Acordo de Tratamento Diretamente Observado (DOT, na sua sigla

Acordo de Tratamento Diretamente Observado (DOT, na sua sigla em inglês)
Este formulário tem por objetivo ajudar os pacientes e profissionais de saúde a compreender o que acontecerá
durante o DOT. Todas as informações serão mantidas em sigilo.
Compreendo que receberei DOT como parte do meu plano de tratamento para a tuberculose. O plano de DOT foi
explicado para mim. Compreendo que receber medicamentos contra a tuberculose é a maneira mais eficaz de
matar os germes da tuberculose. Concordo que um profissional de saúde me observe ingerindo o remédio para a
tuberculose de acordo com o plano exigido pelo meu médico.
Eu, ____________________________________, compreendo e concordo com o seguinte:
(Nome)
1. Estarei em: __ Casa __Trabalho __Clínica/Posto de Saúde Pública Local __Outro local (especificar)
______________ em _______________ para receber meus medicamentos para a tuberculose.
(hora)
2. Caso eu não possa tomar meus medicamentos naqueles local e hora, ligarei para
____________________________ no número ____________________ para remarcar a consulta.
(profissional de saúde)
(telefone nº)
3. Comunicarei a meu profissional de saúde quaisquer reclamações, dúvidas ou problemas que eu tenha.
Compreendo que se eu tiver efeitos colaterais dos medicamentos, poderei ser solicitado a ir a
________________________ para ser examinado por um médico.
(Nome da clínica/hospital)
4. Caso eu falte às minhas consultas de DOT e não tome os medicamentos, minha(meu) enfermeira(o)/
médico(a) poderá adotar medidas drásticas para certificar-se de que eu esteja tomando meus remédios.
_____________________________________
Assinatura do(a) paciente
________________________________
Data
Eu, ______________________________________________, concordo em:
(profissional de saúde)
1. Observar o paciente tomar os medicamentos para a tuberculose no local e hora acordados. Se eu
precisar alterar o local e hora da consulta, avisarei o paciente com antecedência.
2. Manter as informações do paciente em sigilo.
3. Responder às dúvidas ou preocupações do paciente.
4. Auxiliar nos encaminhamentos para outros serviços, se necessário.
____________________________________
Nome e assinatura do fornecedor de DOT principal
________________________________
Data
_____________________________________
Nome e assinatura do gerente direto do caso
________________________________
Data
Note to Local Public Health: Please fax signed agreement to DPH at 617-983-6990
Division of Global Populations and Infectious Disease Prevention
Bureau of Infectious Disease and Laboratory Sciences | Massachusetts Department of Public Health
Last Update 4/13/2016
MAVEN ID: ______________________________
Portuguese
Directly Observed Therapy (DOT) Agreement
This form is designed to help patients and health workers understand what will happen during DOT. All information
will be kept confidential.
I understand that I will get DOT as part of my tuberculosis treatment plan. The DOT plan has been explained to me.
I understand that taking tuberculosis medicines is the most effective way to kill tuberculosis germs. I agree to have
a health worker watch me take tuberculosis medicine according to the plan ordered by my doctor.
I, ____________________________________, understand and agree to the following:
(Name)
1. I will be at: __ Home __Work __Clinic/Local Public Health __Other location (specify) ______________
at _______________ to receive my tuberculosis medicine.
(time)
2. If I cannot take my medicine at that place and time, I will call ____________________________ at
____________________ to change the appointment.
(health worker)
(telephone #)
3. I will tell my health worker of any complaints, questions, or problems that I have. I understand that if I am
having side effects to the medicine, I may be asked to go to ________________________ to see a doctor.
(Name of clinic/hospital)
4. If I miss my DOT appointments and I do not take my medicine, my nurse/doctor may take stronger action
to make sure I am taking my medicines.
_____________________________________
Patient signature
________________________________
Date
I, ______________________________________________, agree to:
(health worker)
1. Watch patient take tuberculosis medicines at the agreed place and time. If I need to
change the appointment place or time, I will let the patient know in advance.
2. Keep patient information confidential.
3. Respond to the patient’s questions or concerns.
4. Help with referrals to other service agencies if needed.
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Name and Signature of primary DOT provider
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Date
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Name and Signature of direct case manager
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Date
Note to Local Public Health: Please fax signed agreement to DPH at 617-983-6990
Division of Global Populations and Infectious Disease Prevention
Bureau of Infectious Disease and Laboratory Sciences | Massachusetts Department of Public Health
Last Update 4/13/2016
MAVEN ID: ______________________________