Formulário para dispensação de medicamento para

GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA
Secretaria da Saúde do Estado da Bahia
Superintendência de Assistência Farmacêutica, Ciência e Tecnologias em Saúde
Diretoria de Assistência Farmacêutica
Coordenação de Assistência Farmacêutica na Atenção Especializada
FORMULÁRIO PARA DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DA
NEUROPATIA DIABÉTICA (PARA PACIENTES DO CEDEBA)
DATA: _____ / _____ / _____
IDENTIFICAÇÃO
NOME:
DATA DE NASCIMENTO:____/____/____
IDADE_________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
CIDADE: ____________________________
CEP: _____________________________
MÉDICO RESPONSÁVEL: _________________________________________________
TELEFONE: ________________________
SERVIÇO:________________________
DADOS CLÍNICOS
DM TIPO 1 (
)
DM TIPO 2 (
)
IDADE AO DIAGNÓSTICO:________________________________________________
AVALIAÇÃO DA NEUROPATIA DIABÉTICA :
ESCORE DE SINTOMAS NEUROPATICOS
1.O paciente experimenta dor ou desconforto nas pernas?
(
) NAO
(
) SIM, continuar avaliaçao
( ) Queimaçao, dormência ou
2.Que tipo de sensaçao mais incomoda? Descrever os sintomas se o formigamento - 2pt
paciente nao citar nenhum desses
( ) Fadiga, caimbras ou prurido -1pt
3.Qual a localizaçao mais freqüente desse (sintoma descrito)?
(
)Pes - 2pt
(
) Panturrilha -1pt
(
) Outra localizaçao -0pt
(
4.Existe alguma hora do dia em que esse (sintoma descrito) aumenta
(
de intensidade?
(
) Durante a noite - 2pt
5. Esse (sintoma descrito) já acordou o paciente durante a noite?
(
) Sim -1pt ( ) Nao - 0pt
6. Alguma manobra que o(a)senhor(a) realiza e capaz de diminuir
esse sintoma descrito? (Descrever as manobras para o paciente se
ele nao citar nenhuma delas)
( )Andar- 2pt ( ) Ficar de pe
----1pt
(
) Dia e a noite -1pt
) Apenas dia- 0pt
) sentar ou deitar --0pt
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Escore Total_______ ( ) Leve (
) Moderada
(
)Grave
Um escore de 3 a 4=sintomas leves; 5 a 6=sintomas moderados; 7 a 9=sintomas graves .
ESCORE DE COMPROMETIMENTO NEUROPATICO
PARÂMETRO
DIREITO ESQUERDO
REFLEXO AQUILEU 2=ausente;1=diminuido; 0=normal
VIBRATORIA
SENSAÇAO 1=Alterado;0=normal
DOLOROSA
TERMICA
Escore Total:_______Classificaçao: ( ) Leve (
) Moderada
(
)Grave
Pontuaçao: 3 a 5=Sinais neuropáticos Leves; 6 a 8= S.Moderados; 9 a 10=S.Graves
CRITERIOS DIAGNOSTICOS:
NEUROPATIA PERIFERICA: ( ) SIM ( ) NAO
Sinais moderados com ou sem sintomas= presença de neuropatia periferica
Sinais leves com sintomas moderados= presença de neuropatia periferica
Sinais leves sozinhos ou com sintomas leves=nao sao suficientes p/ o diagnostico de neuropatia
periferica
TERAPIA MEDICAMENTOSA:
FEZ USO PRÉVIO DE OUTRA MEDICAÇÃO PARA NEUROPATIA? ( ) SIM
( ) NÃO
Qual (is):______________________________________
Tempo de uso:________________________________
Dose usada:__________________________________
PRESCRIÇÃO MÉDICA
MEDICAÇÃO PRESCRITA: __________________________________________
DOSE DIÁRIA PRETENDIDA: ________________________________________
Anexar receita médica em 03 (três) vias
Carimbo e assinatura do médico assistente
Telefone para contato
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AVALIAÇÃO DA COMISSÃO MÉDICA - SESAB
AVALIAÇÃO FINAL DO PROCESSO: Deferido (
)
Indeferido (
)
MEDICAÇÃO: _________________________________________
DOSE MENSAL: _____________________________________
ASSINATURA E CARIMBO DOS MÉDICOS AVALIADORES:
1:_________________________________
2:_______________________________
3:_________________________________
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