Ana Elisa Sena Klein da Rosa - PUC-SP
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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PROGRAMA DE ESTUDOS PÓS-GRADUADOS EM GERONTOLOGIA Ana Elisa Sena Klein da Rosa AS EXPRESSÕES VIVAS DE CORPOS IDOSOS FRENTE À QUEDA São Paulo 2011 Ana Elisa Sena Klein da Rosa AS EXPRESSÕES VIVAS DE CORPOS IDOSOS FRENTE À QUEDA Dissertação apresentada à Banca Examinadora da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, como exigência parcial para obtenção do título de MESTRE em Gerontologia. Área de Concentração: Gerontologia Social Orientadora: Profa. Dra. Úrsula Margarida Karsch São Paulo 2011 ROSA, Ana Elisa Sena Klein da As expressões vivas de corpos idosos frente à queda Dissertação apresentada à Banca Examinadora da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, como exigência parcial para obtenção do título de MESTRE em Gerontologia. Aprovada em: Banca Examinadora Prof. Dr._________________________Instituição:_______________________ Julgamento:_____________________Assinatura:_______________________ Prof.Dr._________________________Instituição:_______________________ Julgamento:_____________________Assinatura:_______________________ Prof. Dr._________________________Instituição:_______________________ Julgamento:_____________________Assinatura:_______________________ A Deus e ao grande homem: Rubens Klein da Rosa, que escolhi e me escolheu para sermos felizes, harmonizados e amados por toda eternidade. AGRADECIMENTOS A Deus, por quem devo a existência e toda a honra. Sem a benção divina, não conseguiria chegar ao final de mais um degrau da construção do saber. Ao meu amado marido, Rubens Klein da Rosa, por tudo; pela paciência, amor, amizade e dedicação. Sem você eu não seria eu. Aos meus pais, Pedro Alves de Sena e Sonia Maria Oliveira de Sena. À minha irmã Michele Oliveira de Sena. À Profa. Dra. Úrsula Margarida Karsch, por fazer florescer em mim a paixão pela saúde pública. Obrigada por sua orientação coerente, auxílio e dedicação. Agradeço humildemente pela oportunidade de ser orientada por uma profissional brilhante, competente e humana. Ao prof. Dr. Roberto Dantas Queiroz por toda atenção e auxílio para que eu pudesse conjecturar uma possibilidade de desenvolvimento do trabalho. O apoio no HSPESP foi fundamental para a realização deste estudo. À Prof. Dra. Sissy Veloso Fontes, por estar sempre presente em minha vida, desde a minha graduação. Profissional admirável na qual tenho verdadeira e inoculável admiração. Agradeço por todas as contribuições acadêmicas de extrema relevância para o enriquecimento deste trabalho. Agradeço por sua consideração, carinho e amizade. À Profa. Dra. Vera Lúcia Valsecchi de Almeida, por fazer parte de minha vida acadêmica, se mostrar disponível e empenhada para ajudar. Suas aulas são inesquecíveis. Obrigada pela compreensão oferecida a cada instante e por todas as contribuições acadêmicas de extrema relevância para o enriquecimento deste trabalho. À professora de estatística e de epidemiologia, Dra. Maria do Rosário Dias de Oliveira Latorre, por toda dedicação com meus números e muita paciência para me ensinar a decifrá-los. Agradeço imensamente. À minha amada, dedicada, querida e amiga de todas as horas e situações, Mercedes Maria dos Santos Botelho. Aprendo cada dia coisas muito importantes com você. Obrigada por tudo. À minha cunhada e amiga Ester Paes Klein da Rosa, sem palavras para agradecer a dedicação, as revisões de texto e as traduções dos artigos e trabalhos em congressos. Por muitas vezes, parecia que fazia parte do meu grupo de estudos. Às minhas irmãs quase biológicas, Bianca Isis Segantin e Fabiana Santos Fonseca. Tenho a certeza de que Deus as colocou em meu caminho para que a busca pelo saber acadêmico fosse mais descontraída, prática e leve. Senti-me acolhida e agraciada por nossa eterna amizade. Obrigada por todas as orientações e conselhos. Só Deus sabe por tudo que passamos até a entrega dessa dissertação. Formamos um trio muito mais do que acadêmico em todos os congressos nacionais e internacionais de Geriatria e Gerontologia. Obrigada minhas queridas! À minha primeira e querida amiga do curso de mestrado, a jornalista Karen Marcelja, por me ajudar com os textos e com sua amizade sincera. Aos meus amados e escolhidos sobrinhos do coração e da alma, Felipe Paes Klein da Rosa e Eduardo Paes Klein da Rosa, pelos carinhos e beijinhos nos momentos difíceis. Acredito que nosso amor nunca encontrará explicação nem entendimento. A todos os colegas do curso de Gerontologia, sem vocês as discussões e os ensinamentos não seriam possíveis. Obrigada por compartilharem suas experiências comigo. A todos os professores do curso de Gerontologia, por me proporcionarem momentos intensos de reflexão, dividirem dúvidas e questionamentos, e por me apresentarem diferentes possibilidades e “visões” do envelhecer. Aos amigos que estiveram comigo durante a realização deste trabalho (em ordem alfabética), Ana Paula Klein; César Lemos; Fábio Ramos; Fabíola Rêgo Kassab; Hildegard Anna Cortellazi; Juliana Guisardi Pereira; Karina Palla; Laodicéia Mamede Oliveira; Lucas Arebolla; Marcia Chico de Oliveira; Mariana Yoshida; Monique Rocha Botelho de Farias; e Nancy Marinho de Lemos, pela inestimável amizade. A todos os pacientes que carinhosamente aceitaram participar deste estudo. Ao Ministério do Idoso da Associação Paulistana, da Igreja Adventista do Sétimo Dia. Silvana Martinez Lopez Cazonatto seu incentivo e interesse me estimularam na construção de mais um caminho. À querida Fabiana Andrade Santolin que gentilmente aceitou fazer a revi são de texto, sem palavras para agradecê-la. À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pela concessão da bolsa para que conseguisse viabilizar o desenvolvimento de minha pesquisa. Quando a velhice chegar, aceite-a, ame-a. Ela é abundante em prazeres se souberes amá-la. Os anos que vão gradualmente declinando estão entre os mais doces da vida de um homem. Mesmo quando tiveres alcançado o limite extremo dos anos, estes ainda reservam prazeres. Sêneca RESUMO ROSA, A. E. S. K. As expressões vivas de corpos idosos frente à queda. 2011. 126 p. Dissertação (Mestrado em Gerontologia) – Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, São Paulo, 2011. A percepção sobre o corpo na velhice é muito particular para cada ser. A esse respeito, Norbert Elias (2001) discorre sobre a dificuldade sentida pelas pessoas quando seus corpos, tão cheios de frescor e muitas vezes de sensações agradáveis, passam a ficar vagarosos, cansados e desajeitados. Não se pode imaginar tal mudança e, no fundo, não se quer. Nesse sentido, a queda acompanhada de fratura femoral causa enorme estranheza, pois há uma imagem com a qual o idoso não se identifica, ocorrendo uma desconexão entre a imagem do inconsciente do corpo e a imagem que o espelho devolve-lhe. O objetivo deste estudo foi traçar o perfil sociodemográfico de 40 idosos (31 do sexo feminino e nove do sexo masculino) com fratura de fêmur, em indicação de tratamento cirúrgico em fase pré-operatória, atendidos pelo Serviço de Ortopedia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Trata-se de um estudo observacional de corte transversal, com coleta de dados através de visita a arquivos de prontuários médicos e entrevistas semiestruturadas, no período de outubro de 2010 a fevereiro de 2011. Todas as análises estatísticas foram feitas pelo Software Statistical Package for the Social Sciences para Windows, na versão 15.0. A idade dos sujeitos estudados variou de 62 a 97 anos, com média de idade de 78,9 anos, prevalecendo 77,5% do sexo feminino, e 72,5% dos idosos eram cuidados por um cuidador familiar. Um fator de extrema relevância foi que 97,5% dos sujeitos faziam uso de mais de três medicamentos concomitantes diariamente. Esses e muitos outros dados foram levantados com o intuito de cruzar fatores que incidem no processo de envelhecimento humano, pois, para a Gerontologia, a velhice deve ser entendida sob diferentes olhares, uma vez que os aspectos sociais, culturais e subjetivos permeiam e se entrelaçam na velhice. Com este estudo, foi possível notar que uma política de saúde pública faz-se necessária, com o desenvolvimento de ações que tenham como finalidade proporcionar ao idoso um melhor autoconhecimento de seu corpo, assim como identificar situações que possam lhe ser prejudiciais em relação ao maior risco de quedas, para que o índice de quedas possa ser reduzido. Palavras-chave: Envelhecimento. Quedas na velhice. Fraturas femorais. Gerontologia. ABSTRACT ROSA, A. E. S. K. The living expressions of elderly bodies face to fall. 2011. 126 p. Dissertation (Master in Gerontology) – Pontifical Catholic University of São Paulo, São Paulo, 2011. The relationship of the body in old age is very particular to each individual. Norbert Elias (2001) discussed the difficulty that our own body, so full of freshness and often pleasant sensations, can be slow, tired and clumsy. We cannot imagine it, and basically we do not want it. The fall followed by femoral fracture causes huge strangeness, an image in which the elder cannot identify himself, resulting in a disconnection between the image of the unconscious of the body and the image that the mirror gives him back. The objective of this study was to delineate the sociodemographic profile of 40 elders (31 females and 9 males) with femur fracture in surgical indication for pre operative phase, attended by the Service of Orthopedics of the Hospital of the State Public Servant of São Paulo (HSPESP). It is a cross-sectional observational study, and the data were collected through visits to files of medical records and semi-structured interviews, during the period of October 2010 to February 2011. All statistical analyzes were performed by SPSS for Windows, version 15.0. The age of the subjects studied ranged from 62 to 97 years old, with an average age equal to 78.9 years old, 77.5% were female, and 72.5% cared by a family caregiver. A factor of extreme relevance was that 97.5% of the subjects use more than 3 concomitant medicines daily. These and many others facts were raised with the intention of cross factors that reflect in the trial of human ageing. For the Gerontology, old age is to be understood by different looks. The social, cultural and subjective aspects permeate and intertwine in old age. With this study was possible to notice that a public health policy is necessary for that the rate of falls can be reduced by taking actions which are intended to give the elderly a better self-awareness of his body, and identify situations that can be harmful in relation to increase the risk of falls. Keywords: Old age. Fall in old age. Femoral fractures. Gerontology. LISTA DE FIGURAS Figura 1 – Os fatores de risco para quedas e lesões relacionadas a quedas........................ 46 Figura 2 – Mostra a relação plurifatorial e fatores que contribuem como causa para quedas em indivíduos idosos. ............................................................................................ 48 Figura 3 – Fatores associados a quedas em idosos residentes de ILPIs. ............................. 49 Figura 4 – Paciente MLS com dedos em garra (pé esquerdo)............................................... 49 Figura 5 – Paciente MLS com hálux valgo, joanete e onicomicoses em diversas unhas, além de rushes cutâneos no pé direito, além de edema em tornozelo direito. ............. 51 Figura 6 – Paciente MLS com ferida neuropática (diabética) em pé direito, homolateral à fratura femural. ...................................................................................................... 51 Figura 7 – Radiografia sugestiva de baixa densidade mineral óssea evidenciando fratura em região trocantérica. Paciente AMS. ....................................................................... 55 Figura 8 – Conteúdo muscular normal em adulto fisicamente ativo (A) e sarcopenia em idoso sedentário (B). ....................................................................................................... 57 Figura 9 – Fratura fechada ou simples (Fig. 1). Fratura exposta ou composta (Fig. 2).......... 59 Figura 10 – Mostra padrões comuns de fraturas. 1 – fratura transversal. 2 – fratura oblíqua. 3 – fratura espiral. 4 – fratura cominutiva. 5 - Fratura compressiva. 6 – fraturas de galho verde. ........................................................................................................... 59 Figura 11 – Referente a características clínicas das fraturas. Uma fratura transversa é estável, enquanto que a fratura oblíqua ou espiralada está sujeita à ação elástica dos músculos. .............................................................................................................. 60 Figura 12 – 1. fratura do colo do fêmur; 2. fratura da região trocantérica; 3.fratura de diáfise do fêmur; 4.fratura supracondileana; 5.fratura condileana. ........................................ 61 Figura 13 – Mostra a extremidade superior do fêmur com demarcações das regiões de fraturas do colo do fêmur e do trocânter................................................................ 61 Figura 13 – Diagrama dos estágios de consolidação da fratura. 1. estágio do hematoma, com necrose do osso juntamente à fratura; 2. estágio de proliferação subperiostal e endostal. 3. estágio de calo. 4. estágio de consolidação. 5. remodelação............ 63 Figura 14 – Descritor de sistematização de entrevista e coleta de dados. .............................. 68 Figura 15 – Esquema da entrevista com o paciente e/ou cuidador. ........................................ 70 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 – Esperança de vida ao nascer, segundo as grandes regiões brasileiras – 2009. .. 30 Gráfico 2 – Distribuição percentual das pessoas idosas por capacidade de andar 100 metros, segundo características etárias e sexo. ................................................... 33 Gráfico 3 – Proporção de pessoas com 60 anos ou mais de idade que declaram sofrer de algum tipo de doença crônica, segundo os principais tipos. ................................. 53 Gráfico 4 – Associação quanto à ocupação profissional e sexo. ............................................. 98 Gráfico 5 – Porcentagem de doenças pregressas encontradas nos pacientes com fratura femoral................................................................................................................. 103 LISTA DE QUADROS Quadro 1 – Referente às causas mais comuns de quedas...................................................... 47 Quadro 2 – Referente aos perigos, considerados como riscos ambientais mais comuns. ...... 48 Quadro 3 – Questionário de pacientes que sofreram fraturas no fêmur: Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. ............................................................................ 71 Quadro 4 – Questionário de pacientes que sofreram fraturas no fêmur: Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. ............................................................................ 72 Quadro 5 – Questionário de pacientes que sofreram fraturas no fêmur: Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. ............................................................................ 73 Quadro 6 – Questionário de pacientes que sofreram fraturas no fêmur: Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. ............................................................................ 74 Quadro 7 – Questionário de pacientes que sofreram fraturas no fêmur: Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. ............................................................................ 76 LISTA DE TABELAS Tabela 1 – Número e porcentagem de pessoas segundo características sociodemográficas. 83 Tabela 2 – Associação quanto à ocupação profissional e sexo. .............................................. 84 Tabela 3 – Número e porcentagem de pessoas segundo cuidador e família........................... 85 Tabela 4 – Número e porcentagem de acordo com o uso de medicamentos, óculos e frequência no oftalmologista.................................................................................. 86 Tabela 5 – Número e porcentagem de doenças pregressas encontradas nos pacientes com fratura femoral. ...................................................................................................... 87 Tabela 6 – Relato de números e porcentagens sobre os problemas encontrados nos pés, realização e finalidade de fisioterapia pregressa à queda..................................... 88 Tabela 7 – Conforme queda no último ano, demora no atendimento, horário de queda e frequência antes da fratura estudada.................................................................... 90 Tabela 8 – Número e porcentagem do local de ocorrência da queda. ..................................... 90 Tabela 8 – Referente às atividades de vida diária, e ocorrência de alterações de movimento. ............................................................................................................................... 91 Tabela 9 – Número e porcentagem consoante a utensílio ou aditamento utilizado para deambulação, tipo de fratura e tipo de deambulante. ........................................... 92 Tabela 10 – Associação estatística quanto ao local, e frequência de queda atual, realização segundo sexo. ....................................................................................................... 93 LISTA DE SIGLAS AIT Ataque Isquêmico Transitório ASA Sociedade Americana de Anestesia AVC Acidente Vascular Cerebral AVDs Atividades de Vida Diária AVE Acidente Vascular Encefálico AVPs Atividades de Vida Prática BMC Conteúdo Mineral Ósseo Ceamas Centros de Atendimento Médico Ambulatorial CEP Comitê de Ética em Pesquisa DA Doença de Alzheimer DM Diabetes Mellitus Decam Departamento de Convênios e Assistência Médica Dem Demência DMO Densidade Mineral Óssea DP Depressão dp Desvio Padrão DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica DXA Dual X-ray absorptiometry EDG Escala de Depressão Geriátrica FC Fratura do Colo do Fêmur FCD Fratura Condiliana FT Fratura Transtrocanteriana Seade Sistema Educacional de Análise de Dados HAS Hipertensão Arterial Sistêmica HSPESP Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo HSPESP – SO Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo – Serviço de Ortopedia Iamspe Instituto de Assistência ao Servidor Público Estadual ILPI Instituição de Longa Permanência para Idosos IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ICC Insuficiência Cardíaca Congestiva INED Instituto Nacional de Estudos Demográficos (de origem francesa) IPEA Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada IRA Insuficiência Renal Aguda IRC Insuficiência Renal Crônica OA Osteoartrose OMS Organização Mundial de Saúde ONU Organização das Nações Unidas OP Osteoporose PK Doença de Parkinson PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios PUC Pontifícia Universidade Católica SBOT Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia SPSS Statistical Package for the Social Sciences SUS Sistema Único de Saúde TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 18 2 REVISÃO DA LITERATURA ........................................................................................... 23 2.1 Envelhecimento e Velhice ............................................................................................... 23 2.2 Dados Epidemiológicos do Envelhecimento Populacional Brasileiro .............................. 28 2.3 Geriatria e Gerontologia .................................................................................................. 33 2.4 Quedas ............................................................................................................................ 36 2.4.1 Etiologia e magnitude da queda ........................................................................... 43 2.4.2 Mecânica da fratura.............................................................................................. 44 2.4.3 Fatores de risco para quedas ............................................................................... 44 2.4.4 Causas de quedas................................................................................................ 46 2.4.5 Doenças nos pés que podem favorecer quedas .................................................. 49 2.4.6 Patologias associadas a maior prevalência de quedas........................................ 52 2.4.6.1 A queda no portador de osteoporose ................................................................ 54 2.4.6.2 Sarcopenia ........................................................................................................ 56 2.4.7 Fratura .................................................................................................................. 58 2.4.8 Fratura no fêmur................................................................................................... 60 2.4.9 Consolidação de fraturas...................................................................................... 62 3 MÉTODO............................................................................................................................. 65 3.1 Abordagem Metodológica................................................................................................ 65 3.2 Local de Realização do Trabalho .................................................................................... 65 3.3 Delineamento do Estudo ................................................................................................. 66 3.4 População de Estudo ...................................................................................................... 67 3.5 Metodologia ..................................................................................................................... 67 3.5.1 Triagem de pacientes ........................................................................................... 68 3.5.2 Avaliação de prontuários e avaliação de exames complementares..................... 69 3.5.3 Entrevista com o paciente e/ou cuidador ............................................................. 70 3.5.3.1 Demografia geral ............................................................................................... 70 3.5.3.2 Grau de instrução e dados profissionais ........................................................... 71 3.5.3.3 Comportamento etílico e comportamento tabágico........................................... 72 3.5.3.4 Histórico pregresso patológico do paciente....................................................... 74 3.5.3.5 Sintomatologia, aparato locomotor, ocorrência de fraturas pregressas e aditamento de marcha ......................................................................................... 75 3.5.4 Avaliação das funções mentais e depressão geriátrica ....................................... 76 3.5.5 Informações adicionais com o paciente e/ou cuidador......................................... 77 3.5.6 Barthel index e informações sobre as AVDs antes da fratura............................. 78 3.6 Avaliação Individual Inicial ............................................................................................... 79 3.7 Análise Estatística ........................................................................................................... 80 3.8 Pacotes Estatísticos ........................................................................................................ 80 3.9 Aspectos Éticos ............................................................................................................... 80 3.10 Variáveis de Estudo....................................................................................................... 81 4 RESULTADOS ................................................................................................................... 83 4.1 Número e porcentagem de pessoas segundo características sociodemográficas ......... 83 4.2 Associação quanto à Ocupação Profissional e Sexo ...................................................... 84 4.3 Número e Porcentagem de Pessoas Segundo Cuidador e Família................................ 85 4.4 Número e Porcentagem de Pessoas Segundo o Uso de Medicamentos, Óculos e Frequência no Oftalmologista.......................................................................................... 86 4.5 Número e Porcentagem de Doenças Pregressas Encontradas nos Pacientes com Fratura Femoral ............................................................................................................... 87 4.6 Número e Porcentagem de Relatos dos Problemas Encontrados nos Pés, e Realização e Finalidade de Fisioterapia Pregressa à Queda.......................................... 88 4.7 Conforme Queda no Último Ano, Demora no Atendimento, Horário de Queda e Frequência antes da Fratura Estudada. .......................................................................... 89 4.8 Local de Ocorrência da Queda........................................................................................ 90 4.9 Referente às Atividades de Vida Diária e Ocorrência de Alterações de Movimento....... 91 4.10 Número e Porcentagem referente a Utensílio ou Aditamento Utilizado para Deambulação, Tipo de Fratura e Tipo de Deambulante.................................................. 92 4.11 Associação Estatística Quanto ao Local e Frequência de Queda Atual, Segundo o Sexo................................................................................................................................. 92 5 DISCUSSÃO....................................................................................................................... 94 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................... 106 REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 108 ANEXOS............................................................................................................................... 117 18 1 INTRODUÇÃO O envelhecimento brasileiro e mundial é uma realidade. Segundo a Síntese de Indicadores Sociais (IBGE, 2010), os maiores de 60 anos representam 10,5% da população total e 83% deles vivem nas cidades. O destaque fica para a região metropolitana do Rio de Janeiro, que tem 1,7 milhão de idosos – 14,7% da população. De acordo com o estudo, nos próximos 20 anos, o número de idosos do Brasil poderá ultrapassar a faixa de 30 milhões de pessoas ao final deste período, o correspondente a 13% da população total do país. A população de pessoas com 60 anos ou mais cresceu 47,8% na última década, um crescimento bastante superior aos 21,6% da população brasileira total no mesmo período. De acordo com o IBGE (2000), com base em estudos da Organização das Nações Unidas (ONU – 1995 a 2000), a população de pessoas com mais de 60 anos no Brasil aumentou 17,5%, o que significa um aumento de quase dois milhões, enquanto que a população total cresceu, de 1996 a 2000, apenas 8,1%. Em 2020, projeções da ONU preveem que teremos um acréscimo de 14,2 milhões de pessoas com mais de 60 anos em relação a 2000, perfazendo 13,1% da população total. Em 2050, serão 102 para cada 100 jovens, o que refletirá diretamente em todo sistema de saúde, público e privado, tanto nos segmentos produtores quanto nos financiadores. Projeções do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2000) mostraram um crescimento significativo da participação de pessoas com mais de 60 anos na formação da sociedade brasileira. A relação atual, de cerca de 25 idosos para cada grupo de 100 crianças e adolescentes até 14 anos, deverá mudar para 173 idosos para cada grupo de 100 crianças e adolescentes. De acordo com as pesquisas recentes do IBGE (2010), o Brasil deve ficar atento às prioridades econômicas e às instituições de atendimento à população, cujas necessidades devem mudar. Conforme Ornestein, Prado e Lopes (2010), a transição epidemiológica do mundo, que o nosso país acompanha, nos mostra uma das maiores conquistas da humanidade, o incremento de anos vividos. No entanto, esses anos a mais devem ser de qualidade e com boas condições de adaptações a situações favoráveis às vulnerabilidades biológicas, psicológicas e sociais. É indiscutível para os idosos a 19 importância de acrescentar anos vividos com qualidade funcional e independência adaptativa. Antes das atuais projeções estatísticas, os sinais de envelhecimento populacional já tinham sido observados e intuídos por profissionais da área de gerontologia, conforme descreveu o Jornal Folha de São Paulo (2009). Isso porque, em estudos sobre o cotidiano, entre os anos de 2005 a 2008, o número de internações hospitalares na rede do Sistema Único de Saúde (SUS) aumentou em 8% por causa das fraturas de fêmur em idosos. No ano de 2008, foram 32.908 internações por esse motivo. Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2010), a fratura do fêmur, maior osso humano, é uma das causas mais relevantes de mortalidade de idosos, quase um quarto das mortes nessa faixa está re lacionado a quedas. As fraturas expõem um problema de saúde peculiar em pacientes idosos, a osteoporose. Em 2010, o Ministério da Saúde gastou cerca de R$ 39 milhões com medicamentos para tratamento da osteoporose. A ocorrência e a frequência de quedas em pessoas idosas é muito maior do que imaginamos, porque os idosos aceitam a queda como um acontecimento inevitável do envelhecer e não as relatam, a menos que interrogados. O corpo humano está em constantes mudanças, cada idade apresenta suas alterações, características, riscos e problemas. Beauvoir (1990) discorre sobre a velhice que habita nosso corpo, e escreve que, por mais que tenhamos encontrado uma imagem mais ou menos convincente, mais ou menos satisfatória de nós mesmos, temos que viver essa velhice que somos incapazes de imaginar. Para tanto, em primeiro lugar, devemos vivê-la no nosso corpo. Não é nosso corpo que nos vai revelá-la; mas, uma vez que sabemos que a velhice habita nosso corpo, é ele que nos inquieta. Becker et al. (1999 apud RUSSO, 2005) descreveram que a avaliação do nosso corpo é feita da interação com o meio, assim sua autoimagem é desenvolvida continuamente. Nesse contexto, percebe-se que o envelhecimento envolve uma série de mudanças funcionais que leva à diminuição da funcionalidade do organismo; desse modo, surge um conceito de corpo em diferentes épocas, nas quais o não reconhecimento do corpo surge a partir do momento em que ele sofre uma diminuição do funcionamento, a qual não existia em tempos anteriores. 20 Simões (1992) afirmou que o idoso, cujo corpo não se inclui nesses padrões, tem seus anseios anulados, gerando um sentimento de impotência enquanto indivíduo ativo na sociedade, o que culmina na aversão ao próprio corpo. Para Villaça e Góes (1998), o corpo está inserido na sociedade e, dessa forma, é marcado pelo fator social. Por isso a dificuldade em examinarmos tanto o nosso corpo quanto o do outro. A consequência mais comum é a tentativa de proteção: tenta-se preservá-lo, evitar ao máximo sua exposição, resguardá-lo como se essa fosse a garantia de nos livrarmos do perigo e das ameaças. Nesse sentido, é de se presumir que quanto mais iguais formos uns aos outros, menos ameaçados nos sentiremos. Dessa forma, o envelhecimento constitui-se como uma pluralidade de experiências individuais. É preciso salientar que as alterações que ocorrem no corpo que envelhece são inevitáveis. Como proteger, preservar e resguardar esse corpo do perigo e das ameaças para evitar a queda? No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde (BRASIL, 2010), entre os anos de 1979 e 1995, cerca de 54.730 pessoas morreram devido a quedas, sendo que 52% delas eram idosos, com 39,8% apresentando idade entre 80 e 89 anos. Ainda segundo dados do Ministério da Saúde (BRASIL, 2010), a taxa de mortalidade hospitalar por queda, em fevereiro de 2000, foi de 2,58%. A maior taxa encontrada foi na região Sudeste, seguida pela região Nordeste, Sul e Centro-Oeste. De acordo com estudos realizados no Brasil por Zinny e Pussi (2003), a incidência anual de fraturas no pa ís é de 1 milhão e destas 250 mil são de quadril. Sendo que, para Alarcon et al. (2001), as fraturas de quadril reduzem o tempo de vida em 36% para homens e em 21% para as mulheres. As internações hospitalares oriundas de quedas custam quase o dobro daquelas originadas de outras causas de internação hospitalar do idoso. De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2010), o SUS gastou quase R$ 81 milhões com fraturas em idosos no ano de 2009. O número alto de internações por quedas em idosos configura alto número de incapacidade e óbitos nessa faixa etária, podendo gerar consequências, entre as quais: físicas, psíquicas e sociais. Cair pode significar que está ocorrendo um declínio das funções fisiológicas ou ainda representar sintomas de alguma patologia específica. O pesquisador Fuller (2000) analisou as quedas em idosos e revelou que aproximadamente 5% de todas as quedas resultam em fraturas. As mulheres fraturam mais que os homens, e os homens morrem mais de fraturas. Quando não ocorre a 21 fratura, a dor e a redução dos movimentos podem causar isolamento pela diminuição da autoestima, tanto pela queda quanto pelo aumento da dependência. Tem sido verificado nos serviços de emergência dos EUA que as quedas são eventos frequentes causadores de lesões, constituindo a principal etiologia de morte acidental em pessoas com idade acima de 651 anos. Para Campbel et al. (1985 apud FREITAS et al., 2006), quase todas as mortes provenientes de queda são decorrentes de fratura de colo femoral. As quedas podem representar um marcador para um risco de maior mortalidade na população idosa. Há evidências de que as quedas produzem sintomas de ansiedade e depressão, e sintomas depressivos são comuns nesses pacientes. As quedas e suas sequelas estão associadas a restrições de atividades, por vezes devido a dores persistentes. Fraturas femorais são causas reconhecidas de declínio de habilidades funcionais em relação ao estado pré-fratura. Por tantos motivos, é necessário contextualizar a ocorrência de quedas e o perfil sociodemográfico de idosos brasileiros. Dessa forma, a presente investigação buscou traçar o perfil sociodemográfico da população de idosos com fratura de fêmur em indicação de tratamento cirúrgico em fase pré-operatória, atendida pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo – Serviço de Ortopedia (HSPESP – SO). Além disso, teve como objetivos específicos: Descrever a população do estudo segundo características sociodemográficas; Discorrer sobre o cuidador, moradia de filhos e existência de netos; Descrever o uso de medicamentos, óculos e frequência ao oftalmologista; Delinear as doenças pregressas; Identificar os problemas mais comuns nos pés, realização e finalidade de fisioterapia pregressa à queda atual; Identificar e descrever a queda no último ano, tempo de atendimento, horário de queda e frequência de queda antes da atual fratura; 1 Expor os locais mais frequentes de queda nos idosos pesquisados. Consideramos e referimos alguns estudos com idade a partir de 65 anos, representando a idade cronológica do idoso em países desenvolvidos. 22 Desvendar se o nosso paciente realizava Atividades de Vida Diária (AVDs), e ocorrências de alteração do movimento em pacientes pesquisados; Apresentar os aditamentos mais comuns para a deambulação, tipo de fratura e tipo de deambulante; Analisar a associação entre características de quedas e sexo com local de quedas. Detectar os nossos objetivos é fundamental para prevenir as quedas. Após 10 anos de profissão e inúmeros atendimentos fisioterapêuticos de idosos, pudemos perceber como muitos profissionais envolvidos com o paciente idoso ignoram a queda e não a repelem com estranheza. Por isso construímos este estudo desafiador. O homem precisa ter consciência de que seu corpo está entrelaçado ao movimento. Convidamos, assim, o leitor a refletir sobre a fratura de fêmur na velhice. Dessa percepção, interessamo-nos por estudar a queda não só no ponto de vista funcional, mas também do ponto de vista gerontológico. 23 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Envelhecimento e Velhice Para Guimarães (2007), envelhecemos desde o dia em que fomos concebidos e o envelhecimento é um processo que percorre por toda nossa vida. Tanto a criança quanto o jovem crescem, desenvolvem-se e envelhecem. Morin (1997a) acreditava ser difícil perceber a origem, o motor do processo de envelhecer, pois, para ele, o caráter patológico da velhice manifestava-se em três planos: no social; na percepção de que a velhice sadia é patológica enquanto velhice em si; na própria morte que é patológica e é aproximada pela velhice. Finalizando suas reflexões, Morin (1997a, p. 230) aceitava que a velhice e a morte estão inscritas na herança genética humana e que são “coisas normais e naturais, porque uma e outra são universais e não sofrem qualquer exceção entre os mortais”. Segundo Freitas et al. (2006), a incapacidade de mensurar o fenômeno do envelhecimento está intimamente vinculada à dificuldade de definir a idade biológica, o que justifica a falta de segurança para adotar quaisquer das teorias existentes sobre o envelhecimento. Consoante a isso, para a Organização Mundial de Saúde (WHO, 2004) as sociedades ocidentais comumente associam o envelhecimento com a saída da vida produtiva pela idade. É difícil caracterizar uma pessoa como idosa utilizando como único critério a idade. Além disso, nesse segmento conhecido como terceira idade, estão incluídos indivíduos diferenciados entre si, tanto do ponto de vista socioeconômico quanto demográfico e epidemiológico. Para Spirdurso (2005), o termo „envelhecimento‟ é usado para referir um processo ou conjunto de processos que ocorre em organismos vivos e que, com o passar do tempo, leva a uma perda de adaptabilidade, deficiência funcional, e, finalmente, à morte. Esses processos são diferentes dos ritmos biológicos diários ou de qualquer outra mudança temporária. Debert (1999) defende a ideia de que o envelhecimento é hoje um fenômeno estruturante das sociedades contemporâneas. Está associado a profundas mudanças sociais, econômicas e culturais indutoras de novas formas de relação de 24 reciprocidade, sociedade e sujeito. Tanto em nível da sociedade quanto de cada um de nós, esse processo revela-se profundamente interpelante e desafiante: novos comportamentos, expectativas e valores entrosam-nos a mais anos de vida e produzem novas formas de sociabilidade e convivência. Para Fratczak (1993) o envelhecimento também pode ser definido como um processo, um estágio, que é definido de maneiras diferentes, dependendo do campo de pesquisa e objeto de interesse. De acordo com Azevedo (2001) e Leme (1996), a preocupação acerca do envelhecimento humano apareceu na literatura científica no século XVI com os primeiros trabalhos científicos sobre o envelhecimento humano, contando com representantes, como Bacon, Descartes e Benjamim Franklin, que acreditavam ser apenas o desenvolvimento de métodos científicos eficazes para “vencer” as transformações da velhice. Francis Bacon (1561-1626) escreveu A história natural da vida e da morte e a prolongação da vida, defendendo a ideia de que um espírito jovem inserido em um corpo velho faria regredir a evolução da natureza (AZEVEDO, 2001; LEME, 1996). Benjamim (1745-1813), por sua vez, foi o primeiro a dizer que são as doenças responsáveis pela morte e não o envelhecimento, e que a velhice não é doença (AZEVEDO, 2001; LEME, 1996). Os escritos de Netto (2007) aludiram que o século XX foi marcado pela explosão de medidas protetoras que visaram a postergar a morte. Ao longo do século XX e início do século XXI, o envelhecimento populacional é um fenômeno conhecido e que vem ocorrendo mundialmente. Segundo a ONU (2002), na Segunda Assembleia Mundial sobre o Envelhecimento 2, essa transformação demográfica está ocorrendo sem precedentes e sua projeção para o ano de 2050 é de que o número de idosos irá duplicar. O seu peso relativo passará de 10 para 20% de pessoas com mais de 60 anos de idade e, ainda, esse número será maior e mais rápido em países em desenvolvimento. A OMS (2007) define a população idosa como aquela a partir dos 60 anos de idade, com uma distinção quanto ao local de residência dos idosos. Esse limite é válido para os países em desenvolvimento, subindo para 65 anos de idade quando se trata de países desenvolvidos. No Brasil a Política Nacional do Idoso (BRASIL, 1994) 2 Realizada em abril de 2002 em Madrid, na Espanha. 25 define como idoso a pessoa de 60 anos de idade ou mais, que será utilizada neste estudo. No Brasil, onde existem muitas dificuldades socioeconômicas, homens e mulheres podem tornar-se envelhecidos antes dos 60 anos, devido à rotina pesada pela qual são obrigados a passar. Barbosa e Nascimento (2001) afirmam que, mesmo com todas essas dificuldades, a população brasileira tem aumentado, graças à redução da taxa de fecundidade associada à melhoria nutricional, elevação dos níveis de higiene pessoal, condições ambientais e residências mais adequadas. A política nacional de saúde da pessoa idosa (BRASIL, 2006) aborda a velhice cronológica, e justifica que não se fica velho aos 60 anos de idade. O envelhecimento é um processo natural que ocorre ao longo de toda experiência da vida do ser humano, por meio de escolhas e de circunstâncias. O preconceito contra a velhice e a negação da sociedade quanto a esse fenômeno colaboram para a dificuldade de se pensar políticas específicas para esse grupo. Ainda há os que pensam que se investe na infância e se gasta na velhice. Deve ser um compromisso de todo gestor em saúde, compreender que, ainda que os custos de hospitalizações e cuidados prolongados sejam elevados na parcela idosa, também se está investindo na velhice. O IBGE (2010) reconheceu que a idade não é o único parâmetro para definir o processo sociodemográfico do envelhecimento a fim de facilitar a análise dos dados e a construção dos indicadores selecionados. Veras (1994), ao conjecturar sobre o assunto, afirmou que a causa do rápido aumento da expectativa de vida neste século foi uma substituição das causas de morte, anteriormente resultantes de doenças infecciosas e parasitárias, pelas doenças cardíacas e pelo câncer. Esta alteração nos padrões de moléstias foi descrita por Omran (1986), como transição epidemiológica. Para o IBGE (2010), o crescimento desse segmento populacional no Brasil e no mundo é decorrente dos índices de mortalidade, graças aos avanços tecnológicos da medicina e da qualidade de vida, além das mudanças no coeficiente de fecundidade. Freitas et al. (2006) fizeram menção quanto à longevidade cada vez maior do ser humano, que pode acarretar uma situação ambígua, vivenciada por muitas pessoas, mesmo pelas não idosas: o desejo de viver cada vez mais e, ao mesmo tempo, o temor de viver em meio a incapacidades e à dependência. A mesma autora é ainda mais direta quando define que o envelhecimento é um processo inacabado, e 26 a velhice é uma fase da vida, e o velho ou idoso é o resultado final, eles (velho e velhice) constituem um conjunto cujos componentes estão intimamente relacionados. Do ponto de vista demográfico, Pereira et al. (2002) apontam que envelhecer significa aumentar o número de anos vividos. Contudo, paralelamente à evolução cronológica, coexistem fenômenos de natureza biopsicossocial, importantes para a percepção da idade e do envelhecimento. Mas, em que idade a velhice tem início? Essa é uma tarefa dificílima. Observemos um trecho do poema de Mário Quitana (1906- 1994), “[...] ninguém pode estar na flor da idade, mas cada um pode estar na flor da sua própria idade [...]”. Para Beauvoir (1990), a velhice não pode ser compreendida senão em sua totalidade. Ela não é somente um fato biológico, mas também um fato cultural. Há vasta nomenclatura no meio social e acadêmico para designar as pessoas que se encontram na velhice. Para Junqueira (1998), o termo „terceira idade‟ foi mais aceito do que „velho‟ na nossa atual conjuntura, embora tenha conotação negativa, pois tudo que é terceiro é inferior ao que é segundo e primeiro. Isso se justifica em razão de a noção de velho ser fortemente associada à decadência e confundida com incapacidade para o trabalho, concordando com o estereótipo negativo construído pela sociedade. Spirduso (2005) salientou que um dos questionamentos mais importantes a enfrentar, tanto do ponto de vista pessoal quanto social, é saber se o ciclo de vida aumentado pode ser vivido com qualidade, ou se se trata de período com aumento de morbidades biológicas típicas do envelhecer, as quais precedem a morte. Para Debert (1999), o impacto nas formas de viver e experimentar as diferentes fases da existência é algo que conhecemos mal: estamos perante fenômenos recentes, de evolução extremamente rápida e de complexidade crescente. Vivemos mais anos, com elevado nível de autonomia, de capacidades, potencialidades de realização pessoal e de intervenção na sociedade, a par de crescente falta de sincronia entre o percurso das idades inerentes ao processo de desenvolvimento humano e o trajeto socioprofissional: a idade biológica e a idade social têm tendências divergentes. Até o século XIX, a velhice era tratada como uma questão de mendicância, porque sua fundamental característica era a não possibilidade que uma pessoa apresentava de se assegurar financeiramente. Assim, a noção de velho remete à incapacidade de produzir, de trabalhar. Dessa forma, segundo Peixoto (1998), era 27 denominado velho (vieux) ou velhote (veillard) aquele indivíduo que não desfrutava de status social – muito embora o termo „velhote‟ também fosse utilizado para denominar o velho que tinha sua imagem definida como “bom cidadão”. Para demonstrar uma visão menos estereotipada da velhice, Peixoto (1998) definiu o termo „idoso‟ para caracterizar tanto a população envelhecida em geral quanto aquela mais favorecida. A partir de então os “problemas dos velhos” passaram a ser vistos como “necessidades dos idosos”. Por outro lado, Neri e Freire (2000) colocam que a substituição dos termos „velho‟ ou „velhice‟ por „melhor idade‟ já indica preconceito, pois, caso contrário, essa troca de palavras não seria necessária. As mesmas autoras ainda fazem menção ao termo „terceira idade‟. Esse termo foi cunhado nos anos 60 para designar a idade em que a pessoa se apresenta, servindo para designar a faixa etária intermediária entre a vida adulta e a velhice. Essa distinção também traz uma dose de conotação negativa ao termo „velhice‟, porque se compreende que quem está na terceira idade ainda não é velho. Porém, ao mesmo tempo, fornece uma visão mais benéfica daqueles que se encontram com 60 anos ou mais. Essa é a idade que a ONU (2002) define como o início da velhice nos países em desenvolvimento, elevada aos 65 anos nos países desenvolvidos. Em face desses preconceitos, estabeleceram-se conceitos sobre os termos „velho‟, „idoso‟ e „terceira idade‟. „Velho‟ ou „idoso‟ refere-se a pessoas idosas, na média de 60 anos; „velhice‟ seria a última fase da existência humana e „envelhecimento‟ estaria atrelado às mudanças físicas, psicológicas e sociais (NERI; FREIRE, 2000). Há ainda outras metáforas acerca do envelhecimento, como, por exemplo, „amadurecer‟ e „maturidade‟, que significam a sucessão de mudanças ocorridas no organismo e a obtenção de papéis sociais, respectivamente (NERI; FREIRE, 2000). Para Menezes e Bachion (2008), a velhice para muitas pessoas é percebida como uma fase dolorosa da vida, sem perspectivas e marcada pela presença de doenças e perdas. Através da observação sistematizada, no trabalho de Fabrício et al. (2004) é possível verificar a existência de problemas de comunicação entre idosos, muitos deles viviam juntos e comiam juntos na mesma instituição de longa permanência para idosos, mas não se comunicavam. 28 Beauvoir (1990), em seus escritos sobre a velhice que habita nosso corpo, discorreu que, por mais que tenhamos encontrado uma imagem mais ou menos convincente, mais ou menos satisfatória de nós mesmos, temos que viver essa velhice que somos incapazes de imaginar. Sendo que, em primeiro lugar, devemos vivê-la no nosso corpo. Bosi (1994) denotou que a velhice decorre mais da luta de classes do que de conflito de gerações; uma vez que, ao velho, não é permitida sua participação nas relações interpessoais, de modo que esse ator social tem compartilhado seu lugar de exclusão na sociedade com outros grupos, como: mulheres, negros, índios, portadores de necessidades especiais. Para Nascimento (1982) era comum na Idade Média que os escritores fizessem referência às idades da vida. Falava-se em infância e puerilidade, juventude e adolescência, velhice e senilidade, para designar as diferentes fases da vida humana. O envelhecimento do ser humano pode ser diferenciado segundo conceitos relacionados à idade cronológica, à biológica, à social e à psicológica. Embora o envelhecimento humano seja marcado com indicadores diferentes, ainda assim o principal critério para situar as categorias etárias é a data de aniversário das pessoas. Nas sociedades contemporâneas, o Papa João Paulo II, no ano de 1999 (ano Internacional do Idoso), escreveu uma carta aos anciãos, afirmando que estes ajudam a contemplar os acontecimentos terrenos com mais sabedoria, porque as vicissitudes os tornaram mais experientes e amadurecidos. Eles são guardiões da memória coletiva e, por isso, intérpretes privilegiados daquele conjunto de ideais e valores humanos que mantêm e guiam a convivência social. 2.2 Dados Epidemiológicos do Envelhecimento Populacional Brasileiro O crescimento da população de idosos é uma realidade confirmada pelo IBGE (2000) em números absolutos e relativos, é um fenômeno mundial e está ocorrendo a um nível sem precedentes. Em 1950, eram cerca de 204 milhões de idosos no mundo e, já em 1998, quase cinco décadas depois, esse contingente alcançava 579 milhões de pessoas, um crescimento de quase 8 milhões de pessoas idosas por ano. As projeções indicam que, em 2050, a população idosa será de 1.9 milhões de pessoas, montante equivalente à população infantil de 0 a 14 anos de idade. Uma das 29 explicações para esse fenômeno é o aumento, verificado desde 1950, de 19 anos na esperança de vida ao nascer em todo o mundo. Os números mostram que, atualmente, uma em cada dez pessoas tem 60 anos de idade ou mais e, para 2050, estima-se que a relação será de 1 para 5 em todo o mundo, e de 1 para 3 nos países desenvolvidos. No Brasil, após a divulgação pelo IBGE da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (PNAD), edição de 2007, as projeções foram se confirmando com a continuidade da baixa taxa de fecundidade e mortalidade3, quando comparadas ao Censo 2010. Segundo as projeções vislumbradas pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA, 2009), após a divulgação da pesquisa, esse fenômeno está ocorrendo de forma acelerada, acarretando rápidas mudanças no ritmo de crescimento da população e a mais importante é o crescimento populacional brasileiro. No Brasil, a expectativa do IBGE é de que a população com mais de 60 anos de idade seja aproximadamente de 11% da população geral até o ano de 2020. Dados do IBGE (2010) confirmaram as previsões do instituto divulgadas em 2002. O índice de envelhecimento aponta para mudanças na estrutura etária da população brasileira. Em 2008, para cada grupo de 100 crianças de 0 a 14 anos existiam 24,7 idosos de 65 anos ou mais. Em 2050, o quadro mudará, e para cada 100 crianças de 0 a 14 anos existirão 172,7 idosos. Um exame das estruturas etárias projetadas mostra, também, a transformação nas relações entre pessoas que ingressam (e permanecem) nas idades ativas e aquelas que atingem as chamadas idades potencialmente inativas. Segundo o IBGE (2000), tínhamos a seguinte realidade: para 1 pessoa com 65 anos ou mais de idade, aproximadamente, 12 estavam na faixa etária chamada de potencialmente ativa (15 a 64 anos). Já em 2050, para cada pessoa com 65 anos ou mais de idade, pouco menos de 3 estarão na faixa etária potencialmente ativa. No tocante às crianças e jovens, existirão cada vez mais pessoas em idade potencialmente ativa “destinadas” a suprir suas necessidades. Dados do último Censo descrito pelo IBGE (2010) nos revelaram que [...] o aumento da esperança de vida ao nascer em combinação com a queda do nível geral da fecundidade resulta nos aumentos absoluto e relativo da população idosa. A esperança média de vida no Brasil era, em 2009, de 73,1 3 As taxas de fecundidade e mortalidade, aliado aos movimentos migratórios, fazem parte da dinâmica demográfica de uma região ou país. 30 anos de idade. A vida média ao nascer, de 1999 para 2009, obteve um incremento de 3,1 anos, com as mulheres em situação bem mais favorável que a dos homens (73,9 para 77,0 anos, no caso das mulheres, e 66,3 para 69,4 anos para os homens). Em 2009, a diferença entre a maior esperança de vida do sexo feminino, 79,6 anos, no Distrito Federal, e a menor do sexo masculino, 63,7 anos, no Estado de Alagoas, corresponde a uma diferença de quase 16 anos a favor dessas mulheres. (p. 31). Para o IBGE (2010), em consonância com a PNAD (2009), a diminuição das taxas de fecundidade e de natalidade pode ser observada a partir da análise da composição etária da população brasileira. A redução da população infantil e jovem e o consequente aumento da população adulta e idosa estão associados à queda continuada dos níveis de fecundidade e ao aumento da esperança de vida. O que nos mostra um ritmo de crescimento sistemático e consistente. No período de 1999 a 2009, o peso relativo dos idosos (60 anos ou mais de idade) no conjunto da população passou de 9,1 para 11,3%, faixa etária considerada para fins de estudos demográficos e, também, como limite da condição de velhice nos países mais desenvolvidos. Gráfico 1 – Esperança de vida ao nascer, segundo as grandes regiões brasileiras – 2009. 74,3% 75,2% 72,2% 70,4% 74,6% NORTE NORDESTE SUDESTE SUL CENTRO-OESTE Fonte: IBGE (2010). Os avanços da medicina e as melhorias nas condições gerais de vida da população repercutem no sentido de elevar a média de vida do brasileiro (expectativa de vida ao nascer) de 45,5 anos de idade, em 1940, para 72,7 anos, em 2008, ou seja, mais 27,2 anos de vida. Segundo a projeção do IBGE (2010), o país continuará galgando anos na vida média de sua população, alcançando em 2050 o patamar de 31 81,29 anos, basicamente o mesmo nível atual da Islândia (81,80), Hong Kong, China (82,20) e Japão (82,60). Com os dados da PNAD (2009), as mulheres são a maioria (55,8%), assim como os brancos (55,4%), e 64,1% dos idosos ocupavam a posição de referência no domicílio. A escolaridade dos idosos brasileiros ainda é baixa: 30,7% tinham menos de um ano de instrução. Pouco menos de 12,0% viviam com renda domiciliar per capta de até ½ salário-mínimo e cerca de 66% já se encontravam aposentados. O IBGE vem alertando por meio de indicadores sociais e demográficos, divulgados no Brasil, que a estrutura etária está mudando e que o grupo de idosos é, hoje, um contingente populacional expressivo em termos absolutos e de crescente importância relativa no conjunto da sociedade brasileira, daí recorrendo de uma série de novas exigências e demandas em termos de políticas públicas de saúde e inserção ativa dos idosos na vida social. (IBGE, 2010, p. 196). Chaimowicz (1998) mencionou que o Brasil era considerado um país jovem. A partir de 1980, iniciou a observação do aumento de sua população com mais de 60 anos. A fase de aumento rápido da proporção de idosos, que já se iniciou, deverá se intensificar dentro de 10 ou 15 anos. No ano de 2020 o país terá a sexta população de idosos no mundo (33 milhões), correspondendo a quase 14% da população total: um processo que a sociedade terá que se adaptar. Para a OMS (2007), o número de quedas aumenta em magnitude, à medida que o número de adultos mais velhos aumenta em muitas nações do mundo. As quedas aumentaram exponencialmente com as mudanças biológicas associadas à idade; portanto, um significativo número de pessoas com mais de 80 anos deverá desencadear um aumento substancial de quedas e dos ferimentos a elas relacionados, em níveis alarmantes. Freitas et al. (2006) demonstraram preocupação com o aumento do número de idosos no Brasil, pois impacta diretamente a família que nem sempre tem condições de proporcionar-lhe a ajuda de que necessita, situação que é agravada pela pobreza e pela escassez de serviços públicos e privados de atendimento médico e social ao idoso, principalmente quando se encontra fragilizado. Segundo o estudo do IBGE (2010), a população residente total de pessoas de 60 anos ou mais de idade no Brasil é de 191.796, a distribuição percentual segundo 32 os grupos de idade correspondem a 60 a 64 anos (3,5%), 65 a 69 anos (2,8%), 70 a 74 anos (2,1%), 75 a 79 anos (1,4%) e 80 anos ou mais (1,5%). De acordo com o Suplemento de Saúde da PNAD (2008), apenas 22,6% dos idosos declararam não ter doenças crônicas. Entre aqueles com 75 anos ou mais, este percentual caiu para 19,7%. Quase metade (48,9%) dos idosos sofria de mais de uma doença crônica, e, no subgrupo a partir de 75 anos, o percentual atingia 54%. A hipertensão foi a enfermidade que mais se destacou, com proporções em torno de 50%. Dores na coluna e artrite ou reumatismo atingiram, respectivamente, 35,1% e 24,2% das pessoas de 60 anos ou mais. Enquanto 77,4% dos idosos declararam sofrer de doenças crônicas, 45,5% afirmaram que seu estado de saúde era “muito bom” ou “bom”. Apenas 12,6% disseram ter a saúde “ruim” ou “muito ruim”, e, entre estes últimos, destacaram-se aqueles com 75 anos ou mais, os pretos ou pardos e os que viviam com renda familiar de até ½ salário mínimo per capita. Para o IBGE (2010), o percentual de idosos que não conseguiam ou tinham grande dificuldade em caminhar 100 metros passou de 12,2% no ano de 2003 para 13,6% em 2008. Esse aumento pode ser explicado pela elevação da esperança de vida. Entre aqueles com 75 anos ou mais, o percentual dos que declararam dificuldade ou incapacidade era de 27,2%. Como as mulheres são maioria nesse grupo, 15,9% das mulheres declararam ter dificuldade de caminhar 100 metros, contra 10,9% dos homens. Kalache et al. (2000 apud OMS, 2007) afirmaram que a ausência de medidas realmente efetivas sobre o aumento da expectativa de vida e do aumento consequente de quedas é um reflexo da saúde, na velhice, „ser negligenciada em países em desenvolvimento‟. A prevenção de quedas é uma das questões que não tem recebido atenção suficiente. Ao contrário do mundo desenvolvido, que ficou rico antes de envelhecer, os países em desenvolvimento estão envelhecendo antes de ficar ricos. (p. 13). 33 Gráfico 2 – Distribuição percentual das pessoas idosas por capacidade de andar 100 metros, segundo características etárias e sexo. 15,7% 10,9% 13,6% 27,3% 60 anos ou mais 75 anos ou mais homem mulher Fonte: IBGE (2010). Debert (1999) entendeu o envelhecimento como um processo inevitável, dinâmico e progressivo, de modificações ao longo do tempo em nível social. Em cada um de nós esse processo revela-se profundamente interpelante e desafiante: novos comportamentos, expectativas e valores participam nos anos de vida e produzem novas formas de sociabilidade e convivência. a velhice é o que acontece às pessoas que ficam velhas; impossível encerrar essa pluralidade de experiências num conceito, ou mesmo numa noção. Pelo menos, podemos confrontá-las umas com as outras, tentar destacar delas as constantes e dar as razões de suas diferenças. (BEAUVOIR, 1990, p. 345). 2.3 Geriatria e Gerontologia Para Maddox et al. (2001), geriatria é o estudo dos aspectos médicos de pessoas mais velhas que o jovem adulto e a aplicação dos conhecimentos relacionados com os aspectos biológicos, biomédicos, comportamentais e sociais do envelhecimento para prevenção, diagnóstico, tratamento e cuidados dessas pessoas. O termo „geriatria‟ foi utilizado pelo médico americano Ignatz Nascher (18631944 apud MADDOX, 2001) em reconhecimento da similaridade com o domínio da pediatria. Os aspectos médicos do envelhecimento foram estudados desde o início da civilização e receberam vários nomes, até chegar em Geriatria. O idoso deve ser integrado dentro de cuidados de saúde primários e ramos da especialidade da medicina, por exemplo, medicina Geriátrica, Psiquiátrica Geriátrica e Neurológica 34 Geriátrica. Embora 65 anos de idade seja frequentemente usado em países desenvolvidos para indicar o início da idade avançada, essa idade é claramente arbitrária por parte das decisões de política social. Susman (apud MADDOX, 2001) descreveu a Geriatria como uma disciplina médica em coordenação com os aspectos clínicos, preventivos, corretivos e sociais da doença no adulto idoso. Geriatria não é uma disciplina separada da prática diária da maioria dos clínicos, mas uma disciplina que exige que os profissionais de saúde mantenham bons princípios básicos mentais e de cuidados. O termo „gerontologia‟ foi usado pela primeira vez por Elie Metchnikoff (1908 apud NERI, 2006), que o compôs a partir da língua grega, na qual geron significa homem velho e logia estudo. Metchnikoff, cientista Russo e que trabalhava no Instituto Pasteur em Paris, afirmava que [...] a velhice é uma doença infecciosa crônica, caracterizada por degeneração ou por enfraquecimento de elementos nobres e pela atividade excessiva dos macrófagos. Tais processos causariam um distúrbio no equilíbrio das células que compõem o organismo e dariam origem a uma luta interna que conduziria ao envelhecimento [...]. (NETTO, 2007, p. 38). Metchnikoff (apud NETTO, 2007) acreditava enganosamente que uma vida longeva e uma velhice saudável dependeriam de evitar e/ou retardar esse processo. O mesmo autor profetizou que a Gerontologia teria crescente importância no decorrer do século XX, em virtude dos ganhos em longevidade para os indivíduos e para as populações, ganhos esses provocados pelos avanços das ciências naturais e da medicina. De acordo com Green (1993) a Gerontologia pertenceu na primeira fase de sua curta história ao domínio dos médicos e biólogos. Na segunda fase foi criado um espaço para os psicólogos e sociólogos, ao lado de economistas e demógrafos. Agora a Gerontologia está no início de seu terceiro estágio, e passa por um período de renovação, baseado na cooperação de geógrafos, linguistas, hermeneutas e semiólogos em torno dos problemas do envelhecimento. Para Neri (2006) a área de maior concentração de grupos na Gerontologia é a da saúde, compreende: medicina, fisioterapia, terapia ocupacional, enfermagem, 35 fonoaudiologia; das ciências humanas: educação, psicologia e linguística; e das ciências sociais: antropologia, sociologia e serviço social. De acordo com Green (1993) é uma ciência “muito jovem”. O autor localiza seu nascimento no fim da década de 1940, mas observa um atraso no seu reconhecimento acadêmico até 1970. Harris (1998) definiu a Gerontologia como um estudo científico dos aspectos biológicos, psicológicos e sociais do envelhecimento. Para Freitas et al. (2006) a Gerontologia é um amplo campo disciplinar e profissional, que abriga numerosos temas, interesses e questões relacionados ao idoso, à velhice e ao envelhecimento. Não é campo unificado em termos de linguagem, teorias e metodologias, fato que responde pela pulverização de dados e prática que a caracteriza. Green (1993) afirmou que a Gerontologia é a disciplina que estuda sistematicamente o envelhecimento. A partir de dois pontos de vista: como o envelhecimento afeta o indivíduo e como uma população que envelhece vai mudar a sociedade. Os estudos na área da Gerontologia são ricos e se fazem necessários, porém estão num processo de lenta e gradual construção. Pereira et al. (2002) mencionaram que os gerontólogos e os geriatras colocam a velhice como uma questão importante a ser debatida. Neri (2000) e Pereira et al. (2002) concordaram em definir a Gerontologia como disciplina multidisciplinar e interdisciplinar, voltada para a descrição e a explicação das mudanças típicas do envelhecimento e de seus determinantes genético-biológicos, psicológicos e socioculturais. Também está voltada para o estudo das características das pessoas maduras e idosas, das várias experiências de velhice e envelhecimento, ocorrendo em diferentes contextos socioculturais e históricos. Abrange aspectos do envelhecimento normal e patológico. Compreende a consideração dos níveis atuais de desenvolvimento e do potencial para o desenvolvimento. Freitas et al. (2006) alertaram para a Gerontologia, como ciência do envelhecimento com a responsabilidade de ser o centro do qual emanam suas ramificações: gerontologia social, gerontologia biomédica e geriatria, que, em conjunto, atuam sobre os múltiplos aspectos do fenômeno do envelhecimento e suas consequências. Consoante Mckee (1982), Borgatta e Mc Cluskey (1980) (apud GREEN, 1993), não há uma só disciplina que responda ao nome “Gerontologia”. A velhice é estudada 36 a partir de perspectivas de muitas disciplinas independentes, que juntas constroem o campo da Gerontologia quando aplicadas num mesmo objeto Cumpre também inquirir, segundo Neri (2006), os campos profissionais específicos procurando discriminar o que eles têm para oferecer aos idosos. O que pode render programas educacionais, orientados à realidade e, nesse sentido, contribuir genuinamente para a geração de novos espaços profissionais. Nos escritos de Freitas et al. (2006), a Gerontologia é um amplo campo disciplinar e profissional que abriga numerosos temas, interesses e questões relacionadas ao idoso, à velhice e ao envelhecimento. Para Neri (2000), a Gerontologia hoje considera o velho como uma pessoa em desenvolvimento, dentro de um novo paradigma, que é chamado de life-span, ou curso de vida, que focaliza o desenvolvimento do ponto de vista das inter-relações do desenvolvimento individual, familiar e societário ao longo do tempo. A essência do modelo reside na análise da sincronia ou assincronia entre o tempo indi vidual, o tempo familiar e o tempo histórico. Para Freitas et al. (2006) o Brasil, além de enfrentar os desafios decorrentes de numerosas condições financeiras, intelectuais e políticas, os estudiosos e os profissionais que atendem às necessidades dos mais velhos têm que se haver com práticas preconceituosas e discriminativas em relação aos idosos. 2.4 Quedas Quantos sonhos em sonhos acordo aterrado. A terrores noturnos minha alma se leva, é um insight soturno, é o futuro passando, na velocidade terrível da queda. Lobão É expressamente relevante adotarmos uma definição para a queda. Dessa forma, evitaremos que seja interpretada pelos pacientes e/ou profissionais de saúde como perda de equilíbrio. Adotaremos neste estudo a definição baseada na OMS em encontro global realizado em 2007 no Canadá. Antes dela, não existia uma definição conscienciosa sobre o fenômeno operacional da queda na velhice. Para a OMS (2007) as quedas na velhice originaram um relatório, pertinente à população mundial. Sobre as quedas, relataram: 37 As quedas têm expressiva predominância entre os fatores externos de ferimentos não intencionais. São codificadas como E880 -E880, na Classificação Internacional das doenças (CID-9), e como W00-W19, na CID10, que incluiu um amplo leque de quedas, abrangendo inclusive as que ocorrem no mesmo nível, de nível mais alto e outras quedas não especificadas. As quedas são definidas, comumente como “vir a inadvertidamente ficar no solo ou em outro nível inferior, excluindo mudanças de posição intencionais para se apoiar em móveis, paredes ou outros 4 objetos”. Relatório global da OMS (2007, p.9). Para Studensk e Wolter (2002), queda era definida como um deslocamento não intencional do corpo para um nível inferior à posição inicial, com incapacidade de correção em tempo hábil, determinado por circunstâncias multifatoriais que comprometem a estabilidade. A queda teve definições semelhantes para diferentes autores, Moura et al. (1999, p. 15) a definiram como: “Um evento não intencional que tem como resultado a mudança de posição do indivíduo para um nível mais baixo, em relação à sua posição inicial.” Guimarães e Cunha (2004) articularam que cair nos dois extremos da vida nos remete a distintos significados. Enquanto na infância marca a aquisição de mecanismos que vão garantir a postura e a locomoção, na velhice indica a deterioração desses sistemas. Cair constitui a manifestação não específica de etiologia multifatorial, que resulta da interação de fatores intrínsecos, situacionais e ambientais. A OMS (2007) incluiu nos riscos de queda, além dos fatores socioambientais, biológicos, os riscos comportamentais, que estão relacionados às ações humanas, emoções ou escolhas diárias. Comportamento de risco: compreende excesso de medicamentos, uso excessivo de álcool e sedentarismo. Freitas et al. (2006) aludiram que a habilidade de evitar quedas, em qualquer situação, depende inteiramente da extensão na qual a perturbação do equilíbrio e a falência do sistema de controle postural em compensar essa perturbação em situações desestabilizantes mínimas podem ser facilmente compensadas por adultos mais jovens. 4 O Relatório do encontro técnico sobre prevenção de quedas na velhice da OMS foi realizado em Victória, Canadá, em fevereiro de 2007. Nesse encontro profissionais da saúde, representando governos, instituições acadêmicas e sociedade civil de todos os continentes apresentaram e discutiram ampla e profundamente as questões relacionadas aos temas contidos neste rel atório. 38 Hargreaves (2006) demonstrou, em seus estudos, a comparação entre idosos e crianças, as quais também possuem elevada taxa de queda. Os idosos apresentam dez vezes mais hospitalizações e oito vezes mais mortes consequentes a essas quedas, taxa que aumenta em proporção direta com os anos de sobrevida. Netto (2007) contextualizou que a frequência de quedas em pessoas idosas é muito mais alta do que se imagina, documenta ou se notifica; uma vez que os idosos as aceitam como um acontecimento inevitável do envelhecer e normalmente não as relatam, a menos que interrogados. De acordo com Netto (2007), as quedas nos idosos constituem uma importante causa de morbidade e mortalidade, pois com frequência, após uma queda, o idoso pode sofrer desde uma pequena lesão até a perda significativa da independência funcional e mesmo a morte. Os pesquisadores Kane et al. (2004, p.201) afirmaram que os acidentes são a quinta causa principal de morte entre as pessoas de mais de 65 anos5 e as quedas são responsáveis por 66% dessas mortes acidentais. De todas as quedas registradas nos EUA, mais de 70% ocorrem entre os 11% da população que tem mais de 65 anos de idade. O medo de cair pode afetar negativamente o estado funcional dos indivíduos idosos. Uma das grandes escritoras sobre o assunto: queda em idosos, Perracini (2000), descreveu a queda como um evento comum para a maioria dos idosos e que pode ter consequências desastrosas. A participação das quedas na mortalidade proporcional por causas externas no Brasil, entre os anos de 1984 a 1994, cresceu de 3 para 4,5%. Para Bodachine (1994), a frequência de quedas tem aumentado em função do aumento da população idosa. Para a OMS (2007) as principais causas subjacentes de todas as admissões ao hospital relacionadas à queda são: fratura de quadril, lesões traumáticas no cérebro e ferimentos dos membros superiores. Com o aumento do envelhecimento mundial e da fragilidade, os idosos têm probabilidade de ficar hospitalizados, após uma lesão causada por uma queda, pelo resto de sua vida. Após as quedas, 20% morrem em um período de um ano depois da fratura do fêmur e quadril. Adicionalmente, as quedas podem resultar em síndromes pós-queda que incluem dependência, perda da 5 Dado comparativo com idade do idoso em país desenvolvido de acordo com a OMS (2007). 39 autonomia, confusão, imobilização e depressão, que levarão a restrições ainda maiores nas atividades de vida diária. Para Kane et al. (2004, p. 202), [...] os indivíduos que apresentam mais quedas tem níveis altos de utilização subseqüente dos serviços de saúde e de estado funcional mais precário. A incapacidade de levantar-se após uma queda pode ser indício de prognóstico desfavorável. O fato é que a maioria dos indivíduos que cai não procura atendimento médico. Cerca de metade de todas as quedas podem ser classificadas como acidental. Tropeço ou escorregão acidental pode ser provocado por um risco ambiental somado a outros fatores. Alguns idosos desenvolvem forte apego a objetos desarrumados e podem necessitar de estímulos ativos para fazer alterações necessárias, mas muitos podem não perceber os riscos, até que sejam especificamente assinalados. Para Guimarães e Cunha (2004), a ocorrência de quedas aumenta o risco de hospitalização e, nos idosos mais frágeis, o risco de morte. Por vezes no caso de hematoma subdural crônico, a consequência pode demorar meses para se manifestar, e cerca de ¼ dos idosos com quedas recorrentes diminui a atividade e o relacionamento social. Segundo Kane et al. (2004, p. 201), [...] as quedas e suas complicações associáveis deveriam ser evitáveis, é mais fácil identificar os fatores de risco para quedas do que evitar a ocorrência de quedas. Estudos cada vez mais numerosos sugerem que pelo menos alguns tipos de quedas podem ser evitados. Os autores acham possível evitar as consequências das quedas, ou seja, fraturas. Embora seja evidente o aumento do evento queda entre a população idosa, a literatura gerontológica e geriátrica brasileira têm efetuado poucos estudos epidemiológicos sobre esse assunto. Como mostrado por Becker et al. (1999), a mesma problemática é encontrada na Alemanha. Freitas et al. (2006) defenderam que as quedas são hoje consideradas como um dos “gigantes da Geriatria”, ou seja, uma das formas comuns pelas quais doenças agudas se manifestam de maneira não específica entre a população mais velha. Rubenstein (2006) denunciou em seus escritos que a queda responde a 40% de todas as mortes relacionadas por ferimentos. É consciencioso a todos que a queda é comum a qualquer fase da vida. E os relatos de quedas ganham destaque midiático quando penalizam personalidades idosas de destaque social, visto que o envelhecimento alcançou proporções mundiais, 40 demonstrando a democratização do evento “queda” que pode ocorrer em diferentes épocas, pessoas, classes sociais e faixas etárias. Na obra da filósofa Simone de Beauvoir, intitulada Uma morte muito suave, traduzida para o português no ano de 1984, Beauvoir relatou o sofrimento de sua mãe, ao sofrer uma queda no banheiro e fraturar o fêmur. Posteriormente, narrou o choque e a angústia ao descobrir que a mãe padecia de câncer. É uma leitura emocionante sobre o desenvolvimento da fratura femoral e posteriormente a morte de sua mãe com câncer, como podemos observar: [...] A fratura do colo do fêmur em si mesma, não é coisa de muita gravidade; mas uma imobilidade prolongada provoca escaras que, nas pessoas idosas são difíceis de cicatrizar. A posição deitada fatiga os pulmões: o paciente contrai uma pneumonia que o leva [...]. [A mãe de Beauvoir sofreu uma queda no banheiro de casa, depois de trinta dias, morre, provavelmente de uma fratura patológica por câncer metastático de origem primária em intestino, o que provocou a síncope e a queda] [...] [Beauvoir relatou que sua mãe teve uma morte muito suave, uma morte privilegiada] [...] um câncer, uma embolia, uma congestão pulmonar, uma queda é tão brutal e imprevista como a paralisação de um motor em pleno céu. [...] Todos os homens são mortais: mas para cada homem sua morte é um acidente e, mesmo que ele a conheça e a consinta, Uma violência indevida. (BEAUVOIR, 1994, p. 98). A falecida Rainha Mãe da Inglaterra também sofreu quedas, algumas em público; porém a mais preocupante, segundo BBC Brasil (2000), foi ocorrida em casa no dia 4 de agosto de 2000 quando estava sozinha, o que resultou em fratura da clavícula esquerda. Em matéria do Jornal on-line Estadão (2006) há um relato sobre a queda do Papa João Paulo II, no banheiro de sua residência, no ano de 1994. Consequente ao ocorrido fraturou o fêmur com necessidade de cirurgia de protetização. Após a fratura femoral, o Papa foi impedido de beijar o solo das cidades por onde visitava. O ex-presidente da República Federativa do Brasil Fernando Henrique Cardoso, aos 73 anos de idade, sofreu uma queda em seu sítio, no interior de São Paulo, na cidade de Ibiúna no dia 25 de agosto de 2003, em decorrência da queda fraturou 3 costelas, necessitando de hospitalização, segundo o Terra (2003). Outro exemplo de queda que ficou na história política mundial, muito comentado e destacado em telejornais mundiais e demais recursos informativos, foi a queda não acidental do líder cubano Fidel Castro, ocorrida em uma cerimônia de formatura no ano de 2004, na qual o cubano caiu e fraturou o joelho esquerdo e o 41 braço direito (LEPIANI, 2004). Essa queda levantou rumores políticos diversos sobre a saúde precária de Fidel Castro. Ao tropeçar em público e cair no chão, Fidel Castro pôs fogo nas especulações sobre sua capacidade de continuar a governar. De acordo com a Revista Veja (LEPIANI, 2004), Fidel castro falou sobre si mesmo: “[...] A idade é um inimigo que el comandante en jefe não pode prender, torturar nem fuzilar no paredón [...]”. A Veja (LEPIANI, 2004) expôs a fragilidade de Fidel Castro, aos 78 anos de idade, o qual quis convencer os cubanos de que “eram” falsos os rumores sobre seus problemas de saúde. A queda ocorreu após um discurso de formatura em Santa Clara, no interior da ilha. Muitos dos espectadores das primeiras filas no auditório simplesmente saíram correndo, querendo distância do que estava ocorrendo, seja lá o que fosse. Socorrido pelos guarda-costas, Fidel pegou o microfone e tentou tranquilizar o público presente à cerimônia. Com expressão de dor, explicou que havia caído, machucado o braço e o joelho, e avisou: "Estou inteiro". Apesar da queda ter sido registrada pelas câmeras de televisão e pelos fotógrafos, a televisão cubana não exibiu a cena do acidente. Só os cubanos com acesso às transmissões internacionais souberam o que tinha acontecido. O Correio Braziliense (AGÊNCIA BRASIL, 2009) informou que Oscar Niemeyer sofreu uma queda aos 98 anos de idade com fratura em colo femoral e precisou passar por tratamento cirúrgico. Oscar foi entrevistado pelo Jornal Correio Braziliense, que relatou sobre sua aparente fragilidade após a cirurgia. O Correio Braziliense (AGÊNCIA BRASIL, 2009): [...] No apartamento de paredes brancas, algumas marcadas pelo traço mágico do arquiteto, ele comparecia diariamente, de domingo a domingo, das 9h às 20h, até o dia do acidente sofrido em casa, em 8 de outubro, quando tropeçou no tapete da sala, caiu e fraturou o fêmur. Mesmo cedendo à humanidade de seu corpo, o mítico criador demonstrou mais uma vez sua incrível resistência e capacidade de superação. Eu sou um sujeito realista, não penso que tudo é fácil, que tudo está bom, que a vida é boa. É preciso pesar as palavras para não passar a idéia errada para as pessoas, avisou Niemeyer logo de saída, recolhido em uma cadeira onde seu corpo parecia afundar. A fragilidade, porém, era só aparente. Primeiro com o olhar e depois com as palavras, Niemeyer domina rapidamente o ambiente. E a força que a partir de então o envolve nos faz acreditar que nada neste mundo é capaz de lhe dobrar a lucidez, a coerência e a vitalidade. No escritório na Avenida Atlântica, que das janelas parece um portal na entrada do mar de Copacabana, Niemeyer recebeu o Correio um dia antes de completar 99 anos. Ele tinha acabado de sair de uma hora da cansativa fisioterapia diária que enfrenta desde a cirurgia no fêmur. „Você não fica chateado comigo se eu 42 não responder algumas perguntas?‟, perguntou, com uma simplicidade desconcertante. Parte da conversa foi assim, parte terminou por escrito, como ele, muito cansado, preferiu [...]. Para o Jornal eletrônico O Globo (2011), a secretária de Estado americana Hillary Clinton sofreu uma queda ao embarcar no avião que a levou de volta a Omã após uma visita ao Iêmen, não teve consequências significativas. Porém, Hillary sofreu outras quedas públicas com gravidade: após cair em Washington sofreu uma fratura em seu cotovelo direito, necessitando de cuidados médicos. Conforme o portal G1 (2010), a atriz Cleyde Yáconis aos 86 anos de idade sofreu uma queda e fraturou o fêmur. A queda foi abordada nacionalmente na mídia brasileira, explicitada e comentada abundantemente em novela Passione exibida pela Rede Globo de televisão brasileira. Rosa e Rosa (2011) mencionaram as quedas de Jean Paul Sartre em artigo sobre a finitude do filósofo, que sofreu no decorrer de sua vida três ataques isquêmicos cerebrais (prováveis Acidentes Vasculares Encefálicos – AVEs), dentre as descrições pertinentes à finitude, o escritor sofreu diversas quedas sóbrio e após embriaguês. Sartre sofreu diversas lesões pós-quedas. Para Fontes, Fukukima e Cardeal (2010), o portador de Acidente Vascular Cerebral (AVC) e da Doença de Parkinson é predisposto por diversos fatores a sofrer maior risco de quedas. Rosa e Rosa (2011), sobre a finitude de Sartre, fizeram alusões sobre Simone de Beauvoir, que, embora fosse a cuidadora principal de Sartre, também sofreu queda, destacada em um dos passeios vespertinos com Sartre. Simone foi assaltada e empurrada, não conseguiu se equilibrar, e ao cair luxou o ombro esquerdo. Após o ocorrido decidiu não sair mais à noite. Conforme descreveu o jornal O Fluminense (2011), o ator Lima Duarte, com 81 anos de idade, sofreu uma fratura no joelho no início das gravações de Araguaia, novela brasileira transmitida pela Rede Globo de televisão. Essa fratura o fez realizar menos cenas em que montava em cavalos. Sem praticar exercícios, o ator demorou para se recuperar totalmente do incidente. Lima Duarte sofreu anos antes um AVE, o que pode ter contribuído para instabilidade. “Se me colocarem no cavalo, eu fico, eu aguento. Não dá para ficar subindo e descendo”, explicou. 43 2.4.1 Etiologia e magnitude da queda Consideramos uma elucidação pertinente, de Freitas et al. (2006), a comparação de que o corpo humano ereto é um pêndulo invertido com elos múltiplos. Essa imagem constitui um modelo biomecânico do corpo, em que a massa do mesmo se coloca situada no limite superior de uma barra rígida que se equilibra sobre uma articulação na base (o tornozelo). Em um pêndulo invertido com elos múltiplos, os segmentos do corpo (pés, coxas, tronco etc.) são representados por elos separados que são interconectados nas articulações (joelhos, tornozelos). Para se obter o equilíbrio postural, é necessário que o centro de massa desses elos esteja posicionado na base de suporte; no entanto, os elos são inerentemente instáveis, devido à força da gravidade. Outras forças desestabilizadoras se fazem presentes devido ao movimento do corpo e sua interação com o ambiente. Para Netto (2007, p. 562), “o motivo pelo qual a queda se transforma em um importante risco para a saúde nos indivíduos idosos é conseqüência da interação complexa e pouco compreendida de fatores biomédicos, fisiológicos, psicossociais e ambientais.” Downton (1998) apontou estudos de base populacional bem desenhado e com grande número de sujeitos indicando uma estimativa de incidência de 28 a 35% de quedas em idosos com mais de 65 anos de idade, 35% naqueles com mais de 70 anos e 32 a 42% nos indivíduos com mais de 75 anos de vida. Gabell, Simons e Nayak (1985) mencionaram que os idosos mais saudáveis caem com menos frequência, cerca de 15% dos idosos saudáveis caem em um ano. Em um estudo prospectivo Finlandês da população geral, Freitas et al. (2006) descreveram em seus escritos que a incidência de quedas com lesões levando a hospitalizações ou morte era maior entre os grupos mais velhos. A incidência por 1.000 pessoas/ano era de 3,7 para a faixa de 60 – 69 anos, 7,0 para 70, 79 anos e 27,0 para os indivíduos com mais de 80 anos. Para Netto (2007), a morbidade mais expressiva causada por quedas inclui o período de imobilização ou hospitalização de tecidos moles. Independentemente da gravidade da lesão, as sequelas provenientes das quedas podem ser devastadoras. Freitas et al. (2006) discorreram sobre um grupo estudado de 149.504 pacientes com mais de 65 anos de idade que receberam alta de hospitais no estado 44 de Washington em 1989 (EUA), e identificaram que 7.873, 5,3%, foram hospitalizados por lesões em decorrência de quedas. De acordo com os autores, a maior parte dos constituídos eram mulheres, e esses pacientes tendiam a ser mais velhos que os pacientes admitidos por outras razões. Aqueles que caíram também tendiam mais a serem encaminhados a casas de repouso. É mais difícil derivar estimativas de pacientes institucionalizados, mas pelo menos (50%) das pessoas idosas em instituições correm risco de quedas [...]. (FREITAS et al., 2006, p. 629). Para a OMS (2007), a incidência de algumas lesões relacionadas às quedas, tais como fraturas e lesões à medula, aumentaram marcantemente até a ordem de 131% nas últimas três décadas. Caso não sejam tomadas medidas preventivas no futuro imediato, o problema será muito maior. O número projetado por lesões pósquedas é estimado para 100% a mais para o ano de 2030. 2.4.2 Mecânica da fratura Calkins et al. (1997) descreveram os estudos de Cummings, o qual formulou a hipótese de que uma pessoa com o andar ou marcha lenta apresenta pouco momentum para frente e apresenta uma maior probabilidade de cair de lado caso perca o equilíbrio. Uma pessoa com uma velocidade de marcha ou andar normal provavelmente cairá para frente e sofrerá uma fratura de pulso. É provável que uma combinação da mecânica de queda e a densidade óssea regional específica da face medial do fêmur determine o tipo específico e o grau da fratura. 2.4.3 Fatores de risco para quedas Para Calkins et al. (1997) cerca de 80% das fraturas de quadril e colo de fêmur ocorrem em pessoas idosas capazes de andar sozinhas, vivendo independentemente na comunidade. Alguns estudos associam que a lentidão no andar ou na marcha e a densidade mineral óssea reduzida estão associadas ao risco aumentado de fratura. Freitas et al. (2006) elucidaram sobre o uso de medicamentos, má nutrição, dieta pobre em cálcio, vitamina D e pouca exposição à luz solar. Perturbações muito 45 intensas resultam em quedas, mesmo em indivíduos adultos jovens. A habilidade de se evitar quedas, em qualquer situação, depende inteiramente da extensão na qual a perturbação desafia a capacidade de estabilização do sistema de controle postural. Existem evidencias crescentes de que um risco aumentado de quedas pode resultar de uma habilidade reduzida no sistema de controle postural em se recuperar de perturbações, possivelmente mesmo em situações de desestabilização mínima que seriam facilmente compensadas por adultos jovens saudáveis. Fontes, Fukujima e Cardeal (2010) mostraram que pessoas idosas com AVC têm maior risco de sofrer quedas do que os idosos da população geral: [...] Aproximadamente 75% dos indivíduos com AVC têm queda durante os 6 meses após a alta hospitalar. Um estudo de Langhorne et al apud Fontes et al. (2007) ,mostraram uma freqüência de queda no período de hospitalização de 25%. Esta intercorrência durante ou após o período de internação pode, em muitos casos, causar fraturas e, consequentemente, piorar o quadro clínico, e deve-se considerar também os aspectos emocionais (medo ou insegurança na locomoção. [...] Pacientes com doença de Parkinson têm um risco de queda muito alto, podendo levar a fraturas graves e aumentando consequentemente o risco de sua morbidade. (p.131). A Figura 1, a seguir, é baseada no estudo da OMS (2007), que abrange os fatores de risco e a interação deles sobre as quedas e as lesões relacionadas. À medida que aumenta a exposição aos fatores de risco, maior é o risco de cair e se ferir. 46 Figura 1 – Os fatores de risco para quedas e lesões relacionadas a quedas. Fatores de risco comportamentais Múltiplos Medicamentos Uso Excessivo de Álcool Comportamento Sedentário Fatores de Risco Ambientais Degraus Escadas Calçadas Falta de Iluminação QUEDAS NA VELHICE Fatores de Risco Biológicos Idade Gênero Raça Sarcopenia Doenças Crônicas Fatores Sócio Ambientais Moradia Acesso Limitado à Educação Falta de Recurso à Saúde e Financeiro Fonte: OMS (2007). As quedas incorrem em custos indiretos que são críticos para a família, além da perda de produtividade dos cuidadores desses pacientes. 2.4.4 Causas de quedas Kane et al. (2004) previram em seus estudos sobre causas de quedas em idosos resultantes de fraturas uma em cada três mulheres e um em cada seis homens sofrerão fraturas de quadril, sendo responsáveis por 15% dos óbitos. As fraturas de quadril e colo de fêmur, quando associadas à osteoporose, estão entre as maiores causas de imobilização, incapacidade e gastos de saúde com os idosos. No entanto, Zinni e Pussi (2003) identificaram que a maior parte das quedas não resulta em morte, a queda ainda está associada com morbidade significativa. De 47 80 a 90% das fraturas de fêmur ocorrem por consequência de quedas. No idoso, a massa muscular e dos tecidos moles em torno dos quadris costuma estar diminuída, de modo que o quadril e fêmur são menos capazes de resistir ao impacto da queda. Quadro 1 – Referente às causas mais comuns de quedas. Acidentes Acidentes propriamente ditos (escorregão, tropeço etc.); Interações entre riscos ambientais e fatores que aumentam a suscetibilidade; Síncope; Ataques de queda (fraqueza súbita das pernas com perda de consciência); Tontura e/ou vertigem Doença vestibular; Doença do sistema nervoso central; Hipotensão ortostática Hipovolemia ou débito cardíaco reduzido; Disfunção autônoma; Redução do retorno venoso; Repouso prolongado no leito; Hipotensão induzida por fármacos Hipotensão pós-prandial; Causa s relacionadas com fármacos e outras substâncias Diuréticos; Anti-hipertensivos; Antidepressivos tricíclicos; Sedativos; Antipsicóticos; Hipoglicemiantes; Álcool; Doenças específicas Qualquer tipo de doença aguda (“queda premonitória”) Cardiovasculares Arritmias; Cardiopatia valvar (estenose aórtica); Síncope do seio carotídeo; Causa s neurológicas Ataque Isquêmico Transitório (AIT); Acidente Vascular Encefálico (agudo); Distúrbio convulsivo; Doença de Parkinson; Espondilose cervical ou lombar (com compressão da medula espinhal ou das raízes nervosas); Doença cerebelar; Hidrocefalia com pressão normal (distúrbio da marcha); Lesões do sistema nervoso central (p. ex.: tumor, hematoma subdural); Idiopática, sem qualquer causa específica detectável. Fonte: Kane et al. (2004). 48 Figura 2 – Mostra a relação plurifatorial e fatores que contribuem como causa para quedas em indivíduos idosos. Distúrbios Clínicos e psiquiátricos + Déficits Visuais e Auditivos + Alterações da Função QUEDA Prescrição Incorreta de Fármacos e ou Uso Indevido Fonte: O‟Sullivan e Schmitz (2004), Kane et al. (2004). Para Kane et al. (2004), os lares de indivíduos idosos frequentemente estão repletos de riscos ambientais: mobiliário instável, escadas sem solidez e com corrimão inadequado, ressaltos no piso, tapetes desfiados, iluminação precária. O reconhecimento desses fatores deve ser investigado para evitar morbidade e mortalidade nesse contexto. Quadro 2 – Referente aos perigos, considerados como riscos ambientais mais comuns. Mobiliário antigo, irregular e colocado em posição baixa; Camas a vasos sanitários de altura inadequada; Inexistência de barras de segurança; Degraus irregulares e corrimões inadequados; Ressaltos no piso, tapetes, fios e cordas no caminho; Pisos molhados e banheiras escorregadias; Iluminação inadequada ou ofuscante; Calçadas quebradas e irregulares. Fonte: Kane et al. (2004). Vários e diferentes fatores estão relacionados à queda em instituições de longa permanência para idosos de acordo com Gill et al. (2000). O reconhecimento desses fatores torna-se fundamental para evitar a morbidade e mortalidade nesse contexto, que pode estar associado predominantemente aos riscos ambientais, que podem ser observados na Figura 3. 49 Figura 3 – Fatores associados a quedas em idosos residentes de ILPIs. INTERNAÇÃO RECENTE EM ILPI RELAÇÃO INSUFICIENTE ENTRE RESIDENTES, CUIDADORES E EQUIPE DE APOIO ATIVIDADES SEM SUPERVISÃO DEMÊNCIA USO DE MÚLTIPLOS FÁRMACOS MOBILIÁRIO INSEGURO FRAQUEZA NO QUADRIL ATIVIDADES ESPECÍFICAS (USAR O BANHEIRO, LEVANTARSE DA CAMA) PISOS ESCORREGADIOS FÁRMACOS CARDIOVASCULARES O USO DE AGENTES PSICOTRÓPICOS QUE CAUSAM SEDAÇÃO DURANTE O DIA Fonte: Gill et al. (2000). 2.4.5 Doenças nos pés que podem favorecer quedas Netto (2006) orientou o profissional de saúde para adotar uma conduta sistêmica durante as primeiras entrevistas com os pacientes, “é preciso interrogar sobre as quedas”. Os problemas nos pés que prejudicam o andar do idoso, como calos, joanetes, doenças nas unhas, deformidades nas articulações, são comuns e corrigíveis. Os pacientes demenciados podem apresentar uma dificuldade maior em lidar com essas alterações, desenvolvendo maior tendência para cair. Figura 4 – Paciente MLS com dedos em garra (pé esquerdo). Fonte: HSPESP (2010). 50 O‟Sullivan e Schmitz (2004) citam a sinovite crônica, que enfraquece o arco transverso, os metatarsos se separam, podendo ocorrer um alargamento do antepé (pé espalmado), dependendo de onde a sinovite se localiza, pode ocorrer metatarsalgia (dor no metatarso). Pode ocorrer hálux valgo e joanete (uma bursite dolorosa sobre a face medial da primeira articulação metatarsofalangeana. Quando a subluxação plantar metatarsofalangeana se combina com a flexão das interfalangeanas proximais e hiperextensão das interfalangeanas distais, faz com que essa combinação seja conhecida como dedos em martelo. Quando as metatarsofalangeanas exibem subluxação plantar da cabeça do metatarso com flexão das articulações interfalangeanasproximais e distais, chamamos de dedos em garra. Para Thomson, Skinner e Piercy (1994), o hálux valgo é uma condição em que o hálux consta de uma abdução anormal do 1º metatársico e adução das falanges, em casos graves o hálux pode ficar sob ou sobre o 2º artelho. Essa condição parece afetar mais mulheres do que homens, pode aparecer na adolescência ou mais tarde, dependendo da causa. Que pode ser devida à anomalia do desenvolvimento dos metatársicos com varismo do 1º metatársico. O hálux, que se desenvolve na idade adulta e pode prejudicar o idoso, pode ter origem em diversas doenças, como a artrite reumatoide e gota. O problema pode ser exacerbado pelo uso inadequado de calçados. Kaszuba et al. (1998) e Evans (1998) descreveram que a infecção por dermatófitos afeta aproximadamente 40% da população mundial e representa 30% de todas as infecções micóticas cutâneas, sendo as mais comuns as que afetam a pele e as mucosas. Para Gupta et al. (1998), as onicomicoses são as mais frequentes das doenças das unhas, representando de 18 a 40% de todas as onicopatias. A onicomicose do hálux frequentemente está associada com tinea interdigitale ou tinea pedis plantar. Jaffe (1998) pesquisou e observou que em alguns países, como a Irlanda, 15 a 20% das pessoas, entre 40 e 60 anos de idade, sofrem da doença, sendo a prevalência maior nos idosos. A onicomicose pode agravar outras afecções clínicas, especialmente no indivíduo idoso; tal como as amputações de membros inferiores nos portadores de diabetes mellitus correlacionadas à onicomicose. Os pacientes diabéticos apresentam prevalência mais alta de onicomicose do que os não diabéticos. A prevalência de onicomicose na unha do pé em pessoas diabéticas em Ontário e Massachusetts é estimada em 32,3 e 34,9%, respectivamente. 51 Figura 5 – Paciente MLS com hálux valgo, joanete e onicomicoses em diversas unhas, além de rushes cutâneos no pé direito, além de edema em tornozelo direito. Fonte: HSPESP (2010). Nos pés neuropáticos, conforme relatou Oda (2004), geralmente as úlceras são plantares, a temperatura dos pés é mantida, os pulsos são palpáveis, a pele é seca e com fissuras, e geralmente não há presença de dor pela perda de sensibilidade protetora plantar. Neles são encontradas deformidades como proeminências de metatarsos, dedos em garra ou martelo, hipotrofia de interósseos, alterações do arco plantar e artropatia de Charcot, vaso dilatação no dorso do pé, e o pé é de aspecto róseo. É a ruptura da integridade de um tecido, que pode apresentar diferentes profundidades, podendo atingir a epiderme, a derme ou alcançar o tecido celular subcutâneo, a fáscia e o tecido muscular. Nos pés isquêmicos há comprometimento arterial sendo que as úlceras são geralmente laterais e/ou dorsais, o pé é frio e arroxeado, fica pálido com a elevação, há rubor postural, os pulsos pediosos e tibiais posteriores estão geralmente diminuídos ou ausentes e as lâminas ungueais crescem pouco. Figura 6 – Paciente MLS com ferida neuropática (diabética) em pé direito, homolateral à fratura femural. Fonte: A autora. 52 A amputação de membros inferiores é uma das principais consequências do diabetes mellitus e das ulcerações nos pés. Segundo Spicher et al. (2001), Most e Sinnock (1983) e Van Houtum, Lavery e Harkless (1995), os doentes diabéticos têm um risco 15 vezes maior de serem submetidos a amputações de membros inferiores do que os que não têm a doença; 1,7% de todas as internações relacionadas com o diabetes podem ser atribuídas a esse procedimento, e aproximadamente 10% dos custos com os cuidados de saúde dos pacientes diabéticos estão associados às amputações. 2.4.6 Patologias associadas a maior prevalência de quedas Para Guimarães e Cunha (2004), as doenças agudas ou crônicas constituem fator de risco, amplificado na presença de comorbidade. A queda deve ser considerada como um sintoma de doença subjacente. O termo de „queda premonitória‟ designa aquelas que constituem manifestação de doenças muitas vezes ainda não identificadas. Pacientes com infecção urinária, pneumonia, entre outras podem cair antes mesmo que os sintomas peculiares à doença básica sejam evidentes. Alterações hemodinâmicas por si só já elevam a probabilidade de cair, ainda mais se estiver associada à hipotensão ortostática e a outros fatores de risco. Todos os mecanismos relacionados à inibição cardíaca reflexa constituem fator de risco, entre os quais a hipersensibilidade do seio carotídeo e o desencadeamento do fenômeno de Valsava, presente nas quedas associadas à micção (geralmente noturna) ou esforço durante a defecação. De acordo com Kane et al. (2004) e Guimarães e Cunha (2004), existe um fenômeno chamado de Dropp attack que é um tipo específico de queda, ainda não definido, ou esclarecido, o que sabemos é que pode corresponder à compressão de vasos cervicais. Para Guimarães e Cunha (2004), das patologias crônicas dos transtornos cerebrovasculares, a Doença de Parkinson é a mais comum encontrada entre os idosos que sofrem quedas. O IBGE (2010) impressionou ao relatar que somente 22,6% das pessoas de 60 anos ou mais de idade declararam não possuir doenças. Para os de 75 anos ou mais de idade, essa proporção cai para 19,7%. Quase metade dos idosos brasileiros sofre 53 com mais de uma doença crônica, e no subgrupo de 75 ou mais anos de idade, a proporção atingia mais da metade (54,0%); como descreve o gráfico a seguir com a proporção de pessoas com 60 anos ou mais de idade que declaram sofrer de algum tipo de doença crônica, segundo os principais tipos. Gráfico 3 – Proporção de pessoas com 60 anos ou mais de idade que declaram sofrer de algum tipo de doença crônica, segundo os principais tipos. 22,2% 17,3% 16,1% 20,9% 35,1% 53,3% Hipertensão Arterial Sistêmica Lombalgia ou Doença na Coluna Artrite ou Reumatismo Doenças do Coração Diabetes Outras Doenças Fonte: Adaptado de IBGE (2010). Guimarães e Cunha (2004) atribuem também às doenças do sistema osteoarticular, lesões do pé, toda doença que provoque restrições de atividades, e que contribua com a instabilidade postural e quedas. Pacientes com problemas pulmonares e com redução da capacidade respiratória tendem a cair com mais frequência. Pacientes com fraqueza muscular, medicação específica para algumas patologias, fatores ambientais, alterações oriundas de patologias específicas que alteram a marcha e/ou com, até mesmo, distúrbio do sono têm maior probabilidade de sofrer queda. Perracini (2000) escreveram que as mudanças fisiológicas da idade fazem com que as feridas no idoso curem-se mais lentamente do que nos jovens, favorecendo que as mesmas se tornem crônicas. A idade tem se revelado como um fator importante no desenvolvimento de úlceras venosas, arteriais, diabéticas e por pressão. A diminuição da resposta inflamatória, granulação retardada, redução da 54 interligação e organização das fibras de colágeno, baixa resistência à tensão do tecido cicatricial, baixa taxa de epitelização e vasos cutâneos mal organizados são algumas das alterações comuns em pessoas mais velhas. 2.4.6.1 A queda no portador de osteoporose Para o Consenso Brasileiro de Osteoporose de 2002 (apud MURAYAMA et al., 2007), a osteoporose (OP) é definida como um distúrbio osteometabólico caracterizado pela diminuição da densidade mineral óssea (DMO), com deterioração da microarquitetura óssea, levando a um aumento da fragilidade esquelética e do risco de fraturas. É muito frequente na população feminina e vai se desenvolvendo de forma lenta, silenciosa, pois é assintomática, ou seja, a pessoa não apresenta nenhum sintoma e muitas vezes só é diagnosticada quando já se instalou e as fraturas ocorrem. Segundo o artigo de Domiciano e Pinheiro (2011) a osteoporose é uma doença de etiologia multifatorial, que depende em aproximadamente de 70% de fatores genéticos e 30% de fatores ambientais. Portanto um único fator de risco não é capaz de identificar indivíduos com ou sem fratura. De acordo com Goldenberg (2009), a incidência de osteoporose está crescendo no mundo inteiro em proporções epidêmicas. No Brasil, já atinge mais de 10 milhões de pessoas, porém apenas um terço dos portadores tem o quadro diagnosticado. Segundo dados fornecidos pelo Ministério da Saúde, em 2006 (apud GOLDENBERG, 2009) o SUS gastou R$ 49.884 milhões com internações de idosos por fratura de fêmur e R$ 20 milhões com medicamentos para tratamento da osteoporose. As expectativas são de que esse custo deva subir com o crescimento da população idosa. Paralelamente, cresce a incidência de fratura em ambos os sexos. As consequências tendem a ser mais graves para o sexo masculino. Cembrowicz e Allain (2007) explicaram que as mudanças mais complexas nos hormônios ocorrem nas pessoas mais idosas. Geralmente não há nenhum sinal perigoso de que os ossos estão ficando osteoporóticos até que eles se quebrem. Freitas et al. (2006) descreveram que, embora a perda óssea pareça ser uma consequência normal do desenvolvem fraturas envelhecimento, devido à nem todos osteoporose. Muitos os indivíduos fatores idosos determinam definitivamente qual indivíduo desenvolverá fraturas, mas o fator determinante das 55 fraturas parece ser o limiar baixo da densidade mineral óssea, no qual resulta uma maior chance significante no risco de fraturas. Figura 7 – Radiografia sugestiva de baixa densidade mineral óssea evidenciando fratura em região trocantérica. Paciente AMS. Fonte: A autora. Domiciano e Pinheiro (2011) relataram sobre o método diagnóstico mais utilizado (além dos fatores clínicos de risco, uma vez que a doença é assintomática até o evento da fratura), acurado, preciso e validado em grandes estudos populacionais é a densitometria óssea. É realizada na coluna lombar e fêmur proximal, permitindo o diagnóstico precoce da enfermidade, avaliação do risco de fratura e monitorização do tratamento. Utiliza radiação ionizante (dupla fonte de raios X, uma de alta e outra de baixa energia, que interage com os tecidos moles e o tecido ósseo) Dual X-ray absorptiometry (DXA), com o propósito de medir o conteúdo mineral ósseo (BMC) e área projetada pela estrutura óssea (cm²). Murayama et al. (2007) mencionaram a classificação da osteoporose como primária ou pós menopausa e secundária ou senil, tipo II. Em ambos os casos, existe um importante componente hereditário, de modo que a osteoporose seja uma doença que pode ser considerada como genética, pois cerca de 60 a 80% de massa óssea é determinada geneticamente. Domiciano e Pinheiro (2011) descreveram os principais fatores de risco para osteoporose e fraturas são etnia branca ou oriental, sexo feminino, baixo peso, fratura prévia, história familiar de fratura em parentes de primeiro grau, sedentarismo, tabagismo, tabagismo, baixa ingestão de alimentos ricos em cálcio e menopausa precoce. Com relação especificamente às fraturas vertebrais em indivíduos acima de 65 anos, o estudo desses autores, em São Paulo, evidenciou que o fator de risco mais 56 importante associado foi à baixa densidade mineral óssea no fêmur em ambos os sexos, sendo a idade também um fator relevante nas mulheres idosas. Para Goldenberg (2009) cerca de 200 mil brasileiros morrem anualmente em decorrência de fraturas osteoporóticas. A maioria dessas lesões provoca dor, limitação funcional, perda de capacidade laborativa, perda de independência ou até mesmo dependência a longo prazo. Murayama et al. (2007) em seus escritos destacaram os tipos de osteoporose: tipo I e a tipo II. Tipo I foi descrito em mulheres especificamente pós-menopausa, devido à queda de estrógeno, predominantemente atinge o osso trabecular, sendo comum nesse tipo de osteoporose as fraturas vertebrais e do rádio. Tipo II, afeta a população idosa de homens e mulheres na proporção de 1 para 3, de modo que nesse tipo a perda é lenta, atingindo osso cortical e o trabecular, favorecendo a fratura femural proximal, úmero e vértebras. O primeiro estudo epidemiológico realizado em amostra representativa da população brasileira adulta (Brazos The Brasilian Osteoporosis Study), descrito por Domiciano e Pinheiro (2011), mostrou uma prevalência de fratura por baixo impacto em 12,8% dos homens e 15,1% das mulheres. Recentemente, Lopes et al. (apud DOMICIANO; PINHEIRO, 2011), em um estudo que analisou uma amostra representativa da população brasileira idosa, encontraram prevalência radiográfica de fraturas vertebrais de 27,5% em mulheres e 31,8% em homens. Por outro lado, não existem estudos epidemiológicos consistentes sobre a incidência de fratura de quadril em amostragem representativa da população brasileira. Goldenberg (2009) relatou que a fratura mais grave de todas é a fratura do quadril. A incidência dessa fratura ultrapassa o câncer de mama, que aflige uma em cada nove mulheres. Estima-se que em 2025 serão registradas cerca de 3,94 milhões fraturas (2,78 milhões em mulheres e 1,16 milhão em homens). Esse número pode chegar a 6,3 milhões em 2050. 2.4.6.2 Sarcopenia Sarcopenia é uma palavra de origem grega que literalmente significa “perda de carne” (sarx = carne e penia = perda). No entanto, esse termo se refere a várias 57 mudanças na composição corporal e funções corporais relacionadas, como descreveu Rosenberg (1997). Os autores Forbes e Reina (1970), Tzankoff e Norris (1997), Fleg e Lakatta (1988) estimaram que, a partir dos 40 anos, ocorreria perda de cerca de 5% de massa muscular a cada década, com declínio mais rápido após os 65 anos. Janssen et al. (2000) acreditam particularmente que a perda maior ocorra nos membros inferiores. Doherty e Brown (1993) estudaram diversos cadáveres com diferentes métodos radiológicos, como ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética, e demonstraram que ocorre uma redução de 40% da área seccional transversa de vários grupos musculares (quadríceps, bíceps e tríceps braquial) com a idade. Figura 8 – Conteúdo muscular normal em adulto fisicamente ativo (A) e sarcopenia em idoso sedentário (B). Fonte: Adaptado de Roubenoff e Hughes (2000). Para Baumgartner et al. (1998 apud SILVA et al., 2006), o meio mais utilizado para o diagnóstico de sarcopenia é a densitometria óssea de corpo total para a avaliação da composição corporal – massa óssea, massa magra e massa adiposa total. As vantagens dessa técnica são a praticidade, a aquisição de medidas objetivas em tempo curto de exame (20 a 30 minutos), o custo relativamente baixo quando comparada a outras metodologias, pouca radiação ionizante (25% da radi ografia simples de tórax) e boa reprodutibilidade. Forbes e Reina (1970), Tzankoff e Norris (1997), Fleg e Lakatta (1988) aludiram sobre a correlação da sarcopenia e o envelhecimento. Para esses autores 58 existe uma aparente perda preferencial pelas fibras tipo II (contração rápida) isso está relacionado com a redução na força muscular, uma vez que essas fibras são consideradas grandes responsáveis pelo trabalho de força. A perda das fibras musculares do tipo II significa para o corpo uma diminuição das proteínas de cadeias pesadas de miosina, que se transformam para o tipo mais lento, o que poderia afetar a velocidade do ciclo das pontes transversas de actina e miosina durante as ações musculares, além de uma concomitante diminuição de atividade da miosina ATPase. 2.4.7 Fratura Para Thompson, Skinner e Piercy (1994) fratura é uma interrupção na continuidade do osso, que pode ser um rompimento completo ou incompleto. A maioria das fraturas é devida a algum tipo de trauma. Pode ser um choque direto com força considerável, como pode ocorrer em um acidente automobilístico, queda de certa altura ou um peso que atinge algum local no corpo. De acordo com Adams e Hamblen (1994) a fratura pode ser considerada como uma interrupção completa ou uma rachadura parcial. As fraturas são divididas de acordo com a etiologia em três grupos: fraturas de fadiga ou estresse, fraturas patológicas e fraturas por traumas. O termo patológico é usado para a fratura que ocorre num osso já debilitado anteriormente por alguma doença. Em geral, o osso cede por trauma banal ou até mesmo espontaneamente. As fraturas por trauma podem ser causadas por choque direto no osso ou por choque indireto no osso (que é o caso da queda). Uma fratura pode ser fechada ou simples, exposta ou composta. Fratura fechada ou simples é quando não há comunicação entre o foco da fratura e a parte externa do corpo. Fratura exposta ou composta é quando há comunicação com o meio externo, com o meio ambiente. 59 Figura 9 – Fratura fechada ou simples (Fig. 1). Fratura exposta ou composta (Fig. 2). Fonte: Adams e Hamblen (1994). Na Figura 9 (Fig. 1), observamos a fratura fechada ou simples. Não há comunicação entre o osso fraturado e a superfície do corpo. Já na Figura 9 (Fig. 2), observamos fratura exposta ou composta. Há um ferimento que se comunica com o foco da fratura. Organismos podem penetrar através da ferida e infectar o osso. Para Adams e Hamblen (1994) as fraturas em geral são classificadas de maneira descritiva, com indicações de forma ou tipo de superfícies fraturadas. Os tipos de fraturas são de interesses que ultrapassam os meios acadêmicos. Podem indicar a natureza de um trauma-causa e assim oferecer um método de redução mais fácil. Figura 10 – Mostra padrões comuns de fraturas. 1 – fratura transversal. 2 – fratura oblíqua. 3 – fratura espiral. 4 – fratura cominutiva. 5 - Fratura compressiva. 6 – fraturas de galho verde. Fonte: Adams e Hamblen (1994). 60 Figura 11 – Referente a características clínicas das fraturas. Uma fratura transversa é estável, enquanto que a fratura oblíqua ou espiralada está sujeita à ação elástica dos músculos. Fonte: Adams e Hamblen (1994). Nos escritos de Thompson, Skinner e Piercy (1994), o tipo de fratura ainda pode fornecer se há indicação da estabilidade provável de fragmentos. As características clínicas imediatamente após as fraturas foram mencionadas em geral, estão presentes as seguintes características: choque, dor, deformidade, edema, sensibilidade local acentuada, espasmo muscular, movimento anormal e crepitação, perda da função. 2.4.8 Fratura no fêmur De acordo com Adams e Hamblen (1994) as fraturas femorais podem ser classificadas em 5 grupos (observadas nas Figuras 11 e 12). 61 Figura 12 – 1. fratura do colo do fêmur; 2. fratura da região trocantérica6; 3.fratura de diáfise do fêmur; 4.fratura supracondileana; 5.fratura condileana. Fonte: Adams e Hablen (1994). Figura 13 – Mostra a extremidade superior do fêmur com demarcações das regiões de fraturas do colo do fêmur e do trocânter. Fonte: Adams e Hamblen (1994). Downton (1998) conjecturou sobre as fraturas do colo femoral, com causas reconhecidas de declínio e habilidades funcionais em relação ao estado pré-fratura, havendo evidências de que outros tipos de fraturas podem ter influência significativa sobre a independência. Para Adams e Hamblen (1994) a fratura do colo do fêmur é comum em pessoas acima de 60 anos que apresentem tendência à fragilidade óssea como consequência da osteoporose generalizada. Uma queda ou um tropeção, na maioria dos casos a fratura no fêmur é causada por uma força rotacional. Nos casos comuns com desvio, a fratura é obvia e não há engano, porém, em alguns casos de fratura 6 Deve ficar claro que de acordo com Adams e Hamblen, (1994) alguns cirurgiões usam o termo „fratura do colo do fêmur‟ genericamente para as fraturas trocantéricas e também para as fraturas do colo femoral propriamente dito. Portanto, reconhecem dois tipos de fratura do colo femoral: 1.fratura intracapsular ou transcervical (a fratura do colo femoral propriamente dita) e 2. fratura extracapsular ou trocantérica. 62 impactada em abdução as alterações radiológicas são mínimas e a fratura pode passar despercebida. Exceto em crianças (nas quais essa fratura é rara), a imobilização com gesso não é confiável e tampouco confortável; assim, o tratamento aceito é fixar os fragmentos internamente com um dispositivo metálico adequado. 2.4.9 Consolidação de fraturas Para Murayama et al. (2007) o osso é um tecido vivo e complexo, com dois componentes principais: matriz orgânica rígida, que é fortalecida pelo componente mineral (sais de cálcio) e componente celular (osteoblastos, osteoclastos e osteócitos). A estrutura dos ossos é composta de duas camadas; a mais externa que é a camada cortical que é a mais dura, e a mais interna que é a esponjosa e suscetível à osteoporose, chamada de osso trabecular. Para Murayama et al. (2007), o osso cortical é responsável por 80% da massa esquelética e o osso trabecular pelos 20% restantes. A matriz orgânica do osso é constituída de 90 a 95% de fibras de colágeno, proporcionando ao osso sua poderosa força elástica. Os principais componentes minerais são o cálcio e o fosfato, conhecidos como hidroxiapatitas, que possuem propriedades físicas semelhantes ao mármore e uma grande força de compressão. Esses tecidos de sustentação estão em constante remodelação, numa espécie de “manutenção preventiva”. Goldemberg (2009) lembra que o osso não é idêntico em todas as partes do organismo. O osso das vértebras difere do osso do fêmur. O ritmo de renovação dos dois tipos de ossos não é o mesmo, cerca de 30% do osso trabecular se renova anualmente, e apenas 3% do osso cortical é substituído nesse período. Contudo, Ham e Harris (1956) estudaram e descreveram histologicamente a consolidação de fraturas de costelas em coelhos, e as evidências sugerem que a reparação é semelhante em humanos, porém nos alertam para que fiquemos atentos porque o tipo de consolidação não é constante para todos os tipos de ossos e circunstâncias. Uma fratura começa a se consolidar assim que o osso quebra, e se as condições forem favoráveis, o processo de consolidação se dá por uma série de fases até que o osso esteja totalmente consolidado. Para explicar esse processo claramente, Thompson, Skinner e Piercy (1994) exemplificaram em cinco estágios, que podem ser observados ocorrendo ao mesmo 63 tempo em partes diferentes do local da fratura: estágio de hematoma; estágio de proliferação celular subperiosteal e endosteal; estágio de formação de calo; estágio de consolidação; e estágio de remodelação. Para Adams e Hamblen (1994) o tempo de consolidação de uma fratura é tão variável que não dá para traçar regras rígidas sobre o tempo de consolidação. Porém em um osso adulto, sob condições favoráveis, sem patologias, esse tempo pode ser de aproximadamente três meses, para alguns casos pode ser estendido para até cinco meses, no caso do fêmur. No geral, a consolidação tende a ser mais rápida em ossos dos membros superiores, por serem mais finos e não sustentarem o peso corporal. Figura 13 – Diagrama dos estágios de consolidação da fratura. 1. estágio do hematoma, com necrose do osso juntamente à fratura; 2. estágio de proliferação subperiostal e endostal. 3. estágio de calo. 4. estágio de consolidação. 5. remodelação. Fonte: Adams e Hamblen (1994). Figura 13, no estágio 2, o tecido celular, que pode conter ilhas de cartilagem, cresce de cada um dos lados da fratura à custa do coágulo, que é absorvido e tem 64 participação nula ou muito pequena na reparação. No estágio 3, as células proliferantes dão origem a osteoblastos, formam uma substância intercelular, calcificando e formando o osso primário ou o calo. No estágio 4, os osteoblastos continuam o processo de reparação, formam o osso lamelar à custa do osso primário. E no estágio 5, o osso é fortalecido nas linhas de força e reabsorvido em outros pontos. O osso é, então, restaurado mais ou menos à sua forma original. 65 3 MÉTODO 3.1 Abordagem Metodológica A opção metodológica recaiu, aqui, sobre a abordagem quantitativa. Justificamos essa opção pela afinidade com nossos objetivos. 3.2 Local de Realização do Trabalho Esta pesquisa foi realizada no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, no setor de ortopedia, que está localizado à Rua Pedro de Toledo, nº 1.800, Vila Clementino, São Paulo, CEP: 04039-004. Trata-se do principal hospital de assistência especializada dos servidores públicos do estado de São Paulo, com cerca de 26.500 internações por ano. Fundado em 1961 para oferecer atendimento médico de qualidade aos servidores públicos do estado, seus dependentes e agregados, o Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira (HSPE) figura hoje entre os maiores do estado de São Paulo, tanto em estrutura quanto em modernização de equipamentos, serviços e tratamentos. Contando com mais de 43 diferentes especialidades médicas e um quadro de profissionais de reconhecida capacidade, o hospital presta atendimento em todos os níveis de atenção executando procedimentos desde os mais simples até os de mais alta complexidade. O HSPE dispõe de diversos programas de saúde, como os de Assistência Domiciliar, Planejamento familiar e Atenção ao Idoso, além dos Bancos de Sangue, de Olhos e de Leite Humano. O HSPESP foi inaugurado em 9 de julho de 1961, na capital, completando 47 anos de existência em 2008. Desde que foi criado passou por mudanças estruturais até chegar ao modelo atual que é o Iamspe. É mantido pelo desconto de 2% em holerite do funcionalismo público estadual, oferece um sistema de saúde de alta, média e baixa complexidade e de baixo custo aos seus usuários. O acesso ao Hospital se faz pelas diversas portarias situadas no número 1.800 da Rua Pedro de Toledo. Situado na Vila Clementino, próximo ao metrô Santa Cruz, onde a circulação 66 de ônibus é também abundante, os usuários visitantes podem contar com diversas opções de transporte. O município tem um território de 1.590 km2. Possui 10.615.844 habitantes. Destes, aproximadamente, 10.39991 são idosos, o que corresponde a 9,79% da população do município (FUNDAÇÃO SEADE, 2009). No interior do estado, o atendimento médico se divide por meio de 18 Centros de Atendimento Médico Ambulatorial (Ceamas), espalhados pelas principais regiões do estado. O Instituto de Assistência ao Servidos Público Estadual (Iamspe) realiza todo ano uma série de atividades com foco na prevenção de quedas em pessoas a partir de 60 anos. Sendo grande referência nacional a atendimentos ortopédicos imediatos e preventivos em idosos. Diversas rotinas médicas e administrativas garantem o bom funcionamento do serviço. O Iamspe é uma autarquia ligada à Secretaria Estadual de Gestão Pública cujo principal objetivo é prestar atendimento médico aos funcionários públicos estaduais, seus dependentes e agregados. O Instituto possui três departamentos que são o Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira” (HSPE-FMO), o Departamento de Administração e o Departamento de Convênios e Assistência Médica (Decam), que coordena 18 Ceamas espalhados pelas principais cidades do interior paulista, além de centenas de convênios com importantes hospitais, clínicas e laboratórios, que atendem aos funcionários dentro de suas próprias regiões. O Instituto oferece todo ano, cursos, congressos e capacitações voltados para o público idoso, voltados para prevenção e tratamento de quedas. 3.3 Delineamento do Estudo Este é um estudo observacional de corte transversal. Pereira (1995 apud BASTOS; DUQUIA, 2007) recomendam a utilização dos estudos transversais para estimar a frequência com que um determinado evento de saúde se manifesta em uma população específica. Com relação ao modo como os dados são coletados, é possível distinguir os estudos observacionais, quando o pesquisador não intervém, apenas observa e registra as informações que lhe interessam para posterior análise. Nesse sentido, cabe explicitar que os estudos 67 transversais constituem uma subcategoria dos estudos observacionais, e é importante lembrar que uma relação de associação não sugere, necessariamente, uma causalidade, ou efeito. 3.4 População de Estudo O período de coleta foi de outubro de 2010 até o mês de fevereiro de 2011. A pesquisa foi desenvolvida no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo no Setor de Ortopedia, em fase pré-operatória, com pessoas de idade a partir de 60 anos, totalizando 40 pacientes,sendo 31 do sexo feminino e 9 do sexo masculino. A população de servidores do estado de São Paulo é composta basicamente de pessoas na faixa etária de mais de 40 anos (57,8%), grupo considerado tradicionalmente como de risco para as doenças crônicas. Para a coleta de dados, o instrumento elaborado (questionário) foi composto de cinco partes, delineadas no decorrer deste estudo. Os critérios de exclusão foram de não sofrer queda acidental, idade inferior a 60 anos,e possuir o prontuário médico com questões não inquiridas no tema. 3.5 Metodologia O trabalho foi primeiramente apresentado para entrevista e ingresso no Programa de Estudos Pós Graduados em gerontologia da PUC/SP. Após aprovação na universidade e ingresso no curso, o trabalho foi apresentado para o diretor do setor de ortopedia do HSPESP, Dr. Roberto Dantas Queiróz – Ortopedista e Traumatologista; em todas as etapas, foi demonstrado muito interesse, quanto à sua realização. A pesquisadora foi designada a refazer um novo projeto, com devida documentação endereçada à PUC e ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do HSPESP, com o objetivo de ser autorizada para iniciar o trabalho conforme os parâmetros legais. Após liberação de ética em pesquisa (aproximadamente 2 meses após o pedido formal no CEP), foi iniciada a aplicação teste em 10 pacientes. Foi percebida a inviabilização de sua aplicação, pois o questionário tinha um total de seis páginas, o que dificultava a entrevista, por estar muito extenso, cansativo para o paciente e 68 incômodo aos funcionários de enfermagem que precisavam realizar procedimentos com o paciente, o que de forma justificável interrompia o andamento da entrevista. Foi necessário reduzir o questionário para três páginas e aplicado em 15 pacientes, probatoriamente. Utilizou-se as entrevistas aplicadas no período probatório para congressos e confecção de outras pesquisas, juntamente com alguns profissionais do HSPESP e trabalhos nacionais e internacionais pelo Programa de Estudos Pós-Graduados em Gerontologia da PUC/SP. Após afinidade e confiança da aplicabilidade das entrevistas, deu-se início efetivamente às entrevistas nos quarenta pacientes. Apresentar o planejamento e a organização do estudo e entrevistas em organograma se torna essencial para a melhor compreensão do delineamento realizado (Figura 14). Figura 14 – Descritor de sistematização de entrevista e coleta de dados. Setor de Ortopedia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo Autorização de Pacientes: TCLE e Autorização de Uso Triagem de Pacientes e Imagem Avaliação de Entrevista Prontuários e com o Avaliação de Paciente e Exames Cuidador Complementares Avaliação das Informações Funções Adcionais com Mentais e o Paciente e ou depressão Cuidador Geriátrica Barthel Index Tipo de Deambulante Descrição e antes da Fratura Quantificação Atual de Dados 3.5.1 Triagem de pacientes Pesquisar e averiguar pacientes, a partir de 60 anos de idade que sofreram fratura de fêmur pós-queda (excluindo a queda patológica) em fase pré-operatória, hospitalizados no setor de ortopedia no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, que respectivamente aceitaram participar do estudo. 69 Alguns dos pacientes estudados foram admitidos na unidade, advindos de outros hospitais após vislumbramento da gravidade do problema, tempo de internação e gastos financeiros (o hospital conveniado com o Iamspe recebe pacientes conveniados). De acordo com Fontes, Fukujima e Cardeal (2010) a triagem consiste na coleta de dados referentes ao serviço de procedência do paciente e/ou profissional que o indicou. Após a triagem e assinaturas dos termos de consentimentos para o estudo, que seguem em (Anexo 1 e Anexo 2) foi realizada a avaliação de prontuários e a avaliação de exames complementares. 3.5.2 Avaliação de prontuários e avaliação de exames complementares Estudar documentos implica partir do ponto de vista de quem os produziu, o que requer cuidado e perícia por parte do pesquisador para não comprometer a validade do seu estudo. Segundo Bravo (1991), entende-se por documentos todas as realizações produzidas pelo homem que se mostram como indícios de sua ação e que podem revelar suas ideias, opiniões e formas de atuar e viver. Com base nesse conceito, buscou-se iniciar as respostas ao questionário a partir de uma pesquisa documental pregressa em prontuários e exames complementares dos pacientes do estudo. Os exames complementares mais prevalentes foram os exames radiológicos femorais, para confirmar o tipo de fratura femoral. Nos ossos, a radiografia acusa fraturas, tumores, distúrbios de crescimento e postura. Foram utilizados também exames laboratoriais sanguíneos do tipo hemograma completo7, que é constituído pela contagem das células brancas (leucócitos), células vermelhas (hemácias), hemoglobina (Hb), hematócrito (Ht), índices das células vermelhas e contagem de plaquetas. 7 Hemograma completo consiste do hemograma mais a contagem diferencial dos leucócitos. 70 3.5.3 Entrevista com o paciente e/ou cuidador Enelow et al. (1999) descreveram a origem da palavra „anamnese‟ como sendo: ana + mnesis tem origem grega (do grego ana, trazer de novo, e mnesis, memória). A anamnese é uma entrevista realizada pelo profissional de saúde com o seu paciente. Sendo que uma entrevista eficaz é a chave para inspirar o indispensável sentimento de confiança, tornando provável a adesão, por parte do paciente, ao tratamento recomendado, e aumentando a probabilidade de um desfecho favorável. Fontes, Fukujima e Cardeal (2010) descreveram a anamnese como a etapa de maior relevância da avaliação, conhecida como etapa interrogatória. Por meio de perguntas, o entrevistador colhe informações quanto às características pessoais e à história do paciente (Figura 15). Figura 15 – Esquema da entrevista com o paciente e/ou cuidador. Entrevista "ANAMNESE" Demografia Geral Instrução + Dados Profissionais Comportamento Etílico + Comportamento Tabágico Histórico Pregresso Patológico do Paciente Sintomatologia, Aparato Locomotor, Ocorrência de Fraturas Pregressas e Aditamento de Marcha. 3.5.3.1 Demografia geral Dutton (2008) descreveu a demografia como uma seção que inclui informações sobre raça, sexo, idade, peso, estado civil e nacionalidade. Essas informações são preditivas em algumas condições relacionadas à raça, sexo e idade. O autor exemplifica com a prevalência de câncer de próstata em homens acima de 50 anos de idade. Da mesma forma que a osteoporose e a osteoartrite estão associadas à população mais velha. Além disso, a resposta individual à dor e disfunções tende a 71 ser determinada pela formação cultural e pelas condições sociais, educacionais e econômicas (Quadro 3). Quadro 3 – Questionário de pacientes que sofreram fraturas no fêmur: Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Anamnese – Parte I. Demografia Geral. Dia de Internação Hospitalar:__________________ Data da A valiação____/____/_____Onde o senhor (a) está agora?________________ Nome:________________________________________________________________ Endereço:_____________________________________________________________ Telefone:() - _________________________ Celular:___________________________ Idade:______________________Data de Nascimento:______/______/____________ Local de Nascimento:____________________________________________________ Há quanto tempo reside em São Paulo? _____________________________________ Sexo: ( ) F / ( ) M . Tipo de Moradia: ( ) Casa; ( ) Apartamento; ( ) Instituição de longa permanência Residência Própria? ( ) Sim; ( ) Não ____________________________ Raça: ( ) Negro; ( ) Branco; ( ) Amarelo; ( ) Pardo; ( ) ___________________________ Estado civil: ( ) Casado; ( ) Solteiro; ( ) Viúvo; ( ) Divorciado; ( ) Separado, há quanto tempo?_______________________________________________________________ É casado mais de uma vez? ( ) N; ( ) S Existe alguma pessoa constituída para cuidar do (a) Sro (a) no hospital e em casa? ( ) N; ( ) S; Grau de parentesco ___________________________________________ Tem filhos? ( )N; ( ) S; Nº de filhos__________________________________________ Seus filhos moram com o (a) Senhor (a)? ( ) S; ( ) N Tem netos? ( ) N: ( ) S; Quantos? _Seus netos moram com o (a) Senhor (a)? ( ) S; ( ) N 3.5.3.2 Grau de instrução e dados profissionais As informações sobre o grau de instrução e ocupação podem determinar as posturas habituais ocupacionais ou sedentárias. Dutton (2008) aponta a prevalência de quedas em idosos sedentários, demonstrando que a compreensão da história de pacientes pode auxiliar a orientar possíveis intervenções (Quadro 4). 72 Quadro 4 – Questionário de pacientes que sofreram fraturas no fêmur: Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Anamnese – Parte II. Grau de Instrução e Dados Profissionais. Grau de instrução: ( ) analfabeto; ( ) alfabetizado; ( )ensino fundamental incompleto; ( ) Ensino fundamental completo; ( ) Ensino médio incompleto; ( ) Ensino médio completo; ( )Ensino superior incompleto; ( ) Ensino superior completo;( ) pós graduação incompleto; ( ) pós graduação completo, Curso de:____________________________________________________________ Profissão____________________________________________________________________ Aposentado: ( ) N; ( ) S; Há quanto tempo?__________________________________________ Trabalha em alguma outra função? ( ) N; ( ) S; Qual?__________________________________ 3.5.3.3 Comportamento etílico e comportamento tabágico Para Noto e Moreira (2005), entre 2 e 3% dos alcoólatras têm mais de 65 anos. Os dados mais atualizados do Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (Cebrid), divulgados em 2005, atestaram que a parceria com o álcool, depois dos 60 anos, amplia em até oito vezes o desenvolvimento de doenças cognitivas (demência e doença de Alzheimer). Dutton (2008) e Perracini et al. (2009) concordam que o uso de álcool em idosos tende a atingir maiores concentrações no sangue mesmo com doses pequenas. Suas manifestações caracterizam dificuldade no andar, confusão e negligência consigo mesmo. Acentua a falta de memória. Pode haver mudança de humor, com excitação seguida de depressão e agressividade, podendo se confundir com demência. Facilita as quedas e ferimentos, e com frequência há distúrbios como diarreia e incontinência urinária. Para Kane et al. (2004), a utilização de medicamentos na velhice é muito alta, representando cerca de (25%) dos medicamentos vendidos. Há uma tendência nessa faixa etária para a automedicação, e para o uso continuado e sem critério. A comum utilização de medicamentos caseiros e não prescritos e sem controle para a venda, como laxantes, antiácidos, vitaminas, antigripais, pode levar a consequências indesejáveis quando associada a outros medicamentos, e isso pode ocorrer sem conhecimento do médico. A utilização rotineira do álcool com frequência leva a conflitos com os medicamentos prescritos e/ou utilizados. Segundo a Organização Mundial de Saúde (apud BRASIL, 2009), o tabaco é a segunda causa de mortalidade no mundo. É responsável pela morte de um em cada 73 dez adultos, somando cerca de cinco milhões de mortes anualme nte. Se os padrões atuais de consumo continuar, estima-se que o tabagismo causará cerca de 10 milhões de mortes por ano em 2020. Metade das pessoas que fumam atualmente, cerca de 650 milhões, eventualmente morrerá por doenças relacionadas ao tabaco. De acordo com Freitas et al. (2006), existem poucos estudos sobre a prevalência do tabagismo na terceira idade no Brasil e no mundo; acredita-se que esta seja em torno de 10 a 11% da população geral de fumantes. O idoso que fuma apresenta vários problemas de saúde, alguns merecem maior destaque, como a diminuição do déficit cognitivo; sendo que a única opção para reduzir a piora dos padrões cognitivos é a cessação do tabagismo. O aparelho respiratório, por receber toda a carga tabágica, é o local mais frequente de doenças como o câncer e Doença Obstrutiva Crônica (DPOC), e também se pode afirmar que a deterioração desse aparelho diminui a qualidade de vida. Para Perracini et al. (2009) e Freitas et al. (2006), o consumo de cigarros representa fator de risco para osteoporose. O próprio processo de envelhecimento já causa dano ósseo, mas é agravado pelo hábito de fumar, porque há a redução da densidade mineral óssea como resultado da diminuição da absorção do cálcio com hiperparatireodismo secundário e aumento da reabsorção óssea. Portanto, Freitas et al. (2006) concluíram que o fumante idoso que já utiliza o tabaco por várias décadas torna-se vítima preferencial, principalmente devido ao longo tempo de exposição continuada do seu organismo às mais de quatro mil substâncias químicas inaladas a cada tragada. Portanto, sabe-se que existe relação entre o consumo do tabaco, sob qualquer forma, e o aparecimento de vários problemas de saúde (Quadro 5). Quadro 5 – Questionário de pacientes que sofreram fraturas no fêmur: Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Anamnese – Parte III. Comportamento etílico e comportamento tabágico. É tabagista? ( ) N; ( ) S; Quantos maços/ dia?_______________________________________ Etilista? ( ) N; ( ) S; O que bebe?_________________________________________________ Quantas vezes ao dia faz uso de bebida alcoólica?___________________________________ 74 3.5.3.4 Histórico pregresso patológico do paciente Ganz et al. (2007), Mahant (2001) e Cavanillas et al. (2000), citados por Buksman et al. (2009), descreveram que doenças como hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e doenças neurológicas ou osteoarticulares, que afetem a força muscular, o equilíbrio e a marcha, são fatores de risco comuns. A hipotensão ortostática deve ser pesquisada sistematicamente devido à sua alta prevalência. As doenças agudas ou condições crônicas descompensadas que afetem a perfusão cerebral também podem precipitar uma queda. Distúrbios de marcha e equilíbrio podem ser decorrentes do próprio envelhecimento, predispondo a quedas quando ocorre declínio da força e da resistência abaixo do limiar mínimo para realização independente das atividades da vida diária (Quadro 6). Quadro 6 – Questionário de pacientes que sofreram fraturas no fêmur: Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Anamnese – Parte IV. Histórico pregresso patológico do paciente. 1. Já realizou alguma cirurgia no passado? ( ) N ; ( ) S ; Quais?________________ 2. Tem algum problema de saúde abaixo? ( ) Diabetes Mellitus; ( ) AVC; ( ) Osteoporose; ( )Hipertensão arterial sistêmica; ( ) câncer;( ) Doença Cardiovascular; ( ) DPOC; ( ) Depressão; ( ) Parkinson; ( ) Não sabe; ( )Outras:________________________Faz uso de medicação todos os dias? ( ) N; ( ) S 3. O (A) senhor (a) lembra dos nomes de seus remédios diários? Quais?____________________________________________________ 4. Usa óculos? ( )N; ( )S 5. No momento da queda estava com seu óculos? ( )N; ( )S 6. Qual foi a última vez que passou no oftalmologista para fazer exame de vista? ( ) Não lembra; _________________________________________________ 7. Já tomou vacina contra gripe comum? ( ) N; ( ) S 8. Qual foi a última vez que tomou vacina contra influenza ?_____________________ 9. Tem algum problema nos pés que prejudique seu andar? ( ) N; ( ) S ( ) Calosidades; ( ) Joanetes; ( ) Deformidades de unhas; ( ) ulceração; ( ) outras_____ 10. Já fez fisioterapia alguma vez na vida? ( ) N; ( ) S Com que finalidade?___ 11. No último ano o Sr(o) caiu alguma vez?( ) N;( ) S Sofreu alguma fratura ( )N; ( ) S 12. Qual parte do corpo foi fraturado?_______________________________________ 13. Conseguiu levantar imediatamente? ( )S; ( ) N 14. Quanto tempo demorou para ser socorrido (a)?_____________________________ 15. Que horário o (a) senhor (a) caiu?_______________________________________ 16. Como foi o socorro? ( ) Não houve ( ) foi imediato ( ) tardio 17. Com que frequência cai? 18. ( ) raramente; ( ) Sempre; ( ) Dificilmente; ( ) Primeira vez 19. Em que lugar caiu?_______________________________________________ 20. Quanto tempo ficou caído sem condições de pedir socorro? ______________ 21. Que atividades realizava antes da internação hospitalar no seu dia a dia? __________________________________________________________________ 22. Relato do cuidador sobre o ocorrido: ___________________________________________________________________ 23. Sabia que iria cair? ( ) S; ( ) N 24. Após a queda sabia o que tinha ocorrido? ( ) S; ( )N 75 3.5.3.5 Sintomatologia, aparato locomotor, ocorrência de fraturas pregressas e aditamento de marcha Cruz et al. (2009) realizaram um estudo transversal com duração de 12 meses com 213 idosos acima de 60 anos com dor há mais de um ano e que responderam sobre a ocorrência de quedas no último ano . A sua prevalência foi de (56,29%). Os resultados apontaram que idosos com dor há mais de um ano, intensa ou moderada, relataram maior número de quedas do que os idosos com dores leves. Não foram encontradas associações entre local e frequência dos episódios de dor e relato de quedas no último ano. Em um estudo, Komatsu (2000 apud BUKSMAN et al., 2009) verificou que os idosos que já sofreram uma queda apresentam risco mais elevado para cair, entre 60 e 70% no ano subsequente. Os idosos mais saudáveis caem menos, cerca de 15%, em um ano, comparativamente aos idosos que residem em instituição de longa permanência para idosos, cujo percentual sobe até 50%. Entre 20 e 30% dos caidores8 que sofreram alguma lesão apresentarão redução da mobilidade, da independência e aumento do risco de morte prematura. Para Sudarsky e Tideiksa (1997 apud BUKSMAN et al., 2009), o temor de novas quedas é tão prevalente quanto as mesmas, ocorrendo em 30 a 73% dos idosos. A perda de confiança na capacidade de deambular com segurança pode resultar em piora do declínio funcional, depressão, baixa autoestima e isolamento social. Perracini et al. (2009) consideraram extremamente oportuna a assistência externa para deambular com segurança; assim, dispositivos auxiliares podem ser indicados, entre os quais a bengala, a muleta e o andador. A seleção inadequada do dispositivo, no entanto, pode prejudicar ainda mais o desempenho. Qualquer que seja o caso, será sempre necessário que um fisioterapeuta faça a indicação, instrução e o treinamento para o uso correto e seguro desses dispositivos. Para Dutton (2008) a seleção do padrão de marcha apropriado, para orientar o paciente, depende da força de equilíbrio, do estado cardiovascular, da coordenação, das necessidades funcionais e da condição de apoio de peso. Sendo assim, dois pontos requer um auxílio de bengala ou muletas. O padrão de três pontos envolve o 8 Idosos caidores: idosos com mais de duas quedas por ano que sofrem mais riscos de sofrer lesões (Buksman et al., 2009). 76 uso de duas muletas ou de um andador. O padrão de quatro pontos, que requer um dispositivo auxiliar (muletas ou bengalas) em cada lado do corpo, é mais adequado quando o paciente necessita de assistência máxima no equilíbrio e na estabilidade (Quadro 7). Quadro 7 – Questionário de pacientes que sofreram fraturas no fêmur: Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Anamnese - Parte V. Sintomatologia, aparato locomotor, ocorrência de fraturas pregressas e aditamento de marcha. 25 Desmaiou? ( ) N; ( ) S 26 Teve algum sintoma antes de cair? ( ) Tontura ( ) Vertigem ( ) Palpitações ( ) Falta de ar ( ) Fraqueza ou dormência no corpo ( ) Fala enrolada ( ) Fraqueza nas pernas ( ) Dificuldade em falar ( ) Flashes de luz 27 Existiam relatos antigos de: Fraqueza nas pernas?______________________________________ Tremor em repouso?________________________________________ Estado mental anormal?______________________________________ 28 Mobilidade antes da internação hospitalar: ( )deambulava independentemente; ( )deambulava com auxílio; ( )Não deambulava 29 Qual auxílio utilizava para marcha? ( )bengala; ( )andador; ( )bengala quadrangular ( ) cadeira de rodas, capaz de transferir-se independentemente; ( ) cadeira de rodas, incapaz de trans ferir -se precisa de ajuda para locomover-se e realizar transferência. 3.5.4 Avaliação das funções mentais e depressão geriátrica Para Fontes, Fukujima e Cardeal (2010), Freitas et al. (2006) e Guimarães e Cunha (2004), o miniexame do estado mental é hoje o instrumento mais utilizado mundialmente, possuindo versões em diversas línguas e países. Já foi validado para a população brasileira. Fornece informações sobre diferentes parâmetros cognitivos, contendo questões agrupadas em sete categorias, cada uma delas planejada com o objetivo de avaliar "funções" cognitivas específicas, como a orientação temporal (5 pontos), orientação espacial (5 pontos), registro de três palavras (3 pontos), atenção e 77 cálculo (5 pontos), recordação das três palavras (3 pontos), linguagem (8 pontos) e capacidade construtiva visual (1 ponto). O escore do MEEM pode variar de um mínimo de 0 pontos, o qual indica o maior grau de comprometimento cognitivo dos indivíduos, até um total máximo de 30 pontos, o qual, por sua vez, corresponde à melhor capacidade cognitiva. Neste estudo o MEEM (Anexo 5) e a escala de depressão geriátrica (Anexo 6) foram aplicados em todos os pacientes, mesmo nos pacientes já diagnosticados. A situação de internação hospitalar foi pertinente a esses testes, devido à fragilidade instalada no paciente acamado. A avaliação indiscriminada do MEEM, para Guimarães e Cunha (2004), é inapropriada e consumiria muito tempo. Devendo ser rotineira somente em casos de delirium (pertinente após fraturas de fêmur), depressão, diabetes, doença de Parkinson, internação hospitalar ou deterioração funcional inexplicada. Buksman et al. (2009) descreveram que mesmo um déficit discreto de memória, pode aumentar o risco de quedas. Guimarães e Cunha (2004) afirmam que a depressão é uma síndrome psiquiátrica caracterizada por humor deprimido, perda do interesse ou prazer, alterações do funcionamento biológico, com repercussões importantes na vida do indivíduo e com uma duração, sem tratamento, de meses a anos. Concernente à depressão, foi utilizado neste estudo a Escala de Depressão Geriátrica (EDG), muito conhecida e utilizada como um dos instrumentos mais frequentes para o rastreamento de depressão em idosos. Ela pode ser utilizada para o rastreamento de sintomas depressivos na população geriátrica. A escala original tem 30 itens e foi desenvolvida especialmente para o rastreamento dos transtornos de humor em idosos, com perguntas que evitam a esfera das queixas somáticas. Entre as suas vantagens, destacam-se: é composta por perguntas fáceis de serem entendidas; e tem pequena variação nas possibilidades de respostas (Anexo 3). 3.5.5 Informações adicionais com o paciente e/ou cuidador Para Dutton (2008) e Fontes, Fukujima e Cardeal (2010), ter conhecimentos sobre exames subsidiários e/ou complementares a que o paciente foi submetido ou 78 solicitar a execução de algum deles corrobora o raciocínio quanto ao quadro cinesiológico funcional. Sobre a coleta de informações adicionais com o cuidador do idoso, Karsch (2003) mencionou em seus escritos a importância do cuidador, na atualidade, não apenas no aumento da sobrevida dos pacientes, mas também na possibilidade de poder colaborar com as questões que surgem; ou seja, a importância do cuidador reside não somente no sentido de zelar pelo outro, mas também de ser responsável pela recuperação do paciente. Contudo, essa preocupação deveria ser dos agentes de saúde pública e não de quem cuida, pois significa que o cuidador toma para si a responsabilidade do sucesso ou fracasso do paciente. 3.5.6 Barthel index e informações sobre as AVDs antes da fratura De acordo com Bonardi, Souza e Moraes (2007), a incapacidade funcional limita a autonomia do idoso na execução das atividades de vida diária, reduz a qualidade de vida e aumenta o risco de dependência, institucionalização, cuidados e morte prematura; além de também aumentar o risco de quedas com limitações de força muscular, equilíbrio, marcha e mobilidade. O Índice de Barthel foi desenvolvido em 1965, e descrito por Guimarães e Cunha (2004), para avaliar o potencial funcional e os resultados do tratamento de reabilitação dos pacientes que sofreram um AVC, pois o índice de Barthel mede o grau de assistência exigido em dez atividades. Fontes, Fukujima e Cardeal (2010) descreveram o Índice de Barthel como pertencente ao campo de avaliação das atividades da vida diária (AVDs) com a finalidade de mensurar a independência funcional no cuidado pessoal, mobilidade, locomoção e eliminações. Na versão original, cada item é pontuado de acordo com o desempenho do paciente em realizar tarefas de forma independente, com alguma ajuda ou de forma dependente. Uma pontuação geral é formada atribuindo-se pontos em cada categoria, a depender do tempo e da assistência necessária a cada paciente. A pontuação varia de 0 a 100, em intervalos de cinco pontos, e as pontuações mais elevadas indicam maior independência (Anexo 4). 79 3.6 Avaliação Individual Inicial Trata-se da pesquisa que procura analisar propriedades da teoria em que o pesquisador está interessado, em vez de empregá-la como sustentáculo do problema a ser estudado (LUNA, 1996). Na presente pesquisa, a coleta de dados ocorreu por meio da visita a arquivos de prontuários médicos e entrevistas semiestruturadas (descritas no texto e no Anexo 3), realizadas todos os dias da semana, de segunda a sexta-feira e finais de semana, num total aproximado de 16 horas por semana. Essa avaliação sempre ocorria no leito do paciente pela pesquisadora Ana Elisa Sena Klein da Rosa, na presença de um cuidador constituído e/ou familiar. Quando o paciente não possuía acompanhante, a entrevista era realizada na frente de um profissional da enfermagem ou da fisioterapia. A filmagem e as fotografias foram realizadas em apenas duas avaliações, os pacientes relataram muito desconforto para a realização de filmagens e/ou fotografias. Decidiu-se realizar as descrições por escrito, em extenso. A captação escrita durou aproximadamente 45 minutos e o questionário utilizado encontra-se em anexo (Anexo 3). O questionário foi elaborado pela pesquisadora Ana Elisa Sena Klein da Rosa, com base em questionários da área de saúde, importantes para a clínica e para a pesquisa nas áreas biológicas e sociais, utilizados para vários propósitos, como: ferramentas estatísticas, registro e coletas de dados e ferramenta educacional (conforme descrito e justificado anteriormente). O questionário contém variáveis sociodemográficas sobre o cuidador, moradia de filhos, existência de netos, uso de medicamentos, óculos, frequência ao oftalmologista, comorbidades, problemas nos pés mais comuns, realização e finalidade de fisioterapia pregressa à queda atual, quedas no último anos, tempo de atendimento, horário de queda, frequência de queda antes da atual fratura, locais mais frequentes de queda, atividades de vida diária, ocorrências de alteração do movimento, utensílios mais utilizados para a deambulação, tipo de fratura, tipo de deambulante e local de queda, de acordo com os sexos. Foram selecionadas para a pesquisa somente questões pertinentes à problemática estudada. A pesquisadora preencheu devidamente todos os 80 questionários. Todo material utilizado foi devidamente registrado e armazenado para análise. 3.7 Análise Estatística A descrição dos pacientes foi feita por média do desvio padrão (dp), da mediana, com valores mínimos, com valores máximos e porcentagem. A análise da associação entre características da queda e do sexo foi feita pelo teste de Fisher. Em todas as análises foi considerado estatisticamente significativo quando p < 0,005. Inicialmente foi realizado o levantamento de dados, em relação a todos os parâmetros de interesse dessa pesquisa. 3.8 Pacotes Estatísticos A base de dados foi digitada em planilha de Excel, em dupla digitação para fazer a consistência da mesma. Todas as análises estatísticas foram feitas pelo Software Statistical Package for the Social Sciences para Windows, na versão 15.0. 3.9 Aspectos Éticos Para Francesconi e Goldim (2005), no Brasil, os aspectos éticos envolvidos em atividades de pesquisa que envolvam seres humanos estão regulados pelas Diretrizes e Normas de Pesquisa em Seres Humanos, através da Resolução nº 196 do Conselho Nacional de Saúde, estabelecida em outubro de 1996. Essas diretrizes foram detalhadas para pesquisas envolvendo novos fármacos, medicamentos, vacinas e testes diagnósticos através de uma outra Resolução, a de nº 251, de agosto de 1997. Novas resoluções estão sendo elaboradas para tratar de outras áreas temáticas especiais. A pesquisa foi submetida ao comitê de ética em pesquisa do HSPESP e aprovado em 27 de abril de 2010, conforme o Anexo 2. Todos os participantes da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1). Os pacientes estavam cientes quanto à ausência de riscos 81 durante sua participação. Eram de seu conhecimento os benefícios, tanto individuais quanto para diversos idosos, que seriam gerados pelos resultados deste trabalho. Segundo Francesconi e Goldim (2005), o objetivo maior da avaliação ética de projetos de pesquisa é garantir três princípios básicos: 1. Beneficência; 2. Respeito à pessoa; 3. Justiça. A garantia deve ser adicionada a todas as pessoas que possam vir a ter alguma relação com a pesquisa, seja o sujeito da pesquisa, o pesquisador, o trabalhador das áreas onde a mesma se desenvolve e, em última análise, a sociedade como um todo. A pesquisadora manteve sigilo e anonimato das informações e no banco de dados não consta o nome dos pacientes. 3.10 Variáveis de Estudo As variáveis de estudo foram as características sociodemográficas, o sexo, a idade, o estado civil, a escolaridade, a aposentadoria, a raça, o local de origem/nascimento, possuir residência própria, a existência de cuidador, a moradia de filhos, ter filhos vivos, o uso de medicamentos, o uso de óculos e a frequência ao oftalmologista, fazer uso de medicação diária, lembrança do nome da medicação, estar de óculos no momento da queda, data da última visita ao oftalmologista, as comorbidades, diagnóstico de câncer, diagnóstico de doença cardíaca, portar DPOC, diagnóstico de diabetes mellitus, o AVC, o diagnóstico de osteoporose, portar HAS, a depressão, a existência de relatos de doença de Parkinson, doença de Alzheimer ou demência, alguma amputação transtibial ou amputação transmetatársica, transtorno bipolar, neuropatia, doença de Paget, glaucoma, epilepsia, insuficiência renal, hiperplasia de próstata, gastrite, labirintite, problemas nos pés, realização de fisioterapia no passado, a finalidade de fisioterapia pregressa à queda atual, ocorrência de quedas e o número de quedas no último ano, tempo que demorou para ser atendido, horário que sofreu a queda, os locais mais frequentes de queda, o local 82 de ocorrência, as atividades de vida diária realizadas antes da queda, ocorrências de alteração do movimento, sensação de fraqueza ou tremor antes da queda, a forma de deambulação antes da queda (se eram deambulantes sociais ou domiciliares) e as órteses mais utilizadas para a deambulação. Com isso procurou-se identificar o tipo de fratura mais encontrado nos 40 pacientes e finalmente correlacionar com os sexos, para observar se existe uma predominância sexual estatística nas quedas. 83 4 RESULTADOS A idade dos sujeitos desta pesquisa variou de 62 a 97 anos, com média de idade igual a 78,9 anos, desvio padrão de 9,5 anos (dp= 9,5 anos) e mediana de 79 anos. As quedas ocorreram, predominantemente, em mulheres (77,5%). Todas as quedas foram descritas com ligeira lateralização corporal. 4.1 Número e porcentagem de pessoas segundo características sociodemográficas A pesquisa foi realizada com 40 pessoas, sendo 31 (77,5%) mulheres e 9 (22,5%) homens. As mulheres tinham faixa etária predominante entre 62-79 anos (52,5%). A maioria (55,0%) dos idosos era viúvo, 72,5% aposentado, 20,0% cursaram ensino médio completo, 82,5% da raça branca, o local de maior prevalência de origem, com 47,5%, foi o interior de São Paulo. Setenta e cinco por cento dos idosos residiam em habitações próprias. Tabela 1 – Número e porcentagem de pessoas segundo características sociodemográficas. VARIÁVEL SEXO CATEGORIA NÚMERO PORCENTAGEM Feminino Masculino 31 09 77,5 22,5 62 – 79 80 - 97 21 19 52,5 47,5 Casado Solteiro Viúvo Separado Divorciado 13 02 22 02 01 32,5 5,0 55,0 5,0 2,5 Analfabeto Alfabetizado Ens. Fund. Inc. Ensino Fund. Comp. Ensino Méd. Inc. Ensino Méd. Comp. Ensino Sup. Comp. 06 06 06 07 02 08 05 15,0 15,0 15,0 17,5 5,0 20,0 12,5 Sim 29 72,5 FAIXA ETÁRIA (ANOS) ESTADO CIVIL ESCOLARIDADE APOSENTADORIA 84 Não 11 27,5 Negro Branco Amarelo Pardo 01 33 02 04 2,5 82,5 5,0 10,0 Estrangeiro / Portugal São Paulo – Interior São Paulo – Capital Ceará Bahia Minas Gerais Paraná Rio Grande do Norte Sergipe 01 19 08 01 04 04 01 01 01 2,5 47,5 20,0 2,5 10,0 10,0 2,5 2,5 2,5 Sim Não 30 10 40 75,0 25,0 100,0% RAÇA LOCAL DE ORIGEM / NASCIMENTO RESID. PRÓPRIA TOTAL Fonte: HSPESP (2010/2011). 4.2 Associação quanto à Ocupação Profissional e Sexo Quanto à ocupação, 35,0% dos idosos do sexo feminino eram profissionais do lar; entre os idosos do sexo masculino, 5,0% trabalhava como pedreiro, 5,0% como gerente de compras e 5,0%, motorista. Tabela 2 – Associação quanto à ocupação profissional e sexo. VARIÁVEL CATEGORIA FEMININO MASCULINO PROFISSIONAL Nº Nº % 01 2,5 01 2,5 % OCUP AÇÃO PROFISSIONAL Administrador Escolar Auxiliar de Enfermagem 01 2,5 Atendente de Enfermagem 01 2,5 Auxiliar de Terapia Ocupacional 01 2,5 Cabeleireira 01 2,5 Costureira 01 2,5 Dentista 01................2,5 Dona de Casa 14................35,0 Empregada Doméstica 01................2,5 85 Faxineira 01 2,5 Gerente de Compras 02 5,0 Mecânico de Autos 01 2,5 Motorista 02 5,0 Pedreiro 02 5,0 09 100,0 Inspetor de Ensino 02 5,0 Perita Contábil 01 2,5 Professor 04 10,0 Secretária 01 2,5 Tecelã 01 2,5 TOTAL 31 100,0 Fonte: HSPESP (2010/2011). 4.3 Número e Porcentagem de Pessoas Segundo Cuidador e Família Setenta e dois vírgula cinco por cento tinham como principal cuidador um familiar, 92,5% tinham filhos vivos, destes, 47,5% não possuíam filhos residindo em sua moradia e 45,0% tinham os filhos residindo em na casa dos pais. Tabela 3 – Número e porcentagem de pessoas segundo cuidador e família. VARIÁVEL Cuidador Idoso vivos com CATEGORIA NÚMERO PORCENTAGEM Não tem cuidador Cuidador profissional Cuidador familiar 04 07 29 10,0 17,5 72,5 Sim Não 37 03 92,5 7,5 Não tem Não moram com os pais Moram com os pais 03 19 18 40 7,5% 47,5 45,0 100,0% filhos Filhos Total Fonte: HSPESP (2010/2011). 86 4.4 Número e Porcentagem de Pessoas Segundo o Uso de Medicamentos, Óculos e Frequência no Oftalmologista Verificou-se o uso de medicação diária, apenas 1 idoso (2,5%) não utilizava medicação diária. Noventa e sete vírgula cinco por cento dos idosos usavam medicação todos os dias, somente 7,5% sabiam os nomes das medicações utilizadas, principalmente durante a internação hospitalar. Oitenta por cento utilizavam óculos; destes, 20% utilizavam óculos no momento da queda. No que diz respeito à frequência a consultas oftálmicas: 6 idosos (15,0%) frequentaram o oftalmologista em até 60 dias; 2 idosos (5,0%) frequentaram o oftalmologista de 61-180 dias; 6 idosos (15,0%) frequentaram o oftalmologista em 181-365 dias; 6 idosos (15,0%) frequentaram o oftalmologista de 1 até 1,9 anos; 8 idosos (20,0%) frequentaram o oftalmologista de 2 até 3,9 anos; 4 idosos (10,0%) frequentaram o oftalmologista em 4 anos ou mais; 8 idosos (20,0%) não souberam responder a essa questão. Tabela 4 – Número e porcentagem de acordo com o uso de medicamentos, óculos e frequência no oftalmologista. VARIÁVEL Fazem uso de medicação diária CATEGORIA NÚMERO Sim Não 39 01 PORCENTAGEM 97,5% 2,5% Lembram do nome da medicação diária Sim Não Não fazem uso contínuo 03 36 01 7,5 90,0 2,5% Sim Não 32 08 80,0 20,0 Sim Não 08 24 20,0 80,0 Não sabem Até 60 dias 61 a 180 dias 181 a 365 dias 366 a 730 dias 731 a 1460 dias 1461 a 3650 dias Total 08 06 02 06 06 08 04 40 20,0 15,0 5,0 15,0 15,0 20,0 10,0 100,0% Usam óculos Estava de óculos no momento da queda Última visita ao oftalmologista Fonte: HSPESP (2010/2011). 87 4.5 Número e Porcentagem de Doenças Pregressas Encontradas nos Pacientes com Fratura Femoral Como doenças pregressas encontradas nos pacientes com fratura femoral têm-se: (85%) HAS; (42,5%) Diabetes mellitus; (41,0%) Osteoporose; (17,5%) Doença cardíaca e doença de Alzheimer; (15,0%) Depressão, labirintite, DPOC e Parkinson; (10,0%) Demência; (7,5%) Focos primários de câncer, AVC pregresso, neuropatias, glaucoma e gastrite; (5,0%) Amputação transmetatársica, epilepsia e hiperplasia de próstata; (2,5%) Amputação transtibial, transtorno bipolar, doença de paget e insuficiência renal. Tabela 5 – Número e porcentagem de doenças pregressas encontradas nos pacientes com fratura femoral. DOENÇA CÂNCER DOENÇA CARDÍACA DPOC DIABETES MELLITUS AVC OSTEOPOROSE HAS DEP RESSÃO PARKINSON ALZHEIMER DEMÊNCIA AMP. TRANSTIBIAL AMP. TRANSMETATÁRSICA TRANST. BIPOLAR NEUROPATIA DOENÇA DE PAGET GLAUCOMA EPILEPSIA INS. RENAL HIPERPLASIA DE PRÓSTATA GASTRITE LABIRINTITE NÚMERO 03 07 06 17 03 16 34 06 07 04 03 01 02 01 03 01 03 02 01 02 03 06 PORCENTAGEM 7,5 17,5 15,0 42,5 7,5 41,0 85,0 15,0 17,5 10,0 7,5 2,5 5,0 2,5 7,5 2,5 7,5 5,0 2,5 5,0 7,5 15,0 Obs.: * % Porcentagem calculada em relação às 40 pessoas. Fonte: HSPESP (2010/2011). 88 4.6 Número e Porcentagem de Relatos dos Problemas Encontrados nos Pés, e Realização e Finalidade de Fisioterapia Pregressa à Queda Quanto aos problemas nos pés que prejudiquem o andar, têm-se: úlcera diabética (2,5%); dedo em garra (7,5%); joanete (5,0%); hálux valgo (15,0%); edema (2,5%); feridas (2,5%); joanetes + hálux valgo (7,5%); joanetes + edema (2,5%); edema + feridas (2,5%); amputação + feridas (2,5%); e úlcera diabética + dedo em garra + joanetes (2,5%). Do total, 57,5% já realizaram fisioterapia pregressa à queda atual. As finalidades do tratamento fisioterapêutico pregresso à queda mais encontradas foram: fraturas antigas (7,5%); algias (7,5%); AVC (2,5%); para melhorar a marcha e quedas (10,0%); amputação (2,5%); fraturas antigas + algias (12,5%); fratura antiga + melhora da marcha e quedas (2,5%); algias + melhora de marcha e quedas (5,0%); fraturas antigas + algias + melhora de marcha e quedas (5,0%); e algias + melhora de marcha e quedas + amputação (2,5%). Tabela 6 – Relato de números e porcentagens sobre os problemas encontrados nos pés, e realização e finalidade de fisioterapia pregressa à queda. VARIÁVEL Problema nos pés CATEGORIA NÚMERO PORCENTAGEM Úlcera diabética Dedo em garra Joanete Hálux valgo Edema Feridas Joanete + hálux valgo Joanete + edema Edema + feridas Amputação + feridas Amputação + feridas + úlcera diabética + dedo em garra + joanetes 01 03 02 06 01 01 03 01 01 01 01 2,5 7,5 5,0 15,0 2,5 2,5 7,5 2,5 2,5 2,5 2,5 Sim Não 23 17 57,5 42,5 Fratura antiga Algias AVC Melhora de marcha e quedas Amputação 03 03 01 04 01 7,5 7,5 2,5 10,0 2,5 Realizavam fisioterapia antes da queda Finalidade do tratamento fisioterapêutico antes da queda 89 Fratura antiga + algias Fratura antiga + melhora de marcha e quedas Algias + melhora de marcha e quedas Fratura antiga + algias + melhora de marcha e quedas Algias + melhora da marcha e quedas + amputação Total 05 01 5,0 2,5 02 02 5,0 5,0 01 2,5 40 100,0 Fonte: HSPESP (2010/2011). 4.7 Conforme Queda no Último Ano, Demora no Atendimento, Horário de Queda e Frequência antes da Fratura Estudada. A queda foi frequente no último ano, pois 82,5% sempre caíam, 15% raramente e 2,5% dificilmente. Os tempos de atendimento foram: 28 até 59 minutos (70,0%); 01 a 4,4 horas (15,0%); 4,5 a 10 horas (7,5%); 10,1 a 12,4 horas (2,5%); 12,5 horas a 24 horas (2,5%); 48 horas ou mais (2,5%). Horário que sofreu a queda: 17 caíram de manhã (42,5%), 14 caíram à tarde (35,0%), 07 caíram à noite (17,5%), e 02 idosos caíram de madrugada (5,0%). Frequência de queda: 32 sempre caem (80,0%), 05 dificilmente caem (12,5%), e 03 raramente caem (7,5%). 90 Tabela 7 – Conforme queda no último ano, demora no atendimento, horário de queda e frequência antes da fratura estudada. VARIÁVEL Caiu no último ano CATEGORIA NÚMERO PORCENTAGEM Sempre Raramente Dificilmente 33 06 01 82,5 15,0 2,5 Até 59 minutos 01 a 4,4 horas 4,5 a 10 horas 10,1 a 12,4 horas 12,5 a 24 horas 48 horas ou mais 28 06 03 01 01 01 70,0 15,0 7,5 2,5 2,5 2,5 Manhã Tarde Noite Madrugada 17 14 07 02 42,5 35,0 17,5 5,0 Sempre Dificilmente Raramente Total 32 05 03 40 80,0 12,5 7,5 100,0 Tempo que demorou para ser socorrido Horário que sofreu a queda Frequência da queda 4.8 Local de Ocorrência da Queda Perfil do local de ocorrência da queda: 22,5% no quarto; 22,5% na rua; na sala/hall de entrada, 12,5%; na cozinha, 10,0%; na escada, 10,0%; na área de serviço/lavanderia, 7,5%; no corredor, 7,5%; no banheiro, 5,0%; e, no quintal, 2,5%. Quanto ao local da queda, 09 caíram na rua (22,5%) e 31 caíram em casa (77,5%). Tabela 8 – Número e porcentagem do local de ocorrência da queda. VARIÁVEL Local de ocorrência da queda CATEGORIA NÚMERO PORCENTAGEM Quarto Rua Sala/hall de entrada Cozinha Escada Área de serviço/lavanderia Corredor Banheiro Quintal 09 09 05 04 04 03 03 02 01 22,5 22,5 12,5 10,0 10,0 7,5 7,5 5,0 2,5 Casa Rua 31 09 77,5 22,5 Local de queda Fonte: HSPESP (2010/2011). 91 4.9 Referente às Atividades de Vida Diária e Ocorrência de Alterações de Movimento Concernente às atividades de vida diária e ocorrência de alterações de movimento, têm-se: 42,5% realizavam suas AVDs sem auxílio; 42,5% realizavam suas AVDs com pequeno auxílio; 15,0% realizavam suas AVDs com muita ajuda. Quarenta por cento imaginavam que um dia poderiam sofrer queda; 97,4% permaneceram conscientes no pós-queda; 75,0% dos idosos sentiam fraqueza antes da queda; e 27,5% apresentavam queixas de tremor antes da queda. Antes da queda a deambulação dos idosos era da seguinte forma: Andavam independentemente, sem auxílio (27,5%); Andavam independentemente, com necessidade de aditamentos (72,5%). Tabela 8 – Referente às atividades de vida diária e ocorrência de alterações de movimento. VARIÁVEL AVDs CATEGORIA NÚMERO PORCENTAGEM Realiza sem auxílio Realiza com pequeno auxílio Realiza com muita ajuda 17 17 06 42,5 42,5 15,0 Sim 16 40,0 Sim 39 97,4 Sim 30 75,0 Sim 11 27,5 Independente, sem auxílio Independente com necessidade de órtese TOTAL 11 29 27,5 72,5 40 100,0 Imaginava que poderia sofrer queda Após a queda permaneceu consciente Sentiam fraqueza antes da queda Apresentavam tremor antes da queda Forma de deambulação antes da queda Fonte: HSPESP (2010/2011). 92 4.10 Número e Porcentagem referente a Utensílio ou Aditamento Utilizado para Deambulação, Tipo de Fratura e Tipo de Deambulante Quanto ao utensílio ou aditamento utilizado para deambulação, 11 (27,5%) não utilizavam nenhum utensílio; 24 (60,0%) utilizavam bengala; 04 (10,0%) idosos utilizavam andador; e 01 (2,5%) idoso utilizava muleta. Quanto ao tipo de fratura, 23 (57,0%) tiveram fraturas transtrocanteriana; 14 (35,0%), fraturas de colo de fêmur; 02 (10,0%), fraturas diafisárias; e 01 (2,5%) teve fratura condiliana. Quanto ao tipo de deambulante, 23 (57,5%) são deambulantes domiciliares; e 17 (42,5%), deambulantes sociais. Tabela 9 – Número e porcentagem referente a utensílio ou aditamento utilizado para deambulação, tipo de fratura e tipo de deambulante. VARIÁVEL Utensílio utilizado para deambulação CATEGORIA NÚMERO PORCENTAGEM Nenhum Bengala Andador Muletas 11 24 04 01 27,5 60,0 10,0 2,5 Colo de fêmur Transtrocanteriana Diafisária Condiliana 14 23 02 01 35,0 57,0 10,0 2,5 Domiciliar Social Total 23 17 40 57,5 42,5 100,0 Tipo de fratura Tipo de deambulante Fonte: HSPESP (2010/2011). 4.11 Associação Estatística Quanto ao Local e Frequência de Queda Atual, Segundo o Sexo Existe associação estatisticamente significativa entre o local da queda e o sexo (p = 0,001), onde a maioria das mulheres cai em casa (90,3%) e a maioria dos homens cai na rua (66,7%). Existe associação estaticamente significativa entre a frequência de quedas e os sexos, onde as mulheres sempre caem (96,8%) e a maioria dos homens cai raramente e/ou dificilmente (66,7%). 93 Tabela 10 – Associação estatística quanto ao local e frequência de queda atual, segundo o sexo. VARIÁVEL CATEGORIA FEMININO Nº % MASCULINO Nº % Rua Casa 03 28 9,7 90,3 06 03 66,7 33,3 Raramente/Dificilmente Sempre 01 30 3,2 96,8 06 03 66,7 33,3 P Local da queda 0,001 0,001 Frequência de queda Realizou fisioterapia antes da queda Fonte: HSPESP (2010/2011). 0,001 0,001 94 5 DISCUSSÃO Não é fácil imaginar que nosso próprio corpo, tão cheio de frescor e muitas vezes de sensações agradáveis, pode ficar vagaroso, cansado e desajeitado. Não podemos imaginá-lo, e, no fundo, não o queremos. Dito de outra maneira, a identificação com os velhos e com os moribundos compreensivelmente coloca dificuldades especiais para as pessoas de outras faixas etárias. Consciente ou inconscientemente, elas resistem à idéia de seu próprio envelhecimento e morte tanto quanto possível. (ELIAS, 2001, p. 80). O processo de envelhecimento do corpo é peculiar à individualidade de cada ser e acontece pela ação do tempo. Nosso corpo tem diferentes formas de se comunicar com o mundo. Acredita-se que todas as formas de comunicação se revelam através de nossos movimentos. Portanto, nosso corpo configura-se como um grande comunicador e condutor de todas as nossas emoções. Por mais que 40% dos pacientes deste estudo acreditassem que uma queda grave poderia ocorrer em suas vidas, foi impossível para eles imaginar a situação na qual se encontravam. A fratura femoral produziu um choque ao observar a decadência funcional do próprio corpo; de um ponto de vista externo à “sua decadência funcional”, simbolizava o princípio de seu fim. É indispensável refletir sobre a complexidade de sentir o corpo e perceber no corpo uma fratura femoral. Nessa perspectiva, Mucida (2004) elucidou pertinentemente que na velhice o real da castração se impõe de forma irrevogável, uma vez que as perdas, não somente as relacionadas à imagem corporal, remetem o sujeito à fase do espelho quebrado, pois, se na infância essa fase remete a uma imagem totalizante, na velhice, o idoso se depara com um corpo fragmentado, despedaçado, corpo para a morte. [essa] vivência de despedaçamento vivida muitas vezes na velhice é, ao contrário, uma antecipação sem retorno, pois várias mudanças em curso não oferecem perspectivas de novas aquisições. Ao contrário, tratando-se da imagem, são perdas que não encontram nenhuma reparação e com as quais o sujeito deverá se conformar e se adaptar. (MUCIDA, 2004, p. 109). Como escutar um corpo se por muitas vezes ele é negado? Como reagir e até mesmo prevenir quedas com um corpo que não lhes parece seu? Seria a queda na 95 velhice uma violação exaustiva de um organismo num corpo sem diálogo, desconhecido, sem identificação? Como viver num corpo parcialmente ou totalmente estranho para nós? Novamente entra em cena o sofrimento subjetivo/social vivenciado de maneira diferente em cada idoso. A percepção do corpo é diferente da vivencia dele, e tal fato instaura um mal-estar que deve ser elaborado para que esse idoso não viva em descompasso. Os resultados encontrados neste estudo possuem significados muito relevantes, pois a fratura femoral pode levar o idoso à injúria, incapacidade funcional e à morte. Acredita-se que o organismo emite evidências sutis ao corpo de que a queda pode ocorrer. Algumas intervenções para prevenir quedas incluem treinamento de força, equilíbrio, modificações ambientais, redução de fármacos etc. Dessa forma, a prevalência de quedas entre os idosos pode ser reduzida drasticamente com programas antiquedas, que contemplem a educação preventiva por meio de ações na área da educação, da saúde, da habitação, do planejamento urbano e da previdência social, respeitando a subjetividade. Para Goldfarb (2006), a condição de fragilidade será maior se, ante a realidade de perdas funcionais, afetivas, sociais e existenciais, o sujeito se sentir desamparado e não encontrar situação de ajuda, amparo ou proteção. A fratura femoral torna-se um evento que produz no idoso um choque de realidade, pois o mesmo não se apropria desse corpo envelhecido e “frágil”; o que pode levá-lo a diferentes perspectivas de sua vida, principalmente quando o que está em jogo, nas entrelinhas, é a ideia de finitude. Seu “padrão” de corpo é baseado em valores sociais e culturais vigentes em sua sociedade; a imagem construída a partir da expectativa do outro que cria normas e regras baseadas na generalização, em modelos de perfeição a serem seguidos. Porém, a incidência da fratura femoral evidencia que tal modelo não pode ser seguido, e, nesse contexto, o idoso sofre por não conseguir ser aquilo estipulado pelo outro, não reconhece os limites de seu corpo e o próprio processo de envelhecimento. De acordo com Motta (2002), o sentimento que temos do corpo nos produz uma inquietante estranheza, algo familiar, longe do imaginário idealizado. Como descreveu, pensar a si próprio é na velhice um duplo exercício, pois, à medida que o sujeito se define, o faz por contraste com o outro. Inclusive com aquele outro que é o seu eu jovem. 96 Quando se avalia os dados da literatura, não se encontra estudo cruzando sexo e causa, o que seria muito conveniente para direcionar os principais objetivos de uma campanha de prevenção. Na avaliação do tipo de fratura mais comum, tivemos como resultado, neste estudo, que 57,0% dos idosos sofreram fratura transtrocanteriana (Tabela 9). O que vai ao encontro do apresentado na literatura, que aponta que essas fraturas representam as maiores incidências de fraturas do fêmur proximal. Assunção et al. (2009) selecionaram 31 pacientes (18 mulheres e 11 homens) com o diagnóstico atropelamentos). Os de fratura pacientes transtrocanteriana foram submetidos (que a sofreram tratamento queda e cirúrgico e acompanhados por um período de seis meses após a data do trauma. No período de setembro de 2005 a agosto de 2006, 11 pacientes não possuíam história de quedas prévias, 11 tiveram antecedentes de quedas sem fraturas e 9 tinham história de quedas com fraturas (anteriores). No acompanhamento ambulatorial, foram avaliados: início da marcha com ou sem apoio, qualidade da marcha, grau de mobilidade e complicações ortopédicas e clínicas. O estudo identificou quatro novas informações: o número de doenças pregressas deve ser menor que quatro; não ter sofrido fraturas concomitantes à fratura transtrocanteriana; início da marcha anterior a 30 dias; e ausência de complicações ortopédicas no pós-operatório. Para Sakaki et al. (2004), existe uma influência importante da fratura do fêmur proximal na sobrevida desses pacientes, principalmente se forem comparados os índices encontrados na população sem fraturas. A taxa de mortalidade em quatro meses salta de zero para aqueles sem nenhuma doença associada para 4% quando há uma, 15% quando há duas, 26% quando há três e 47% quando há quatro ou mais doenças concomitantes à fratura femoral. A escala de risco anestésico da Sociedade Americana de Anestesia (American Society of Anestesiology) relaciona-se diretamente à presença de um número maior de doenças crônicas. Dessa forma, Dzupa et al. (2002 apud SASAKI et al., 2004) encontraram uma incidência maior de mortes após a fratura de fêmur nos idosos com ASA maior. Aqueles com ASA 1 têm 0%, ASA 2 têm 4,3%, ASA 3 têm 21,3%, ASA 4 têm 42,1% e ASA 5 têm 68,9% de mortalidade em um ano. A falta de recursos financeiros dos idosos se traduz em precariedade de adequação ambiental frente às atuais necessidades e/ou limitações funcionais. Em alguns casos faltam recursos financeiros para adaptações ambientais, que são 97 observadas “tardiamente” após o episódio da queda com a fratura femoral e/ou a limitação funcional já instalada. Ornstein, Prado e Lopes (2010) aludem sobre a dificuldade de mudança ambiental dos idosos, pois o sentimento de apego ao lugar em que vivem mostrou-se muito dependente da qualidade da experiência dos idosos com os ambientes e com as lembranças associadas a tais locais, independentemente do tempo de moradia na área. Para Doll (2002), a viuvez sempre teve uma conotação feminina, sendo principalmente relacionada às mulheres, pois as viúvas sofrem mais as consequências, como perda do papel social, diminuição ou perda total da renda e isolamento social. Este último é mais evidente quando a identidade da mulher é fortemente ligada ao marido. Entre os homens idosos, a perda da companheira pode ser agravada por eventos que geralmente ocorrem nessa fase da vida, como aposentadoria e outras perdas de papéis sociais, o que, de acordo com Doll (2002), aumenta os riscos de problemas psicológicos, como a depressão. A maioria (55%) de nossos idosos pesquisados vive civilmente em viuvez. Neste estudo as fraturas ocorreram mais entre as mulheres 77,5% (conforme observado na Tabela 1). A diferença por sexo e a incidência de quedas encontrada no estudo está em consonância com a prevalência de sexo na literatura já descrita, uma vez que aproximadamente 40% das quedas ocorrem em mulheres com mais de 75 anos de idade resultam em fraturas, comparados com 27% em homens. Brito e Costa (2001) descreveram em estudo epidemiológico que as mulheres apresentam taxas mais elevadas de quedas do que os homens, e que esta aumenta conforme a idade, subindo de 30 a 50 quedas por 100 pessoas/ano na idade de 65 anos, para 60 a 90 quedas por 100 pessoas/ano naqueles idosos com mais de 75 anos. Em virtude das alterações hormonais da menopausa, a taxa de perda óssea da mulher acentua-se após esse evento, fazendo com que esta venha a apresentar um risco de fratura três vezes maior do que o homem. Também se acredita que o fenômeno da feminilização da velhice pode estar relacionado, visto que as quedas são frequentes em determinados idosos. De acordo com o IBGE (2010), as mulheres idosas são maioria, com 55,8%, assim como os brancos, com 55,4%. Quanto aos aspectos ocupacionais (conforme observado na Tabela 2), a prevalência de quedas nesse estudo foi de 35,0% para as donas de casa, mulheres 98 que cuidam do lar, e com baixa escolaridade. A dor crônica pode ser um dos fatores para a ocorrência de quedas. Segundo alguns estudos sobre a dor crônica, ela é prevalente e pouco combatida em donas de casa (Gráfico 4). Gráfico 4 – Associação quanto à ocupação profissional e sexo. 5,0% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 5,0% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 5,0% 10,0% 35,0% 2,5% 5,0% 5,0% 2,5% 2,5% Administrador Escolar (M) Auxiliar de Enfermagem (F) Atendente de Enfermagem (F) Auxiliar de Terapia Ocupacional (F) Cabeleireira (F) Costureira (F) Dentista (F/M) Do Lar (F) Empregada Doméstica (F) Faxineira (F) Gerente de Compras (M) Inspetor de Ensino (F) Mecânico de Autos (M) Motorista (M) Pedreiro (M) Perita Contábil (F) Professor (F) Secretária (F) Tecelã (F) Fonte: HSPESP (2010/2011). De acordo com os estudos de Latorre et al. (2010) sobre prevalência de dor e escolaridade, entre as pessoas com 15 anos ou mais de estudo, a prevalência de dor foi de 23,5%, chegando a 33,7% entre os analfabetos. A dor está mais presente em aposentados (36,0%), autônomos (35,7%) e donas de casa (33,3%). Quanto à moradia, 75% dos idosos pesquisados (conforme observado na Tabela 1) possuíam casa própria; e 45% tinham filhos morando com eles (Tabela 3), o que significa que esse idoso é fundamental para economia familiar. Pelas projeções do IPEA (2009), a participação dos idosos na renda familiar cresceu não só pelos ganhos de aposentadorias e pensões, mas também pelos rendimentos vindos do trabalho. Essa situação esboça uma população menos 99 dependente de filhos e netos. O número de idosos chefes de família aumentou, passando a ser a condição predominante inclusive para as mulheres. Em 2009, aproximadamente 13,8 milhões de pessoas com mais de 60 anos eram chefes de família; destes, 42,7% eram mulheres. Em cerca de 6 milhões de famílias em que o idoso era chefe ou cônjuge, havia filhos adultos, e, em 2,3 milhões de famílias, havia netos. Nessas famílias, os idosos contribuíam com mais da metade da renda familiar, invertendo uma tradicional relação de dependência. Dos idosos pesquisados, 72,5% tinham cuidador familiar (Tabela 3). De acordo com o Ministério da Saúde (2008), nem sempre se pode escolher ser cuidador, principalmente quando a pessoa cuidada é um familiar ou amigo. É fundamental ter a compreensão de se tratar de uma tarefa nobre, porém complexa, permeada por sentimentos diversos e contraditórios. Para Karsch (1998), as ações de cuidar de um idoso dependente são entendidas como algo inerente e natural às pessoas, sem uma contextualização sócio-histórica e mesmo cultural. Sem o conhecimento técnico dos cuidados, a pessoa que assume essa tarefa se vê sem saber como começá-las e terminá-las. Cuidar de um idoso pós-fratura femoral é uma atividade nova e inesperada. Então, estaria o cuidador familiar preparado para tal atividade, ou o ato de cuidar configuraria uma necessidade? Um dado alarmante encontrado neste estudo foi que 97,5% dos idosos faziam uso de mais de três medicações diárias. Nesse sentido, Hamra, Ribeiro e Miguel (2007) desenvolveram um estudo sobre a correlação entre fratura por queda em idosos e uso prévio de medicamentos. É impressionante como o uso de medicamentos por idosos é frequente e tem crescido a cada dia em virtude do aumento da expectativa de vida no Brasil. Algumas dessas drogas, quando administradas, podem provocar efeitos colaterais, como tontura e diminuição dos reflexos, podendo ocasionar quedas e consequentes fraturas. Drogas psicotrópicas, cardiovasculares, corticosteroides e anti-inflamatórios não hormonais são as mais frequentes. As drogas psicotrópicas, particularmente os benzodiazepínicos (meia-vida curta ou longa) e neurolépticos (típicos e atípicos) têm sido mais constantemente relacionadas ao risco de quedas. Wang et al. (2001) e Landi et al. (2005) ampliaram seus estudos para residentes de casas de repouso que faziam uso de mais de quatro medicações prescritas e concluíram que estes apresentaram risco até três vezes maior de quedas. 100 Hamra, Ribeiro e Miguel (2007) realizaram um estudo no ano de 2004 com 205 pacientes a partir de 60 anos de idade internados com fratura por queda e compararam estatisticamente com um grupo-controle de 205 pacientes do mesmo grupo etário sem fratura. Nesse trabalho ficou evidente que o uso de medicamentos pode ser considerado como fator de risco para fratura por queda. No presente estudo, constatou-se que dos 97,5% dos idosos que faziam uso de medicação somente 7,5% sabiam o nome das medicações diárias (Tabela 4). Sem saber o nome do medicamento, poderia esse sujeito esquecer ou trocar alguma embalagem, ou até mesmo reproduzir a ingesta, sofrer um mal-estar e cair? Os idosos recebiam as medicações de seus cuidadores, ou ingeriam seus medicamentos, pelo rotineiro e pouco confiável hábito de reconhecimento da embalagem, um dado “alarmante” no que tange a medicalização do idoso. O uso de óculos foi frequente em 80% dos pacientes e no momento da queda somente 20% estavam de óculos (conforme a Tabela 4). Desses idosos, 20% não lembravam ou não sabiam quando tinham passado em consulta com um oftalmologista nos últimos 11 anos. Para Ramrattan et al. (2001), Romani (2005) e Jessa et al. (2007), o declínio na função visual dos idosos é fonte de preocupação no âmbito da saúde pública. Mesmo com alta prevalência de debilidade visual, a maioria dos idosos não refere queixa da visão por considerar esse déficit típico da idade avançada. Sakaki et al. (2004) estudaram a mortalidade na fratura proximal de fêmur em idosos e identificaram quatro fatores intimamente relacionados a uma maior mortalidade nesses pacientes: idade avançada, grande número de doenças associadas, sexo masculino e presença de deficiências cognitivas. Outros fatores mostraram uma fraca correlação com a mortalidade, como capacidade deambulatória prévia, índice de risco anestésico da Sociedade Americana de Anestesia (ASA), anemia, hipoalbuminemia, linfopenia e existência de AVC prévio. Fabrício et al. (2004) realizaram um estudo sobre causas e consequências de quedas em idosos atendidos em hospital público de Ribeirão Preto, com amostra de 50 idosos de ambos sexos que haviam sido atendidos em duas unidades de um hospital público. Os dados obtidos mostraram uma realidade que não difere muito da encontrada neste estudo, a maioria das quedas ocorreu em idosos do sexo feminino (66%), com idade média de 76 anos, e as quedas ocorreram no próprio lar do idoso (66%). 101 Barbosa e Nascimento (2001) realizaram um estudo retrospectivo com o objetivo de levantar o número de idosos que foram internados num hospital geral em Taubaté devido a quedas no período de janeiro de 1993 a dezembro de 1997. Foram estudados 481 pacientes: 66,5% eram mulheres e 25,1% destas estavam na faixa etária acima de 81 anos de idade; 74,8% dos pacientes estudados tiveram trauma em membros inferiores com predomínio de fraturas femorais; 64,0% tinham alguma doença associada, antes da queda; e 7,9% dos pacientes morreram durante o período de internação. Tida (2005 apud ORNSTEIN; PRADO; LOPES, 2010) adverte que pessoas com 60 anos precisam do triplo da intensidade de luz em relação ao jovem de 20 anos. A idade afeta a fadiga visual de diversas maneiras. Se torna difícil focalizar objetos próximos por endurecimento das lentes. É salutar mencionar que a audição é o principal canal sensorial para obtenção de informações sensoriais e espaciais distantes do indivíduo. É a partir da percepção que desenvolvemos a orientação espacial. Berger e Porell (2008), Bicas (2002) e WHO (2004), citados por Luiz et al. (2009) afirmam que o comprometimento visual é usualmente definido pelo valor da acuidade visual, que é parte da visão funcional de um indivíduo. A acuidade visual é o parâmetro que expressa de forma mais genérica a capacidade de discriminação de formas e contrastes, além de ser um método para se medir o reconhecimento da distância entre dois pontos no espaço e da resolução de suas respectivas imagens sobre a retina. É o melhor valor que, sozinho, caracteriza a perda visual, sendo utilizado como critério para definir o comprometimento visual pela Organização Mundial da Saúde. (p. 445). Assim, de acordo com o estudo de Luiz et al. (2009), a dificuldade de permanecer estável frente a ambientes e tarefas complexas pode predispor o idoso às quedas. É importante que os idosos tenham conhecimento sobre como a deficiência visual afeta a execução das tarefas do cotidiano e o equilíbrio na interação com o ambiente, predispondo à queda. Para a WHO (2004 apud LUIZ et al., 2009), as projeções baseadas na população mundial preveem 75 milhões de cegos em 2020, sendo que as estimativas em relação à baixa visão afetam aproximadamente três vezes mais pessoas. Nesse estudo, Luiz et al. (2009) não mencionaram a associação 102 de problemas visuais em pacientes dementes, o que aumentaria relativamente a probabilidade de quedas. A doença crônica mais comum encontrada (conforme Tabela 5 e Gráfico 5) foi a HAS, com 85% de prevalência, sendo o fator de risco principal para o AVC. O que demonstra que as doenças crônicas aumentam a incidência de quedas. A segunda incidência de doença crônica foi o diabetes, com 42,5%. A diabetes, para os pesquisadores Alvarenga, Pereira e Anjos (2010), proporciona o declínio da funcionalidade motora e o surgimento de déficits cognitivos relacionados a processos mais complexos, como a função executiva, o que pode levar a um maior risco de quedas. A terceira prevalência de doenças pregressas à fratura femoral foi a osteoporose, com a prevalência de 41% nos idosos estudados. Na União Europeia, a cada 30 segundos uma pessoa sofre de fratura em virtude da osteoporose. Estima-se que em 2050, na América Latina e na Ásia, a frequência de fraturas no fêmur e quadril decorrente da osteoporose deverá ser para um em cada dois casos. Outras pesquisas mostram que no Oriente Médio vai triplicar o número de fraturas no quadril causadas pela doença, nos próximos 20 anos. O Gráfico 5, a seguir, apresenta as principais doenças pregressas encontradas na população desta pesquisa. 103 Gráfico 5 – Porcentagem de doenças pregressas encontradas nos pacientes com fratura femoral. 17,5% 15,0% 15,0% 17,5% 10,0% 15,0% 7,5% 7,5% 41,0% 7,5% 7,5% 7,5% 7,5% 42,5% 5,0% 5,0% 85,0% 2,5% 2,5% HAS DOENÇA CARDÍACA DEPRESSÃO CANCER NEUROPATIA AMP. TRANSMETATÁRSICA AMP. TRANSTIBIAL INSUF. RENAL DIABETES MELLITUS PARKINSON LABIRINTITE AVC GLAUCOMA EPILEPSIA TRANSTORNO BIPOLAR 2,5% 5,0% 2,5% OSTEOPOROSE DPOC ALZHEIMER DEMÊNCIA GASTRITE HIPERPLASIA DE PRÓSTATA DOENÇA DE PAGET Fonte: HSPESP (2010/2011). Problemas nos pés (conforme Tabela 6) somaram 60%, que em uma somatória fatorial podem estar relacionados a maiores chances do idoso cair. De todos os idosos que realizam sessões de fisioterapia pregressas a fraturas consequentes de quedas, segundo identificaram Álvares, Lima e Silva (2010), a ocorrência de reumatismo e doenças da coluna apresentou maior prevalência nas quedas seguidas de fraturas. Estudos têm verificado que o processo degenerativo causado pela osteoartrose influencia na redução da capacidade física, desencadeia processo álgico e interfere no equilíbrio ou controle da postura, o que por sua vez favorece os episódios de quedas. Neste estudo, 57,5% dos idosos estudados que realizavam fisioterapia pregressa à queda identificaram a diminuição da marcha e prevenção de quedas como objetivo da fisioterapia (conforme Tabela 6). 104 É expressivo que 82,5% dos idosos estudados sempre sofriam quedas durante os últimos 365 dias (Tabela 7). Sua recorrência pode ser evitada com medidas preventivas adequadas, identificando causas e desenvolvendo métodos para reduzir sua ocorrência. É necessário que o idoso entenda por que ele caiu, somente assim ele poderá evitar. Para prevenir quedas, é necessária uma criteriosa avaliação que predispõe avaliação multiprofissional com levantamento multifatorial de riscos eminentes. A educação pode compulsar soluções específicas com particularidades subjetivas, visto que o envelhecimento, a velhice, a funcionalidade, as doenças e a queda são particulares a cada sujeito. Detectar e controlar os fatores de risco ambientais, fisiológicos e patológicos devem ser obrigatórios aos profissionais da saúde. No que se refere ao socorro imediato (conforme Tabela 7), 70% foram socorridos em até 59 minutos. A frequência do horário da queda dos idosos estudados (Tabela 8) prevaleceu no período da manhã, com 42,5%. É salutar observar que em pacientes com déficits de memória (quando a queda ocorria sem que o familiar e/ou cuidador estivesse presente) o socorro demorou devido à pouca colaboração do paciente e credibilidade da família e/ou cuidador, mesmo quando o idoso apresentava queixas persistentes de dor. O local mais comum de ocorrência de quedas foi a casa (Tabela 11), com 77,5%; a rua obteve 22,5%. O idoso que cai em casa geralmente é considerado mais dependente, mesmo que tenha a marcha preservada; é provável que ele seja um deambulante predominantemente domiciliar. Com raras exceções, o idoso que cai na rua sai sozinho, e, eventualmente, cai por causa de buracos, má-iluminação, ou pela junção de fatores já descritos neste trabalho. Seriam esses pacientes obrigados a privatizarem suas vidas, sendo excluídos socialmente porque a nossa cidade não está devidamente adaptada para elencar o idoso no dia a dia? Ornstein, Prado e Lopes (2010) descreveram a difícil tarefa de envelhecer em uma cidade sem conforto: As calçadas representam, em sua maioria, um risco de queda para a população que envelhece e que apresenta uma diminuição da densidade óssea e do equilíbrio. Estas calçadas em geral apresentam-se com pavimentação inadequada, pisos irregulares e escorregadios, com desníveis vencidos por degraus ou rampas muito íngremes. São ocupadas por lixeiras e telefones nas áreas de circulação. (p. 62). 105 Persistindo no assunto, os autores descreveram o amedrontamento do idoso aos transportes coletivos, começando pelos altos degraus, o vão entre as plataformas e os veículos, além de todo o sistema, que compreende os acessos e circulação nos pontos de parada, terminais ou estações nada adequados à fragilidade dessas pessoas. O que se torna ainda pior, se forem consideradas as barreiras psicológicas e a percepção de estarem inseridos em um local que não os acolha. Quando a queda ocorria no lar, o local de prevalência (Tabela 8) foi o quarto, com 22,5%. Os pacientes deste estudo passavam grande parte do tempo em casa, visto que a queda na sala teve um percentual de 12,5%. Esses idosos descreveram uma vida com poucos passeios sociais, isto é, eram predominantemente deambulantes domiciliares. As mulheres (90%) caíram mais em casa (Tabela 11), enquanto os homens (66,7%) caíram mais na rua. Quanto à frequência de quedas, as mulheres (96,8%) sempre caíam, os homens (66,7%) “relataram” que raramente sofriam quedas. Essa pergunta (sobre a frequência de quedas) foi repetida por duas vezes, com contradição de respostas, no entanto foram consideradas as duas respostas e decidiu-se descrevê-las em diferentes momentos. Proteções que se encaixam sobre a cabeça do fêmur podem reduzir em até 84% o risco de fraturas no quadril ou cabeça do fêmur. Segundo a OMS (2007), o novo produto já está em uso nos Estados Unidos e promete eliminar entre 252 mil a 300 mil casos de fraturas entre os idosos. Naquele país, cerca de um em cada quatro idosos hospitalizados por fraturas desse tipo morre no período de um ano. Cada protetor, no formato de uma mão e posicionado no local por uma roupa íntima elástica, é desenhado para proteger a cabeça do fêmur próxima ao ponto de encontro com o quadril. Quando ocorrer a queda, o dispositivo deslocará a força do impacto para longe, protegendo o quadril e a cabeça do fêmur. Espera-se que em breve esse mecanismo esteja em teste no Brasil e disponível gratuitamente nos serviços de saúde pública brasileiros. A adaptação ambiental é fundamental e a urbanização dos espaços públicos é um passo importante para reduzir riscos de quedas, além de incentivar e criar condições para o idoso frequentar novos ambientes sociais, desenvolver atividades fora de casa, melhorar a autoestima e elevar a qualidade de vida. 106 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS O presente estudo descreveu o perfil da população estudada: a idade variou de 62 a 97 anos, com média de idade igual a 78,9 anos, desvio padrão de 9,5 anos (dp = 9,5 anos) e mediana de 79 anos. A partir do levantamento multifatorial de um idoso com alto risco de quedas, tem-se a prevalência dos seguintes perfis: 77,5% são do sexo feminino; 55% viúvos; 20% com ensino médio completo; 72,5% aposentados; 82,5% brancos; 47,5% nascidos no interior do estado de São Paulo; 75% possuíam residência própria; 72,5% recebiam cuidados, quando necessário, de um cuidador familiar; e 45% tinham filhos que moravam em sua residência. Concernente ao uso de medicação, 97,5% faziam uso de medicação diária e 90% não sabiam ou não lembravam o nome da medicação. Oitenta por cento dos idosos tinham alterações visuais, com necessidade de usar óculos; no momento da fratura, 20% faziam uso de seus óculos. Vinte por cento foram ao oftalmologista num intervalo de 2 anos e 1 dia a 4 anos; concomitantemente, 20% não lembravam se tinham passado no oftalmologista para consulta e/ou exames periódicos. A doença crônica prevalente, com 85%, foi a HAS, seguida por 42,5% de diabetes mellitus e 41% com Osteoporose. Setenta e nove por cento não apresentaram problemas nos pés. Cinquenta e sete vírgula cinco por cento já realizaram fisioterapia alguma vez, sendo 10% objetivavam a melhora da marcha e quedas. Preponderaram na ocorrência de queda anual, 82,5% do total; 70% dos idosos receberam socorro em até 70 minutos; 42,5% sofreram a fratura pela manhã; 80% dos idosos sofriam quedas frequentes antes da fratura atual; e 77,5% sofreram queda em casa. A prevalência do local de quedas em casa foi 22,5% no quarto, 42,5% realizavam AVDs sem auxílio e a mesma proporção realizava AVDs com pequenos auxílios; 40% dos idosos imaginavam que poderiam um dia sofrer uma queda com complicações ósseas; 97,4% permaneceram conscientes após a fratura; e 75% apresentavam tremor antes da fratura. 107 Teve-se a predominância (72,5%) da marcha independente com pequeno auxílio de aditamento para marcha; 60% dos idosos que utilizavam aditamento usavam a bengala. A fratura predominante, com 57%, foi a transtrocanteriana; e 57,5% eram deambulantes domiciliares. O local da queda segundo sexo revelou que 90,3% das mulheres caíram em casa e 66,7% dos homens sofreram queda na rua. Após descrever o perfil sociodemográfico dos idosos deste estudo, conclui-se que não existe um fator isolado de risco para quedas em idosos. Portanto, os achados deste estudo constituem fontes importantíssimas acerca de quedas em idosos, principalmente quando vistas em conjunto, podendo fornecer um cenário para a implantação de ações preventivas pertinentes ao tema. As expressões vivas do corpo frente à queda na velhice são multifatoriais. Por isso, sugere-se que investigações posteriores contemplem o perfil sociodemográfico de idosos com fratura de fêmur pós-queda, com uma população mais abrangente, em outras regiões do país e em outros níveis de atenção à saúde, tendo em vista a relevância da temática. Por fim, ressalta-se a importância de uma reflexão crítica das expressões multifatoriais vivas do corpo frente à queda na velhice, as quais são impostas pelo corpo idoso. 108 REFERÊNCIAS ADAMS, J.C.; HAMBLEN, D.L. Manual de fraturas, incluindo lesões articulares. 10. ed. Rio de Janeiro: Artes Médicas, 1994. AGÊNCIA BRASIL. Arquiteto Oscar Niemeyer recebe alta hospitalar após passar por duas cirurgias. Correio Braziliense, 17 out. 2009. Disponível em: <http://www.correiobraziliense.com.br/app/noticia/brasil/2009/10/17/interna_brasil,148 984/index.shtml>. Acesso em: 24 nov. 2011. ALARCON,T.; GONZALEZ-MONTALVO,J. I.; BARCENA, A.; SAEZ, P. Futher experience of nonagenarians with hip fractures. Injury, v. 32, p. 555-558, 2001. ALVARENGA, P. P.; PEREIRA,D. S.; ANJOS, D. M. C. Mobilidade funcional e função executiva em idosos diabéticos e não diabéticos. Rev. Bras. Fisioterapia, v.14, n. 6, São Carlos. nov./Dec.2010 Disponível em: <http://dx.doi.org/10.1590/S141335552010000600007>. Acesso em: 3 de nov. 2011. ÁLVARES, L. M.; LIMA, R.C.; SILVA, R. A. Ocorrência de quedas em idosos residentes em instituições de longa permanência em Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Caderno de Saúde Pública, v. 26, n. 1, p. 31-40, 2010. ASSUNÇÃO, J. H.; FERNANDES, T. L.; SANTOS, A. L. G.; SASAKI, M. H.; ZUMIOTTI, A. V. Fatores preditivos para marcha na fratura transtrocanteriana do fêmur. Acta Ortop. Bras., v.17, n.1. São Paulo, 2009. Disponível em: <http://dx.doi.org/10.1590/S1413-78522009000100007>. Acesso em: 7 nov. 2011. AZEVEDO, A L. Velhice e seus processos sócio-históricos. Lisboa: Argumento. 2001. BARBOSA, M. L. J.; NASCIMENTO, E. F. A. Incidência de internações de idosos por motivos de quedas, em um hospital geral de Taubaté. Rev. Biocienc., Taubaté, v. 7, n. 1, p.35-42, jan./jun. 2001. BASTOS, J. L. D.; DUQUIA, R. P. Scientia Medica, Porto Alegre, v. 17, n. 4, p. 229232, out./dez. 2007. BBC BRASIL. Rainha-mãe da Grã-Bretanha, 100, cai e quebra a clavícula. BBC Brasil, 6 nov. 2000. Disponível em: <http://www.bbc.co.uk/portuguese/noticias/2000/001106_rainhamae.shtml>. Acesso em: 15 mar. 2011. BEAUVOIR, S. A velhice. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1990. BECKER, R. C.; GEBHARD, F.; MUCHER, R.; SCHEIBLE, S.; NIKOLAUS, T. Epidemiologie von stürzen älterer. Z Orthop, v. 137, p. 482-485, 1999. 109 BODACHINE; Instabilidade e quedas no idoso. Revista Brasileira Médica, v.51, n. 3, p-226-234, mar. 1994. BONARDI, G.; SOUZA, V. B. A.; MORAES, J. F. D. Incapacidade funcional e idosos: um desafio para os profissionais da saúde. Rev. Sciencia Medica, Porto Alegre, RS, v. 17, n. 3, p. 138-144, jul./set. 2007. BOSI, E. Memória e sociedade: lembranças de velhos. São Paulo: Companhia das Letras, 1994. BRASIL. Lei nº 8.842, de 4 de janeiro de 1994. Dispõe sobre a política nacional do idoso, cria o Conselho Nacional e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, 5 jan. 1994. ______. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.528, de 19 de outubro de 2006. Aprova a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa. Diário Oficial da União, 19 out. 2006. ______. Ministério da Saúde. Guia Prático do Cuidador. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Diário Oficial da União, Brasília, 2008. ______. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Atlas de mortalidade por câncer no Brasil. 2009. http://www1.inca.gov.br/vigilancia/mortalidade.html. ______. Ministério da Saúde. Secretaria de vigilância sanitária. Departamento de informática do SUS – DATASUS. Serviços de transferência de arquivos. 2010. Disponível em: http://www.datasus.gov.br. Acesso em: 22 nov. 2010. BRAVO, R. S. Técnicas de investigação social: teoria e exercícios. 7. ed. Madrid: Paraninfo, 1991. BRITO, F.C.; COSTA, S. M. N. Quedas. In: NETTO, P .M.; BRITTO, F. C. Urgência em geriatria. 5. ed. São Paulo: Atheneu, 2001. BUKSMAN, S.; PEREIRA, S. E. M.; PERRACINI, M. P.L.; BARRETO, K. M. L.; LEITE, V. M. M. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. São Paulo, 2009. Disponível em: <http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/082.pdf>. Acessado em: 28 jun. 2008. CALKINS, E. et al. Geriatria prática. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 1997. CEMBROWICZ, S.; ALLAIN, T. Tudo sobre osteoporose. São Paulo: Editora: Editora Andrei, 2007. CENTRO BRASILEIRO DE INFORMAÇÕES SOBRE DROGAS PSICOTRÓPICAS (CEBRID). Levantamento domiciliar nacional sobre o uso de drogas psicotrópicas no Brasil. Ribeirão Preto: Cebrid, 2005. CHAIMOWICZ, F. Os idosos brasileiros no século XXI. Belo Horizonte: Postgraduate, 1998. 110 CRUZ, L. B. et al. Obesidade: abordagens da medicina ocidental e da medicina tradicional chinesa. Revista Novafisio, ed. 66, december 6, 2009. DEBERT, G. G. A reinvenção da velhice: socialização e processos de reprivatização do envelhecimento. São Paulo: Edusp,1999. DOHERTY, T. J.; BROWN, W. F. The estimated numbers and relative sizes of thenar motor units as selected by multiple point stimulation in young and older adults. Muscle & Nerve, n. 16, p. 355-366, 1993. DOLL, J. Luto e viuvez na velhice. In: FREITAS, E. V. et al. Tratado de geriatria e gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara, 2002. p. 999-1012. DOMICIANO, D. S.; PINHEIRO, M.M. Como diagnosticar e tratar a osteoporose. Revista Brasileira de Medicina, São Paulo: Grupo Editorial Moreira Júnior. v. 68, n. 5. p. 178, maio 2011. DOWNTON, J. F. In: Brocklehurst‟s textbook of geriatric medicine and gerontology. RC Tallis, HM Fillit & JC Brocklehurst (eds.), 5 th ed., London: Churchill Livingstone, 1998. DUTTON, M. Fisioterapia ortopédica: exame, avaliação e intervenção. São Paulo: Manole, 2008. ELIAS, N. A Solidão dos moribundos; envelhecer e morrer. Tradução: Plínio Dentzien. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 2001. ESTADÃO ONLINE. A história de Karol Wojtila, o PAPA João Paulo II. 2006. Disponível em: HTTP://espnestadao.com/especiais/a-historia-de-karol-Wojtila-o-papajoao-paulo-ii,136766.htm. EVANS E.G.V.; Causative pathogens in onychomycosis and the possibility of treatment resistance: A review. J Am Acad Dermatol, v. 38, n. 5, p. S32-S56, may 1998. FABRÍCIO, S. C. C. et al. Causas e consequências de quedas em idosos atendidos em hospital público. Revista Saúde Pública, São Paulo, 2004. p. 93-99. FLEG JL, LAKATTA EG: Role of muscle loss in the age associated reduction in VO2 max. J Appl Phys, v. 65, p. 1147-51, 1988. FONTES,S. V.; FUKUJIMA, M. M.; CARDEAL, J. O. Fisioterapia neurofuncional. Fundamentos para a prática. São Paulo: Atheneu, 2010. FORBES, G. B.; REINA, J. C. Adult lean body mass declines with age: some longitudinal observations. Metabol, v. 19, p. 653-63, 1970. FRANCESCONI, C. F.; GOLDIM, J. R. Bioética: uma visão panorâmica. Porto Alegre: EDIPUCRS, 2005. 111 FRATCZAK, E. Population ageing in Poland. Selected aspects. Valetta: Inia/Cicred, 1993. FREITAS, E. V. et al. Tratado de geriatria e gerontologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. FULLER, G. F. Falls in the elderly. Am Family Fhysician, v. 61, p. 2159-68, 2000. FUNDAÇÃO SEDAE. Dados capturados do site www.seade.gov.br. Acesso em: 19 dez. 2009. G1. Cleyde Yáconis sofre fratura e se afasta de „Passione‟. G1, 28 jul. 2010. Disponível em: <http://g1.globo.com/pop-arte/noticia/2010/07/atriz-de-passione-seafasta-da-novela-apos-quebrar-bacia.html>. Acesso em: 20 jan. 2011. GABELL, A.; SIMONS, M.; NAYAK, U. Falls in the healthy elderly: Predisposing Causes. Ergomics, 28, p. 965-975, 1985. GILL DL, W. K.; WILLIAMS, L.; HALE, W. A. Multidimensional correlates of falls in older women. Int J Aging & Hum Dev, v. 47, n. 1, p. 35-51, 2000. GOLDENBERG, E. Osteoporose masculina. São Paulo: Editora Atheneu, 2009. GOLDFARB, D.C. Corpo, tempo e envelhecimento. São Paulo: Casa do psicólogo, 2006. GREEN, B. Gerontology and the construction of old age. A study in discourse analysis. New York: Aline de Gruyter, 1993. GUIMARÃES, E. C. Reflexão sobre a velhice. CES Revista, Juiz de Fora, v. 21, p. 1123, 2007. GUIMARÃES, R. M; CUNHA, U. G. V. Sinais e sintomas em geriatria. 2. ed. São Paulo, Rio de Janeiro, Ribeirão Preto, Belo Horizonte. Editora Atheneu, 2004. GUPTA, A. K.; KONNIKOV, N.; MACDONALD P et al. Prevalence and epidemiology of toenail onychomycosis in diabetic subjects: a multicentre survey. Br J dermatol, v. 139, n. 4, p. 665-671, oct. 1998. HAM, A. W.; HARRIS, W. R. Repair and transplantation of bone. In: _____. The biochemistry and physiology of bone. New York: Ed Bourne. Academic Press, 1956. HAMRA, A.; RIBEIRO, M. B.;MIGUEL, O. F. Correlação entre fratura por queda em idosos e uso prévio de medicamentos. Acta Ortopédica Brasileira, v.15, n.3. São Paulo, 2007. Disponível em: <http://dx.doi.org/10.1590/S1413-78522007000300004>. Acesso em: 19 out. 2011. HARGREAVES, L. H. H. (Ed.). Geriatria. Brasília: Seep, 2006. 112 HARRIS, R. Exercise and physical fitness for the elderly. In: Reichel... Os Futuros Caminhos da gerontologia .... Neurology, v. 50, p. 1418-1422, 1998. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA (IBGE). Censo demográfico: Brasil, Rio de Janeiro: 2000. ______. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (PNAD). Rio de Janeiro: IBGE, 2007. ______. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (PNAD). Rio de Janeiro: IBGE, 2009. ______. Síntese de indicadores sociais: uma análise das condições de vida. Rio de Janeiro: IBGE, 2010. ______. Suplemento de Saúde da PNAD. Rio de Janeiro: IBGE, 2008. INSTITUTO DE PESQUISA E ESTATÍSTICA ANÍSIO TEIXEIRA (IPEA). PNAD 2008. Boletim IPEA, n. 31, 1 out. 2009. JAFFE, R. Onychomycosis: recognition, diagnosis, and management. Arch Fam Med, v. 7, n. 6, p. 587-92, 1998. JANSSEN, I.; HEYMSFIELD, S. B.; WANG, Z. M.; ROSS, R. Skeletal muscle mass and distribution in 468 men and women aged 18-88 yr. J Appl Physiol, v. 89, p. 8188, 2000. JESSA, Z.; EVANS, B.; THOMSON, D.; ROWLANDS, G. Vision screening of older people. Ophthalmic Physiol Opt, v. 26, n. 6, p. 527-46, 2007. JUNQUEIRA, E. D. S. Velho e por que não? Bauru, EDUSC, 1998. KANE, R. L. et al. Geriatria clínica. 5. ed. Rio de janeiro: McGraw- Hill Interamericana do Brasil, 2004. KARSCH, U. M. S. Envelhecimento com dependência: revelando cuidadores. São Paulo: EDUC, 1998. KARSCH, U. M. S. Idosos dependentes: famílias e cuidadores. Cad. Saúde Pública, v. 19, n. 3, p. 861-866, jun. 2003. KASZUBA, A.; SENECZKO, F.; LIPOWCZAN G et al. Fungal flora in human skin and skin appendages infections in the region of Lódz, Poland. Mycoses, v. 41, n. 5-6, p. 249-253, may 1998. LANDI, F. et al. Psychotropic medications and risk for falls among community-dwelling frail older people: observation study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, v. 60, p. 622626, 2005. 113 LATORRE, M. R. et al. Dor crônica afeta quase um terço da população, aponta pesquisa. Informativo do Hospital Centrinho/USP e Funcraf, Ano 10, n. 51, p. 8-9, nov./dez. 2010. LEME, L. E. G. A gerontologia e o problema do envelhecimento: visão histórica. In: PAPALÉU NETO, M. Gerontologia. São Paulo: Atheneu, 1996. p. 12-23. LEPIANI, G. Fidel leva tombo e fratura braço e a perna. Revista Veja, 21 out. 2004. Disponível em: <http://veja.abril.com.br/noticia/arquivo/fidel-leva-tombo-fratura-bracoperna>. Acesso em: 7 abr. 2011. LUIZ, L.C.; REBELATTO, J. R.; COIMBRA, A. M. V.; RICCI N. A. Déficit visual e aspectos funcionais em idosos. Rev Bras Fisioter, v. 13, n. 5, p. 444-50, 2009. LUNA, S. V. de. Planejamento de pesquisa: uma introdução. São Paulo: EDUCPUC, 1996. MADDOX, G. L. et al. The encyclopedia of aging: a comprehensive resource in gerontology and geriatrics, 3 rd. Springer Publishing Company: New York, 2001. MENEZES, R. L.; BACHION, M. M. Estudo da presença de fatores de riscos intrínsecos para quedas, em idosos institucionalizados. Ciência Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 13, n. 4 jul./ago. 2008. _________. O homem e a morte. Rio de Janeiro: Ed. Imago, 1997. MOST, R. S.; SINNOCK. P. The epidemiology of lower extremity amputation in diabetic individuals. Diabetes Care, v. 6, p. 87-91, 1998. MOTTA AB. Envelhecimento e sentimento do corpo. In: MINAYO, M. C.S. Antropologia, saúde e envelhecimento. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2002. p. 37-50. MOURA R. N. et al. Quedas em idosos: fatores de risco associados. Gerontologia, v. 7, n. 2, p.15 -21, 1997. MUCIDA, A. O sujeito não envelhece: psicanálise e velhice. Belo Horizonte: Autêntica, 2004. MURAYAMA, S. P. G.; TCHAKMAKIAN, L. A.; FINOTTI, P. H. A; CARRATÚ, C. H.; Osteoporose: por que prevenir? São Paulo: Paulus, 2007. NASCIMENTO, A. M. Direito sindical. São Paulo: LTR, 1982. NERI, A. L. A formação de recursos humanos em gerontologia: papel da pósgraduação. I Encontro das Universidades. II Fórum Permanente da Política Nacional do Idoso. Recife, 2000, p. 5-16. NERI, A. L. Atitudes em relação à velhice: questões científicas e políticas. In: FREITAS, E. V.; PY, L.; CANÇADO, F. A. X.; DOLL, J.; GONZONI, M. L. Tratado de geriatria e gerontologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 114 NERI, A. L.; FREIRE, S. A. (Orgs.). E por falar em boa velhice. Campinas: Papirus, 2000. NETTO, M. P. Gerontologia como disciplina e a ciência do envelhecimento. In: FREITAS, V. E. et. al. Tratado de geriatria e gerontologia. 2. ed. Rio de Janeiro; Editora Guanabara Koogan, 2006. NETTO, M. P. Tratado de gerontologia. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2007. NOTO, A. R.; MOREIRA, F.G. Prevenção ao uso indevido de drogas: conceitos básicos e sua aplicação na realidade brasileira. In: SILVEIRA, D. X.; MOREIRA, F.G. Panorama atual de drogas e dependências. São Paulo: Atheneu, 2005, p. 313-18. O FLUMINENSE. Aos 81 anos de idade, Lima Duarte vive um fazendeiro tirano em Araguaia com vigor juvenil. O Fluminense, 08 jan. 2011. Disponível em: <http://jornal.ofluminense.com.br/editorias/cultura-e-lazer/idade-da-razao>. Acesso em: 19 mar. 2011. O GLOBO. Hillary Clinton sofre queda ao embarcar em avião no Iêmen. O Globo, 12 jan. 2011. Disponível em: <http://oglobo.globo.com/mundo/hillary-clinton-sofre-quedaao-embarcar-em-aviao-no-iemen-2839165>. Acesso em: 10 mar. 2011. ODA, R. M. Rotinas e técnicas de curativos. Manual de curativos, 2004. ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS (ONU). Estratégia Internacional de Ação sobre o Envelhecimento. 2002. www.madrid2002-envejecimiento.org ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Um futuro mais seguro: saúde pública global no século XXI. Relatório Global da OMS sobre Prevenção de Quedas na Velhice. Canadá, Victoria, 2007. Disponível em: <http://www.who.int/ageing/projects/falls_prevention_older_age/en/index.html>. ORNSTEIN, S.; PRADO, A. A.; LOPES, M. E., orgs. Desenho Universal: caminhos da acessibildade no Brasil. São Paulo: Annablume, 2010. O'SULLIVAN, S. B.; SCHMITZ, T. J. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 2. ed. São Paulo: Manole, 2004. PEIXOTO, C.; Entre o estigma e a compaixão e os termos classificatórios: velho velhote, idoso terceira idade. In: BARROS, M. L. de (Org.). Velhice ou terceira idade? Rio de Janeiro: Fundação Getulio Vargas,1998, p. 15-17. PEREIRA, S. R. M.; BUKSMAN, S.; PERRACINI, M. P. Y. L.; BARRETO, K. M. L.; LEITE, V. M. M. Quedas em idosos. In: JATENE, F. B. et al. (Orgs.). Projeto diretrizes. v. 1. São Paulo: Associação Médica Brasileira e Brasília, Conselho Federal de Medicina, 2002. p. 405-14. PERRACINI, M. R. Fatores associados a quedas em uma coorte de idosos residentes no município de São Paulo. [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo, 2000. 115 PERRACINI, M. R. et al. Funcionalidade e envelhecimento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. RAMRATTAN, R.S.; WOLFS, R.C.; JONAS, J.B, BAKKER, D. POLS, H.A et al. Prevalence and causes of visual field loss in the elderly and associations with impairment in daily functioning: the Rotterdam study. Arch Ophthalmol, v. 119, n. 12, p. 1788-94, 2001. ROMANI, F. A. Prevalência de transtornos oculares na população de idosos residentes na cidade de Veranópolis, RS, Brasil. Arq Bras Oftalmol, v. 68, n. 5, p. 649-55, 2005. ROSA, A.E.S.K.; ROSA,E.P.K.; Análise do Memorial da da finitude de Jean Paul Sartre,na obra “A Cerimônia do Adeus” de Simone de Beauvoir, Dossiê: Velhices e Finitude. Revista Memorialidades: Ilhéus: Editus.p. 121- 142 Jan/ Junho/ 2011. ROSENBERG, I. H. Sarcopenia: origins and clinical relevance. The journal of nutrition, v. 127, n. 5, may 1997. ROUBENOFF, R.; HUGHES, V. Sarcopenia: current concepts. J Gerontol: Med Sci, 55A: M716–M724, 2000. RUBENSTEIN, L. Z. Falls in older people: epidemiology, risk factors and strategies for prevention. Age Ageing, v. 35, (Suppl 2), p. ii37-41, 2006. RUSSO, R. Imagem Corporal: construção através da cultura do belo. Movimento e Percepção. Espírito de Pinhal, v.5, n.6, jan./jun., 2005. SAKAKI, M. H.; OLIVEIRA, A. R.; COELHO, F. F.; LEME, E.G.; SUZUKI, I.; AMATUZZI, M.M. Estudo da mortalidade na fratura do fêmur proximal em idosos. Acta Ortopédica Brasileira, v.12, n. 4. São Paulo, oct./dec. 2004. Disponível em: <http://dx.doi.org/10.1590/S1413-78522004000400008> Acesso em: 7 nov. 2011. SILVA, T. A. A.; FRISOLI JUNIOR, A.; PINHEIRO, M. M.; SZEJNFELD, V. L. Sarcopenia associada ao envelhecimento: aspectos etiológicos e opções terapêuticas. Revista Brasileira de Reumatologia, v. 46, n. 6, p. 391-397, 2006. SIMÕES, R. Corporeidade e terceira idade: a marginalização do corpo idoso. 128 p. Dissertação (mestrado) - Faculdade de Motricidade Humana. Universidade Metodista de Piracicaba: Piracicaba, 1992. SPICHLER, E. R.; SPICHLER, D.; LESSA, I.; COSTA, E.; FORTI, A.; FRANCO, L. J.; LAPORTE, R.E. Capture-recapture method to estimate lower extremity amputation rates in Rio de Janeiro. Rev Panam Salud Publica, v. 10, p. 334-40, 2001. SPIRDUSO, W. Dimensões físicas do envelhecimento. São Paulo: Manole, 2005. STUDENSK, S.; WOLTER, L. Instabilidade e quedas. In: DUTHIE, E.H.; KATZ, P.R. Geriatria prática. 3. ed. Rio de Janeiro: Ed. Revinter, p.193-200, 2002. 116 TERRA. FHC cai e fratura três costelas no fim de semana. Terra, 25 ago. 2003. Disponível em: <http://noticias.terra.com.br/brasil/noticias/0,,OI135139-EI306,00FHC+cai+e+fratura+tres+costelas+no+fim+de+semana.html>. Acesso em: 20 abr. 2011. THOMPSON, A.; SKINNER, A.; PIERCY, J. Fisioterapia de Tidy. São Paulo: Santos, 1994. TZANKOFF, S. P.; NORRIS, A. H. Effect of muscle mass decrease on age-related BMR changes. J Appl Phys, v. 43, p. 1001-6, 1977. VAN HOUTUM, W. H.; LAVERY, L. A.; HARKLESS, L. B. The costs of diabetes related lower extremity amputations in the Netherlands. Diabet Med, v. 12, p. 777-781, 1995. VERAS, R. P. País jovem com cabelos brancos: a saúde do idoso no Brasil. Rio de Janeiro: Relume Dumará/UERJ, 1994. VILAÇA, N.; GÓES, F. Em nome do corpo. Rio de Janeiro: Artemídia, Rocco, 1998. WANG P et al. Hazardous benzodiazepine regimens in the elderly: effects of half-life, dosage and duration on risk of hip fracture. Am J Psychiatry, v. 158, p. 892-898, 2001. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Vision 2020: developing an action plan to prevent blindness and national, provincial and district levels. Geneva: WHO; 2004. ZINNI, J. V. S.; PUSSI, F. A. O papel da fisioterapia na prevenção da instabilidade e quedas em idosos. Apresentado no VII Congresso Internacional à UNICASTELO em 31/10/2003. Disponível em: <http:// www.fisioweb.com.br>. Acesso em: 20 maio 2010. 117 ANEXOS Anexo 1 – TCLE: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido9 Você é convidado a participar, como voluntário, em uma pesquisa sobre: O perfil das quedas em idosos com fratura de fêmur EM NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA atendidos pela equipe de ortopedia no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Que visa descrever o perfil dos idosos com história de queda, identificando fatores e o local de ocorrência. Após ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assinale ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa você não será penalizado de forma alguma e poderá deixar de participar do estudo. Em qualquer eta pa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgada a identificação de nenhum paciente, não há despesas pessoais para o paciente em qualquer fase do estudo, também não há compensação financeira relacionada a sua participação. A pesquisadora se compromete em utilizar os dados somente para esta pesquisa ou eventuais que decorrer do trabalho mencionado. A principal investigadora é a Senhora: ANA ELISA SENA KLEIN DA ROSA , que pode ser encontrada no endereço:1.800 da Pedro de Toledo, no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, no setor de ortopedia de Segunda a Sexta feira no período da 08:0 0 às 12:00 horas, telefone: 6218 – 2635, se você tiver alguma dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o comitê de ética em pesquisa: CEP – Rua Pedro de Toledo, 1.800, sala 348, 3º andar, ala central, fone/fax: 5088 -8175. Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo sobre: O perfil das quedas em idosos com fratura de fêmur EM NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA atendidos em fase pré-operatória pela equipe de ortopedia no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Discuti com o Srº (a)_________________________________________________ Sobre minha decisão em participar deste estudo. Ficaram claros os propósitos, procedimentos, seus desconfortos, garantias de confidencialidades e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro que minha participação é isenta de despesas, deste estudo. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades em meu atendimento neste serviço. EU, ___________________________RG: _______________, abaixo assinado, concordo em participar do estudo sobre: O perfil dos usuários idosos com fratura de quadril atendidos pela equipe de ortopedia n o Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, como sujeito. Fui devidamente informado (a) e esclarecido pela pesquisadora ANA ELISA SENA KLEIN DA ROSA - sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os benefícios de minha participação. Foi garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isso interrompa meu tratamento nessa instituição. LOCAL:HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL DE SÃO PAULO. ________________________________________________Data: ___/___/______ Assinatura do paciente ou responsável legal ________________________________________________Data: ___/___/______ Assinatura da Testemunha 9 De acordo com a resolução 196/96 do conselho nacional de saúde. 118 *Para pacientes analfabetos ou com alteração auditiva ou visual, ou demências. Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o consentimento livre e esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação deste estudo. __________________________________________Data: ___/___/______ Assinatura do Responsável Pelo Estudo 119 Anexo 2 – Autorização de Uso e Imagem EU, ______________________________________________________________, RG:_________________________________ CPF:_______________________ Residente:___________________________________________________________________________________ ________CEP:_____________________________, Estado___________________, BRASIL. Autorizo o uso de minha imagem, fotografada por Ana Elisa Sena Klein da Rosa RG:________________CPF:___________________SÃO PAULO, BRASIL. Para a pesquisa realizada no Servidor Público Estadual de São Paulo, que poderá ser utilizada em trabalhos veiculados em território nacional e internacional em peças de PDV (display e banner), por tempo indeterminado e sem fins lucrativos. Esta utilização não implicará em ônus financeiro para a pesquisadora. Sua participação é absolutamente voluntária, asseguro sua identidade e sigilo, caso não queira participar do estudo nada influenciará seu tratamento e cuidado hospitalar. SÃO PAULO, _____/_____/__________. Assinatura do fotografado:______________________________________________ Assinatura do pesquisador:_____________________________________________ Digital do fotografado (caso paciente seja analfabeto) 120 Anexo 3 – Questionário de Pacientes que Sofreram Fraturas no Fêmur: Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo Dia de Internação Hospitalar:__________________ Data da Avaliação____/____/_____Onde o senhor (a) está agora?________________ Nome:_____________________________________________________________ Endereço:__________________________________________________________ Telefone:() - _______________________ Celular:___________________________ Idade:____________________Data de Nascimento:______/______/____________ Local de Nascimento:________________________________________________ Há quanto tempo reside em São Paulo? __________________________________ Sexo: ( ) F / ( ) M . Tipo de Moradia: ( ) Casa; ( ) Apartamento; ( ) Instituição de longa permanência - Residência Própria? ( ) Sim; ( ) Não ____________________ Raça: ( ) Negro; ( ) Branco; ( ) Amarelo; ( ) Pardo; ( ) _____________________ Estado civil: ( ) Casado; ( ) Solteiro; ( ) Viúvo; ( ) Divorciado; ( ) Separado, há quanto tempo?_____________________________________________________________ É casado mais de uma vez? ( ) N; ( ) S Existe alguma pessoa constituída para cuidar do (a) Sro (a) no hospital e em casa? ( ) N; ( ) S; Grau de parentesco ________________________________ Tem filhos? ( )N; ( ) S; Nº de filhos___________________________ Seus filhos moram com o (a) Senhor (a)? ( ) S; ( ) N Tem netos? ( ) N: ( ) S; Quantos? ______________________ Seus netos moram com o (a) Senhor (a)? ( ) S; ( ) N Grau de instrução: ( ) analfabeto; ( ) alfabetizado; ( )ensino fundamental incompleto; ( ) Ensino fundamental completo; ( ) Ensino médio incompleto; ( ) Ensino médio completo; ( )Ensino superior incompleto; ( ) Ensino superior completo;( ) pós graduação incompleto; ( ) pós graduação completo, Curso de:_____________________ Profissão______________________________________________________ Aposentado: ( ) N; ( ) S; Há quanto tempo?____________________________ Trabalha em alguma outra função? ( ) N; ( ) S; Qual?_____________________ É tabagista? ( ) N; ( ) S; Quantos maços/ dia?____________________________ Etilista? ( ) N; ( ) S; O que bebe?_______________________________________ Quantas vezes ao dia faz uso de bebida alcoólica?_________________________ Já realizou alguma cirurgia no passado? ( ) N ; ( ) S ; Quais?________________ 1. Tem algum problema de saúde abaixo? ( ) Diabetes Mellitos; ( ) AVC; ( ) Osteoporose; ( )Hipertensão arterial sistêmica; ( ) câncer;( ) Doença Cardiovascular; ( ) DPOC; ( ) Depressão; ( ) Parkinson; ( ) Não sabe; ( )Outras:________________________Faz uso de medicação todos os dias? ( ) N; ( ) S, 2. O (A) senhor (a) lembra dos nomes de seus remédios diários? Quais?____________________________________________________ 3. Usa óculos? ( )N; ( )S 4. No momento da queda estava com seu óculos? ( )N; ( )S 5. Qual foi a última vez que passou no oftalmologista para fazer exame de vista? ( ) Não lembra; _________________________________________________ 6. Tem algum problema nos pés que prejudique seu andar? ( ) N; ( ) S; ( ) Calosidades; ( ) Joanetes; ( ) Deformidades de unhas; ( ) ulceração; ( ) outras_________________________________________________________ 7. Já fez fisioterapia alguma vez na vida? ( ) N; ( ) S Com que finalidade?___ 8. No último ano o Sr(o) caiu alguma vez? ( ) N; ( ) S; 9. sofreu alguma fratura ( )N; ( ) S; 10. Qual parte do corpo foi fraturado?________________________________ 11. Conseguiu levantar imediatamente? ( )S; ( ) N; 12. Quanto tempo demorou para ser socorrido (a)?____________________ 13. Que horário o (a) senhor (a) caiu?________________________________ 14. Como foi o socorro? ( ) Não houve ( ) foi imediato ( ) tardio 15. Com que freqüência cai? ( ) raramente; ( ) Sempre; ( ) dificilmente; ( ) Primeira vez 16. Em que lugar caiu?___________________________________________ 17. Quanto tempo ficou caído sem condições de pedir socorro? ______________________________________________________________ 18. Que atividades realizava antes da internação hospitalar no seu dia- a dia? ______________________________________________________________ 19. Relato do cuidador sobre o ocorrido: ______________________________________________________________ 20. Sabia que iria cair? ( ) S; ( ) N 121 21. Após a queda sabia o que tinha ocorrido? ( ) S; ( )N; 22. Desmaiou? ( ) N; ( ) S; 23. Teve algum sintoma antes de cair? ( ) Tontura ( ) Vertigem ( ) Palpitações ( ) Falta de ar ( ) Fraqueza ou dormência no corpo ( ) Fala enrolada ( ) Fraqueza nas pernas ( ) Dificuldade em falar ( ) Flashes de luz 24. Existiam relatos antigos de: Fraqueza nas pernas?______________________________________ Tremor em repouso?________________________________________ Estado mental anormal?______________________________________ 25. Mobilidade antes da internação hospitalar: ( )deambulava independentemente; ( )deambulava com auxílio; ( )Não deambulava; 26. Qual auxílio utilizava para marcha? ( )bengala; ( )andador; ( )bengala quadrangular ( ) cadeira de rodas, capaz de transferir-se independentemente; ( ) cadeira de rodas, incapaz de transferir-se precisa de ajuda para locomover-se e Data : ___/___/______ ____________________________ Assinatura do Pesquisador Entrada: ______/______/__________. Saída: ______/______/____________. transferência. 122 Anexo 4 – Índice de Barthel Activity Score FEEDING 0 = unable 5 = needs help cutting, spreading butter, etc., or requires modif ied diet 10 = independent ______ BATHING 0 = dependent 5 = independent (or in shower) ______ GROOMING 0 = needs to help w ith personal care 5 = independent face/hair /teeth/shaving (implements provided) ______ DRESSING 0 = dependent 5 = needs help but can do about half unaided 10 = independent (including buttons, zips, laces, etc.) ______ BOWELS 0 = incontinent (or needs to be giv en enemas) 5 = occasional accident 10 = continent ______ BLADDER 0 = incontinent, or catheteriz ed and unable to manage alone 5 = occasional accident 10 = continent ______ TOILET USE 0 = dependent 5 = needs some help, but can do something alone 10 = independent (on and off, dressing, wiping) ______ TRANSFERS (BED TO CHAIR AND BACK) 0 = unable, no sitting balance 5 = major help (one or two people, physic al) , can sit 10 = minor help (verbal or physical) 15 = independent ______ MOBILITY (ON LEVEL SURFACES) 0 = immobile or < 50 yards 5 = wheelc hair independent, including corners, > 50 yards 10 = walks with help of one person (verbal or physic al) > 50 yards 15 = independent (but may use any aid; for example, stic k) > 50 yards ______ STAIRS 0 = unable 5 = needs help (verbal, physic al, carrying aid) 10 = independent ______ TOTAL (0–100): ______ 123 Anexo 5 – Teste Minimental Observar orientação, memória e fala. Realizar a Adaptação do Folstein Mini Mental Status Examination, em pacientes diagnosticados com demência Adaptação do Folstein MINI MENTAL Status Examination Orientação Data (que dia é hoje ? registre os itens omitidos) _________________________________________________ TOTAL dia ( ), mês ( ), ano ( ), dia da semana ( ), manhã / tarde ( ) Orientação Local (onde você está ? pergunte os itens om itidos) país ( ), estado ( ), cidade ( ), local ( ), andar ( ) Registro de objetos (nomeie clara e lentamente 3 objetos e peça ao paciente para repetir) janela ( ), casaco ( ), relógio ( ) Sete Seriado (diminuir 7 de 100 sucessivamente ou soletrar MUNDO ao contrário) 93 ( ), 86 ( ), 79 ( ), 72 ( ), 65 ( ) ou O ( ), D ( ), N ( ), U ( ), M ( ) Recordar Objetos (relembrar os 3 objetos citados anteriormente) janela ( ), casaco ( ), relógio ( ) Denominação (aponte para o relógio e pergunte “O que é isto ?”. Repita com um lápis) relógio ( ), lápis ( ) Repetição (repetir a frase “casa de Ferreiro, espeto de pau” ou “nem aqui, nem ali, nem lá”) repetição correta na 1ª tentativa ( ) Comando Verbal (pegue o pedaço de papel, dobre-o ao meio e coloque-o sobre a mesa) pegar o papel ( ), dobrar ao meio ( ), colocar sobre a mesa ( ) Comando Escrito (mostrar um pedaço de papel com a frase “Feche os olhos”) fechou os olhos ( ) Escrita (escrever uma frase) ________________________________________________ Sentença com sujeito + verbo e que faça sentido ( ) Desenho (copiar o desenho da interseção de 2 pentágonos) figura com 10 cantos e 2 linhas de interseção ( ) TOTAL (máximo = 30) Interpretação: Somar um 1 ponto para cada um dos itens ( ) respondidos corretamente e registrar o total na coluna da direita. O escore final é a soma dos pontos, sendo considerado normal quando superior a 24. Bertolucci e col., 1994 aplicaram o FMMS em 530 brasileiros com vários graus de escolaridade e obtiveram os seguintes pontos de corte para normalidade: analfabetos = 13; 1 a 8 anos escolaridade = 18 e > 8 anos escolaridade = 26 _____________________________________________ Assinatura do Paciente ou Responsável ______________________________ Assinatura do Pesquisador Data:____/____/________. 124 Anexo 6 – Escala de Depressão Geriátrica ESCALA GERIÁTRICA DE DEPRESSÃO 10 (Ye savage, 1983) PACIENTE: ____________________________________________________ DATA DA AVALIAÇÃO: __________ AVALIADOR: _________________ 1. Você está satisfeito com sua vida? ( ) Sim ( ) Não 2. Abandonou muitos de seus interesses e atividades? ( ) Sim ( ) Não 3. Sente que sua vida está vazia? ( ) Sim ( ) Não ) Sim ( ) Não 5. Você tem muita fé no futuro? ( ) Sim ( ) Não 6. Tem pensamentos negativos? ( ) Sim ( ) Não 7. Na maioria do tempo está de bom humor? ( ) Sim ( ) Não ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ) Sim ( ) Não 11. Sente-se freqüentemente intranqüilo? ( ) Sim ( ) Não 12. Prefere ficar em casa em vez de sair? ( ) Sim ( ) Não 13. Preocupa-se muito com o futuro? ( ) Sim ( ) Não ) Sim ( ) Não 15. Acha bom estar vivo? ( ) Sim ( ) Não 16. Fica freqüentemente triste? ( ) Sim ( ) Não 17. Sente-se inútil? ( ) Sim ( ) Não 18. Preocupa-se muito com o passado? ( ) Sim ( ) Não 19. Acha a vida muito interessante? ( ) Sim ( ) Não 20. Para você é difícil começar novos projetos? ( ) Sim ( ) Não 21. Sente-se cheio de energia? ( ) Sim ( ) Não 22. Sente-se sem esperança? ( ) Sim ( ) Não 23. Acha que os outros têm mais sorte que você? ( ) Sim ( ) Não 24. Preocupa-se com coisas sem importância? ( ) Sim ( ) Não 25. Sente freqüentemente vontade de chorar? ( ) Sim ( ) Não 26. É difícil para você concentrar-se? ( ) Sim ( ) Não 4. Sente-se freqüentemente aborrecido? ( 8. Tem medo de que algo de mal vá lhe acontecer? 9. Sente-se feliz na maioria do tempo? 10. Sente-se freqüentemente desamparado, adoentado? ( 14. Acha que tem mais probl de memória que os outros? ( 10 Pontuação: 0 quando for diferente da resposta em negrito 1 quando for igual à resposta em negrito Total > 10 = suspeita de depressão ( 125 27. Sente-se bem ao despertar? ( ) Sim ( ) Não 28. Prefere evitar as reuniões sociais? ( ) Sim ( ) Não 29. É fácil para você tomar decisões? ( ) Sim ( ) Não ) Sim ( ) Não 30. O seu raciocínio está tão claro quanto antigamente? ( 126 Anexo 7 – Comprovante de Autorização do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo
