desde as fases iniciais do treinamento com resistência, observa-se benefícios como adaptações intra e intermuscular para ajustes do ato motor.15 A força muscular é fundamental para a manutenção de capacidade funcional satisfatória. Pacientes que apresentam eventos cardíacos mostram limitação da funcionalidade, associada à redução de massa e força muscular16. Santos, 2014, realizou estudo para avaliar a força de indivíduos submetidos à cirurgia cardíaca e demonstrou que ocorre um declínio de força muscular no período logo após a intervenção cirúrgica. Entretanto, uma melhora de força subsequente é observada ainda no período de internamento, sem retorno à força inicial, que não é recuperada totalmente, ainda no ambiente hospitalar.17 Os mecanismos para ganho de força estão intimamente relacionados às adaptações neuromusculares que ocorrem nas fases iniciais do treinamento, aumentando o número de unidades motoras recrutadas e aumento da frequência de disparo das mesmas.15 O sistema de transporte de oxigênio para os tecidos sofre uma adaptação com o treinamento físico, sendo o VO2 máx a medida que avalia a capacidade aeróbiREVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA ca ou funcional do indivíduo16. O teste de caminhada de 6 minutos possui uma forte correlação com o pico de VO2 12,sendo este utilizado para medida indireta do consumo de oxigênio. A medida do consumo máximo de oxigênio, nesse estudo, revela um perfil de pacientes com média de VO2 inicial que se enquadra na medida de pacientes de médio risco para morte cardiovascular, denominada área cinzenta,onde o VO2 se encontra entre 10ml/kg/min e 18ml/kg/min17. Apesar de terem obtido uma medida de pico de VO2 melhor no segundo TC 6min, este valor permaneceu no risco médio, revelando capacidade funcional comprometida nessa população. Os resultados do presente estudo demonstram que houve uma diferença na distância percorrida entre os tipos de cirurgia. Aqueles que realizaram cirurgia de troca valvar obtiveram melhor desempenho no teste de caminhada, quando comparados àqueles que realizaram cirurgia de revascularização do miocárdio e este achado corrobora com os resultados encontrados por Oliveira em 201418. A população submetida à cirurgia de troca valvar nesse estudo é composta por indivíduos jovens, que apresentaram doença de válvula proveniente de patologia reumática e endocardite, além de fração de ejeção acima de 55%. Acredita-se que essas características influenciaram no desempenho no teste de caminhada, uma vez que a literatura evidencia que indivíduos jovens, com idade entre 20 e 40 anos, demonstram uma maior distância percorrida no TC 6min19. Além disso, as valvulopatias de etiologia reumática permanecem prevalentes, acometendo indivíduos jovens em fase reprodutiva e laboralmente ativos, pressupõe-se que devido a essas características apresentem boa capacidade funcional, revelada pela distância no TC 6min. 20,21 Foi possível observar também que pacientes que não apresentavam dislipidemia tiveram distâncias médias maiores quando comparados àqueles que possuem esta comorbidade. A dislipidemia é um importante fator de risco para Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP), que ainda é subdiagnosticada e subtratada22, onde muitos indivíduos permanecem assintomáticos e sem o diagnóstico23. Pressupõe-se que a população desse estudo apresente tais características e mesmo sem repercussões clínicas apresentem alterações decorrentes desta patologia. A DAOP gera um processo isquêmico crônico, resultado da deposição de placas ateroscleróticas, que diminui o aporte de 2014|50 Moura, MA et al. Capacidade funcional de pacientes submetidos a exercícios resistidos no pós-operatório de cirurgia cardíaca.Rev. Saúde HSI. 2014; 1 DEZ (4): 46-52. oxigênio aos músculos distais. A diminuição na perfusão muscular ocasiona alterações na estrutura, levando a uma isquemia de reperfusão, inflamação sistêmica, liberação de radicais livres, atrofia e desnervação de fibras musculares, alteração do metabolismo muscular, redução de força e resistência muscular, com impacto na capacidade de locomoção e consequentemente na distância percorrida.24 É possível fazer uma inferência, portanto, que o exercício pode ter contribuído para uma distância percorrida maior no grupo não dislipidêmico, pois sua perfusão periférica proporcionou ganhos na adaptação neuromuscular mais acentuados do que no grupo dislipidêmico. Esse estudo teve como limitações a ausência de um grupo controle, porém podem surgir a construção de novos projetos de pesquisa com a comparação de um grupo controle para fornecer informações adicionais referentes ao impacto do exercício na distância percorrida. No teste de caminhada, as limitações se referem à utilização de um corredor de 15 metros, devido à dificuldade de se encontrar um corredor com essa metragem, que se encaixe nos padrões estabelecidos pela ATS e a não realização de um pré-teste para efeito aprendizado. Por fim, a implementação dos exercícios resistidos ainda no ambiente hospitalar demonstrou-se possível, porém a elevada recusa dos pacientes, falta de conhecimento dos profissionais de saúde a respeito dos exercícios resistidos e o pouco tempo de internamento levaram à redução significativa no quantitativo da mostra. CONCLUSÃO Houve um aumento na distância percorrida de pacientes submetidos a exercícios resistidos no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Devido ao número de pacientes observados até o momento da construção desse estudo, é possível fazer uma inferência da capacidade funcional sobre alguns subgrupos que apresentaram distância percorrida maior, sendo eles aqueles que foram submetidos à cirurgia de troca valvar e os não dislipidêmicos. REFERÊNCIAS 1. Avezum Á, Piegas LS, Pereira JCR, Paulo S. Fatores de Risco Associados com Infarto Agudo do Miocárdio na Região Metropolitana de São Paulo . Uma REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA Região Desenvolvida em um País em Desenvolvimento Risk Factors Associated With Acute Myocardial Infarction in the São Paulo Metropolitan Region . A Devel. Arq Bras Cardiol. 2005;84(3):206–13. 2. Zanini M, Loureiro A, Barbisan JN. Alterações na capacidade funcional de pacientes após dois anos da cirurgia de revascularização do miocárdio Changes in functional capacity of patients two years after coronary artery bypass grafting surgery. 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OBJETIVO Atualizar padronização para antibioticoprofilaxia cirúrgica no HSI. 3. TERMOS E DEFINIÇÕES ISC - Infecção de Sítio Cirúrgico MRSA - Staphylococcus aureus resistente à oxacilina MSSA - Staphylococcus aureus sensível à oxacilina 18. Oliveira GU, Carvalho VO, Cacau LPA, et al. Determinantsofdistancewalkedduringthesix-minute walktest in patientsundergoingcardiacsugeryat hospital discharge.JournalofCardiothoracicSugery. 2014, 9:95 Uso profilático de antibiótico - quando se deseja prevenir infecção por um agente conhecido ou fortemente suspeito, em um paciente que se encontre em risco de contraí-la. Na maioria das situações deve ser dose única, em poucas situações devem ser der curta duração (<24 h) ou se estender por até 24-48h. 19. Pires SR, OLiveira AC, et al. Teste de caminhada de seis minutos em diferentes faixas etárias e índices de massa corporal. Rev Bras Fisioter. 2007;11(2):147–51 Uso curativo de antibiótico – quando o antimicrobiano for prescrito para uma situação na qual o processo infeccioso estiver estabelecido. Pode ser empírico ou baseado em antibiograma, de curta ou de longa duração. Sempre que possível, o tratamento deve ser ajustado com as culturas e o período deve ser o mais curto possível, para reduzir o surgimento de resistência. 20. Grinberg M, Sampaio RO, Spina GS, Tarasoutchi F. Validação de um Novo Escore de Risco Cirúrgico para Cirurgia Valvar: VMCP. Soc Bras Cardiol. 2009;92(4):320–5. 4. DESCRIÇÃO DO PROTOCOLO Objetivos 21. Fernandes AMS, Bitencourt LS, Lessa IN, Viana A, Pereira F, Bastos G, et al. Impact of socio-economic profile on the prosthesis type choice used on heart surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc [Internet]. 2012 • Prevenir a ISC. • Reduzir a duração da internação e os custos. • Ação contra os agentes patogênicos mais prováveis a contaminar o local da cirurgia. 22. Gabriela A, Jesus M De, Machado ÉG, Lopes TDS, Gentile PC, Vieira AC, et al. Prevalência de Alterações do Índice Tornozelo-Braço em Indivíduos Portadores Assintomáticos de Doença Arterial Obstrutiva Periférica. Rev. Bras. Cardiol. 2012; 25 (2):87–93. PRINCÍPIOS GERAIS DA ANTIBIOTICOPROFILAXIA a) Indicação Em procedimentos cirúrgicos que tem um risco de alta taxa de infecção (isto é, cirurgias potencialmente contaminadas ou contaminadas) e em certos procedimentos considerados limpos (por exemplo, implantes protéticos) onde risco de infecção é pouco provável, mas se ocorrer será grave. 23. Makdisse M, Borges JL, Lins GL, Marques R, Neto N, Carlos A, et al Prevalência e fatores de risco associados à doença arterial periférica no projeto co- SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA As infecções do sítio cirúrgico (ISC) são as principais patologias que acometem os pacientes dentro do contexto cirúrgico e a antibioticoprofilaxia cirúrgica exerce papel de destaque para redução das taxas de ISC dentro do arsenal de medidas. A antibioticoprofilaxia adequada é fundamental para garantir um procedimento cirúrgico seguro, uma vez que previne a infecção, reduzindo a carga bacteriana no campo operatório. No entanto, sua eficácia é restrita e deste modo não permite negligência sobre as demais medidas de prevenção de ISC . A última padronização internacional era de 1996. Com o surgimento de novo guia em 2013, é necessário reavaliar a padronização e atualizá-la. Os colaboradores responsáveis pela execução da prática desse protocolo são os médicos, farmacêuticos, enfermeiros e técnicos de enfermagem. 17. Rocha RM, Santo EPE, Gouveia EP, Bittencourt MI, Dowsley R, Meirelles LR, et al. Correlação entre o teste de caminhada de 6 minutos e as variáveis do teste ergométrico em pacientes com insuficiência cardíaca: estudo piloto. Rev SOCERJ. 2006;19(6):482-6 SANTA IZABEL INTRODUÇÃO 2. APLICAÇÃO 16. Diretriz de Reabilitação Cardíaca. Arq. Bras. Cardiol. 2005 May; 84( 5 ): 431-440. REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL Antibioticoprofilaxia cirúrgica 2014|52 REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA 53 b) Escolha Gentamicina Escolher um antimicrobiano correlacionado com a microbiota provável a ser encontrada no sítio de intervenção e que poderá ocasionar infecção pós-operatória. A escolha também deverá considerar o perfil de sensibilidade bacteriológica identificado no hospital. O antimicrobiano deve ter apresentação parenteral, mínima toxicidade e custo, ser fraco indutor de resistência, ter boa farmacocinética. c) Tempo O momento da infusão (início) do antimicrobiano profilático é fundamental. A maioria dos agentes antimicrobianos deve ocorrer dentro de 60 minutos antes do procedimento cirúrgico, para que haja níveis tissulares adequados dos mesmos no momento do procedimento. Alguns agentes como Vancomicina e Fluoroquinolonas devem sem administrados com intervalo maior de 60 a 120 minutos antes do procedimento, devido a características destas drogas. d) Dose A meta primordial da antibioticoprofilaxia é atingir a concentração da droga no sangue e tecidos superior à concentração inibitória mínima dos agentes mais frequentemente causadores de ISC, durante todo o tempo cirúrgico, em suma, administrar dose efetiva antes da incisão cirúrgica. Importante ajustar a dose conforme peso (ex: pacientes obesos). A dose também deverá ser repetida no intraoperatório, conforme o tempo cirúrgico, droga utilizada e quando excede duas meias-vidas da droga, principalmente em pacientes com função renal normal. Nos procedimentos onde houver sangramento importante (>1500ml), a dose deve ser repetida, ou em situações onde há redução da meia-vida, como em pacientes com queimaduras extensas. Em anexo tabela c/ indicações e doses de antimicrobianos (tabela 1). A dose de gentamicina é baseada no peso atual do paciente. Nos pacientes “com peso” 20% acima do peso ideal deve-se calcular a dose pelo peso ajustado =peso ideal + 0,4X (peso atual - peso ideal). Procedimento Cirúrgico e Prevenção Endocardite Infecciosa (EI) Embora a indicação de profilaxia antimicrobiana para EI antes de procedimentos que envolvam o trato gastrointestinal ou geniturinário tenha sido abolida das sugestões da American Heart Association, a Sociedade Brasileira de Cardiologia tem mantido a profilaxia para tais procedimentos. Paciente em tratamento de infecção ativa A infecção idealmente deve ser resolvida para que procedimento cirúrgico seja realizado. Caso não seja possível, esta deve estar controlada e o antimicrobiano deve ser mantido. Nessas situações, o SCIH recomenda a avaliação do paciente pela equipe de infectologia ou pelo SCIH, para garantir maior segurança da assistência. Deve ser avaliado se esquema terapêutico cobre os germes considerados para profilaxia cirúrgica. Caso o esquema terapêutico seja apropriado para a profilaxia cirúrgica, considerar droga em uso: • Vancomicina - realizar dose extra se houver passado 8 horas da última dose e em menos de 8 horas fizer ½ da dose. • Outros antimicrobianos- deve ser feita somente uma dose extra do antimicrobiano utilizado na terapia 60min antes da incisão cirúrgica. Caso o esquema terapêutico não cubra os germes considerados para profilaxia cirúrgica, então deve ser feito o esquema padrão recomendado para a cirurgia específica. Alergia a B-lactâmicos e) Duração Usar por curto período (em geral, dose única). A nova recomendação é de realizar somente dose durante intraoperatório e no máximo nas 24 horas. Duração prolongada leva à pressão sobre a flora, não reduz risco de infecção associado ao procedimento e aumenta o risco de surgimento de germe multirresistente. Esta duração não deve ser estendida mesmo na presença de drenos ou catéteres. Nas cirurgias cardíacas tem se mantido a profilaxia por 48 horas, sem evidências fortes, baseado na prática clínica. SITUAÇÕES ESPECIAIS Uso de Vancomicina Não deve ser usada na rotina com profilaxia. Devendo ser considerado uso conforme orientação do SCIH em situações de surto de mediastinite por MRSA ou S. coagulase negativo, resistente à oxacilina. Deve ser considerado em paciente colonizado por MRSA ou com fatores de risco para MRSA (hospitalização recente, pacientes em hemodiálise). A vancomicina é menos efetiva do que a cefazolina na profilaxia de Staphylococcus sensíveis à oxacilina, por isso não deve ser usada de forma sistemática, e quando há risco de MRSA e MSSA devem ser utilizadas a vancomicina + cefazolina. Outro inconveniente da vancomicina é que ela, quando utilizada, deve ser iniciada a administração 120 minutos antes da incisão cirúrgica em 60 minutos (para evitar eventos adversos e garantir nível tecidual) e não necessita de dose extra, pois tem meia-vida prolongada. Profilaxias para pacientes colonizados por VRE ou outros germes multirresistentes não estão bem definidas, sendo necessária a avaliação do SCIH em cada caso. Uso de Fluoroquinolonas As fluoroquinolonas, quando utilizadas, devem ter o início da infusão 120 minutos antes da incisão cirúrgica e a infusão deve ser de 60 minutos. Paciente com história de reação alérgica à penicilina que não é mediada por IGE (como anafilaxia, urticária e broncoespasmo) ou dermatite esfoliativa (Síndrome Steven-Johnson, necrose epidérmica tóxica) pode utilizar cefalosporinas ou carbapenêmicos. Alternativas estão nas tabelas anexas. Descolonização O paciente sabidamente colonizado por MRSA e que vai ser submetido à cirurgia cardíaca, ou imunodepressão severa, ou colocação de prótese, ou cirurgia ortopédica, ou neurocirurgia com colocação de prótese, deve ser descolonizado com mupirocina 2% 3X ao dia, em vestíbulos nasais por 5 dias e banho com clorexidina 2% 1x ao dia, por 5 dias, devido ao risco de indução de resistência à mupirocina, da falta de evidência em outros procedimentos à descolonização sistemática não orientada no momento no HSI. Garroteamento Em cirurgias em que é necessária a realização de garroteamento este só pode ser realizado após infusão completa do antimicrobiano. Pacientes com disfunção renal e hepática Não há consenso para pacientes com disfunção renal ou hepática, contudo a dose de antimicrobiano profilática em geral não precisa ser ajustada, pois normalmente está indicada apenas uma única dose em até 60min antes da incisão. Profilaxia para endocardite infecciosa Há uma discordância entre as recomendações nacionais (com indicação mais ampla) e internacionais (com indicação mais restrita). No HSI utiliza-se a norma nacional, sendo indicada a profilaxia: • Todos os pacientes portadores de valvopatias anatomicamente significativas e também os portadores de val- REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA 54 REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA 55 Antibioticoprofilaxia cirúrgica-­‐HSI Tabela 1 - Deve ser iniciada em até 1 hora antes da incisão (administrar o antimicrobiano antes da indução anes- vopatias que não de alto risco, possivelmente, também se beneficiam da profilaxia antes procedimentos potencialmente contaminados ou com manipulação de mucosa nos tratos gastrointestinal e geniturinário (vide final da Tabela 1). • No caso dos procedimentos que envolvam o trato respiratório, o maior benefício de profilaxia também será para pacientes de alto risco para endocardite infecciosa (paciente com prótese valvar, valvopatia corrigida com material protético, antecedente de endocardite infecciosa, valvopatia adquirida em paciente transplantado cardíaco, cardiopatia congênita cianogênica não corrigida, cardiopatia congênita cianogênica corrigida que evolui com lesão residual, cardiopatia congênita corrigida com material protético com incisão cirúrgica da mucosa, ou amigdalectomia, ou broncoscopia com aparelho rígido(vide final da Tabela 1). Não está indicada profilaxia: • Em casos de comunicação interatrial (CIA) isolada; comunicação interventricular ou persistência do canal arterial corrigida e sem fluxo residual; cirurgia de revascularização miocárdica; prolapso de valva mitral sem regurgitação; após colocação de stents; sopros cardíacos inocentes; portadores de marca-passo ou CDI; história de doença de Kawasaki ou febre reumática sem disfunção valvar, que serão submetidos a procedimentos odontológicos, esofagianos, trato respiratório, geniturinário ou gastrointestinal. tésica), excetoser quando for utilizada e/ouincisão ciprofloxacina, que devem ter infusão iniciada 120min antes Tabela 1. Deve iniciada em até 1vancomicina hora antes da (administrar o antimicrobiano antes da indução anestésica) exceto quando (tempo for utilizada Vancomicina do início do procedimento de infusão: 60min). e/ou ciprofloxacina que devem ter infusão iniciada 120min antes do início do procedimento (tempo de infusão 60min) CIRURGIA CABEÇA E PESCOÇO ATB ESCOLHA Cirurgia limpa sem incisão de mucosa Cirurgia limpa com incisão de mucosaou com colocação de prótese (exceto tubo de timpanostomia) ou Cirurgia oncológica limpa Não indicado Cefazolina 24 h Cirurgia oncológica infectada Clindamicina + Ceftriaxona ou Cefepime Clindamicina + Ciprofloxina 10 dias tratamento CIRURGIA CARDÍACA ATB ESCOLHA ALTERNATIVA DURAÇÃO Cirurgia Cardíaca, Transplante Cardíaco (fazer dose extra após CEC) Cefuroxima Clindamicina 48 horas Instalação de marcapasso Cefazolina Clindamicina Intraoperatório Apendicectomia (não complicada grau 1 e 2) ATB ESCOLHA Cefazolina + Metronidazol Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Santa Izabel. Apendicectomia (complicada, grau 3 e 4) 6. REFERÊNCIAS Tabela 02 REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA Cirurgia Bariátrica Gastrostomia Colangio-pancreatografia endoscópica (CPRE) Colecistectomia Alto risco: paciente >60 anos,inflamação aguda, colédoco litíase, DM, imunodepressão,ASA≥3, gravidez, colangiografia no intraoperatório 56 Ceftriaxona + Metronidazol Esofâgica SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA Ampicilina/Subactam ou Clindamicina ou Metronidazol + Ciprofloxacina ou Gentamicina ou ceftriaxona Clindamicina ou Metronidazol + Ciprofloxacina Clindamicina Cefazolina Clindamicina DURAÇÃO Intraoperatório Tratamento por 7 dias Intraoperatório Dose única Intraoperatório Não indicado Cefuroxima + Metronidazol Esplenectomia (no caso esplenectomia fazer vacina anti-pneumocóccica2 semanas antes do procedimento, se não fazer antes ou logo após alta) REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL ALTERNATIVA Cefazolina Cipro 1g vo1 hora antes do procedimento PediatriaCeftriaxona Baixo risco Gastroduodenal (Procedimento envolvendo lúmen. ou não evolvendo lúmen em pacientes de alto risco como em uso anti-H2, inibidor bomba, gastroparesia, CA, obesidade mórbida, perfuração, ASA≥3) Gastroduodenopancreatectomia Tabela 01 Intra operatório Clindamicina Tempo de Infusão - Vide Tabela 2 7. ANEXOS Clindamicina Cefazolina +metronidazol CIRURGIA GERAL • Dale W. Bratzler.Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery Am J Health-Syst Pharm— Vol 70 Feb 1, 2013. • HC-FMUSP.Guia de utilização de anti-infecciosos e recomendações para prevenção de infecções hospitalares. 2012-2014. • ANVISA. Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. 2013. • ANVISA. Cirurgias Seguras Salvam Vidas Manual. Aliança Mundial para Segurança do Paciente.Segundo Desafio Global para a Segurança do Paciente.2008. • UPTODATE.Consultado em Agosto a Outubro de 2013. • Cochrane Database Syst Rev.Double glouving to reduce surgical cross-infection.2006 jul 19;(3). • Ward WG. Glove and Gown Effects on Intraoperative Bacterial Contamination. Ann Surg. 2013 Sep 16. • Beldame J. Surgical glove bacterial contamination and perforation during total hip arthroplasty implantation: when gloves should be changed. Orthop Traumatol Surg Res.2012. Jun; 98(4):432-40. • Douglas R. O.Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Pratice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America.CID.2013:56:1-9. • SBC.II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq. Bras. Cardiol. 2011; 96(3 supl.1): 1-68. DURAÇÃO Cirurgia oncológica potencialmente contaminada • Em procedimentos em que não envolvam risco de bacteremia. 5. EQUIPE DE ELABORAÇÃO DO PROTOCOLO ALTERNATIVA Ampicilina+ Sulbactam ou Clindamicina ou Metronidazol + Gentamicina ou Ciprofloxacina Intraoperatório Não indicado Cefazolina Clindamicina + Gentamicina ou Ciprofloxacina Intraoperatório 57 Gatifloxacin 01 gota colírio 60,45,30 e 15 min antes da cirurgia Qualquer tipo CIRURGIA ORTOPÉDICA Artroplastia primária Antibioticoprofilaxia cirúrgica-­‐HSI 01 gota ao final da cirurgia ATB ESCOLHA Cefuroxima Fratura exposta tipo I Cefazolina Clindamicina + Gentamicina Fratura exposta tipo II e III Procedimento limpo, eletivo, envolvendo mão, joelho e pé, sem colocação de prótese ou órtese ou corpo estranho. Hepatectomia Não indicado Procedimento espinhal com ou sem instrumentação, Osteossíntese de fratura fechada Baixo risco Cefazolina Herniorrafia Clindamicina Intraoperatório • • • • • • • Cistocele Histerectomia abdominal/vaginal Miomectomia Ooforectomia Pahisterectomia Retocele Uretrocistopexia ATB ESCOLHA DURAÇÃO Ampicilina+ Sulbactam ou Clindamicina ou Metronidazol + Gentamicina ou Ciprofloxacina Cefazolina Histerosalpingografia(com história de Doença Inflamatória Pélvica- DIP ou procedimento mostra dilatação tuba de falópio. • Cromotubação Biópsia endometrial Histeroscopia Histerosalpingografia (sem DIP prévia) Inserção DIU ALTERNATIVA Intraoperatório • • • • • CIRUGIA DE MAMA • • • • Nodulectomia Quadrantectomia Mastectomia Cirurgia estética c/ protése CIRURGIA OFTALMOLÓGICA Qualquer tipo CIRURGIA ORTOPÉDICA Artroplastia primária Fratura exposta tipo I Fratura exposta tipo II e III Doxicilina 100mg vo 12/12 horas por 5 dias Não indicado ATB ESCOLHA Cefazolina ATB ESCOLHA Gatifloxacin 01 gota colírio 60,45,30 e 15 min antes da cirurgia ATB ESCOLHA Cefuroxima Cefazolina Clindamicina + Gentamicina Procedimento limpo, eletivo, envolvendo mão, joelho e pé, sem colocação de prótese ou órtese ou corpo estranho. Procedimento espinhal com ou sem instrumentação, Osteossíntese de fratura fechada SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA Baixo risco DURAÇÃO Clindamicina INTERVALO INTRA POS 01 gota ao final da cirurgia ALTERNATIVA Clindamicina Clindamicina + Gentamicina Clindamicina + Ceftriaxone (>60 anos ou choque ou mioglobinúria) Intraoperatório DURAÇÃO 01 gota colírio quinolona4 x/ dia, por 01 semana no pós operatório DURAÇÃO 24 horas 2 semanas 2 semanas Cefazolina Cefuroxima Procedimento espinhal com ou sem instrumentação, Osteossíntese de fratura fechada Clindamicina 24 horas 58 5 dias, reavaliação após resultado de DURAÇÃO 24 horas 2 semanas Clindamicina + Ceftriaxone (>60 anos ou choque ou mioglobinúria) 2 semanas Procedimento espinhal com ou sem instrumentação, Osteossíntese de fratura fechada Cefazolina Clindamicina 24 horas 5 dias, reavaliação após resultado de culturas e aspecto intra-operatório (se resultados negativos antes suspender atb, sutura asséptica) Antibioticoprofilaxia cirúrgica-­‐HSI Revisão de Artroplastia alto risco( pela história, PCR, VHS iniciar tratamento após coleta das culturas no intraoperatório) <1ano >1 ano • • • • Timpanomastoidectomia Mastoidectomia Septoplastia / rinoplastia (realizar quando houver tampão > 48 h) Hemilaringectomia Laringectomia total Tireoplastias/cirurgias de arcabouço laríngeo Submandibulectomia /parotidectomia • • • • Ressecção de Tumor de ângulo ponto cerebelar Descompressão de saco endolinfático Neurectomia vestibular Implante coclear • • • Cirurgias endoscópicas de seios paranasais(sinusites crônicas, poliposes nasais, papilomas nasais) Ressecção externa de tumores naso sinusais Fechamento de fístulas liquóricas • • • • Microcirurgias de laringe(pólipos,cistos,nódulos) Ressecção de tumores glômicos Ligadura de artéria esfenopalatina Amigdalectomia • Tamponamento nasal com previsão de duração >48 horas • • • CIRURGIA PLÁSTICA Estéticas: abdominoplastia, blefaroplastia, dermolipectomia, lipoaspiração, mamoplastia redutora, otoplastia, ritidoplastia Estética com prótese: mamoplastia c/ colocação de prótese. Reparadora: cranifacial, microcirurgia, reconstrução de mama Cirurgia de mão (bridas, sindactilia) CIRÚRGIAS POR VÍDEO Vancomicina Cefepime Eletiva (cólon e íleo) SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA Urgência (cólon e íleo) Vancomicina + Piperacilina/Tazobactam Clindamicina+ Gentamicina ATB ESCOLHA Cefazolina Ceftriaxona Cefuroxima ALTERNATIVA DURAÇÃO Clindamicina Intraoperatório Clindamicina + Ciprofloxacinaou Gentamicina Intraoperatório Clindamicina Intraoperatório Não indicado Amoxacilina 500mg + clavulanato 125mg vo de 8/8 horas ATB ESCOLHA OPCIONAL Cefazolina Clindamicina 600mg vo de 8/8 horas Enquanto durar tamponamento ALTERNATIVA Intraoperatório Cefazolina Clindamicina Intraoperatório OPCIONAL Cefazolina Clindamicina Intraoperatório ATB ESCOLHA o DURAÇÃO Clindamicina ALTERNATIVA DURAÇÃO Indicação semelhante a cirurgia aberta ATB ESCOLHA Cefazolina + Metronidazol REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL + Cefuroxima Procedimentos:Gastrointestinal, Ginecológico, Ortopêdico,Torácico CIRURGIA PROCTOLOGICA Não indicado REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL ALTERNATIVA ALTERNATIVA Clindamicina Clindamicina + Gentamicina Não indicado Cefuroxima CIRURGIA OTORRINOLARINGOLÓGICA CIRURGIA GINECOLÓGICA 01 gota colírio quinolona4 x/ dia, por 01 semana no pós operatório Ceftriaxona + Metronidazol ALTERNATIVA Ampicilina+ Sulbactam ou Clindamicina ou Metronidazol + Gentamicina ou Ciprofloxacina Clindamicina ou Metronidazol + DURAÇÃO Intraoperatório 59 Tratamento por 7 dias dermolipectomia, lipoaspiração, mamoplastia redutora, otoplastia, ritidoplastia Estética com prótese: mamoplastia c/ colocação de prótese. Reparadora: cranifacial, microcirurgia, reconstrução de mama Cirurgia de mão (bridas, sindactilia) CIRÚRGIAS POR VÍDEO Cefazolina Clindamicina Intraoperatório Cefazolina Clindamicina Intraoperatório OPCIONAL Cefazolina ATB ESCOLHA Procedimentos:Gastrointestinal, Ginecológico, Ortopêdico,Torácico CIRURGIA PROCTOLOGICA Eletiva (cólon e íleo) Urgência (cólon e íleo) CIRURGIA TORÁCICA Intraoperatório ALTERNATIVA DURAÇÃO Orquiectomia, postatectomia, vasectomia, varicocelectomia Indicação semelhante a cirurgia aberta ATB ESCOLHA Cefazolina + Metronidazol ALTERNATIVA Ampicilina+ Sulbactam ou Clindamicina ou Metronidazol + Gentamicina ou Ciprofloxacina Tratamento por 7 dias ATB ESCOLHA ALTERNATIVA DURAÇÃO Biópsia de gânglio, biópsia pleural, biópsia de pulmão ao céu aberto, biópsia de tumores de parede, biópsia transtorácica, broncoscopia rígida e flexível, costéctomia segmentar, drenagem pleural, laringoscopia de suspensão, mediastinoscopia, mediastinotomia, pleuroscopia diagnóstica, toracocentese diagnóstica, traqueostomia. CIRURGIA UROLÓGICA Paciente sem uso prévio de quinolona nos últimos 3meses Paciente sem uso prévio de quinolona nos últimos 3meses e transplantados Braquiterapia prostática transperitoneal Cistoscopia e Pielografia retrógada simples , Estudos urodinâmicos Cirurgia Endourológica ambulatorial(colocação ou troca de stent, ureteroscopia diagnóstica ou terapêutica) Orquiectomia, postatectomia, vasectomia, varicocelectomia Cirurgias com manipulação de intestino REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL Cirurgias com manipulação de intestino em pacientes com SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA Sulfametoxazol + Trimetropim 800mg+160mg 12 horas e 2 horas. Cefazolina Clindamicina Cirurgias com manipulação de intestino em pacientes com alto risco para endocardite (prótese valvar, prótese vascular menos 1 ano, endocardite prévia, cardiopatia complexa cianótica congênita) Ampilicina + Gentamicina Vancomicina +Gentamicina 24 horas Litotripsia extracorpórea (LECO) em paciente com cálculo infectado, LECO pós NPLC,portadores de prótese valvar cardíaca, manipulação de trato urinário simultâneo ao LECO, DM, pacientes com >65 anos, hepatopatas crônicos, transplantados, HIV/AIDS Ampicilina 2 g vo + Gentamicina IM ou IV Clindamicina + Gentamicina 400mg12/12 horas Cefazolina Cefuroxima + Metronidazol Limpa Infectada (tratamento) Prótese penianas, Esfincter artificial Prostatectomia aberta ou ressecção transuretral de próstata e bexiga Ureteroscopia CIRURGIA VASCULAR Gangrena seca Ciprofloxacina 500mg VO(se ATB recente orientar antimicrobiano por cultura ou usar SMX/TMP) Urocultura prévia positiva: Seguir antibiograma,ini ciar 7 dias antes do procedimento e manter até retirada de nefrostomia Não Indicado Orientada por Urocultura ou Ceftriaxona Cefuroxima Cefazolina ou Ciprofloxacina 400mg (se uso ATM recente guiar por urocultura) Ceftriaxonaou Cefepime ou Gentamicina ATB ESCOLHA Cefuroxima + Metronidazol Amputação Gangrena úmida Dose única Clindamicina + Ciprofloxacina Baixo risco (CPK <150) Clindamicina Intraoperatório Metronidazol+ gentamicina, ou Metronidazol + ciprofloxacina 24 horas 60 Até retirada nefrostomia Antibioticoprofilaxia cirúrgica-­‐HSI Intraoperatório 24 horas Dose única Urocultura prévia negativa: Ceftriaxona ou Cefepimeou Gentamicina Não indicado Norfloxacina 400mg VO Intraoperatório 24 horas 3 dias Manter Ciprofloxacina conforme esquema acima e Ceftriaxona ou Cefepime só no intra operatório Clindamicina Metronidazol+ gentamicina, ou Metronidazol + ciprofloxacina Nefrolitotomia percutânea ( no intra-operatório coletar urocultura da pelve renal e do cálculo- colocar em tubo estéril com algumas gotas se SF 0,9% para não ressecar) DURAÇÃO Dose única Cefuroxima + Metronidazol Nefrectomia Usar esquema acima + Ceftriaxona 1g Baixo Risco Alto Risco ALTERNATIVA Cefazolina 24 horas Cirurgias com manipulação de intestino Intraoperatório Não indicado ATB ESCOLHA Ciprofloxacina 500mg vo 12 horas antes da biópsia e 1 g vo 2 horas antes do procedimento 400mg12/12 horas Ciprofloxacina 500mg VO(se ATB recente orientar antimicrobiano por cultura ou usar SMX/TMP) Intraoperatório Clindamicina ou Metronidazol + Ciprofloxacina Cefazolina Norfloxacina 400mg VO DURAÇÃO Ceftriaxona + Metronidazol Cefuroxima ou Clindamicina Ou Ampicilina/Sulbactam Alto Risco Cirurgia Endourológica ambulatorial(colocação ou troca de stent, ureteroscopia diagnóstica ou terapêutica) Antibioticoprofilaxia cirúrgica-­‐HSI Biópsia de próstata transretal Procedimento não cardíaco, incluindo lobectomia, nodulectomia, mediastino pneumectomiatorácico + dreno, videotoracoscopia, correção de hérnia/ eventração diafragmática, correção de pectus, decorticação pulmonar, pericardiectomia, ressecção de estenose de traqueal, resssecção de tumor pleural, toracectomia (tumor de parede), toracoplastia, tromboendarterectomia pulmonar, trauma Clindamicina Estudos urodinâmicos Embolectomia Alto risco(extensas, em membros inferiores, com alterações neurológicas) Enxertos com prótese vascular (sem lesão trófica infectada) Enxertos REVISTA com veia Autóloga (sem lesão trófica infectada) DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA Sem prótese Tratamento por 7 dias Clindamicina +Gentamicina 24-48 horas Clindamicina +Gentamicina 24 horas ALTERNATIVA Colher urocultura no intraoperatório e sinal de infecção tratar. DURAÇÃO Clindamicina ou Metronidazol + Gentamicina ouCiprofloxacina 24 horas Metronidazol + Gentamicina ou Ceftriaxona ou Cefepime Tratamento Não indicado Cefazolina Cefazolina Cefazolina Clindamicina Intraoperatório Clindamicina 24 horas Clindamicina Intraoperatório Não indicado 61 Gangrena seca Cefuroxima + Metronidazol Amputação Gangrena úmida Clindamicina + Ciprofloxacina Clindamicina ou Metronidazol + Gentamicina ouCiprofloxacina 24 horas Metronidazol + Gentamicina ou Ceftriaxona ou Cefepime Tratamento Baixo risco (CPK <150) Embolectomia Alto risco(extensas, em membros inferiores, com alterações neurológicas) Enxertos com prótese vascular (sem lesão trófica infectada) Enxertos com veia Autóloga (sem lesão trófica infectada) Não indicado Cefazolina Cefazolina Cefazolina Clindamicina Intraoperatório Clindamicina 24 horas Clindamicina Intraoperatório Sem prótese Fístula Artério-venosa Com prótese Tabela 2 - Dose, tempo de infusão e intervalo de administração no intraoperatório e pós-operatório das principais drogas. Não indicado Cefazolina Clindamicina Intraoperatório Não tunelizados - não indicado. Implante de cateter de longa permanência Tunelizados-Avaliar realização de cefazolinaintraperatória em pacientes imunodeprimidos ou com história de infecção de cateter. Baixo risco (ligaduras de perfurantes e colaterais) Alto risco (safenectomias, tromboflebite,dermatofibros e,Úlceras de estase,fibredema,dermatofi tose, distúrbio de imunidade, varizes exuberantes). Varizes NEURO CIRURGIA Craniotomia sem implantação de corpo estranho Não indicado Cefazolina ATB ESCOLHA Cefuroxima Clindamicina Intraoperatório ALTERNATIVA DURAÇÃO Clindamicina Intraoperatório Clindamicina 48 horas Clindamicina Tratamento por 5 dias Clindamicina 24 horas Cirurgia com acesso trans-esfenoidal Cirurgia de coluna com fixação com material metálico Fístula liquórica (fístulas >5-7 dias estácontra-indicado uso continuado de antimicrobiano) e pneumoencefalo póstrauma Implantação DVE,DVP e DVL Cefuroxima Cefuroxima Cefuroxima Cefazolina Antibioticoprofilaxia cirúrgica-­‐HSI Laminectomia Clindamicina 24 horas ATB ESCOLHA ALTERNATIVA DURAÇÃO Procedimentos geniturinários e gastrointestinais (Se paciente de risco para endocardite infecciosa vide texto) Ampicilina + Gentamicina Vancomicina + Gentamicina Intraoperatório ou 24 horas Procedimentos que envolvam o tratorespiratório em pacientes de alto risco para endocardite infecciosa com incisão cirúrgica da mucosa,ou amigdalectomia, ou broncoscopia com aparelho rígido (vide texto) Cefazolina PROFILAXIA PARA ENDOCARDITE INFECCIOSA Clindamicina Intraoperatório OBS: Pacientes sabidamente portadores de MRSA (Estafilococos Aureus Meticilino Resistente) deverão realizar profilaxia OBS: Pacientes sabidamente portadores de MRSA (Estafilococos Aureus Meticilino Resistente) deverão realizar profilaxia com vancomicina + Cefalosporina. com Vancomicina + Cefalosporina. Aqueles alérgicos asendo ß lactâmicos, realizar para Clindamicina ou deverá Vancomicina; sendo necessária Aqueles alérgicos a ß lactâmicos, realizar Clindamicina ou Vancomicina, necessária cobertura gram negativos ser utilizado Ciprofloxacina ou gentamicina ou Aztreonan. CASO deverá HAJA ser SANGREMANTO INTENSO A ouDOSE DE ANTIMICROBIANO SER SANGRAMENREPETIDO. cobertura para gram negativos utilizado Ciprofloxacina Gentamicina ou Aztreonan. DEVERÁ CASO HAJA TO INTENSO, A DOSE DE ANTIMICROBIANO DEVERÁ SER REPETIDA. REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA 62 REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA 63 EVENTOS FIXOS NOME DO EVENTO SESSÃO DE HEMODINÂMICA SESSÃO DE CASOS CLÍNICOS E ARTIGOS EM CLÍNICA MÉDICA SESSÃO DE ATUALIZAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA SESSÃO MULTIDISCIPLINAR DE ONCOLOGIA SESSÕES DE OTORRINOLARINGOLOGIA SESSÃO DE TERAPIA INTENSIVA SESSÃO DE RADIOLOGIA TORÁCICA (PNEUMOLOGIA) SESSÕES DE NEUROLOGIA SESSÕES DE UROLOGIA SESSÃO DE CIRURGIA GERAL SESSÕES DE ANESTESIOLOGIA SESSÃO DE PNEUMOLOGIA SESSÕES DE CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA LOCAL AUDITÓRIO JORGE FIGUEIRA DIA DA SEMANA HORÁRIO 2ª FEIRA 07 ÀS 09 HORAS AUDITÓRIO JORGE FIGUEIRA 3ª FEIRA 10 ÀS 12 HORAS AUDITÓRIO JORGE FIGUEIRA 5ª FEIRA 11 ÀS 12 HORAS AUDITÓRIO JORGE FIGUEIRA 5ª FEIRA 07 ÀS 09 HORAS SALA DE TREINAMENTO 04 3ª E 6ª FEIRA 07 ÀS 09 HORAS SALA DE TREINAMENTO 04 4ª FEIRA 11 ÀS 13 HORAS SALA DE TREINAMENTO 04 4ª FEIRA 07 ÀS 09 HORAS AUDITÓRIO DO SENEP SALA DE TREINAMENTO 04 AUDITÓRIO DO SENEP AUDITÓRIO DO SENEP AUDITÓRIO DO SENEP 4ª FEIRA 5ª FEIRA 3ª FEIRA 4ª A 6ª FEIRA 3ª FEIRA 17 ÀS 19 HORAS 16 ÀS 19 HORAS 07 ÀS 08 HORAS 07 ÀS 09 HORAS 08 ÀS 10 HORAS SALA DE TREINAMENTO 01 2ª A 6ª FEIRA 07 ÀS 09 HORAS 5ª FEIRA 5ª FEIRA 6ª FEIRA 4ª FEIRA 4ª FEIRA 5ª FEIRA 08 ÀS 10 HORAS 07 ÀS 09 HORAS 07 ÀS 09 HORAS 13 ÀS 15 HORAS 07:30 ÀS 09:00 HORAS 09:00 ÀS 10:30 HORAS AUDITÓRIO DO SENEP SALA DE TREINAMENTO 02 SALA DE TREINAMENTO 03 SESSÃO DE ARRITMOLOGIA SALA DE TREINAMENTO 03 SESSÕES DE SALA DE TREINAMENTO 02 REUMATOLOGIA SALA DE TREINAMENTO 01 REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA 64 REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA 65 INSTRUÇÕES AOS AUTORES Especificações do Editorial - Normatização Geral Classificação manuscritos Nº máximo de autores TÍTULO: Nº máximo de caracteres com espaço RESUMO: Nº máximo de palavras Editorial Atualização de tema: Resumo de artigos publicados pelo HSI Relato de casos 2 4 10 100 100 100 0 250 250 6 80 0 Continuação: Classificação manuscritos Nº máximo de palavras com referência Nº máximo de referências Nº máximo de tabelas ou figuras Editorial 1.000 10 2 Atualização de tema: 6.500 80 8 Resumo de artigos publicados pelo HSI 1.500 10 2 Relato de casos 1.500 10 2 REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA 66
