PARECER Nº2521/2016 CRM-PR ASSUNTO: PRESENÇA DE

PARECER Nº2521/2016 CRM-PR
ASSUNTO: PRESENÇA DE ANESTESIOLOGISTA DURANTE PROCEDIMENTO DE
INSERÇÃO DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINOS (DIU)
PARECERISTA: CONS.ª REGINA CELI PASSAGNOLO SERGIO PIAZZETTA
EMENTA: Colocação de DIU em Clinicas UBS Desnecessária a presença de anestesista nos
casos
não
complicados
-
Procedimento
ambulatorial
CONSULTA
Em correspondência encaminhada a este Conselho Regional de Medicina, o
Dr. XXX - Secretário Municipal de Saúde de Araucária formula consulta com o seguinte teor:
“Solicitamos mui respeitosamente, esclarecimentos quanto ao parecer nº
1986/2008 CRM-PR (cópia em anexo) item 2 e 3 (Avaliação quanto à necessidade ou não
da utilização de anestesista e da participação de anestesista no procedimento e o local para
atendimento, respectivamente) no qual o conselheiro Hélcio Bertolozzi Soares, recomenda
que seria de boa norma a utilização dos recursos de um anestesiologista durante o
procedimento de inserção de Dispositivos Intra-Uterinos (DIU), como forma de evitar a
perfuração uterina. Tal recomendação esta trazendo insegurança jurídica para os médicos
ginecologistas do município de Araucária-PR para a realização do procedimento nas
Unidades de Saúde. Não encontramos evidências cientificas atuais que sustentem a referida
recomendação de anestesia durante o procedimento. O citado procedimento pode inclusive
elevar o risco, pois provoca maior relaxamento da musculatura lisa uterina, tornando-o
amolecido e mais susceptível a perfuração. Em anexo encaminhamos literatura médica:
Practical advice for avoidance of pain associated with insertion of intrauterine contraceptives,
e citamos o IUD Gidelines publicado pelo Serviço de planejamento familiar da Universidade
Johns Hopkinks que também não possui em seus critérios a utilização de anestesia. Quanto
ao local, a Secretaria Municipal de Saúde de Araucária informa que possui em cada uma
das suas vinte Unidades Básicas de Saúde um carrinho para atendimento de urgência e
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emergência equipado com todos os fármacos e equipamentos necessários ao suporte
básico e avançado de vida.”
FUNDAMENTAÇÃO E PARECER
O Dispositivo Intrauterino (DIU) é um método contraceptivo de grande eficácia,
ausência de efeitos metabólicos sistêmicos e elevada taxa de continuidade de uso. Conforme
o Manual de Orientação de Métodos Anticoncepcionais FEBRASGO atualizado, em 2007, por
volta de cem milhões de mulheres usam o DIU. É um método anticoncepcional reversível. O
TCu 380 A já foi liberado para uso com durabilidade de 10 anos e seu índice de falha é menor
que 1 por 100 mulheres/ano. Outro DIU disponível no mercado brasileiro é o de
Levonorgestrel (LNG-20), que libera 20 mg por dia desse hormônio, com duração prevista de
5 anos e de elevada eficácia, (índice de Pearl de 0,2 por 100 mulheres/ano).
A Organização Mundial da Saúde define os critérios médicos de elegibilidade
para uso do DIU, os quais devem ser sempre levados em conta, antes de indicar seu uso a
uma paciente. São critérios que avaliam riscos e benefícios do uso nas diversas situações,
(World Health Organization. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use -4th ed. 2010).
As situações particularizadas devem ser resolvidas com a paciente, após ter
sido informada de maneira clara e imparcial. Nos casos de dúvida quanto à indicação, é
recomendável orientar sobre o uso de outro método e optar pelo DIU, somente se não houver
outra opção válida disponível.
A técnica de inserção varia conforme o modelo a ser inserido. No entanto,
existem alguns procedimentos prévios à inserção que são comuns a qualquer modelo: Toque
vaginal (para verificar a posição do útero), colocação de espéculo estéril, assepsia e
antissepsia da vagina e do colo uterino, pinçamento do lábio anterior do colo e Histerometria.
A colocação do DIU no aplicador e sua inserção devem estar de acordo com as
recomendações do fabricante de cada modelo.
A dor é uma das complicações descritas na inserção do método e costuma ser
referida no pinçamento do colo, no momento da histerometria ou pela passagem do aplicador
contendo o DIU. Em geral, nenhum tipo de analgésico ou anestésico precisa ser usado.
No caso de dor intensa, após a inserção, o médico deverá afastar a possibilidade de
perfuração uterina e na persistência de dor, deve retirar o DIU.
Outra complicação é a “Reação Vagal” sendo fenômeno raro com os DIUs
menores. Pode ser prevenida com técnica apropriada e evitando manobras bruscas,
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especialmente, a tração uterina. Caso venha a ocorrer, a paciente deve ser colocada em
decúbito dorsal e deve ser mantida com a cabeça baixa, visando aliviar os sintomas.
Quando ocorre um sangramento este é geralmente proveniente do colo, onde
se fixa a pinça de Pozzi e costuma cessar com compressão. No caso de sangramento
excessivo e persistente, deve-se afastar a possibilidade de perfuração. Na rara ocorrência de
Laceração do Colo, deve ser realizada a sutura.
A Perfuração do útero não é ocorrência comum, pode ser total ou parcial e as
parciais podem se tornar completas pela migração do DIU em decorrência da contratilidade
uterina. As consequências podem incluir a lesão de diferentes órgãos. Por isso, havendo
perfuração, o DIU deve ser retirado o mais breve possível, de preferência através de
laparoscopia.
CONCLUSÃO
De acordo com o Manual de Anticoncepção da FEBRASGO, as complicações
relacionadas à dor e ao reflexo vagal são consideradas de simples resolução com medidas
específicas na maioria dos casos. Quando a dor é referida pela paciente como de forte
intensidade, o procedimento deverá ser interrompido e, nesse caso, agendado para inserção
em ambiente hospitalar e com sedação.
Esta situação de dor sendo identificada deve seguir a recomendação do
Parecer CRM-PR nº 1986/2008, emitido pelo Conselheiro Hélcio Bertolozzi Soares, com a
utilização dos recursos de um anestesiologista no interior de clínicas ou hospitais que
disponham de recursos adicionais para o atendimento.
Outras complicações como a hemorragia ou outras que exijam a realização de
procedimento cirúrgico, quais sejam, uma videolaparoscopia ou uma laparotomia por certo
que deverão ser prontamente atendidas em âmbito hospitalar.
São poucas as publicações que fornecem orientação clara sobre a prevenção
ou tratamento da dor associada à inserção do DIU. São estudos com pequeno número de
mulheres e não fornecem conclusões definitivas quanto à abordagem padrão reconhecidas
para este problema. O consenso, nesta revisão, se concentra em intervenções não
farmacológicas e muitas vezes não baseados em evidências. Incluem o uso de instrumental
adequado e o aconselhamento pré-inserção. A demonstração de segurança na técnica pelo
médico pode influenciar o nível de ansiedade das mulheres e a sua percepção de dor, (J.
Fam Plann Reprod Health Care 2013).
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Nenhuma intervenção farmacológica local ou locorregional foi adequadamente
avaliada a ponto de embasar o uso rotineiro durante ou após a inserção do DIU. É de grande
importância o aconselhamento médico e a manutenção de uma atmosfera de confiança.
(Gemzell-Danielsson K, et al. “Management of pain associated with the insertion of
intrauterine contraceptives”, Hum Reprod. Update 2013).
Não há até o momento qualquer recomendação embasada na literatura para o
uso sistemático de sedação ou mesmo para o uso anestésico local para a inserção de DIU.
O procedimento é, por definição, ambulatorial ficando sob a responsabilidade
do médico se certificar em relação às condições técnicas, quais sejam, a esterilização e o
material adequado. Também, é de responsabilidade do médico a obtenção prévia do
“consentimento informado”, o qual deve ser documentado. Cabe ao médico a observância de
indicações e contraindicações e a orientação da paciente antes e depois do procedimento de
inserção. É função do médico se assegurar da disponibilidade de possível encaminhamento a
serviço de atendimento secundário e o mesmo deve estar apto a detectar sinais de possíveis
complicações em que isso seja necessário.
É o parecer, s. m. j.
Curitiba, 25 de abril de 2016.
Cons.ª Regina Celi Passagnolo Sergio Piazzetta
Parecerista
Aprovado e Homologado na Sessão Plenária nº4164 de 25/04/2016.
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