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PROFILAXIA MEDICAMENTOSA DA TROMBOSE VENOSA
PROFUNDA NO POLITRAUMA
SANTOS, Thiago, Discente do Curso de Graduação em Medicina do UNIFESO
HENRIQUE, Alexandre, Docente do Curso de Graduação em Medicina do UNIFESO
Palavras-chave: Tromboembolismo venoso (TEV), Trombose venosa profunda (TVP),
Embolia pulmonar (EP), Profilaxia medicamentosa.
INTRODUÇÃO
Atualmente o trauma, no Brasil, é um dos maiores problemas de saúde pública.
Em 2004, o trauma ceifou a vida de cerca de 150.000 pessoas. Tanto que em 2030 as
vítimas de acidentes de trânsito representarão 3,6% de mortes no país, o que em 2004
apenas representava 2,2%. (1)
É indispensável um estudo rigoroso acerca do tema, com o objetivo de
esclarecimento dos profissionais médicos, para uma melhora na prevenção do mesmo,
diminuindo a incidência fatal. As TVPs podem ocorrer em qualquer local do sistema
venoso e a grande maioria desses pacientes traumatizados necessitarão de algum tipo de
terapêutica cirúrgica, o que poderá agravar ainda mais a situação e promover maiores
riscos à vida. A depender das lesões e do tipo de cirurgia, esses pacientes
ficarão acamados por longos períodos.
(1)
Na maioria das vezes, o TEV se inicia nas
extremidades inferiores do corpo devido à imobilização prolongada no leito.
(2)
O
tromboembolismo pulmonar (TEP) ocorre como consequência de TVP que se desprende
e atravessa as cavidades cardíacas direitas, obstruindo a artéria pulmonar ou um de seus
ramos. (2), (3)
A tromboprofilaxia constitui a estratégia mais eficaz para reduzir morbidade e
mortalidade por TEV em pacientes cirúrgicos, apesar de ser pouco usada na prática clínica
pelo fato de cirurgiões acreditarem que o risco de TEV é muito baixo para justificar as
potenciais complicações hemorrágicas resultantes do uso de anticoagulantes. Ao
considerar profilaxia, o médico deve avaliar o risco relativo e absoluto de TEV, benefícios
2
potenciais de agentes profiláticos disponíveis, possíveis complicações (incluindo risco
de sangramentos), e o custo do tratamento. (2)
OBJETIVOS
O tromboembolismo venoso é um grande preditor de morbimortalidade no pósoperatório de pacientes politraumatizados. Neste trabalho iremos avaliar as complicações
tromboembólicas em pacientes vítimas de trauma, e comparar a heparina não fracionada
com a heparina de baixo peso molecular como tromboprofilaxia no pós-operatório deste
grupo de pacientes.
METODOLOGIA
Realizou-se revisão bibliográfica de livros texto, guideline da Sociedade
Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV), e artigos e trabalhos em bancos
de dados do PubMed / MEDILINE.
ANÁLISE E RESULTADOS
Segundo Geerts, sem profilaxia, pacientes com trauma grave têm um risco de
desenvolver trombose venosa profunda, superior a 50%, e embolia pulmonar (EP). A
embolia pulmonar é a terceira causa mais comum de morte nos pacientes vítimas de
trauma que sobrevivem além do primeiro dia. Um estudo prospectivo de 443 pacientes
com grandes traumas que não receberam qualquer tromboprofilaxia, observou que a
prevalência de TVP, utilizando venografia com contraste de rotina, foi de 58%, e que
18% tiveram TVP proximal apesar do uso rotineiro de tromboprofilaxia. Outro estudo
avaliou pacientes submetidos a ultrassonografia com doppler semanalmente para
diagnóstico de TVP, houve prevalência de TVP proximal em 27% sem uso de profiláticos
e 7% com o uso. (4)
Em Curitiba, um estudo prospectivo realizado no hospital geral universitário Santa
Casa de Misericórdia, avaliou 228 pacientes de diferentes especialidades. Os pacientes
foram divididos em clínicos (70,18%) e cirúrgicos (29,82%). Dos 228 pacientes, 91 eram
de baixo risco para o desenvolvimento de trombose venosa profunda, 70 eram de médio
risco e 67 eram de alto risco. Cento e noventa e nove (87,28%) pacientes não receberam
tratamento profilático para trombose venosa e 29 (12,72%) receberam. Apenas 18,57%
dos pacientes com risco moderado e 20,90% dos pacientes com alto risco receberam
3
profilaxia. Mostrando que apesar de ter sua eficácia comprovada e difundida, a profilaxia
para a trombose venosa profunda não está sendo utilizada em pacientes com risco
potencial para desenvolver trombose venosa profunda. (5)
No Centro Hospitalar Unimed de Joinville, pacientes e médicos das áreas de
cirurgia e clinica foram analisados nos quesitos necessidade, conhecimento e terapêutica
da profilaxia de TEV. 182 pacientes tinham indicações de receber profilaxia
medicamentosa para TEV, sendo que apenas 37,9% dos de alto risco e 27,4% dos de
médio risco a receberam. Os médicos da área cirúrgica não realizaram a profilaxia em
83% dos pacientes, e os profissionais da área clinica não a realizaram em 55% dos
pacientes com indicação, mostrando que ainda há uma deficiência grande na utilização
da profilaxia.
(6)
Há, ainda, um risco elevado de acometimento desses pacientes, pois é
sabido que a incidência de tromboembolismo em pacientes vítimas de trauma supera os
50%. (1), (4) Em alguns serviços, a profilaxia medicamentosa para a TVP é empregada em
torno de 50% dos pacientes com necessidade de seu uso, mesmo em hospitais
universitários. (7)
A heparina não fracionada é um polissacarídeo natural, extraído da mucosa
intestinal do porco. Tem como característica catalisar a atividade da antitrombina
aumentando sua propriedade anticoagulante, inativando a trombina e os fatores IXa, Xa,
XIa e XIIa da coagulação, e indiretamente a ativação dos fatores V e VIII pela trombina.
As heparinas de baixo peso molecular (HBPM) são produzidas através da
despolimerização química ou enzimática da HNF. Seu mecanismo de ação envolve a
inativação específica do Fator Xa e o Fator IIa da coagulação. Possuem maior meia-vida
plasmática, melhor biodisponibilidade após aplicação subcutânea e menor variabilidade
de resposta a doses fixas. Apresenta efeito anticoagulante estável e duradouro, quando
essas drogas são administradas por via subcutânea, uma ou duas vezes ao dia, sem
necessidade de monitorização com exames laboratoriais, proporcionando mais conforto
ao paciente e à equipe de enfermagem. (3)
As heparinas foram comparadas em um estudo que utilizou como método
diagnóstico para TVP a venografia de contraste. Os resultados entre o grupo da heparina
de baixa dose e da heparina de baixo peso molecular foram, respectivamente: trombose
venosa profunda 44,1% (60 de 136 pacientes) e 31,0% (40 de 129 pacientes); trombose
venosa proximal 14,7% e 6,2%. As frequências das subclasses de trombos venosos
4
profundos: grandes trombos proximais, 13 e 4; pequenos trombos proximais, 7 e 3;
extensos trombos na panturrilha, 29 e 22; e pequenos trombos na panturrilha, 11 e 10. (8)
Houve também uma redução no risco de trombose em pacientes com e sem
fraturas de membro inferior, com melhor resultado a favor da enoxaparina em ambos os
casos (73% e 48%). Apesar do risco de sangramento ser existente, apenas 6 dos 344
pacientes tiveram sangramento grave, com um episódio no grupo da HNF e cinco no
grupo da HBPM. Destes, nenhum apresentou queda da hemoglobina superior a 2g por
decilitro. (8)
CONCLUSÃO
Conclui-se que pacientes com grandes traumas têm um risco muito elevado de
tromboembolismo venoso.
(4)
A embolia pulmonar fatal é uma das complicações mais
comuns em pacientes que sobrevivem a grandes traumas num prazo de 24 horas. (8) Apesar
de a EP ser a causa de morte evitável mais comum entre pacientes hospitalizados nos
EUA, a sua causa, o tromboembolismo venoso, ainda é ignorado como problema de saúde
pública e visto apenas como complicação, ao invés de doença específica. (2)
A enoxaparina, uma Heparina de Baixo Peso Molecular, mostrou-se eficaz na
prevenção de eventos tromboembólicos em pacientes vítimas de grandes traumas. Em
comparação, a heparina de baixa dose é relativamente ineficaz como profilaxia nessa
população de pacientes. O risco de hemorragia grave é baixo em ambos os grupos, mesmo
quando a terapia anticoagulante é iniciada dentro de 36 horas após a lesão. (8)
Apesar de sabermos que a tromboprofilaxia seja uma prática segura e eficaz para
pacientes hospitalizados, ela é pouco utilizada e, na maioria das vezes, quando utilizada,
é feita incorretamente. Conclui-se que é necessário maior conscientização dos
profissionais da saúde em relação às complicações tromboembólicas do paciente
cirúrgico e sua profilaxia, a fim de evitá-las. (2)
REFERÊNCIAS
(1) Engelhorn CA., Nardelliz J, Iwamura APD, Salgado LSA, Hartmann MO, WITT NC.
Profilaxia medicamentosa da trombose venosa profunda em pacientes submetidos à
cirurgia do trauma em um hospital universitário. J Vasc Bras. 2012. 11(2): 97-101.
5
(2) Rassam E, Pinheiro TC, Stefan LFB, Módena SF. Complicações tromboembólicas no
paciente cirúrgico e sua profilaxia. Arq Bras Cir Dig. 2009. 22(1): 41-4.
(3) Nascimento MMM, Pinheiro RTA, Fernandes R, Silva JJ. Prevenção da trombose
venosa profunda em cirurgia bucomaxilofacial. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac.
Camaragibe. 2005. 5(4). 9 – 16.
(4) Geerts WH. Prevention of Venous Thromboembolism in High-Risk Patients.
American Society of Hematology. 2006. 462-66.
(5) Engelhorn ALV et al. Profilaxia da trombose venosa profunda: estudo epidemiológico
em um Hospital Escola. J vasc bras. Rio de Janeiro 2002. 1(2): 97-102.
(6) Garcia ACF et al. Realidade do uso da profilaxia para trombose venosa profunda: da
teoria à prática. J vasc bras. Rio de Janeiro. 2005. 4(1): 35-41.
(7) Menna-Barreto SS, Facin CS, Silva PM, Centeno LP, Gazzana MB. Estratificação de
risco e profilaxia para tromboembolia venosa em pacientes internados em hospital
geral universitário. J Pneumol. 1998. 24(5):298-302
(8) Geerts WH, Jay RM., Code KI. A comparison of low-dose heparin with lowmolecular-weight heparina as prophylaxis against venous thromboembolism after
major trauma. N Engl J Med. Boston. 1996. 335: 701-707.