1 Tratamento fisioterapêutico para gonartrose Nayara Barbosa Santiago Souza¹ [email protected] Dayana Priscila Maia Mejia2 Pós-graduação em Fisioterapia Traumato–Ortopédica com ênfase em terapia manual – Faculdade Ávila Resumo Este documento relata sobre a degeneração da articulação do joelho, que é conhecida como gonartrose. Tal articulação é de suma importância para o membro inferior, já que fornece estabilidade e mobilidade para todos os aspectos da cinemática. Como o joelho é uma articulação que suporta peso está muito susceptível a ter alterações degenerativas, como por exemplo, a artrose. A gonartrose pode causar séria incapacidade para o indivíduo, já que com o decorrer dos anos, a degeneração da articulação (diminuição do espaço articular, presença de osteófitos, constante atrito mecânico), a fraqueza e encurtamento dos músculos ligados ao joelho, alterações proprioceptivas e conseqüentes dores fortes impossibilitam o paciente a realizar suas atividades funcionais. O tratamento fisioterapêutico é de grande relevância para a melhora deste paciente, tendo como objetivos, amenizar o quadro álgico, diminuir a solicitação da articulação do joelho, dar maior mobilidade à articulação, facilitar maior nutrição da cartilagem, diminuir rigidez e fraqueza muscular. São utilizadas técnicas de terapia manual, como por exemplo, a crochetagem, mobilização e decoaptação articular, liberação de fáscias, além da eletrotermoterapia. Num estágio mais avançado do tratamento o paciente faz exercícios de cinesioterapia resistiva e mecanoterapia, possibilitando ao paciente executar suas atividades dentro da normalidade. Palavras-chave: Gonartrose; Dor; Tratamento fisioterapêutico. Abstract This document reports about the degeneration of the knee’s articulation, known as gonarthrosis. That articulation is very important for the inferior member, since it provides stability and mobility for all the aspects of cinematics. As the knee is one articulation that bears weight, it is very susceptible of having degenerative variations, like arthrosis. The gonarthrosis can cause serious disability to an individual, once, over the years, the degeneration of articulation (reduction of joint space, presence of osteophytes, constant mechanical friction), the instability and shortening of muscles connected to the knees, proprioceptive changes and, consequently, severe pain, unable the patient of doing his functional activities. The physiotherapy treatment has a great relevance for the improvement of this patient, aiming to ease the painful board, to reduce the application of the knee’s articulation, to give a greater mobility to the articulation, to facilitate a better cartilage nutrition, to reduce rigidity and muscles’ weakness. Some manual therapy techniques are used, for example, the crochetage, the mobilization and joint decoaptation, liberation of fascias, besides the electrothermotherapy. In a further stage of the treatment, the patient does restrictive kinesiotherapy exercises and mechanotherapy, enabling him to execute his activities regularly. Keywords: Gonarthrosis; Pain; Physiotherapy treatment. 2 1. Introdução A artrose de joelho, conhecida por gonartrose, é um dos tipos mais frequentes de artose e é caracterizada pelo desgaste da articulação do joelho, que envolve o fêmur, a tíbia e a patela. Geralmente, seu acometimento é por desgaste natural da articulação por uso, mas pode ser também secundário a outras lesões, como fraturas, osteonecrose, ou algum outro tipo de acometimento em tal articulação. Muitas vezes, ela é ocasionada pela má posição estrutural das articulações do joelho. Clinicamente, ela se apresenta com um quadro álgico progressivo no joelho, agravando-se aos esforços e à movimentação excessiva. Frequentemente também apresenta-se com uma limitação articular, rigidez muscular, aumento de volume e deformidade do joelho. No processo inicial o tratamento conservador é o mais indicado e se dá pela perda de peso, redução da carga no joelho, fisioterapia e medicações para tentar impedir a evolução do quadro. Em fases mais avançadas, opta-se por tratamento cirúrgico, tais como a artroscopia, o osteotomia e em último caso, a prótese de joelho como tratamento definitivo. Para os pacientes que se sujeitam ao tratamento fisioterapêutico, estes têm grande reultado, já que a fisioterapia, além de reduzir e/ou extinguir a dor, reeduca a postura, facilitando o ganho funcional durante as AVD´s (atividades da vida diária) e AVP´s (atividades da vida profissional), contribuindo assim, para manter a qualidade de vida. 2. Metodologia Foi realizada uma revisão de literatura, cujas palavras-chaves foram: Gonartrose, Dor, Tratamento Fisioterapêutico; e similares em inglês. Para realização deste artigo foram consultadas obras em traumato-ortopedia, fisioterapia e cinesiologia. Foram realizadas também leituras de artigos em sites fidedignos para enriquecer este trabalho e dos quais foram retiradas figuras que possibilitam mostrar realmente o que é a gonartrose e uma das técnicas usadas para o tratamento de tal patologia, a crochetagem. Após a consulta de tais bibliografias foram selecionados estudos que remetem à anatomia do joelho, ao desenvolvimento da gonartrose e principalmente ao tratamento fisioterapêutico que o paciente se submete quando apresenta tal patologia. 3. Revisão de literatura Anatomofisiologia do joelho O joelho, do latim Genu, é um complexo articular que envolve as seguintes estruturas ósseas: fêmur, tíbia e rótula. O joelho é a articulação intermédia do membro inferior, é a maior do corpo e uma das mais complexas em termo de biomecânica. É constituída por três articulações: a tíbio-femural, a fémuro-rotuliana e tíbio-peroneal superior. Tal articulação, além de possuir uma grande estabilidade em extensão máxima, ainda tem uma boa mobilidade a partir de certo ângulo de flexão. O joelho resolve estas contradições devido a sua mecânica. Porém, como as suas superfícies possuem um encaixe frouxo, condição necessária para uma boa mobilidade, ele está sujeito a sofrer lesões, tanto traumáticas (acidentes e quedas), quanto degenerativas (desgaste, envelhecimento). As traumáticas possibilitam entorses e luxações.Quando está em flexão, posição de instabilidade, o joelho está sujeito ao máximo a lesões ligamentares e meniscais. 3 Figura1- Anatomia do joelho Fisiopatologia A artrose é a doença articular degenerativa mais freqüente e a cartilagem sinovial é o tecido inicialmente alterado. Esta está aderida à superfície dos ossos que se articulam entre si. É formada por um tecido rico em proteínas, células e fibras colágenas. A gonartrose (artrose no joelho) pode surgir em consequência de trauma, infecção, meniscectomia, lesão ligamentar ou qualquer outra agressão articular, mas também pode surgir sem causa aparente. 4 A dor, o processo inflamatório, a degeneração e a rigidez articular ocasionadas pela doença, deficiências musculoesqueléticas presentes nos pacientes com artrose, promovem incapacidades em atividades funcionais relacionadas à flexo-extensão de joelho e à constante descarga de peso na articulação, conforme observado nos relatos de dificuldades nas atividades de subir e descer escadas, permanecer em pé e caminhar.a dor e a dificuldade nas AVD’s, dependência física, restrição à mobilidade e à integração social geradas pelas incapacidades aumentam a ansiedade, o desânimo e podem culminar no aparecimento de depressão. (ALEXANDRE, 2008:330) A incapacidade gerada pela gonartrose leva ainda os idosos à pior percepção de saúde mental, seja porque apresentam dor ou porque a dor persistente desencadeou um processo depressivo. Dessa forma, a depressão e a ansiedade podem intensificar os efeitos da artrose por exacerbarem a dor e as limitações funcionais. A obesidade é um dos fatores que pode levar à artrose, já que um peso excessivo sobre algumas articulações é extremamente prejudicial, sendo que as forças compressivas nos joelhos durante a marcha são muito maiores em indivíduos obesos que naqueles com peso normal. Nas pessoas que já sofrem desta patologia, o excesso de peso pode levar a que a artrose se converta num problema crónico, podendo por vezes ser criado um ciclo vicioso de obesidade – dor – repouso. Tem início também quando alguns constituintes protéicos modificam-se e outros diminuem em número ou tamanho. Há tentativa de reparação através da proliferação das células da cartilagem, mas o resultado final do balanço entre destruição e regeneração é uma cartilagem que perde sua superfície lisa que permite adequado deslizamento das superfícies ósseas. Este processo acompanha-se de liberação de enzimas que estão dentro das células cartilaginosas. A ação destas enzimas provoca reação inflamatória local acentuando assim a lesão nos tecidos. Na superfície articular da cartilagem aparecem erosões, ficando assim como se estivesse cheia de pequenas crateras. A progressão da doença leva ao comprometimento do osso adjacente o qual fica com fissuras e cistos. Nas figuras a seguir, verifica-se a representação da cartilagem articular em estado normal e a representação da cartilagem com degeneração. Figura 2- Representação (verde) da cartilagem articular em estado normal 5 Figura3- Representação da cartilagem com alguma degeneração Ao mesmo tempo, como uma tentativa de expandir a superfície de contato e procurando maior estabilidade, o osso prolifera. Mas não é um osso normal, sendo mais rígido e mais suscetível a microfraturas que ocorrem principalmente em articulações que suportam peso, os chamados osteófitos. Os sinais e os sintomas são geralmente localizados. No início da doença, a dor ocorre quando o paciente movimenta a articulação, aliviando com o repouso. Com o tempo, a dor passa a ocorrer mesmo com esforço mínimo ou em repouso. A cartilagem não tem nervos, por isso não é sensível à dor. Esta é sentida através de outras estruturas que constituem a articulação. Alguns dados clínicos que ajudam a caracterizar o quadro são a dor, rigidez, deformidade (como o varismo), sinais inflamatórios, crepitação e claudicação. Além disso, a artrose apresenta alguns sinais radiográficos, tais como: estreitamento da interlinha articular, condensação subcondral, presença de osteófitos. Sem falar na progressiva subluxação articular. Nas figuras abaixo é mostrada a radiografia do joelho normal e o que possui desgaste completo da cartilagem. Observam-se pequenas saliências ósseas, conhecidas por osteófitos. Figuras 4 – Radiografia do joelho normal 6 Figura 5 – Radiografia do joelho com desgaste da cartilagem. Aparentemente devido à reação inflamatória local todos os elementos da articulação sofrem hipertrofia: cápsula, tendões, músculos e ligamentos. As articulações sofrem aumento de volume e podem estar com calor local. Para Gann (2005), a gonartrose atinge mais o sexo feminino que o masculino. Isto deve-se às diferenças anatômicas entre os dois sexos: maior diâmetro transversal da bacia feminina (vantagem obstétrica) que implica um maior ângulo em valgo do joelho. Figura 6 – Diferenças anatômicas entre o homem e a mulher 7 A estrutura mecânica do ortostatismo e da marcha humana assenta na posição vertical das tíbias. Na marcha, quando apenas um pé apoia no solo e o outro avança, comumente chamada de fase de apoio, o peso do corpo ficaria medialmente ao eixo da tíbia apoiada, se não existissem importantes mecanismos de recentragem da carga. Um desses mecanismos é dinâmico e é obtido pela ação do músculo tensor da fáscia lata; o outro é estático ou anatômico e deriva da inclinação para dentro das diáfises femurais que assim colocam os joelhos e tíbias o mais próximo possível do eixo das cargas geradas pelo peso do corpo (as tíbias são verticais). Durante a marcha, o stress na cartilagem articular é muito maior do que o considerado unicamente pelo peso do corpo. A deformidade varizante pode facilmente sobrecarregar o compartimento medial, levando à ruptura da cartilagem. O grau de comprometimento é bastante variado. A doença pode evoluir até a destruição da articulação ou estacionar a qualquer momento. A gonartrose se dá primeiramente nas áreas de menor contato entre as duas superfícies articulares, que são os locais onde a nutrição da cartilagem hialina é menor, pois depende do embebimento/esvaziamento (efeito de esponja). A tendência degenerativa que conduz à artrose do compartimento externo da tróclea fémurorotuliana será tanto maior quanto maior for o ângulo em varo do joelho, porque menor a nutrição das suas cartilagens. A gonartrose é caracterizada pela presença de: dor articular, espasmos musculares, rigidez, limitação do movimento, desgaste e fraqueza muscular, diminuição da resistência muscular, tumefação articular, mau alinhamento articular e deformidades, crepitação, alteração da marcha e perda de função. Durante a inflamação ocorre calor, rubor, tumefação e dor. A dor de um doente com artrose tem um ritmo, ou seja, tem um modo de ser ao longo do dia. É uma dor mecânica, pelo fato de se agravarem ao longo do dia, em consequência aos esforços físicos, melhorando quando o paciente repousa. A rigidez surge, sobretudo, ao iniciar os movimentos. A limitação do movimento pode surgir precocemente, ao contrário das deformações que, em regra são tardias. Devido ao desuso, consequência ao quadro álgico, os músculos quadríceps e isquiotibiais sofrem hipotrofia, favorecendo a limitação do movimento e da funcionalidade. Caminhadas mais longas e o subir e descer escadas vão se tornando cada vez mais difícil de serem realizados. Exame Fisioterapêutico Durante a cuidadosa avaliação fisioterapêutica, podem-se características, de acordo com Becker e Dolken (2008): observar as seguintes 1- Pele e Subpele - Edemas, pele tensa e brilhante ( fase inflamatória da artrose ) - Hipertemia da pele que reveste o joelho 2- Anomalias em relação à postura e ao biótipo - A intensidade da artrose provoca o aumento dos desvios dos membros inferiores - Contratura do joelho em flexão 3- Inserções tendíneas, ligamentos e articulações - Aumento de volume extra ou intracapsular - Derrame: aumento do recesso suprapatelar de líquido nas bursas ao lado dos côndilos 8 - Dor à palpação - Diminuição da mobilidade do ligamento patelar 4- Musculatura - Fraqueza dos músculos do membro inferior, em conseqüência da dor - Encurtamento e rigidez muscular - Instabilidade da articulação do joelho, devido o quadro álgico 5- Mobilidade - Limitação de flexão e extensão, provocando diminuição da funcionalidade e modifiicando a estática da marcha e resultando, a longo prazo, na sobrecarga das articulações de quadris, tornozelos e coluna lombar - Atrito intra-articular: leva ao aumento da temperatura e em conseqüência, aumento de derrame intra-articular - Mobilidade articular: reduzida em extensão, flexão e rotação - Coluna lombar: as reações nociceptivas do joelho refletem-se no segmento motor L3 e L4, provocando, secundariamente, distúrbios funcionais Sintomatologia e Estágios O desgaste da cartilagem articular é em primeira fase, assintomático. O comportamento motor já apresenta modificações antes do paciente manifestar sintomas articulares. Segundo Becker e Dolken (2008), a artrose é dividida em três estágios que são mostrados a seguir. Estágio 1 Sintomas Causas Instabilidade articular progressiva Frouxidão ligamentar, por causa da redução do espaço articular Dor em conseqüência à constante solicitação Hipertonia reflexa dolorosa, proveniente da e à fadiga instabilidade Tensão muscular De origem reflexa, desencadeada pela dor Redução da mobilidade Quadro álgico e tensão muscular Alteração do comportamento motor Dores e tensão muscular Lesão da cartilagem Lesão cartilaginosa 9 Estágio 2 Sintomas Causas Dor aos movimentos sem carga Alterações reflexas das inserções tendíneas e do tecido muscular adjacente Dor durante a mobilização passiva Irritação da cápsula articular Dor ao iniciar os movimentos Os elementos do líquido sinovial aderem entre si em estado de repouso Dor ao frio O frio promove aderências dolorosas na membrana sinovial Contratura Dor e mudança no comportamento motor Diminuição de força muscular Dor e alteração no comportamento motor Desgaste cartilaginoso e espessamento ósseo Desgaste da cartilagem articular subjacente à cartilagem articular Estágio 3 Sintomas Causas Abrasão superficial óssea Solicitação constante da cartilagem quase totalmente destruída Osteófitos Devido às forças tangenciais acompanham os movimentos que Inflamação articular e edema dos tecidos Atrito mecânico moles Derrame articular Rigidez matinal Dores em repouso, noturnas e persistentes Processo inflamatório e aumento da pressão na luz das veias do tecido ósseo Aumento das contraturas articulares até à Dores que impossibilitam o movimento deformidade e rigidez articular completa normal Tratamento Fisioterapêutico Para Becker e Dolken (2008), o tratamento clínico consiste em analgésicos e antiinflamatórios não esteróides, apoios de marcha ou de assento, fisioterapia e redução das atividades pesadas. Os exercícios de aumento da mobilidade e de prevenção de contraturas 10 são importantes, sobretudo em doentes que iniciam o ciclo vicioso: dor – restrição da mobilidade – posição antálgica viciosa – perda funcional – aumento da dor, entre outros. O tratamento fisioterapêutico é realizado para reduzir o quadro álgico, diminuir a solicitação da articulação do joelho, preservar a função das articulações e facilitar sua mobilidade para extensão, flexão e rotação, melhorar o estado nutritivo da cartilagem articular e promover a reabsorção, além de diminuir a rigidez muscular e preservar e aumentar a força da musculatura envolvida. Manter a mobilidade articular, através de técnicas manuais e exercícios, é de grande relevância para os pacientes com gonartrose, já que a perda de amplitude de movimento provoca encurtamento, contratura em músculos e estruturas capsulares, dificultando e muitas vezes impedindo a funcionalidade. As aplicações do calor ou do frio são recursos valiosos na prática da fisioterapia, tanto para alívio das dores quanto na melhora da funcionalidade das articulações. O uso do calor no tratamento de pacientes portadores de gonartrose é de grande eficácia, pois tem a função de analgesia, aumento da extensibilidade do tecido do colágeno e flexibilidade dos tecidos músculo-tendíneos, diminuição da rigidez das articulações, melhora do espasmo muscular e da circulação. Os efeitos terapêuticos da crioterapia também são importantes, já que atuam na diminuição do espasmo muscular, alívio da dor, prevenção do edema, diminuição das reações inflamatórias, por sua ação vasoconstritora, além de ser eficaz nos traumatismos (entorses, contusões, distensões musculares). Além da crioterapia e/ou calor superficial para diminuição do quadro álgico e inflamação são utilizados também eletroterapia, como o TENS (estimulação elétrica nervosa transcutânea), interferencial e ultra-som. Introduzida à profissão no início dos anos 1970, a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) foi rapidamente aceita como uma modalidade padrão para o controle da dor, tanto crônica quanto aguda. A estimulação elétrica controla a dor de uma forma não invasiva e sem fazer uso de narcóticos. Com a TENS, uma corrente elétrica é aplicada às terminações nervosas na pele, as quais viajam até o cérebro através de fibras nervosas seletivas. (KAHN, 2001:102) Dentre as condutas de terapia manual estão: a decoaptação e mobilizações na articulação – através do deslizamento na posição terapêutica, objetiva a preservação da mobilidade articular e sua funcionalidade, além de melhorar a nutrição da cartilagem articular- , liberação de fáscias e crochetagem que são técnicas de essencial importância para a boa evolução do tratamento. Estas duas últimas mencionadas favorecem a quebra de aderências e fibroses e conseqüentemente um maior ganho de amplitude de movimento. Há a necessidade dos alongamentos das musculaturas interligadas ao joelho, como quadríceps, isquiotibiais, trato íliotibial, tensor da fáscia lata, facilitando a preservação da elasticidade da musculatura envolvida, além dos exercícios de fortalecimento, através da cinesio e mecanoterapia, realizados numa fase mais avançada do tratamento, essenciais para recuperar a força e o tônus muscular, promovendo uma maior estabilidade à tal articulação e impedindo a incapacidade do paciente, já que a fraqueza muscular da articulação osteoartrítica facilita à tal condição. Dando uma maior ênfase à técnica de crochetagem, pode-se dizer que esta é uma técnica manipulativa, não invasiva, indolor, utilizada no tratamento das disfunções osteomioarticulares, trabalhando a quebra de fibroses e aderências entre os diferentes planos de deslizamento dos músculos, tendões, ligamentos e nervos, devolvendo a mobilidade e funções normais. Com o uso de ganchos aplicados e mobilizados sobre a pele, a crochetagem promove um realinhamento dos tecidos moles, provocando um movimento entre as fibras do tecido conjuntivo e um aumento da extensibilidade tecidual, e consequentemente um aumento do 11 alinhamento ordenado do colágeno dentro dos tecidos, restaurando o movimento funcional e otimizando de forma imediata a capacidade do sistema miotendíneo. Auxilia também a nutrição do tecido e a drenagem tecidual, removendo esses metabólicos acumulados e promovendo um efeito circulatório e vascularização profunda. A figura a seguir mostra a técnica de crochetagem sendo feita na região do joelho. Figura 7. Crochetagem em joelho 4. Conclusão A fisioterapia é cada vez mais difundida, ganhando espaço no rol de tratamentos conservadores, já que tem ocorrido a redução da atuação de apenas medicamentos e conseqüentes cirurgias. E dentro desse contexto, a gonartrose entra perfeitamente. Cuidados médicos adequados e a atuação da fisioterapia no tempo oportuno podem evitar que tal patologia provoque danos que levem à limitação funcional e provável incapacidade. Porém, o tratamento fisioterapêutico não cabe apenas quando a doença já está instalada. A fisioterapia preventiva, com objetivo de atuar sobre os fatores etiológicos de uma enfermidade, evitando que esta venha se instalar, e conseqüentemente que danos e deformidades ocorram, tem grande relevância para a sociedade. Cabe a esses profissionais orientarem quanto às ações que evitem o estabelecimento de deformidades. 5. Referências Bibliográficas BECKER, Antje Huter; DOLKEN, Mechthild. Fisioterapia em ortopedia. São Paulo: Santos, 2008. HEBERT, Sizínio; FILHO, Tarcísio E.P. de Barros; XAVIER, Renato; PARDINI JR, Arlindo G e colaboradores. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. Porto Alegre: Artmed, 2009. KONIN, Jeff G. Cinesiologia prática para fisioterapeutas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 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