Passo 2

“A soberba é o maior obstáculo que o homem opõe à
graça de Deus.
E é o pecado capital mais perigoso: insinua-se e tende a
infiltrar-se até nas boas obras, fazendo-as perder essa
condição e o mérito sobrenatural; a sua raiz está nas
profundezas do homem (no amor próprio desordenado),
e não há nada mais difícil de desarraigar e até de se
chegar a reconhecer com clareza.”
Permita-me uma boa dica de leitura para “atualizar” a fé:
www.hablarcondios.org/pt
Universidade Federal Fluminense
Farmacologia para o 8º período
Prof. Luiz Antonio Ranzeiro de Bragança
Anti-hipertensivos
 Objetivo deste material didático é promover uma introdução ao estudo
de farmacologia dos anti-hipertensivos e motivar a leitura do tema em
livros textos e diretrizes.
 Busca contribuir para que o(a) futuro(a) prescritor(a) esteja atento(a)
aos critérios da prescrição racional de medicamentos, alicerçado em bases
técnicas e éticas.
 Solicitamos o envio de sugestões e correções para o aprimoramento
do material para [email protected]
www.prograd.uff.br/farmacoclinica
http://www.proex.uff.br/
http://www.proex.uff.br/
http://www.proex.uff.br/
http://www.proex.uff.br/
DROGAS ANTI-HIPERTENSIVOS
Que fármacos você utilizaria?
1) A que grupos pertencem?
2) Quais são os mecanismos de ação e efeitos colaterais?
CLASSE E
Exemplo
1)
2)
3)
4)
EFICÁCIA
SEGURANÇA
COMODIDADE
CUSTO
ESTUDO DIRIGIDO:
Consultando a lista de fármacos anti-hipertensivos da
Farmácia Universitária, monte uma tabela com os critérios
do PASSO 3 da PRM.
Identifique os mecanismos de ação (e de colaterais) destes
fármacos.
Qual seriam suas (1ª e 2ª) escolhas, considerando riscos e
benefícios, para os pacientes que, além de HAS apresentam
comorbidades abaixo. Justifique.
g) gota:
a) ansiedade (e tremor):
h) asma:
b) diabetes mellitus tipo 2:
c) dislipidemia:
d) DSE:
e) doença arterial periférica:
f) Edema de membros inferiores:
Diabéticos com HAS. Esquematize riscos e benefícios das principais
classes de anti-HAS que poderiam ser empregados. Qual seria seu
fármaco de escolha? E se for mulher em idade fértil?
Sobre os bloqueadores do canal de cálcio comente as diferenças
entre os principais representantes deste grupo e reações adversas.
Quais diferenças principais nos critérios eficácia, segurança,
comodidade e custo? Justifique. Troque idéias. Observe o que dizem as
diretrizes e consensos.
Qual cuidado e restrição para o uso de nifedipina no atendimento de
PS de paciente com urgência hipertensiva? Qual é o nome comercial e a
dose utilizada. Quais são suas opções atuais ao receber o hipertenso. E
em caso de alergia ou intolerância prévia ao produto, qual seria seu
plano B?
Quando um hipertenso, apresenta uma rinite alérgica ou quadro viral
com congestão nasal intensa poderá usar algum fármaco
descongestionante? Quais seriam e que vias de administração?
Considere riscos e benefícios.
Homem de 50 anos apresentando HAS comprovada, sendo de bom
padrão cultural, esclarecido, pede-lhe que procure um anti-HAS que não
comprometa a função sexual. Quais, então, você usaria e quais
evitaria?
Mulher de 48 anos, história familiar de dislipidemia (especialmente
hipertrigliceridemia). É hipertensa, também tem níveis de TGL>300
mg/dl. Que drogas deveriam, preferencialmente ser evitadas? Quais
seriam mais indicadas? Justifique.
Sr. X, 40 anos, iniciou um IECA e, passados alguns dias, apresentou
nítido agravamento da função renal, com aumento das escórias
nitrogenadas. Qual hipótese diagnóstica deveria ser cogitada? Justifique.
Utilize desenho para ilustrar.
Mulher jovem, gestante, desenvolve hipertensão (na gravidez).
Discuta, sucintamente, grupos mais comumente usados e efeitos
colaterais mais comuns.
CASO 1
Paciente de 40 anos, bancário, procura consultório
médico, em uma primeira aferição, constata-se
níveis pressóricos de 150x100 mmHg. Qual seria
sua conduta?
a) IECA
b) beta-bloqueador
c) diurético
d) algum outro fármaco?
e) Seguir o passo 1 da PRM !
PRESCRIÇÃO RACIONAL DE MEDICAMENTOS
Passo 1 - DEFINIR O PROBLEMA DO PACIENTE.
Fisiopatologia da doença.
Definir o problema (vai tratar o quê?).
Há realmente hipertensão? Pode ser secundária?
Qual ESTÁGIO ? Qual estilo de vida?
Tem co-morbidade? Tem lesão de órgãos alvo ?
Passo 2 - ESPECIFICAR O OBJETIVO TERAPÊUTICO.
Definir qual será o objetivo terapêutico (vai tratar para quê?).
prevenção de morbi-mortalidade cardiovascular
São Paulo, 13 de fevereiro de 2006
Classificação e monitoração da pressão sanguínea para adultos.
Classificação
PS
PSS
mmHg
PSD
mmHg
Modificação
de estilo
de vida
< 120
<80
encorajar
Pré-hipertensão
120 -139
80-89
Sim
Estágio 1
Hipertensão
140 -159
90-99
Estágio 2
Hipertensão
> 159
>99
Normal
Terapia Inicial de Drogas
Sem comorbidade
Com comorbidade
Sem droga antihipertensiva
Drogas próprias p/
a comorbidade
Sim
Tiazídicos p/ maioria.
Deve-se
considerar IECA,
BB, IAT1 ou BCC.
Drogas próprias p/
a comorbidade
Outros antihipertensivos
(IECA, BB, IAT1
ou BCC )
Sim
Combinação de 2
drogas
(geralmente
tiazídicos e IECA
ou IAT1 ou BB ou
BCC )
Drogas próprias p/
a comorbidade
Outros antihipertensivos
(IECA, BB, IAT1
ou BCC )
BB – beta-bloqueador ; IAT1 – inibidor do receptor AT1 ; BCC- bloqueador dos canais de cálcio
VII Joint.JAMA 21 05 2003
PRESCRIÇÃO RACIONAL DE MEDICAMENTOS
Passo 1 - DEFINIR O PROBLEMA DO PACIENTE.
Fisiopatologia da doença.
Definir o problema (vai tratar o quê?).
fármacos podem causar hipertensão?
Quais?
Que mecanismos estão envolvidos?
Fitoterápicos ex. ma huang (Ephedra) e a ioimbina.
National Heart Foundation of Australia, 2016
alcaçuz
(erva de são João)
National Heart Foundation of Australia, 2016
PRESCRIÇÃO RACIONAL DE MEDICAMENTOS
Passo 2 – DEFINIR METAS
PRESCRIÇÃO RACIONAL DE MEDICAMENTOS
Passo 2 – DEFINIR METAS
PRESCRIÇÃO RACIONAL DE MEDICAMENTOS Passo 2 – DEFINIR METAS
PRESCRIÇÃO RACIONAL DE MEDICAMENTOS Passo 2 – DEFINIR METAS
PRESCRIÇÃO RACIONAL DE MEDICAMENTOS
Passo 3 –
INVENTÁRIO DE MEDIDAS TERAPÊUTICAS
Medidas não farmacológicas devem
ser adotadas?
Quais?
Modificação do estilo de vida para controle da hipertensão.
Recomendação
Redução
aproximada da
pressão sistólica
Redução de
peso
Manter o peso corporal normal (IMC 18,5 a
24,9 kg/m2 )
5 a 20 mmHg / 10
kg de peso perdido
Adotar plano
alimentar
apropriado p/
hipertensão
Consumo de dieta rica em frutas, vegetais e
produtos laticínios
com baixo teor de
gordura saturada e total
8 a 14 mmHg
Redução do
Na+
Redução do Na dietético para não mais que
100 mmol por dia (2,4 g de Na+ ou 6g de
NaCl )
2 a 8 mmHg
Atividade
física
Ocupar-se de atividade física aeróbia regular como
caminhada (pelo menos 30 minutos por dia, a
maioria dos dias da semana)
Consumo
moderado de
álcool
Consumir no máximo não mais que 2 drinks (30 2 a 4 mmHg
ml de etanol. Ex: 300ml de vinho ou 720ml de
cerveja) por dia na maior parte dos homens e não
mais que 1 drink por dia nas mulheres ou pessoas
de baixo peso
VII Joint.JAMA 21 05 2003
Modificação
4 a 9 mmHg
Modificação do estilo de vida para controle da hipertensão.
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Modificação do estilo de vida para controle da hipertensão.
Para todos os pacientes, parar
de fumar reduz o risco
cardiovascular.
Os efeitos da implementação destas modificações são
tempo e dose dependentes e podem ser maiores em um
indivíduo do que em outros.
VII Joint.JAMA 21 05 2003
Tratamento medicamentoso: princípios gerais.
1. O medicamento deve ser eficaz por via oral
2. Deve ser bem tolerado
3. Deve permitir a administração do menor número possível de
tomadas diárias, com preferência para aqueles com posologia
de dose única diária
4. O tratamento deve ser iniciado com as menores doses efetivas
preconizadas para cada situação clínica, podendo ser
aumentadas gradativamente e/ou associar-se a outro
hipotensor de classe farmacológica diferente (deve-se levar em
conta que quanto maior a dose, maiores são as probabilidades
de surgirem efeitos indesejáveis)
5. Respeitar um período mínimo de 4 semanas para se proceder o
aumento da dose e ou a associação de drogas, salvo em
situações especiais
6. Instruir o paciente sobre a doença, sobre os efeitos colaterais
dos medicamentos utilizados e sobre a planificação e os
objetivos terapêuticos
7. Considerar as condições socioeconômicas
Tratamento medicamentoso: princípios gerais.
“Não ser obtido por meio de manipulação, pela
inexistência de informações adequadas de controle
de qualidade, bioequivalência e/ou de interação
química dos compostos .” Diretriz 2010
Classes de anti-hipertensivos disponíveis para uso clínico
1) Diuréticos
tiazídicos, de alça, poupadores de potássio
Inibidores adrenérgicos (2, 3, 4):
2) Ação central – agonistas alfa-2 centrais
3) Betabloqueadores – bloqueadores beta-adrenérgicos
4) Alfabloqueadores – bloqueadores alfa-1 adrenérgicos
5) Vasodilatadores diretos
6) Bloqueadores dos canais de cálcio
7) Inibidores da enzima conversora da angiotensina
8) Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II
9) Inibidor direto da renina
Alisquireno (2007)
Olmesartana (2002)
Fluxograma para o tratamento medicamentoso da hipertensão arterial
Monoterapia inicial
Diuréticos
Betabloqueadores
Antagonistas dos canais de cálcio (BCC)
Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA)
Antagonistas do receptor da angiotensina II (BRA ou ARA2)
Resposta inadequada ou efeitos adversos
Aumentar ou Adicionar a ou Substituir
a dose segunda droga monoterapia
Resposta inadequada
Adicionar a segunda ou a terceira drogas
Retard, SR, ZOK, Oros, XL, LA, AP, SR e CD: são formas
farmacêuticas de liberação prolongada ou controlada.
PA= DC x RVP
Grupo
Jovens
Brancos
HAS recente
Droga de escolha
Justificativa
beta-bloqueador
iECA
Prevalece influência
β-1 (↑ FC; ↑ renina).
RVP +/- normal.
Idosos
Negros
Bloq. Canais de Ca ++
Fase avançada de HAS Diuréticos
iECA
Prevalece influência α1.
RVP↑ - dependente do
influxo de Ca++ no
músculo.
Penildon Silva
PA= DC x RVP
β1
Grupo
Jovens
Brancos
HAS recente
Idosos
Negros
Fase avançada de HAS
α1
“Droga de escolha”
Justificativa
beta-bloqueador
iECA (ou BRA) *
Prevalece influência
β-1 (↑ FC; ↑ renina).
RVP +/- normal.
Bloq. Canais de Ca ++
Diuréticos
iECA (ou BRA) *
Prevalece influência α-1.
RVP↑ - dependente do
influxo de Ca++ no
músculo.
< 55 anos = IECA ou BRA;
> 55 anos = BCC
Management of hypertension in adults in primary
care: NICE guideline,
Br J Gen Pract. 2012
* Adaptado do Livro de
Farmacologia Penildon
Silva e col.
CASO 1
Paciente de 40 anos, hipertenso, retorna
consultório médico, PERSISTINDO OS níveis
pressóricos de 150x100 mmHg.
Qual seriam suas (1ª e 2ª) escolhas, considerando riscos e
benefícios, caso apresente as comorbidades abaixo.
Justifique.
a) ansiedade (e tremor):
b) diabetes mellitus tipo 2:
g) gota:
c) dislipidemia:
h) asma:
d) DSE:
e) doença arterial periférica:
f) Edema de membros inferiores:
Critérios que orientam a escolha do primeiro anti-HAS
e ARA 2
Farmacologia Clínica. Fuchs e Wannmacher
Classes de anti-hipertensivos disponíveis para uso clínico
1) Diuréticos
tiazídicos, de alça, poupadores de potássio
Inibidores adrenérgicos (grupos 2, 3, 4):
2) Ação central – agonistas alfa-2 centrais
3) Betabloqueadores – bloqueadores beta-adrenérgicos
4) Alfabloqueadores – bloqueadores alfa-1 adrenérgicos
5) Vasodilatadores diretos
6) Bloqueadores dos canais de cálcio
7) Inibidores da enzima conversora da angiotensina
8) Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II
9) Inibidor direto da renina
Classificação e monitoração da pressão sanguínea para adultos.
Classificação
PS
PSS
mmHg
PSD
mmHg
Modificação
de estilo
de vida
< 120
<80
encorajar
Pré-hipertensão
120 -139
80-89
Sim
Estágio 1
Hipertensão
140 -159
90-99
Estágio 2
Hipertensão
> 159
>99
Normal
Terapia Inicial de Drogas
Sem comorbidade
Com comorbidade
Sem droga antihipertensiva
Drogas próprias p/
a comorbidade
Sim
Tiazídicos p/ maioria.
Deve-se
considerar IECA,
BB, IAT1 ou BCC.
Drogas próprias p/
a comorbidade
Outros antihipertensivos
(IECA, BB, IAT1
ou BCC )
Sim
Combinação de 2
drogas
(geralmente
tiazídicos e IECA
ou IAT1 ou BB ou
BCC )
Drogas próprias p/
a comorbidade
Outros antihipertensivos
(IECA, BB, IAT1
ou BCC )
BB – beta-bloqueador ; IAT1 – inibidor do receptor AT1 ; BCC- bloqueador dos canais de cálcio
VII Joint.JAMA 21 05 2003
Mecanismo de ação - Diuréticos
Diuréticos tiazídicos e THIAZIDELIKE DIURETICS
NaCl reabsorption in distal convoluted tubule and
mechanism of diuretic action of Na+-Cl- symport inhibitors.
S, symporter; CH, ion channel. Numbers in parentheses indicate stoichiometry. BL and LM
indicate basolateral and luminal membranes, respectively.
Medicamentos
Diuréticos
Posologia
(mg)
Mínima
Posologia (mg)
Máxima
Número de
tomadas/dia
- Clortalidona
12,5
25
1
- Hidroclorotiazida
12,5
50
1
- Indapamida
2,5
5
1
- Bumetamida
0,5
**
1-2
- Furosemida
20
**
1-2
- Piretanida
6
12
1
Poupadores de potássio
2,5
5
1
- Amilorida (em
associação)
2,5
5
1
- Espironolactona
50
100
1-3
- Triantereno (em
associação)
50
150
1
Tiazídicos
De alça
Diuréticos tiazídicos
Diuréticos tiazídicos - Efeitos colaterais :
1. Espoliação de potássio (hipocalemia);
2. alcalose metabólica;
3. hipomagnesemia;
4. hiponatremia;
5. aumento da calcemia;
6. hiperglicemia;
7. hiperlipidemia.
8. aumento do ácido úrico;
9. Pode levar à impotência sexual.
10.Letargia, náuseas, tontura, cefaléia.
11.raras reações alérgicas;
Mecanismo de ação - Diuréticos
Diuréticos Inibidores do transporte Na+K+-2ClDiuréticos saluréticos fortes ou
Diuréticos de ALÇA
Medicamentos
Diuréticos
Posologia
(mg)
Mínima
Posologia (mg)
Máxima
Número de
tomadas/dia
- Clortalidona
12,5
25
1
- Hidroclorotiazida
12,5
50
1
- Indapamida
2,5
5
1
- Bumetamida
0,5
**
1-2
- Furosemida
20
**
1-2
- Piretanida
6
12
1
Poupadores de potássio
2,5
5
1
- Amilorida (em
associação)
2,5
5
1
- Espironolactona
50
100
1-3
- Triantereno (em
associação)
50
150
1
Tiazídicos
De alça
Diuréticos Inibidores do transporte Na+-K+-2ClDiuréticos saluréticos fortes ou
Diuréticos de ALÇA
Diuréticos de alça - Efeitos colaterais:
1. Espoliação de potássio;
2. alcalose metabólica;
3. Hipovolemia e hipotensão;
4. Hipocalcemia e hipomagnesemia;
5. Hiperglicemia E dislipidemia
6. irritação do TGI (ác. etacrínico);
7. raras reações alérgicas;
8. em altas doses a furosemida pode causar ototoxicidade;
9. pode ocorrer impotência.
10.Em idosos, qualquer diurético pode produzir
hipotensão ortostática, principalmente na vigência de
diarréia, vômitos ou diminuição da ingestão de líquidos.
TIAZÍDICOS
ALÇA
POUPADORES
Mecanismo de ação - Diuréticos
Diuréticos poupadores de potássio
INHIBITORS OF RENAL EPITHELIAL NA+ CHANNELS (K+-SPARING DIURETICS)
Even NSAIDs can increase the
likelihood of hyperkalemia in patients
receiving Na+-channel inhibitors.
Pentamidine and high-dose
trimethoprim are used often to treat
Pneumocystis carinii pneumonia in
patients with acquired immune
deficiency syndrome (AIDS).
Because these compounds are weak
inhibitors of ENaC, they too may
cause hyperkalemia
Na+ reabsorption in late distal tubule and collecting duct and mechanism of diuretic action
of epithelial Na+-channel inhibitors.
Cl- reabsorption (not shown) occurs both paracellularly and transcellularly, and the precise mechanism of Cl- transport appears to
be species-specific. A, antiporter; CH, ion channel; CA, carbonic anhydrase. Numbers in parentheses indicate stoichiometry.
Designated voltages are the potential differences across the indicated membrane or cell. BL and LM indicate basolateral and
luminal membranes, respectively.
Diuréticos poupadores de potássio
INHIBITORS OF RENAL EPITHELIAL NA+ CHANNELS (K+-SPARING DIURETICS)
NaCl reabsorption in distal convoluted tubule and
mechanism of diuretic action of Na+-Cl- symport inhibitors.
S, symporter; CH, ion channel. Numbers in parentheses indicate stoichiometry. BL and LM
indicate basolateral and luminal membranes, respectively.
Medicamentos
Diuréticos
Posologia
(mg)
Mínima
Posologia (mg)
Máxima
Número de
tomadas/dia
- Clortalidona
12,5
25
1
- Hidroclorotiazida
12,5
50
1
- Indapamida
2,5
5
1
- Bumetamida
0,5
**
1-2
- Furosemida
20
**
1-2
- Piretanida
6
12
1
Poupadores de potássio
2,5
5
1
- Amilorida (em
associação)
2,5
5
1
- Espironolactona
50
100
1-3
- Triantereno (em
associação)
50
150
1
Tiazídicos
De alça
Diuréticos poupadores de
potássio
Effects of aldosterone on late distal tubule and collecting duct and diuretic mechanism of
aldosterone antagonists.
AIP, aldosterone-induced proteins; ALDO, aldosterone; MR, mineralocorticoid receptor; CH, ion channel; 1,
activation of membrane-bound Na+ channels; 2, redistribution of Na+ channels from cytosol to membrane; 3, de
novo synthesis of Na+ channels; 4, activation of membrane-bound Na+, K+-ATPase; 5, redistribution of Na+,K+ATPase from cytosol to membrane; 6, de novo synthesis of Na+,K+-ATPase; 7, changes in permeability of tight
junctions; 8, increased mitochondrial production of ATP. BL and LM indicate basolateral and luminal
membranes, respectively.
Diuréticos poupadores de potássio
inibidores dos canais de Na+
Antagonistas da aldosterona
Poupadores de potássio Efeitos colaterais:
Espironolactona
1. Hipercalemia (aum. K+);
Amilorida
2. Acidose metabólica;
1. hipercalemia;
3. Distúrbios
2. acidose metabólica;
gastrointestinais;
4. Efeito anti-androgênico (!),
pode causar ginecomastia,
diminuição da libido e impotência,
Já foi usado no tratamento da
acne e hirsurtismo.
Risco para o feto!
3. distúrbios gastrointestinais
Espironolactona
- Efeitos indesejados:
distúrbios gastrointestinais:
a inibição da formação de tecido fibroso,
benéfica na ICC e na HAS, pode ser deletéria
no estômago e no duodeno, já que é importante
para a recuperação de erosões gástricas ou
duodenais.
O risco de eventos GI altos é aumentado 2,7 vezes em
comparação com controles.
Verhamme et al (BMJ. 17 July 2006 )
Interações Medicamentosas - Diuréticos
e BRA
DROGAS ANTI-HIPERTENSIVOS
CLASSE E
Exemplo
1)
2)
3)
4)
EFICÁCIA
SEGURANÇA
COMODIDADE
CUSTO
Classes de anti-hipertensivos disponíveis para uso clínico
1) Diuréticos
tiazídicos, de alça, poupadores de potássio
Inibidores adrenérgicos (grupos 2, 3, 4):
2) Ação central – agonistas alfa-2 centrais
3) Betabloqueadores – bloqueadores beta-adrenérgicos
4) Alfabloqueadores – bloqueadores alfa-1 adrenérgicos
5) Vasodilatadores diretos
6) Bloqueadores dos canais de cálcio
7) Inibidores da enzima conversora da angiotensina
8) Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II
9) Inibidor direto da renina
Anti-hipertensivos de Ação Central
DROGAS ANTI-HIPERTENSIVOS
CLASSE E
Exemplo
1)
2)
3)
4)
EFICÁCIA
SEGURANÇA
COMODIDADE
CUSTO
Posologia
Mínima – máxima
intervalo
–
Anti-hipertensivos de Ação Central
Atuam nos receptores no sistema nervoso central reduzindo a descarga
simpática:
(estimulando) receptores alfa-2-adrenérgicos pré-sinápticos:
alfametildopa, clonidina e guanabenzo)
e
(inibindo) receptores imidazolidínicos:
moxonidina, rilmenidina
A eficácia como monoterapia é, em geral, discreta.
pouca experiência clínica em nosso meio com o inibidores dos
receptores imidazolidínicos.
podem ser úteis em associação com outras classes terapêuticas,
particularmente quando existem evidências de hiperatividade
simpática.
Ação central
−
+
Ação central - Efeitos colaterais
destacam-se os decorrentes da ação central, como:
sonolência, sedação,
boca seca,
fadiga,
hipotensão postural e
impotência.
Alfametildopa: com pequena freqüência,
galactorréia,
anemia hemolítica e
lesão hepática. É contra-indicado na presença de disfunção hepática.
Clonidina: hipertensão rebote (na suspensão brusca).
Critérios que orientam a escolha do primeiro anti-HAS
e ARA 2
Farmacologia Clínica. Fuchs e Wannmacher