doença renal crônica: uma abordagem de
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Unimed Juiz de Fora em números • Receita: 200 milhões/ano • Número de vidas: 128.776 • Número de Cooperados: 1.146 • Número de Prestadores: 140 hospitais, clínicas e laboratórios credenciados • Juiz de Fora: 500 mil habitantes. Doença Renal Crônica Magnitude do Problema • Prevalência elevada das patologias que levam à doença renal • Possibilidade de intervenção na história natural da doença renal mediante a melhoria da atenção à saúde em todos os níveis de atendimento • Gastos cada vez mais elevados com tratamento das doenças renais (10% do orçamento do SUS) • Escassez de estudos mais aprofundados epidemiológica nacional da doença renal sobre a situação • Múltiplos interesses econômicos de prestadores, fabricantes de equipamentos de máquinas e insumos. Fonte: Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Renal Ministério da Saúde/ Sociedade Brasileira de Nefrologia Doença Renal Crônica DRC no Brasil: Relevância • 87.000 pacientes mantidos em diálise • 36.000 pacientes transplantados renais • Reduzida qualidade de vida • Gastos de R$ 2,3 bilhões/ano • 2 milhões de brasileiros Epidemia Silenciosa Fonte: Perfil da DRC – O Desafio Brasileiro 2007 DRC – Doença Renal Crônica Conceito: • Presença de um ritmo de filtração glomerular inferior a 60 ml/min/1,73m2, por três meses seguidos ou mais. • Presença de sinais de lesão renal (laboratorial, imagens ou histologia renal). Doença Renal Crônica Estadiamento e Classificação Estadio Filtração Glomerular (ml/min) Creatinina (mg/dL) Grau de I.R.C. 0 > 90 0,6 – 1,4 Ausência de lesão renal 1 > 90 0,6 – 1,4 Função renal normal Presença de lesão renal 2 60 – 89 1,5 – 2,0 IR leve ou Funcional 3 30 – 59 2,1 – 6,0 IR moderada ou laboratorial 4 15 – 29 6,1 – 9,0 IR severa ou clínica 5 < 15 > 9,0 IR terminal ou pré-dialítica Filtração Glomerular (FG): FG estimada pela equação do estudo: MDRD - Modification of Diet in Renal Diseases versão simplificada FG (ml/min/1,73m2) = 186 x (SCR) -1153 x (idade) – 0,203 x 0,74 (se mulher) x 1,21 (se negro americano) Cockcroft - Gault FG (ml/min) = (140 – idade) x (peso) x (0,85 se mulher) / 72 x (SCR) Risco para Doença Renal Crônica • Elevado: Hipertensão Arterial Diabetes Mellitus História familiar de DRC • Médio: Enfermidades sistêmicas Infecções urinárias de repetição Litíase urinária repetida Uropatias Crianças com < 5 anos Adultos com > 60 anos Mulheres grávidas Risco de Doença Renal Crônica Diagnóstico da DRC: Classificação do estágio da DRC 1. Identificação de Grupos de Risco a. Diabetes Mellitus b. Hipertensão Arterial c. Idoso d. História Familiar de DRC 2. Presença de alterações do sedimento urinário (microalbuminúria, proteinúria) Exame de urina Tipo Microalbuminúria 3. Diminuição do clearance de creatinina (utilizar a fórmula do Cockcroft-Gault, a partir da creatinina sérica). Clcr ml/min = Grupo de Risco Cr 0 Sem lesão renal, função normal, grupo de risco 0,6 1 Lesão renal (microalbuminúria, proteinúria), função preservada 0,6 2 Lesão renal com insuficiência renal leve 1,5 3 Lesão renal com insuficiência renal moderada 2,1 4 Lesão renal com insuficiência renal severa 6,1 5 Lesão renal com insuficiência renal terminal ou dialítica > 9,0 Classificação do estágio da DRC + Proteína – Proteinúria Estágio (140-idade) x peso x (0,85 se mulher) 72 x creatinina sérica mg/ml Frequência de Doenças Renais em Hipertensos e Diabéticos Fonte: HiperDia / MS 110.000 2.100.000 Estágio Da DRC (mL/min/1,73 m2) 5 <15 4 15-29 3 30-59 2 60-90 1 >90 RFG AJKD, 39 (2), Suppl 1, 2002 Diagnóstico de Base dos Pacientes em Diálise Censo SBN 2008 Distribuição de Pacientes em Diálise Conforme a Faixa Etária % < 20 anos 20-39 anos 40-59 anos ≥ 60 anos Censo SBN 2008 Distribuição Percentual de Causa de Óbito Censo SBN 2008 % CV AVC Infec Outras Desconhecida Prevalência de Pacientes em Diálise no Brasil Pmp 87.044 Estimativa de crescimento do número de pacientes em diálise no Brasil Pacientes requerendo diálise no Brasil: Com base na, ainda, baixa prevalência (falta de diagnóstico?) da IRC no Brasil e em função do crescimento de doenças como DM e HA, estima-se que o número de pacientes em diálise deve duplicar nos próximos 5-6 anos. 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2010 ABCDT JUN.2004 Principais problemas do setor (Grupo Multissetorial de DRC) • Falta de implementação das políticas de Promoção da Saúde e Prevenção da DRC nos grupos de risco: DM< HAS e envelhecimento • Elevada mortalidade cardiovascular na DRC pré-dialítica • Número crescente de pacientes no Estágio 5 • Baixo índice de diagnóstico precoce • • Falta de implementação de estratégias para retardar o ritmo da progressão da doença renal; Entrada em diálise na grande maioria dos casos pela via emergencial - sobrecarga do sistema hospitalar; • Número insuficiente de profissionais de saúde especializados em DRC e TRS. Diretrizes para DRC - Tratamento Diagnóstico da DRC Retardar Progressão Prevenir Modificar Complicações Comorbidades Preparo para TRS Inib. ECA Desnutrição Cardiopatia Educação Contr. HAS Anemia Vasculopatia Escolha TRS Contr.Glicemia Osteodistrofia Neuropatia Acesso Red. Proteinúria Alt. Eletrólitos Dislipemia Tx “direto” Restr. Protéica? Acidose Retinopatia Início da TRS Tratamento • Conservador (medicamentos e dieta) • Dialítico (hemodiálise e diálise peritoneal) • Cirúrgico: TX renal Programa Gerenciamento em Nefrologia (PGN) • Programa de Promoção da Saúde da Unimed Juiz de Fora que visa organizar os cuidados à saúde dos pacientes portadores de DRC, de forma a melhorar o perfil de saúde, qualidade de vida e utilização dos serviços de saúde. PGN - Objetivos • Estimular e orientar o auto cuidado • Melhorar a qualidade de vida em pacientes com DRC pré-dialítica • Reduzir número de internações • Reduzir morbi mortalidade de DRC Retardar a evolução para TRS Elaboração do Projeto • • • • • • • • • Revisão da literatura Jornal Brasileiro de Nefrologia (2007, 2008, 2009) American Journal of Kidney Desease (2009) Elaboração de Protocolos Telemonitoramento Abordagem inicial Acompanhamento Formulário de avaliação Elaboração de material para médicos Elaboração do Projeto • Ação conjunta: NAS (Unimed JF) IMEPEN (Fundação HU/UFJF) • Treinamento no IMEPEN da equipe NAS: Nutricionista Psicóloga Enfermeira Assistente social Educador físico Doença Renal Crônica Roteiro O que fazer? • • • • • Definir grupos de risco para DRC: Estágios 1, 2 e 3 Fazer diagnóstico Estratificar – Estágios Estratégias de tratamento Formação de grupos multiprofissionais para atendimento de pacientes nos estágios 3 e 4. Prevenção Primária • • • Atuação do Programa Prevenção Primária Prevenção Secundária Prevenção Terciária • • • • • • • Identificar os grupos e fatores de risco Rastrear a DRC Tratamento específico da doença renal de base Modificação do estilo de vida *Exercícios regulares *Dieta saudável *Interromper o tabagismo *Moderação na ingestão de bebidas alcoólicas Tratar a hipertensão arterial de diabéticos e portadores de proteinúria com IECA ou ARAII Evitar as drogas nefrotóxicas Perfil do paciente Estágio 1 e 2: Campanha Previna-se - SBN Portador de lesão renal e DM e/ou HAS Estágio 3 (FG a partir de 50 ml/min/1,73m²) Estágio 4 Estágio 5 (excluindo pacientes em TRS) e/ou Documentação de perda de função glomerular ³ 5mL/min/ano em qualquer estágio Copiar capa da campanha da SBN Abordagem inicial: PREVINA-SE modificada por inclusão de outros exames laboratoriais para monitorização 2 motivos: • Por aglomerar de modo completo perguntas pertinentes a DRC • Por podermos contribuir com a SBN oferecendo dados previamente padronizados por esta sociedade. Kirsztajn, GM e Bastos, MG. J Bras Nefrol 2007; 29(4):193-95 Prevenções Secundária e Terciária Secundária: Atuação do Programa Prevenção Primária Prevenção Secundária Prevenção Terciária • Interromper precocemente a evolução da doença • Diagnosticar e tratar as complicações e comorbidades: * Controle da pressão arterial * Controle do diabetes • Adequação da dieta • Preparar o paciente para TRS Terciária: • Foco em melhora da qualidade de vida e morbimortalidade Na Unimed Juiz de Fora... Unimed Juiz de Fora 2009 2015* Número de pacientes em TRS 64 156 1.600 3.893 Estimativa de DRC (para cada paciente em diálise, existem cerca de 25 pessoas com algum grau de DRC, que desconhecem ser portadores da doença, por falta de sintomas) Custo médio mensal 81.703,33 266.423,33 Custo total 980.439,91 3.197.079,90 *Referência: Taxa de crescimento estimada pela SBN acrescida da taxa de crescimento da carteira de clientes Na Unimed Juiz de Fora... • Estimando um crescimento de 20% na carteira e um índice de inflação de 5% ao ano, o custo projetado para 2015 é de R$ 3.197.079,90, ou seja, um crescimento de 26,7% ao ano. Custo total 4.000.000,00 226% 226% 3.197.079,90 3.000.000,00 2.000.000,00 980.439,91 1.000.000,00 - 2009 2015 Prevalência da DRC em Juiz de Fora e EUA % Filtração Glomerular (mL/min/1,73 m2) * Pinto P e cols. JBN (aceito para publicação) ** Go AS e cols. NEJM 2004;351:1296-305 Captação • • • • • Encaminhamento por médicos (clínicos, endocrinologistas, geriatras e cardiologistas ) Pacientes do NAS Captação hospitalar Via Sistema de Informação A partir da estimativa de filtração glomerular, utilizando a formula MDRD simplificada a partir da creatinina sérica: FG (ml/min/1,73m2) = 186 x (SCR) -1153 x (idade) – 0,203 x 0,74 (se mulher) x 1,21 (se negro americano) Captação Captação IDADE C R E AT I N I N A Protocolos • Acolhimento: Prontuário único NAS • Acompanhamento: de acordo com estadiamento Equipe Multidisciplinar Telemonitoramento enfermagem nutrição assistente social educador físico psicólogo Programas e Planos de Cuidados do NAS Programa Materno Infantil Programa de Monitoramento Domiciliar Programa de Gerenciamento Cardiovascular • Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica • Atividade Física Supervisionada • Caminhada Orientada • Orientação Nutricional em Grupo • Orientação Nutricional Individual • Acompanhamento de Enfermagem Programa de Gerenciamento do Diabetes Programa de Gerenciamento em Nefrologia • Atenção ao Pé do Diabético • Encontro de Controle do Diabetes • Acompanhamento Psicológico • Programa de Controle do Tabagismo • Acompanhamento de Assistente Social Núcleo de Atenção à Saúde - NAS Programa de Monitoramento Domiciliar (Clientes ativos até 31/01/2010) 246 Programa de Gerenciamento do Diabetes (Clientes incluídos de março/2009 a 31/01/2010) 316 Programa Materno Infantil em 2009 (Clientes residentes em Juiz de Fora) 466 Pacientes ativos no NAS - PGC Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica 104 Atividade Física Supervisionada 204 Caminhada Orientada 75 Programa de Controle do Tabagismo 59 Orientação Nutricional 264 Total de clientes ativos até janeiro/2010 775 Estratificação de risco Risco O 307 Risco A 86 Risco B 304 Risco C1 48 Risco C2 30 Total 775 Homens 285 Mulheres 490 Principais morbidades dos pacientes Obesidade/sobrepeso 484 Hipertensão Arterial 290 Diabetes Mellitus 116 Diabetes e Hipertensão Arterial 188 Monitoramento Periódico SANGUE • • • • • • • • • • • • • • • • FG (Clearence de Creatinina Estimada) Cálcio Fósforo Hb Bicarbonato Hb glicosilada Creatinina Potássio Produto Ca x P Hemograma completo Ácido Úrico Glicemia jejum Colesterol Total, LDL, TG Albumina Ferritina e Sat.Transf. PTHi URINA • • • Na+urinário Uréia urinária Proteinúria CLÍNICA • • • PA Circunferência abdominal Interrupção Tabagismo Acompanhamento Renal Grupo Lesão Função Clcr Monitoramento 0 Neg Normal >90 Anual 1 Pós Normal >90 Anual 2 Pós Insuficiência Leve 60 a 89 Semestral 3 Pós Insuficiência Moderada 30 a 59 Trimestral 4/5 Pós Insuficiência Grave / Terminal 15 a 29 <15 Nefrologista Fonte: Protocolos Unimed Minas Gerais, 2009 Metas para pagamento EXAMES Filtração Glomerular FG 44 FG 29 FG<15 METAS METAS METAS Obs: Progressão Progressão Progressão 2 2 ≤2,5mL/min/1,73m ≤2,5mL/min/1,73m ≤2,5mL/min/1,73m2 a cada 6 meses a cada 6 meses a cada 6 meses Cálcio 9,5 mg/dL 9,5 mg/dL 9,5 mg/dL Fósforo <4,6 mg/dL <4,6 mg/dL <5,5mg/dL Hemoglobina 12 g/dL 12 g/dL 12 g/dL >22mEq/L >22mEq/L Bicarbonato Hemoglobina glicosilada <7% <7% <7% LDL-c <100mg/dL <100mg/dL <100mg/dL Proteinúria <1,0 grama/dia <1,0 grama/dia <1,0 grama/dia PA <130/80 mmHg <130/80 mmHg <130/80 mmHg Obs: Bicarbonato somente para os estágios 4 e 5 Somente p/ DM Metas para pagamento Estabilização dos Indicadores Clínicos FG dentro do esperado Retardar evolução para TRS Manual PGN • Pagamento por Performance para nefrologistas • Pacientes nos estágios 3, 4 e 5 “Faça o que puder, com o que tiver, onde estiver.” T. Roosevelt Muito obrigada! [email protected] [email protected] (32) 3249-5595 www.unimedjf.com.br
