introdução - UNINOVAFAPI

INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA CARDIOVASCULAR NO PÓSOPERATÓRIO DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
Michael Jaickson de Jesus Chaves* – NOVAFAPI
Gilderlene Alves Fernandes** – NOVAFAPI
INTRODUÇÃO
O coração é um órgão aeróbico, a extração de oxigênio pelo miocárdio é máxima,
por isso em situações de hipóxia tissular, o coração tenta aumentar o fluxo na região, afim
de aumentar o aporte de oxigênio. Mas, se não existe condição para esse aumento de fluxo,
as fibras miocárdicas não conseguem manter a função contrátil adequada, já que a energia
do metabolismo anaeróbico é insuficiente, aparecendo em seguida a dor e a dispnéia.
(JATENE, 1999)
A isquemia miocárdica é classicamente descrita com um desequilíbrio entre oferta e
consumo de oxigênio. A redução da oferta ocorre por redução de fluxo ou mesmo por
redução do conteúdo arterial de oxigênio. A redução do fluxo pode ter instalação insidiosa,
como no caso das síndromes coronárias crônicas e estáveis. Nesse contexto, lesões
ateroscleróticas geram obstruções significativas ao fluxo arterial epicárdio, limitando oferta
de oxigênio em valores fixos, como aumento da demanda, por exemplo, durante exercícios
físicos, a oferta torna-se insuficiente, gerando isquemia. A representação clínica
caracteriza-se por angina estável aos esforços. A redução de fluxo, contudo, também pode
ser aguda, como nas síndromes coronárias instáveis. A ruptura ou erosão de uma placa
aterosclerótica determina a formação de trombos composto por plaquetas, fibrina e
hemácias. (NOBRE, 2005). Além da aterosclerose, estão implicados os chamados fatores
de risco como aumento do colesterol, tabagismo, hipertensão arterial e diabetes mellitus,
frequentemente associado à hipertensão arterial e obesidade. Também o sedentarismo, a
hipertrigliceridemia, a história familiar de coronariopatia e o estresse, são fatores de risco.
(JATENE, 1999). Pacientes idosos e do sexo masculino são mais suscetíveis para a
insuficiência coronariana. Com a formação desses trombos nas coronárias, impedindo a
passagem de sangue para irrigar o miocárdio, causando a isquemia.
Para detectar a isquemia, pode ser realizado, o Eletrocardiograma (ECG), no caso da
isquemia pode ser observado no ECG a depressão e/ou inversão do segmento ST e na onda
T, igual ou superior a 2 mm. E para medir o grau de obstrução das coronárias, pelos
trombos, é realizado o cateterismo cardíaco, que é feito no setor de hemodinâmica
hospitalar, ambulatorialmente. Detectada a obstrução, principalmente da descendente
anterior, apresentando um quadro de angina instável, está indicado a cirurgia de
revascularização do miocárdio por enxerto by-pass, retirando esses enxertos da artéria
torácica interna, no caso de obstrução da descendente anterior. Já nos casos de outras
artérias obstruídas, é utilizada a veia safena. Após a cirurgia o paciente é encaminhado ao
recondicionamento cardiovascular que é um processo de restauração do indivíduo com
problemas cardíacos em um nível máximo de atividade comparável com a sua capacidade
funcional e a de seu coração.
OBJETIVO
O objetivo desse estudo de caso é mostrar a eficácia da intervenção fisioterapêutica
cardiovascular no pós-operatório de revascularização do miocárdio, visando melhorar o
condicionamento cardiovascular e a aumentar a tolerância aos esforços.
METODOLOGIA
Este estudo de caso foi fundamentado nas Diretrizes do ACSM (American College
of Sports Medicine, 2000) para os testes de esforço e sua prescrição e as Diretrizes de
Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica: Aspectos Práticos e Responsabilidades da
Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC, 2005).
De acordo com Diretrizes de Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica:
Aspectos Práticos e Responsabilidades da Sociedade Brasileira de Cardiologia, o grau de
recomendação e o nível de evidência do exercício na coronariopatia é recomendação grau
A e evidência de nível 1, ou seja, a indicação da reabilitação para coronariopatas torna-se
inquestionável diante das evidências dos estudos sobre custo-efetividade e do número de
indivíduos que necessitam ser tratados para que o benefício do tratamento ocorra em um
paciente.
LIMIARES DOS FATORES DE RISCO PARA CORONARIOPATIA A SEREM UTILIZADOS
COM A ESTRATIFICAÇÃO DOS RISCOS DO ACSM
Critérios Definidores
Fatores de Risco
Infarto do miocárdio, revascularização coronariana,
História Familiar
ou morte súbita antes de 55 anos de idade no pai ou
em outro parente de primeiro grau do sexo
masculino, ou antes dos 65 anos de idade na mãe ou
em outro parente de primeiro grau do sexo femenino.
Fumante de cigarros ou aqueles que deixaram de
Fumo de Cigarros
fumar nos 6 meses precedentes.
PS ≥ 140 mmHg ou PD ≥ 90 mmHg, confirmadas
Hipertensão
em duas ocasiões diferentes.
Colesterol sérico total > 200 mg/dl, ou colesterol de
Hipercolesterolemia
alta densidade de < 35 mg/dl, colesterol de baixa
densidade > 130 mg/dl, ou de um colesterol total >
200 mg/dl
Glicose em jejun ≥ 110 mg/dl
Glicose em jejun
IMC ≥ 30 kg/m², ou circunferência abdominal > 100
Obesidade
cm
Pessoas que não participam de exercícios regulare ou
Estilo de vida sedentário
não praticam
> 60 mg/dl
Colesterol HDL sérico alto
(ACSM, 2000)
ESTRATIFICAÇÃO INICIAL DOS RISCOS DO ACSM
Baixo Risco:
Indivíduos mais jovens (homens < 45 anos de idade; mulheres < 55 anos de idade) que se apresentam
assintomáticos e que se enquadram no limiar com no máximo um fator de risco.
Risco Moderado:
Indivíduos mais velhos (homens ≥ 45 anos de idade; mulheres ≥ 55 anos de idade) ou aqueles que se
enquadram no limiar para dois ou mais fatores de risco.
Alto Risco:
Indivíduos com um ou mais sinais/sintomas (fatores de risco) ou com doença cardiovascular, pulmonar ou
metabólica conhecida.
(ACSM, 2000)
Esse estudo de caso está sendo realizado na Clínica de Fisioterapia do Centro
Integrado de Saúde da Faculdade NOVAFAPI. O paciente A.G.C., 56 anos, sexo
masculino, foi submetido a cirurgia de revascularização do miocárdio no dia 11 de julho de
2006 no Hospital Santa Maria, com enxerto by-pass de DA-TIE ( descendente anteriorateria torácica esquerda) e safena-CD-Cx ( safena-coronária direita-circunflexa). Foi
admitido na clínica no dia 09 de agosto de 2006, com queixa de dispnéia aos mínimos
esforços. A estratificação de risco foi realizada segundo os critérios da tabela em anexo. Foi
iniciado o recondicionamento no dia 11 de agosto de 2006, com o objetivo de melhorar o
condicionamento cardiovascular e a aumentar a tolerância aos esforços. Para conseguir
esses objetivos foram realizados os seguintes procedimentos:
Tipo de exercício: aeróbio em esteira ergométrica
Freqüência: 5 vezes por semana
Intensidade: FC repouso + 30 bpm
Duração: 15 a 60 minutos
Monitorização não invasiva: FC, PA, ECG, SpO2 e Sinais e Sintomas Limitantes
(ACSM, 2000)
RESULTADOS
Os dados foram obtidos através da ficha de acompanhamento diário utilizada no
programa de recondicionamento aeróbico cardiovascular, pulmonar e metabólico na
Clínicade Fisioterapia. Nessa ficha são anotados os valores da FC e PA do paciente em
repouso, durante e após os exercícios. Ainda foram coletados os dados correspondentes a
velocidade e inclinação da esteira ergométrica, tempo, espaço percorrido e o índice de
esforço percebido pelo paciente. No primeiro dia paciente apresentou uma freqüência
cardíaca de 120bpm, sendo contra-indicado o recondicionamento cardiopulmonar em
esteira ergométrica, portanto foi realizado exercícios ativos livres de membros inferiores
nos primeiros dias de atendimento. Os resultados obtidos foram:
SEMANA
1ª Semana
FC
115
REPOUSO
PAS PAD
120
80
Exercício
CA
V
-
RECONDICIONAMENTO
I
T
EP
FC PAS
15
131 130
PAD
80
IPE
5
PÓS-EXERCÍCIO
FC PAS PAD
120 120
70
2ª Semana
3ª Semana
4ª Semana
5ª Semana
6ª Semana
7ª Semana
8ª Semana
9ª Semana
10ª Semana
11ª Semana
12ª Semana
110
105
104
100
96
88
86
86
84
83
86
110
110
110
100
110
110
110
110
100
110
110
70
80
70
70
80
80
80
80
80
80
80
ES
ES
ES
ES
ES
ES
ES
ES
ES
ES
ES
FC: Freqüência Cardíaca
CA: Exercícios Calistêmicos
PAS: Pressão Arterial Sistólica
PAD: Pressão Arterial Diastólica
V: Velocidade
2,8
3,0
3,6
3,6
4,0
4,0
4,0
4,2
4,2
4,2
4,2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
4
20
20
20
30
35
40
45
45
50
55
60
780
900
1.040
1.480
2.120
2.230
2.810
2.900
3.120
3.400
3.520
139
137
127
134
132
134
105
116
105
111
120
130
130
130
110
120
120
120
120
120
120
130
80
80
80
80
80
80
80
80
90
90
90
7
5
5
6
5
5
5
5
6
6
7
115
106
103
98
93
92
96
91
86
88
98
110
120
110
100
110
110
100
100
110
110
110
I: Inclinação
T: Tempo
EP: Espaço Percorrido
IPE: Índice de Esforço Percebido
O paciente está cumprindo satisfatoriamente o Protocolo de Fisioterapia
Cardiovascular proposto, com resposta cronotrópica, pressórica e eletrocardiográfica
dentro da normalidade, sem queixas de desconforto torácico relacionado ao esforço.
Evidenciam-se ganhos na tolerância ao esforço, corroborados pelos dados do aumento
progressivo do tempo de exercício, distância percorrida, carga aplicada e intensidade do
esforço prescrita atingida.
CONCLUSÃO
Concluímos que a intervenção fisioterapêutica através do recondicionamento
cardiovascular no pós-operatório de revascularização do miocárdio, seguindo as Diretrizes
do ACSM (American College of Sports Medicine, 2000) para os testes de esforço e sua
prescrição e as Diretrizes de Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica: Aspectos Práticos
e Responsabilidades da Sociedade Brasileira de Cardiologia, trouxe bons resultados para a
clínica do paciente em estudo, melhorando a capacidade funcional cardiovascular, a
tolerância aos esforços, sendo necessário, no entanto, uma reprogramação da intensidade do
recondicionamento através de um teste de esforço cardiopulmonar.
Palavras Chaves: Insuficiência Cardíaca, Insuficiência Coronariana, Fisioterapia
Cardiovascular, Recondicionamento Cardiovascular, Reabilitação Cardiopulmonar,
Isquemia Miocárdica.
REFERÊNCIAS
JATENE, Adib D. Cardiologia básica. São Paulo: Roca, 1999.
NOBRE, Fernando. Tratado de cardiologia SOCESP. Barueri: Manole, 2005.
80
80
80
80
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80
80
80
80
90
80
PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 5ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2005.
GUARAGNA, João Carlos Vieira da Costa. Pós-operatório em Cirurgia Cardíaca. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
American College of Sports Medicine. Diretrizes do ACSM para os Testes de Esforço e
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CARVALHO, Tales de. Diretriz de reabilitação cardiopulmonar e metabólica: aspectos
práticos e responsabilidades. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Jan 2006, vol.86, no.1.
MALFATTI, CA et al. Análise da resposta da freqüência cardíaca durante a realização
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fisioter., 2006, vol.10, no.1, Disponível no site: < www.scielo.br >, Acessado no dia 25 de
outubro de 2006.
CARVALHO, Tales de et al. Reabilitação cardiopulmonar e metabólica: aspectos
práticos e responsabilidades. Rev Bras Med Esporte, Dez 2005, vol.11, no.6; Disponível
no site: < www.scielo.br >, Acessado no dia 25 de outubro de 2006.
ARAUJO, Claudio Gil Soares de et al. Normatização dos equipamentos e técnicas da
reabilitação cardiovascular supervisionada. Arq. Bras. Cardiol., Nov 2004, vol.83, no.5.
*Acadêmico do Curso de Fisioterapia da Faculdade NOVAFAPI [email protected]
** Fisioterapeuta com especialização em Fisioterapia Cardiovascular Professora do Curso de Fisioterapia da
Faculdade NOVAFAPI [email protected]