CIRURGIA REFRATIVA COM EXCIMER LASER

CIRURGIA REFRATIVA COM EXCIMER LASER
Você decidiu por se submeter à cirurgia refrativa com o Excimer Laser para correção de miopia,
astigmatismo ou hipermetropia. Este documento tem por objetivo confirmar por escrito as
informações mais importantes que lhe foram dadas e esclarecer eventuais dúvidas ainda
existentes.
1 – Objetivos:
A cirurgia refrativa com o Excimer Laser, nas suas técnicas PRK e LASIK, para correção de
miopia, astigmatismo e hipermetropia, tem como objetivo reduzir ou eliminar a dependência do
uso de óculos e/ou lentes de contato.
2 – Riscos e Benefícios da Cirurgia Refrativa:
Todo procedimento cirúrgico envolve riscos. O resultado da cirurgia pode não ser o esperado,
podendo resultar em uma correção maior que o planejado (hipercorreção) ou menor que o
planejado (hipocorreção). Dentre as situações possíveis, podem ocorrer:
•
•
Um pequeno percentual das pessoas operadas pode necessitar de óculos para a
realização de determinadas atividades. A possibilidade de uma nova cirurgia nestes
casos deve ser avaliada individualmente.
O uso de óculos para leitura pode ser necessário após a cirurgia para pessoas com
idade próxima ou acima de 40 anos;
3 – Complicações:
Algumas complicações e efeitos colaterais têm sido relatados após a cirurgia refrativa. Podem
estar relacionadas à resposta individual do organismo e não configuram erro ou falha no
tratamento. Dentre várias situações, cabe destacar:
•
•
Alteração na cicatrização com diminuição da transparência da córnea, e conseqüente
diminuição da acuidade visual; esta diminuição da visão é temporária em mais de 90%
dos casos.
Ofuscamento produzido por focos luminosos e percepção de halos em torno de luzes,
principalmente à noite. Estas alterações geralmente são temporárias e, tendem a
diminuir ou desaparecer alguns meses após a cirurgia.
4 – Compromisso ético:
O seu médico assistente atesta o compromisso ético com sua saúde ocular através da:
• Realização dos exames pré-operatórios indicados;
• Utilização de equipamentos e materiais de qualidade;
• Aplicação das normas e técnicas padronizadas;
• Aplicação de todo o seu conhecimento técnico em benefício do paciente.
Av T-8 Nº 171, Setor Marista, Goiânia, GO – 74150-060 – Fone: (62) 3096-8000 – www.ipvisao.com.br
CONSENTIMENTO:
Eu, _________________________________________________ recebi o presente documento,
tendo lido e me inteirado das informações constantes no mesmo.
Tendo conversado com o oftalmologista que me assiste, tive a oportunidade de fazer perguntas,
para as quais recebí respostas satisfatórias a respeito dos riscos e benefícios potenciais do
procedimento proposto.
Declaro que foi me explicado que a cirurgia refrativa é um procedimento eletivo e irreversível, e
que as alternativas à cirurgia refrativa incluem os óculos e as lentes de contato.
Assim, voluntariamente dou o meu consentimento ao meu médico e à sua equipe, para a
realização do(s) procedimento(s) proposto.
Condição:___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Procedimentoproposto:________________________________________________________
____________________________________________________________________________
OLHO: Direito
Esquerdo
Declaro ainda, ter recebido o anexo:
1- Orientação pós-operatória.
CLÁUSULA COMPROMISSÓRIA
Todas as questões eventualmente oriundas do presente contrato serão resolvidas de
forma definitiva via conciliatória ou arbitral na 10ª Corte de Conciliação e Arbitragem de
Goiânia, com sede nesta capital, à Av. Mutirão nº 2653, St Marista , CEP 74155-020, Goiânia,
Goiás, consoante os preceitos ditados pela Lei nº 9.307 de 23 de setembro de 1996.
Goiânia, ___/___/____
Paciente (ou representante)
Médico Assistente
Dados do responsável:
Nome: _____________________________________________
CPF nº _______________________ RG n º _______________
Grau de parentesco
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