relato de caso sobre entubação prolongada com consequente

0
CENTRO DE ESTUDOS DO HOSPITAL SANTA ROSA
FACULDADE REDENTOR
RELATO DE CASO SOBRE ENTUBAÇÃO PROLONGADA COM
CONSEQUENTE ESTENOSE TRAQUEAL, SINÉQUIA DE CORDAS VOCAIS
E POSSÍVEL ESTENOSE POSTERIOR GLÓTICA.
CLEONICE DE FÁTIMA VECHI
Cuiabá – MT
2012/01
1
CENTRO DE ESTUDOS DO HOSPITAL SANTA ROSA
FACULDADE REDENTOR
RELATO DE CASO SOBRE INTUBAÇÃO PROLONGADA COM
CONSEQUENTE ESTENOSE TRAQUEAL, SINÉQUIA DE CORDAS VOCAIS
E POSSÍVEL ESTENOSE POSTERIOR GLÓTICA.
Trabalho de Conclusão de Curso como
requisito final à obtenção do Título de
Especialista no Curso de Pós-Graduação,
especialização em Terapia Intensiva do Centro
de Estudos do Hospital Santa Rosa, da
Faculdade Redentor, orientado pela Prof. Ms.
Mara Nasrala.
Cuiabá – MT
2012/01
2
1- SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ..........................................................................................P.06
JUSTIFICATIVA.........................................................................................P.09
RELATO DE CASO.....................................................................................P.10
CONCLUSÃO..............................................................................................P.16
BIBLIOGRAFIA..........................................................................................P.17
3
2 – AGRADECIMENTOS
“Agradeço primeiramente à Deus, pai, todo poderoso,
inexplicável e soberano sobre todas as coisas, que me concebe a
alegria de ser quem eu sou, ter a família que tenho, os amigos
que escolhi e a receita de ser feliz”.
4
“Aos meus pais por terem me incentivado para que hoje eu
tenha a profissão que sempre almejei, dedicando toda uma vida
para me ensinar a ser quem eu sou, respeitando as
desigualdades sociais, as diferenças, humildade,
5
“Agradeço a minha estimada amiga Anna Rachel Rezende, por
sua dedicação e orientação para construção deste trabalho”.
6
3
- INTRODUÇÃO
Analisar patologias, bem como suas conseqüências, faz parte do cotidiano de um
profissional da área da saúde. Quando se trata do corpo humano, é como se falasse de
um universo explorado, todavia com seus enigmas jamais descobertos e que sempre
deixarão surpresas diferentes. Segundo artigo da Revista Latino-Americana de
Enfermagem; Vol. 11; n.º 6, Ano: 2003, tendo como tema: “Alterações morfológicas em
traquéias de pacientes entubados em função do tempo de entubação”, relata um
problema que é exposto por acontecer em diversas situações, onde se tem deparado com
evidências de uma prática empírica de entubação, ou seja, profissionais que preocupamse em livrar o paciente dos riscos de aspiração e hipóxia, causados pelo vazamento de ar
pela traquéia, sem atentar para os riscos causados pelo o aumento da pressão do “cuff”
na mucosa, em conseqüência da hipersuflação do balonete.
Ainda segundo a revista, a traquéia é constituída por três camadas: mucosa,
submucosa e adventícia. A mucosa é constituída pelo epitélio respiratório, lâmina
própria e lâmina elástica. O epitélio respiratório ou de revestimento, do tipo pseudo
estratificado colunar ciliado, é constituído por seis tipos celulares: células colunares
ciliadas (distribuídas por todas as vias de condução do trato respiratório e que
movimentam o muco por ação ciliar, células caliciformes, ou seja, que produzem
secreção mucosa que se adiciona à das glândulas localizadas na submucosa, células
serosas, que possuem microvilos e estão relacionadas com a secreção de um fluido
seroso de composição desconhecida, células em escova, que apresentam numerosos
microvilos em suas superfícies apicais e têm sido associadas com terminações nervosas,
com provável função sensorial, células basais, situadas sobre a lâmina basal,
consideradas como células fonte que repõem células caliciformes, células colunares
7
ciliadas e células em escova e, finalmente, células granulares, que atuam como efetoras
na integração das secreções mucosas e serosa.
Mediante a essas afirmações, pode-se iniciar nosso relato de caso, que ocorre com
uma paciente com uma patologia por entubação prolongada na traquéia, na Unidade de
Terapia Intensiva da cidade de Tangará da Serra, interior do estado de Mato Grosso,
onde a paciente, após acidente motociclístico, por tempo prolongado de entubação,
desenvolveu um conjunto de sequelas, sendo estenose de traquéia, sinéquia de cordas
vocais e provável estenose posterior glótica, necessitando de uma cirurgia delicada. Esta
paciente hoje, permanece fazendo uso da cânula de traqueostomia metálica, a qual se
tornou dependente devido o conjunto de seqüelas citadas anteriormente, permanece
também, afônica, mesmo quando ocluido o orifício da cânula. De fato, estas não foram
as únicas seqüelas, tendo em vista, que a mesma e a família lutam na justiça por seus
direitos, procurando assim, condições para realização da cirurgia no exterior, já que no
Brasil não encontraram profissionais que a fizesse. Através da exploração dos exames
realizados a partir da tentativa de decânulação realizados nesta paciente e tendo em vista
a história contada pelos próprios familiares que acompanharam e acompanham o caso,
em base teremos artigos citando período máximo de entubação.
Ainda segundo o artigo da Revista Latino-Americana de Enfermagem:
...a lâmina própria é constituída por tecido conjuntivo frouxo
fibroelástico, contém elementos linfóides e glândulas mucosas e
seromucosas, cujos ductos abrem-se na superfície epitelial, e uma
densa camada de fibras elásticas, que constitui a lâmina elástica, que
separa a lâmina própria da submucosa subjacente. A submucosa é
composta por tecido conjuntivo denso, irregular, fibroelástico, onde se
encontram numerosas glândulas mucosas e seromucosas e elementos
linfóides. A camada adventícia é composta por tecido fibroelástico, e
sua característica mais importante são os anéis em forma de “C”, de
cartilagem hialina, com tecido conjuntivo fibroso interposto, sendo
responsável por ancorar a traquéia às estruturas adjacentes.
(REVISTA LATINO – AMERICANA DE ENFERMAGEM, Vol.11,
n.º 6, 2003).
O conhecimento dessa estrutura torna-se importante quando a necessidade do
procedimento de entubação endotraqueal, que subentende a colocação translarigeana de
uma cânula dentro da traquéia, por meio do nariz (entubação nasotraqueal), ou da
cavidade oral (entubação orotraqueal), por um tempo determinado, com vistas a suprir
as necessidades de manutenção da permeabilidade das vias aéreas, aspiração de
secreções pulmonares, ventilação com pressão positiva e manutenção de oxigênio.
A cânula endotraqueal mais indicada para a realização do procedimento tem sido
a de alto volume residual e baixa pressão, por causar menos complicações, desde que
8
seu diâmetro seja adequado ao diâmetro da traquéia. O seu balonete acomoda um
grande volume de ar insuflado antes de aumentar a sua pressão que, segundo autores
como Stoelting RK. Entubação endotraqueal. In: Miller RD, editor. Tratado de
anestesia. São Paulo (SP): Manole; 1989, deve ficar entre 20 e 25 mmHg, pressão esta
menor que a capilar traqueal (25 a 30 mmHg), de modo a impedir a aspiração pulmonar,
permitir o fluxo sangüíneo capilar adequado à mucosa da mesma e minimizar outras
complicações como dilatação da traquéia, inflamação da mucosa, ulceração dos anéis
cartilaginosos, infecção e destruição da parede traqueal, dentre outras. O autor
considera, ainda, a influência do tempo de entubação nas possíveis lesões da parede
traqueal.
E é baseado neste contexto, na relação entre o tempo de entubação e com as lesões
ocasionadas pelo balonete, que desenvolveremos nosso Trabalho de Conclusão de
curso, que tem como finalidade o relato e ao mesmo tempo o estudo do caso abordado.
Colaborar com o aprimoramento pessoal como profissional da área da saúde, bem como
ter o entendimento do caso relatado, e adquirir maior conhecimento sobre o assunto.
9
4
– JUSTIFICATIVA
Este Trabalho está sendo uma oportunidade para estudo de um caso pouco visto,
que merece uma atenção maior, servindo como alerta a nós profissionais da área da
saúde.
A paciente, que iniciou seu tratamento no Hospital das Clínicas de Tangará da
Serra-MT, por um TCE, devido a acidente de motocicleta, após várias tentativas de
cirurgias no seu país de origem, o Brasil, não obtendo sucesso, tenta possibilidade de
reverter o quadro na Rússia, onde há profissionais que garantem a reversão do estado
clínico.
Este trabalho merece toda atenção tendo em vista que o artigo sobre Estenose
traqueal após entubação orotraqueal da revista da AMRIGS, Porto Alegre abr-jun.2008
relata que a causa benigna mais comum de estenose das vias aéreas superiores, em todas
as faixas etárias, é a lesão traqueal pós-entubação, que ocorre em 1% a 4% dos
pacientes submetidos à ventilação mecânica por longo período. Não tratada, a estenose
das vias aéreas cursa com significativa morbidade pulmonar e pode conduzir ao óbito
devido ao comprometimento do aparelho respiratório. Dentre as lesões conseqüentes à
entubação endotraqueal, é incomum a ocorrência de manifestações clínicas de estenose
traqueal.
10
6 - RELATO DO CASO
Aos dezenove dias do mês de janeiro do ano de dois mil e dez, por volta das treze
horas, na cidade de Tangará da serra, ocorre um acidente motociclistico, onde uma das
vitimas foi socorrida e levada com urgência para a Unidade Mista de Saude, por meio
desta unidade veio a receber os primeiros atendimentos.
A mesma foi submetida a ventilação mecânica artificial invasiva, precisando ser
administrado por drogas sedativas seguida de entubação orotraqueal, fazendo uso
também de drogas vasoativas.
Em seguida foi transferida para o HC, regulada para leito SUS, onde deu
entrada na Unidade de terapia intensiva aos dezenove de janeiro do ano de dois mil e
dez.
Já em âmbito terapêutico intensivo, a paciente foi avaliada mais cuidadosamente,
onde chegou-se de fato a conclusão cirúrgica intracraniana, sendo esta, realizada com
sucesso.
Após retorno do centro cirúrgico deu-se continuação aos cuidados em terapia
intensiva, onde a mesma ainda se encontrava entubada sob efeitos medicamentosos.
Como já citado anteriormente, em contagem aos dias relacionados a internação,
deu-se quinze dias, sendo que dia após dia chegou a participar de tentativas de
desmame, ainda que sem sucesso.
Exato dia trinta e um do mês de janeiro do ano de dois e mil e dez, foi realizado o
procedimento cirúrgico de traqueostomia, sem intercorrência.
Como de rotina após retirado sedação foi iniciado a tentativas de desmame da
ventilação artificial, sendo que em uma dessas, a paciente veio a responder com sucesso.
11
Já, respirando espontâneamente em ar ambiente, tendo passado por macronebulização e
cateter nasal e não apresentando intercorrências, acaba por receber alta para o quarto do
mesmo hospital onde se encontra o centro intensivo, aos quatro dias do mês de fevereiro
do ano de dois mil e dez, entretanto, a paciente voltara para casa ainda
traqueostomizada, sendo avaliada constantemente e sabendo que haveria retorno para
retirada da mesma.
Em um de seus retornos, na tentativa de decanulação, observou-se dificuldade
respiratória quando ocluído o orifício, e ainda notando-se afônica.
Deu-se então, o início para apuração de todo o caso ocorrido, desde sua entrada ao
hospital, até a alta. A partir desses sinais, a paciente logo procurou outros médicos para
ser submetida a novas avaliações. Dentre os especialistas, podemos citar,
otorrinolaringologista, cirurgiões e outros, em diversas regiões do Brasil. Foram
realizados diversos tipos de exames, dentre eles: tomografia de mandíbula, tomografia
de laringe com reconstrução coronal, broncoscopia, eletroneuromiografia de cordas
vocais, fibrobroncoscopia, etc, concluindo através destes, que a paciente possui seqüelas
diagnosticadas como: estenose traqueal, sinéquia de cordas vocais e possível estenose
posterior glótica.
Na maioria das avaliações realizadas por esses especialistas, sem exceção,
concluiu-se que as seqüelas adquiridas são decorrentes de um prolongado tempo de
entubação orotraqueal. Em contrapartida, em nenhum local onde se chegou a esta
conclusão, oferece uma alternativa de reversão do diagnóstico, exceto que a mesma se
submeta a cirurgia fora do país, sendo mais específico, na Rússia, por um especialista
que garante sua recuperação, sendo a seqüela referente a sinequia de cordas vocais o
que impede.
É baseado neste contexto, que a paciente busca recursos junto ao poder jurídico,
para dirimir e através da decisão, adquirir recursos financeiros que sustentem a idéia da
cirurgia, que a mantém na esperança de um retorno ao seu cotidiano antes do acidente
motociclístico, pois, fora esta seqüela diagnosticada, a paciente não possui nenhuma
outra seqüela de âmbito físico, psíquico e neurológico.
Segundo artigo de revisão: Complicações das vias aéreas relacionadas à entubação
orotraqueal de Regina H.G. Martins; Norimar H. Dias; José R. C. Braz; Emanuel C.
Castilho, em que para fins didáticos as varias lesões foram relacionadas a três
categorias: lesões ocorridas durante a introdução da cânula de entubação, lesões
secundárias ao contato da cânula ou de seu balonete sobre as estruturas das vias aéreas e
12
lesões decorrentes do prejuízo ao condicionamento do ar inalado. Sendo assim, este
relata que dependendo da extensão, as lacerações em mucosa oral e faríngea podem
causar importante disfagia. Este mesmo artigo cita que, pesquisas clinicas têm
demonstrado diversos tipos de lesões de mucosa laríngea e traqueal após a entubação
por períodos variáveis de tempo, sendo este um dos fatores determinantes do
agravamento das lesões. Em discussão, á a enfatização sobre o conhecimento da
morbidade das vias aéreas relacionadas a entubação e a compreensão da fisiopatologia
das lesões e dos fatores predisponentes associados permitem-nos adotar medidas
profiláticas, que certamente auxiliarão na redução dessas complicações.
Cabe a este trabalho, orientar aos profissionais da área de saúde a necessidade da
atenção para este fato, olhando para cada paciente com mais precisão, e dando
importância a pequenos detalhes que influenciam de tal forma a deixarem grandes
seqüelas.
Em uma minuciosa revisão a anatomia, tendo em vista a relação as seqüelas
citadas acima colocarei da seguinte forma:
1-
As pregas vocais ou cordas vocais estão situadas no interior da laringe e se
constituem em um tecido musculoso com duas pregas. As pregas são fibras
elásticas que se distendem ou se relaxam pela ação dos músculos da laringe.
Sendo nesta região a seqüela tida como Sinéquia de cordas vocais a qual
corresponde á aderência das cordas vocais com conseqüente afônia.
2-
A traquéia é um importante órgão do corpo humano que provê a insuflação
e desinsuflação das vias aéreas através de seu lúmen, As anormalidades da
traquéia levam, a problemas que são verdadeiros desafios, geralmente resultando
em obstrução, isto é, traqueostenose, traqueomalácia ou lesão traqueal vegetante.
A estenose traqueal corresponde usualmente a uma complicação de entubação
prolongada, traumática ou lesão traqueal externa. O tempo de entubação é um indicador
importante para estenose. Strong e Col encontraram uma incidência de estenose traqueal
entre 5% e 6% nos pacientes entubados por mais de oito dias. Sendo a estenose traqueal,
um fechamento da luz da traquéia.
Informações contidas no artigo: estenose de traquéia após entubação prolongada
de Antonio Almeida Chagas Filho, Fabio Santana machado, Mariano Janiszewski.
Esta pode ser confundida com outras patologias, devido a sua raridade. Pode
trazer sintomas como o estridor, disfonia e dispnéia.
3-
A laringe é dividida em três regiões anatômicas distintas:
13
•
Supraglote
•
Glote
•
Subglote
A estenose glótica é uma fibrose levando a cicatrização exagerada e estreitamento
da laringe, podendo atingi-la de maneira segmentar ou em toda sua extensão.
O risco de desenvolver estenose glótica posterior é de cerca de 15%, em pacientes
que estiverem entubados por mais de dez dias, sendo os fatores determinantes no
aumento deste risco a:
Dificuldade de colocação do tubo
Duração da entubação
Extubação e recolocação repetidas
Tipo e tamanho do tubo
Movimentação exessiva do paciente
Presença de refluxo gastroesofágico
Infecção local
Estes relatos estão contido no artigo Tratamento de lesões estenóticas da porção
glótica anterior de Ângelo Cesar D’ Urso Panerari, Giulliano Enrico Ruschi e Luchi,
Bruno Pinna, Henrique Olival Costa.
Como podemos verificar, o tempo de entubação predito, é sempre
relatado,
preconizando seqüelas acima de 8 dias.
No caso citado acima podemos contar os dias desde a entubação e a extubação
decorrente de traqueostomia, chegando a 12 dias. Porem, outros motivos são citados
como
conseqüente propósito para as seqüelas ditas, estas relacionadas a este caso.
Ao final restam-se as opiniões de pessoas que conheceram o caso, baseadas estas
no contexto de acharem pequenas diante de algo que poderiam ter se manifestado
podendo desta forma evitar futuras seqüelas, sendo esta forma de opinião indignatória, e
ainda aqueles que se manifestam pela defesa.
Esta paciente permanece com cânula metálica numeração quatro, e afônica. Em
seu dia-dia se mostra muito otimista, extrovertida e com sede de vencer este obstáculo,
tendo já em vista, planos futuros.
14
Com base em estudos a entubação endotraqueal permite a assistência ventilatória
em pacientes anestesiados ou sob ventilação mecânica, podendo ser de curta ou longa
duração. A presença de tubos oro ou nasotraqueais em contato direto com as estruturas
das vias aéreas pode provocar lesões de mucosa, decorrentes, principalmente, de
entubações traumáticas e prolongadas, da utilização de tubos de grande calibre e da
elevada pressão no balonete das sondas.
A necessidade de observar atentamente a peculiaridade de um paciente, não
deverá jamais, tirar a mesma necessidade de olhar atentamente a peculiaridade do outro,
mesmo sendo caso diferente, diagnóstico diferente. Desta forma, cabe a cada
profissional, atentar-se ao que cabe á si e saber trabalhar em equipe.
De acordo com um trabalho realizado na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica
do Hospital Universitário da USP, São Paulo-SP, os autores do artigo relatam que o
mecanismo fisiopatológico primário da lesão decorrente da permanência do tubo na vi
aérea, envolve a pressão exercida na mucosa pelo tubo 5 e 6. O mesmo se apóia e
exerce uma pressão na porção posterior da laringe afetando três sítios principais: a
superfície medial das cartilagens aritenóides. Aspectos mediais das junções
cricoaritenóides e processo vocal; a comissura posterior na região interaritenóide e
subglote do contato entre o tubo e a laringe, a área de contato é pequena. Uma vez que
quanto menos a área sobre o qual uma força é aplicada maior será a pressão resultante
(pressão = força/área), altas pressões podem resultar de forças relativamentes pequenas.
A pressão exercida pelas paredes firmes do tubo superou largamente a pressão de
perfusão da mucosa, estimada em 30mmHg e alcançou 400mmHg em modelo animal,
dando início a um processo inflamatório local. A resolução desse processo pode
acarretar graves seqüelas na via aérea tais como estenose, sinéquias, como o desta
paciente em que o tratamento cirúrgico não foi possível ser realizado no Brasil, em
nenhum dos locais onde a mesma foi submetida a avaliação.
O artigo estenose traqueal após entubação orotraqueal da revista AMRIGS, ainda
relata que:
A estenose traqueal – entidade complexa – é uma das complicações
conseqüentes a entubação endotraqueal de ocorrência mais incomum,
exigindo cuidados que podem envolver endoscopias múltiplas,
dilatações endoscópicas, ressecções endoscópicas, criocirurgia,
ressecções a laser, traqueostomia, traqueoplastia, enxerto de
cartilagem e ressecções cricotraqueais, com o tratamento se
15
estendendo por meses ou anos, necessitando, às vezes, até de
traqueostomia definitiva. (Revista AMRIGS, abr-jun, 2008).
Hoje esta paciente está limitada a realizar a cirurgia na Rússia, com custeio alto,
onde luta na justiça por seus direitos e alimenta o propósito de retomar sua rotina sem as
seqüelas.
16
7 – CONCLUSÃO
O trabalho em equipe, proporciona ao profissional a capacidade de enxergar
melhor o paciente como um todo, fazendo jus o que cada um está habilitado a realizar,
ou como em orientação e sugestão ao colega.
Podemos ver que neste caso vários fatores poderiam ser responsáveis pela
estenose traqueal, sinéquia de cordas vocais e estenose glótica posterior, portanto, quem
poderá garantir quais destes talvez, se não tivesse ocorrido, teria evitado tantos
problemas.
Talvez possamos ter esta resposta em algum outro caso, onde, a participação
multidisciplinar evite algum destes fatores aos quais possam interferir.
A estenose traqueal é mais comum, mas pode ser evitada quando a atenção em
relação a tração do tubo e a pressão do balonete forem redobrada.
17
8 – BIBLIOGRAFIA
PINTO, José Antônio; ZIMATH, Paula; GODOY, Luciana Balester Melo de;
MARQUIS, Valéria Vanderley Pinto Brandão; ARTICO, Marina Spadari. Estenose
laringotraqueais em crianças: Evolução do tratamento cirúrgico. 2008
FILHO, Antônio Almeida Chagas; MACHADO, Fábio Santana; JANISZEWSKI,
Mariano. Estenose de traquéia após intubação prolongada. 2005
PANERARI, Ângelo César D’Urso; LUCHI, Giulliano Enrico Ruschi e; PINNA,
Breno; COSTA, Henrique Olival. 2006
CORDEIRO, Andréa Maria; SHIN, Shien Huei; e OUTROS. Incidência
Características
Endoscópicas de Lesões das Vias Aéreas Associadas
e
à Intubação
Traqueal em Crianças.São Paulo: SP. 2003.
Revista Latino-Americana de Enfermagem; Vol. 11; n.º 6, Ano: 2003.
Stoelting RK. Intubação endotraqueal. In: Miller RD, editor. Tratado de
anestesia. São Paulo (SP): Manole; 1989.
Revista da AMRIGS, Porto Alegre abr-jun. 2008; Artigo: Estenose traqueal após
intubação orotraqueal.