Doenças Exantemáticas Natália de Andrade Castro Universidade Católica de Brasília Internato em Pediatria-6a Série www.paulomargotto.com.br Brasília, 9 de março de 2016 A doença exantemática é definida como doença infecciosa sistêmica em que manifestações cutâneas acompanham o quadro clínico, gerando dificuldade diagnóstica. Doenças não infecciosas como hipersensibilidade a drogas, picada de insetos, queimadura solar e algumas doenças reumatológicas podem constituir diagnóstico diferencial. 1. Sarampo Agente etiológico Vírus do sarampo, classificado como membro do gênero Morbilivírus da família dos Paramixovírus. É um vírus de RNA. Sua sazonalidade é no final do inverno e primavera e o período de incubação dura em média 10 a 12 dias. Epidemiolgia Os pacientes são contagiosos desde 1 a 2 dias após o ínício dos sintomas até 4 dias após o surgimento do exantema. Imunodeprimidos podem ser contagiosos durante todo o curso da doença Manifestações clínicas Lesões, hiperemia e machas (Manchas de Koplik) em orofaringe são o primeiro sinal. No momento que as manchas começam a desaparecer, aparece a febre e juntamente com ela o exantema (rash cutâneo) que acomete o corpo todo. O exantema é denominado de morbiliforme, por causa do agente causador. É maculopapular e eritematoso. A complicação mais comum é a OMA (complicação bacteriana mais comum), pneumonite intersticial, encefalite e ceratoconjuntivite, e púrpura trombocitopênica. O examtema aparece no 10º dia e desaparece, com o surgimento de febre com um pico e começa com o exantema, durando mais ou menos 7 dias. Diagnóstico O diagnóstico do sarampo é clínico, feito de acordo com as manifestações típicas da doença. Entretanto, na ausência de surtos conhecidos da doença, recomenda-se fazer confirmação sorológica e isolamento do vírus através de PCR, como mecanismo de pesquisa e estudo. Tratamento Não há tratamento específico. É feito com sintomáticos: antitérmicos. hidratação. terapia nutricional. higienização de olhos, pele e vias aéreas. Suplementação por vitamina A: para todos os pacientes, pois o vírus interfere na via da Vitamina A. Esquema recomendado pela OMS: por VO 1x/dia, por 2 dias, fazer 50.000 UI para crianças menores que 6 meses de idade; 100.000 UI para pacientes com idade entre 6 e 12 meses e fazer 200.000 UI para maiores de 12 meses. Complicações As duas complicações mais comuns são pneumonia e otite média Aguda.Outras podem ser: náuseas, diarreia, laringites, vômitos, convulsão, encefalite (é a mais temida, é progressiva e sem cura), miocardites, artrites, púrpura trombocitopênica imune, adenites, apendicites, pneumotórax (devido à tosse ser tão intensa) e sintomas de hipovitaminose 2. Rubéola Doença de curso benigno.Sua importância epidemiológica está relacionada ao risco de abortos,natimortos, e malformações congênitas, como cardiopatias, catarata e surdez. Agente etiológico: Togavirus. É transmitido através de perdigotos, gotículas e secreções nasofaríngeas e contato direto com objetos contaminados (sangue, urina). O vírus penetra no organismo pela mucosa respiratória, migra para linfonodos regionais e cerca de 17 dias (período de incubação) ocorre a primeira viremia. Quadro clínico: A criança não tem um período prodrômico muito acentuado. Tríade da rubéola: febre baixa + linfonodomegalia(retroauricular, subocciptal e cervical posterior) + exantema craniocaudal rubeoliforme(metade dos casos cursa com esplenomegalia).O exantema geralmente dura 3 dias e desaparece sem descamar. A rubéola pode se manifestar com petéquias em palato mole e amígdalas, conhecido como sinal de Forscheimer. Complicações São raras, a principal é a rubéola congênita (quando adquirida na gravidez). A criança com rubéola congênita pode transmitir o vírus por até 1 ano(secreções respiratórias, urina). Pode haver encefalite pós-infecciosa, artrite. Diagnóstico Clínico e epidemiológico com confirmação laboratorial (deve-se colher sorologia para rubéola IgM e IgG. Caso seja negativo o IgM, não se descarta o diagnóstico e deve-se colher novamente depois de 3 semanas). Caso seja necessário um hemograma, o padrão será viral. Tratamento e Prevenção Não há tratamento específico. Sintomático, evitar contato com pessoas (principalmente com gestantes). Vacina: com 1 ano e reforço com 4/6 anos e em mulheres na idade fértil;A profilaxia com a vacina pode ser feita também em até 72 horas após o contato.Lembrar que a vacina não é indicada para grávidas, pois é de vírus vivo atenuado - depois do puerpério, orientar vacinação.Imunoglobulinas: para grávidas (susceptíveis - que nunca tiveram a doença ou que não foram vacinadas - em geral dá-se entre 3 e 6 dias após o contágio, e há proteção durante 1 mês). 3. Varicela Doença viral clássica não tão benigna como antes descrita. Não é de notificação compulsória.Agente Etiológico: Vírus varicella-zoster (VVZ), é um vírus RNA. Transmissão: por contato com as lesões de pele (varicela ou herpes zoster) e pelas vias respiratórias (partículas virais e aerossóis). Quadro Clínico: Período prodrômico: em crianças é quase ausente, mas pode haver febre (febre antes do exantema/exantema e depois dele, sendo que a febre é diretamente proporcional a quantidade de lesões); o exantema geralmente é o primeiro sinal em crianças. Há erupção de mácula, pápulas, vesículas,pústulas,crostas) com evolução rápida, distribuição centrípeta (lesões papulovesiculosas de aspecto multiforme iniciam no tronco e vão para face não poupam nada), polimorfismo regional (lesões em vários estágios no mesmo local), lesões em mucosas e couro cabeludo. Há prurido, podendo acarretar infecção secundária. Complicações: Infecção secundária por Staphyloccus aureus e Streptococcus pyogenes é a principal complicação (antibióticos que cobrem os dois:cefalosporinas de primeira, segunda e terceira geração, amoxicilina +clavulanato. Caso seja uma única lesão infectada, pode-se passar apenas uma pomada (neomicina). Outras complicações: Pneumonite pelo vírus (maioria dos adultos) e Pneumonia bacteriana secundária, deve-se internar o paciente e cobrir Staphylococcus e Streptococcus. Miocardites, encefalite, púrpura trombocitopênica fulminante (é uma varicela hemorrágica), encefalite (ataxia cerebelar é a mais comum). Diagnóstico e Tratamento Clínico. Tratamento: sintomático.Orientações: cortar as unhas curtas (para evitar infecção secundária ao coçar),isolamento de contato e respiratório da criança.Antihistamínicos sistêmicos não fazem muito sentido ser dados, pois não é uma doença alérgica. - Aciclovir: usado em pacientes com risco para desenvolver as formas graves da doença – encefalite – ou imunocomprometidos. Prevenção: Ativa: Vacina. Em adolescentes e adultos, acima de 13anos, toma-se duas doses com intervalo de 1 mês entre elas. Não pode ser dada antes dos 9meses. Pessoas susceptíveis e imunocompetentes, ao ter contato com pessoas infectadas devem tomar vacina até 5 dias após o contato. Passiva: VZIG (varicela zoster imunoglobulina:é dada até 48-96 horas em pacientes susceptíveis e imunocomprometidos (não tomou vacina e não teve a doença) que entraram em contato com pessoas infectadas, grávidas, prematuros e bebês que a mãe logo antes do parto teve catapora (menos do que 5 dias antes do parto ou 2 dias após). 4. Exantema Súbito Também chamado de Roséola Infantum.Não é de notificação compulsória.Agente Etiológico: Herpesvírus hominis tipo 6 (mais comum) e 7.É muito comum, praticamente todas as crianças até os 3 anos de idade vão manifestar. Mais frequente entre crianças de 6 meses a 15 meses.Transmissão: o vírus fica na saliva de adultos saudáveis, que transmitem para as crianças por meio de gotículas de secreção. O vírus então penetra no organismo pela mucosa nasal, oral ou conjuntival. Quadro clínico Súbito, cursando com febre alta de até 2 dias, bom estado geral e após a febre surge o exantema morbiliforme leve, que dura 1 a 2 dias e a febre desaparece. (sempre que o exantema aparece, a febre desaparece). Sintomas de infecção respiratória alta podem ocorrer, como rinorreia, hiperemia conjuntival, dor de garganta;. Logo após instala-se febre alta podendo ocorrer até convulsão febril. A febre dura em média 3 a 5 dias e 12 a 24h após seu desaparecimento surge o rash (inicia-se em tronco e depois dissemina-se para pescoço, face e extremidades) macular, não pruriginoso, que desaparece entre 1 e 3 dias.Algumas crianças podem não cursar com o rash cutâneo. Tratamento: sintomático.Tranquilizar a mãe, avisando que é uma doença autolimitada, benigna, causada por um vírus e que não necessita de tratamento específico. 5. Eritema Infeccioso Agente etiológico: parvovírus B19 - vírus DNA que tem tropismo por células progenitores eritróides.Transmissão: contato direto com secreções respiratórias, transfusão de sangue e transplacentária. O risco de transmissão ocorre antes do surgimento dos sintomas. Orash e artropatia são fenômenos imnologicamente mediados e crianças nessa fase não transmitem a doença. Quadro Clínico Período prodrômico assemelha-se a infecção respiratória alta: febre baixa, coriza,obstrução nasal, cefaléia. O que distingue o eritema infeccioso das outras doenças exantemáticas é o aspecto característico de seu exantema:Estágio 1: exantema na face (bochechas esbofeteadas) associada a palidez perioral;Estágio 2: após 1 dia do exantema na face ou concomitantemente o eritema se dissemina como manchas vermelhas distribuídas simetricamente em tronco e região proximal dos membros superiores e inferiores (palmas e plantas são poupadas). Com a evolução, essas manchas começam a clarear no centro dando o aspecto rendilhado e depois desaparecem sem descamar.Estágio 3: após 1 ou 3 semanas essas alterações podem reaparecer, principalmente após exposição solar, estresse, exercício físico. Complicações: Atralgia e artrite;Anemia aplásica; Aplasia de medula. Crise aplástica e anemias:transfusão de hemácias, imunoglobulina intravenosa. 6. Escarlatina Agente Etiológico: Streptococcus b-hemolítico do grupo A. Infecção muito associado à faringoamigdalite estreptocócica. É mais comum na idade escolar. Quadro Clínico Período prodrômico: febre alta, calafrios, vômitos, dor abdominal, amigdalite (hiperemia, edema e exsudato), cefaléia, prostração.Dentro de 24-48h surge o exantema micropapular de evolução craniocaudal que se inicia no tronco e dissemina-se para pescoço e membros (polpa palmas e plantas), dando à pele a textura de lixa. No rosto as bochechas ficam hiperemiadas e há palidez perioral(Sinal de Filatov). Nas regiões de pregas, o exantema é mais exacerbado formando linhas transversais (Sinal de Pastia). Orash desaparece após 1 semana, deixando uma descamação fina, lamelar. Alíngua nos primeiros dias tem aspecto de morango branco (papilas hipertrofiadas +exsudato branco cobrindo a língua) e depois de língua em framboesa (exsudato desaparece ficando apenas as papilas hipertrofiadas). Complicações Após 2-4 semanas (febre reumática, glomerulonefrite estreptocócica),fasceíte, abscessos retrofaríngeos ou periamigdalianos. pós- Diagnóstico e Tratamento É clínico e deve-se fazer SWAB de orofaringe para cultura + antibiograma(para verificar faringoamigdalite); em caso de dúvida pode colher hemograma, ASLO. Penicilina benzatina IV (600000 UI até 25 kg e 1200000 UI maior que 25kg).Caso a criança já tenha tomado a penicilina, dar amoxicilina VO por 7 dias. Se alérgica à penicilina, pode-se fazer macrolídeos. 7. Mononucleose Agente Etiológico: vírus Epstein-Barr (EBV). O vírus é linfotrópico . Transmissão: por saliva (por ter mais concentração de vírus) e secreção vaginal nas relações sexuais.Idade: 15 a 25 anos. Quadro Clínico É um quadro insidioso, gradual. Geralmente há febre aguda ou prolongada, cansaço, prostração, mal-estar, cefaleia, linfonodomegalia cervical anterior e posterior, faringoamigdalite com exsudato branco-acinzentado,esplenomegalia, hepatomegalia e exantema maculopapular (não muito comum, se inicia no quinto dia de doença e exacerba com o uso de antibiótico; mas nem sempre há exantema). Diagnóstico: clínico.Na dúvida: hemograma (linfocitose atípica – acima de 20%, leucopenia), sorologia IgM e IgG para EBV e cultura de orofaringe (para excluir faringoamigdalite). Tratamento: sintomático. Tratar febre, dor (AINE), hidratar o paciente. É uma doença autolimitada de até 7 dias, benigna. 8. Síndrome Mão-Pé-Boca Agente Etiológico: coxsackievirus A16 e enterovírus 71.Transmissão: fecal-oral, respiratória, por meio de fômites. Quadro clínico: febre baixa (1-2 dias), irritabilidade grande (devido dor em mucosa oral), dor de garganta, aftas, exantema ulcerativo na mucosa oral,exantema na nádega e exantema vesicular palmo-plantar bem dolorosos. Tratamento: sintomático (antitérmico, se necessário).Orientações: não alimentar a criança com alimentos ácidos; dar alimentos mais pastosos e frios e fáceis de engolir;Prevenção: higiene, afastar a criança da creche durante a doença e só retornar após remissão. Referências Bibliográficas: 1. KLIEGMAN, Robert M. (Coord.). Nelson: tratado de pediatria. 18. ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, c 2009. 2. Doenças Infecciosas na Infância e Adolescência – Tonelli& Freire; 3. Silva JA, Ferreira R, Hamidah AM, Pinto Junior VL. Doenças Exantemáticas: abordagem diagnóstica. RevMedSaudeBrasilia 2013; 1(1):10‐9.