Formulário de Notificação de Reação Adversa de Medicamentos

Formulário de Notificação de Reação Adversa de Medicamentos
1- Informações sobre o medicamento
Código CATMAT:
Nome:
Fabricante:
Lote:
Registro Anvisa:
Validade:
Apresentação do medicamento:
2- Informações sobre o incidente
Data do ocorrido:
Local:
Sala/Quarto/Leito:
3- Informações sobre o paciente
Registro:
Nome:
Data de nascimento:
Sexo:
Raça/Cor:
Sala/Quarto/Leito:
Situação:
( ) Internação
Gestante ( )
Disfunção hepática :
Disfunção renal:
Histórico de alergias:
Medicamento (s)
suspeito (s)
Dose
diária
Outros medicamentos
prescritos
Dose
diária
( ) Ambulatório
História Clinica
Semana (s):
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
Qual:
( ) Não
Diluído?
Via de
administraçã
o
Período do
uso
início fim
Diluído?
Via de
administraçã
o
Período do
uso
início fim
Motivo da indicação
Motivo da indicação
4- Informações sobre a reação adversa
Descrição da reação adversa:
Data do início da reação:
Duração da reação:
Condutas
(
(
(
(
(
(
(
) Medicamento suspenso sem melhora
) Medicamento suspenso com melhora
) Prolongou a internação
) Alterou posologia
) Continuou com medicação
) Necessitou tratamento específico
) Conduta desconhecida
Evolução
(
(
(
(
(
) Ainda não recuperado
) Recuperação sem sequela
) Recuperação com sequela. Especifique qual:
) Ameaça à vida
) Anomalia Congênita
Reexposição
(
(
(
(
) Reaparecimento dos sintomas
) Sem recorrência
) Reexposição não efetuada
) Desconhecida
Notificação
( ) É a primeira notificação do caso? S/N
( ) Notificou a indústria? S/N
Determinação da causalidade de reações adversas a medicamentos