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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
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,nacionalidade__________________________estado civil______________,
Profissão_____________________, RG nº__________________________,
CPF nº ________________________________.
Endereço:
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____________________________________________________________.
Telefone:_____________________________________________________.
O QUE É ATENDIMENTO SOLIDÁRIO DE ACUPUNTURA E COMO É
FEITO:
Atendimento Solidário de Acupuntura é a Assistência prestada pelos alunos
e Professores do Curso de Acupuntura do Centro de Estudos FIRVAL,
situado à Rua República do Líbano, 158 – Jardim Osvaldo Cruz a pacientes
carentes de recursos financeiros para tal fim.
Consiste em anamnese, histórico dos sintomas, diagnóstico energético e a
prescrição.
A prescrição consiste em: atendimento com inserção de agulhas, aplicação
de calor através de moxa, eletroacupuntura, colocação de agulhas
pequenas semi-permanentes e demais recursos utilizados tradicionalmente
no tratamento pela Acupuntura. Alguns sintomas podem ser aliviados
rapidamente e outros poderão vir a agravar-se para depois melhorar.
Sensações nunca sentidas poderão ocorrer. No local da inserção da agulha
após sua retirada poderá haver a saída de gotas de sangue ou de linfa
(líquido amarelado),o resultado mais comum imediato é a Sensação de
bem estar geral, de tranqüilidade, de desaparecimento da dor, angustia,
formigamento.
Eu,
acima
qualificado,
declaro
que
o
Profissional
Dr(a).______________________
explicou detalhadamente os
procedimentos
acima
descritos
a
serem
realizados
no
paciente____________________, estando ciente sobre os riscos, o
procedimento adotado, as conseqüências dos procedimentos prescritos e a
possibilidade de modificação de conduta durante os Atendimentos.
Declaro, outrossim, que todas as informações foram efetivamente
entendidas, e confirmo a autorização para a realização dos atendimentos a
realizar-se toda sexta-feira a partir de ________________, assumindo os
riscos do ato até a efetiva alta.
São José dos Campos, ______________________________________.
Assinatura do paciente
(ou representante legal)
Testemunhas:
12_____________________________________________________________
TERMO DE REVOGAÇÃO
Eu, ________________________________, usando do direito de
arrependimento revogo a autorização supra, por motivos pessoais,
isentando o ____________________________ das conseqüências da não
realização dos atendimentos.
Assinatura do paciente
(ou representante legal)