centro de odontologia

CONSÓRCIO PÚBLICO INTERMUNICIPAL DE SAÚDE DO SETENTRIÃO PARANAENSE
CENTRO DE ODONTOLOGIA
DATA _____ /_____ /_____
Nome: _____________________________________________________________________________________
Entidade: ___________________________________________________________________________________
Idade: _________________ Data de Nasc.: ___ /____ / ___________ Sexo: M (____) F (____)
Endereço: _____________________________________________________ Telefone: _____________________
Cidade: _______________________________________ Estado: ______________________________________
Pai: ______________________________________ Idade: ________ Profissão: ___________________________
Mãe: _____________________________________ Idade: ________ Profissão: __________________________
Deficiência: Mental (_____) Física (_____) Adutiva (_____) Visual (_____) Motora (____)
ANAMNESE
Médico da família: _____________________________________________________________________________
Esta em tratamento médico: _____________________________________________________________________
Tomando medicação: ___________________________________________________________________________
Alérgico a medicação: ___________________________________________________________________________
Nível de coagulação: ____________________________________________________________________________
Doença de infância: ____________________________________________________________________________
Cardíaco (___) Diabético (___) Hepatite (___) Respiratório (___) Anemia (___) Renal (___)
Já fez alguma cirurgia: __________________________________________________________________________
Já fez uso de anestesia: _________________________________________________________________________
Alérgico: _____________________________________________________________________________________
Desmaios: ____________________________________________________________________________________
Hábitos: Chupeta (___) Dedo (___) Unha (___) Outros: ___________________
Gestão e Condições do Parto
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Compreensão
(____) Entende e atende
(____) Entende mas não atende
(____) Não tem nível de compreensão
Desenvolvimento Psicomotor
Sustentou a cabeça:
(____) sim _____________ anos
(_____) não
Sentou com apoio:
(____) sim _____________ anos
(_____) não
Sentou sem apoio:
(____) sim _____________ anos
(_____) não
Engatinhou:
(____) sim _____________ anos
(_____) não
Falou:
(____) sim _____________ anos
(_____) não
Alimentação:
(____) sim _____________ anos
(_____) não
Mastigação:
(____) sim _____________ anos
(_____) não
Controle de esfíncteres:
(____) sim _____________ anos
(_____) não
Exame Neurológico
Tônus muscular: _______________________________________________________________________________
Equilíbrio: ____________________________________________________________________________________
Movimentação voluntária/involuntária: ____________________________________________________________
Coordenação motora: __________________________________________________________________________
Exame Psíquico
Fala: _________________________________________________________________________________________
Contato com o ambiente: ________________________________________________________________________
Contato CD / ACD / THD: ________________________________________________________________________
Comportamento / humor: _______________________________________________________________________
Afetuosidade: _________________________________________________________________________________
Memória: _____________________________________________________________________________________
Fobias: _______________________________________________________________________________________
Convulsões:
(_____) Frequente
(_____) Esporádico
(_____) Não
Crises epiléticas: _______________________________________________________________________________
Autorização
Autorizo o tratamento odontológico, fotos, radiografias, necessárias para manutenção ou recuperação da saúde
bucal, compreendendo que a contenção física parcial ou completa possa ser utilizada para proteger o paciente
com a equipe de trabalho, reduzindo ocorrência de movimentos bruscos.
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