Diapositivo 1 - Fundação Calouste Gulbenkian

TULARÉMIA – Situação em Portugal
Concurso para Projectos em Saúde Pública, Fevereiro de 2004
Área 1- Estudos epidemiológicos, prevenção e diagnóstico de novas doenças,
designadamente doenças transmissíveis e doenças iatrogénicas.
Financiado pela Fundação Calouste Gulbenkian
Ref. 65345
07.04.2009
História
http://www.co.tulare.ca.us/
1907 descrita em humanos
1912 Isolado por McCoy & Chapin e denominada
“Bacterium tularense”
Esquilo
1921 Edward Francis associou o agente etiológico
com as várias manifestações de tularémia
Introdução
Tularémia – situação em Portugal
Tula quê???
Introdução
Doença emergente ou reemergente,
surtos epidémicos
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–
2008 EUA, Bulgária
2007 Espanha, Bulgária, Finlândia, Rep. Checa e Alemanha
2006 Suécia, Noruega, Rep. Checa e Espanha
2005 Canadá, Bulgária,Turquia, Suécia e Alemanha
2004 Espanha, França, Turquia
2003 Rússia
2002 Suécia, Kosovo, Ucrânia, EUA
2001 Kosovo
2000 Turquia, EUA
1999 Kosovo e EUA
1998 Jugoslávia e Rússia
1997 Espanha, EUA
Introdução
DIAGNÓSTICO DIFÍCIL
Francisella tularensis
TULARÉMIA
Mycobacterium spp.
Micobacteriose
Yersinia pestis
Peste
Plasmodium
Malária
Bacillus anthracis
Carbúnculo
Rickettsia spp.
Rickettsiosis
Leptospira
Leptospirose
Cultura
morosa
Múltiplas
formas
clínicas
Quadro
pseudo
gripal
Febre
com
adenopatias
Introdução
Agentes – Guerra Biológica
Vírus
CLASSE A
CLASSE B
CLASSE C
Bactérias

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
Carbunculo (Bacillus anthracis)
Peste (Yersinia pestis)
Tularémia (Francisella tularensis)
Brucelose (Brucella spp.)
Febre Q (Coxiella burnettii)
Muermo (Burkholderia mallei)
Cólera (Vibrio cholerae)
Psittacose (Chlamydia psittaci)
Fiebre tifóide (Rickettsia prowazekii)
Salmonella spp.
Shigella dysenteriae
Eschericia coli O157:H7
Mycobacterias multirresistentes


Viruela (Variola major)
Filovirus (Ebola, Marburg)
Arenavirus (Lassa, Junin)
Encefalite (Alphavirus, Flavivirus)
Nipah, Hantavirus
Febre Amarela
Fungo: Cryptosporidium parvum
Toxinas




Botulismo (Clostidium botulinum)
Ricino
Clostridium perfringens toxina
epsilon
Staphylococcus enterotoxina B
Introdução
Etiologia: Francisella
Familia XVII Francisellaceae
Género Francisella
F. tularensis tularensis (América do Norte e Europa Central)
F. tularensis
F. tularensis holarctica (Eurasia e América do Norte)
F. tularensis mediasiatica (Ásia Central)
F. tularensis novicida (América do Norte e Austrália)
F. (Yersinia) philomiragia - Patogénico em doente imunodeprimidos
Bergey´s Manual of Systematic Bacteriology, 2005.
Tularémia
Evolução
Focos endémicos e surtos epidémicos
Alteração da distribuição mundial
Aumento da variabilidade de estirpes/espécies
F. tularensis tularensis
F. tularensis holarctica
F. tularensis mediaasiatica
F. tularensis novicida
Introdução
Francisella tularensis
 Subclasse γ- Proteobacteria
 Gram-negativa
 Aeróbio
 Não móvel
 Intracelular facultativa
 Agente de nível de segurança 3
F. tularensis
Introdução
Ciclo na natureza: Francisella tularensis
•Longa sobrevivência em água e cadáveres
•Resistência à dessecação
•Sensibilidade ao calor e frio extremos e à luz solar directa
•Transmissão transovárica em carraças (Dermacentor, Amblyomma)
•Muito infecciosa para 250 espécies de mamíferos, aves, reptéis e peixes
• Afecta o Homem e outros animais sobretudo os coelhos e as lebres
• Carácter endémico ou surtos epidémicos
Reservatório: Animais silváticos como coelhos, lebres, roedores, raposas, etc.
Mortalidade:
• 0 a 15% dos doentes sem tratamento F. tularensis holarctica
• 30-60% F.tularensis tularensis
Factores associados à mortalidade: subespécie, problemas pulmonares, falência renal e
diagnóstico tardio
Distribuição: Hemisfério norte (Norte da América, México, Autrália, Ásia e Europa
excepto no Reino Unido).
Introdução
Formas Clínicas
Ulceroglandular
Depende da via de infecção
Úlceras com adenopatias
Manipulação de carcaças de
animais infectados, picadas de carraças e mosquitos
Mais frequente, especialmente em caçadores
Glandular
Adenopatias sem lesões de pele
Oculoglandular
Infecção da mucosa conjuntiva
Orofaringea
Faringite/ amigdalites com
ulceração
Tífica/Séptica
Pneumónica
Manifestações gastrointestinais
intensas/ Sépticémias
Doença sistémica sem sinais
claros de doença respiratória
Ingestão de água/comida
contaminada
Ingestão de água/comida
contaminada
Inalação de aerossóis
contaminados (BT)
Introdução
Glandular
Ocular
•
•
•
Sintomas : 1 a 21 dias (média 3-5 dias)
Duração da doença: ~ 2 semanas
Dose infectante:
Inalação:
10-50 bactérias
Intradermica: 10-50 bactérias
Oral:
106 - 108 bactérias
 falência respiratória
• Sem tratamento
 shock
 morte
Úlcera
Tularemia en España
Clínica
Introdução
Diagnóstico diferencial
Tularémia
orofaríngea
Parotidite
Peste
Introdução
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Métodos Microbiológicos
• Identificação directa
• Isolamento de Francisella através de cultura
Métodos Imunológicos
• Detecção de anticorpos (ELISA, Western Blot, microaglutinacção)
• Detecção de antigénio (ELISA, IF, Kits)
Métodos Moleculares
• Detecção de genoma por PCR
Métodos microbiológicos
Introdução
• IDENTIFICACIÓN DIRECTA (1)
Coloração de Gram
Cultura
• BSL 3
• 10%
Identificação bioquímica
Fluorescência directa
Introdução
Métodos imunológicos
MICROAGLUTINAÇÃO
ELISA Unknown
Serum (neg)
Negative controlserum
WESTERN BLOT
2
4
8
16 32 64 128 256 512 1024 2048 4096
Cut-off: > 1:64
Titer (n-1)
Introdução
Métodos moleculares
16S rRNA
Tul4
Sensibilidade de Tul4-PCR/RLB
Sensibilidade de 16S rRNA y SSTR9
100%
88%
Introdução
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO
• Isolamento e/ou detecção e/ou seroconversão
• Confirmado
• Lesões compatíveis e/ou título elevado
• Provável
• Título baixo + clínica
• Suspeito
http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/tularemi.htm
Introdução
Tratamento
• Estreptomicina
• Gentamicina
• Ciprofloxacina
• Tetraciclina
• Cloranfenicol
Objectivos
• Avaliar o impacto da tularémia na Saúde Pública
em Portugal
1. Desenvolvimento e melhoramento técnicas laboratoriais
Padronizar técnicas de diagnóstico laboratorial
2. Epidemiologia descritiva da doença
Detectar e investigar a presença de F. tularensis
Avaliar o impacto da doença na Saúde Pública em Portugal;
3. Prevenção
Contribuir para a divulgação desta doença, alertando os médicos, quer
os hospitalares quer os clínicos gerais, para a sua provável ocorrência
em território nacional.
Material e Métodos
Área de Estudo: Bragança
Amostras Humanas:
- Amostras População risco
- Amostras População utentes
Amostras de Vectores
- Vegetação
- Hospedeiros vertebrados
Amostras de Reservatórios
– Lepus granatensis e Oryctolagus cuniculus (lebre e coelho-bravo)
Objectivo 1- Desenvolvimento e melhoramento técnicas laboratoriais
MICROAGLUTINAÇÃO EM PLACA
Cut-off ≥ 64
Métodos indirectos
AGLUTINAÇÃO EM TUBO
Cut-off ≥ 20
PCR- Tul4 (17 kDa) 250 bp
Métodos directos
RLB (Sonda S-TUL)
PCR- SSTR9 234 e 585 bp
Objectivo 2- Epidemiologia descritiva da doença
•
15 saídas de campo
• Prevalência de Infecção população humana
– Microaglutinação
• 888 soros de utentes do Serviço de Patologia Clínica dos Hospitais de
Mirandela e de Bragança , 8 positivos, prevalência 0,9%
– PCR
• 39 amostras de sangue recolhidas em populações de risco nos Centros
de Saúde do Mogadouro, Miranda do Douro e Freixo-de-Espada, 1
positivo por prevalência 2,6%
• Prevalência de infecção nos ixodídeos
– 795 ixodídeos capturados, identificados e posteriormente utilizados na
pesquisa de ADN de F. tularensis (espécies: Dermacentor reticulatus, D.
marginatus, I. ricinus, I. hexagonus, I. ventalloi, Hyalomma marginatum, H.
lusitanicum, Rhipicephalus sanguineus, R. turanicus, prevalência: 0,1%
(total) e 1,1% (D. reticulatus)
Objectivo 2- Epidemiologia descritiva da doença
Amostra Humana
Amostra Ixodídeo
Árvore filogenética construída com base na amplificação de um fragmento do gene que
codifica a proteína 17 kDa.
Objectivo 3 - . Prevenção
•
Organização workshop para divulgação dos resultados do projecto
•
Teses de Mestrado -2
•
Publicação de artigos em jornais com arbitragem científica -2
•
Publicação de artigos em revistas de divulgação geral -2
•
Sessões de divulgação junto da comunidade prestadora de serviços de saúde;
funcionários dos parques e veterinários
•
Participação em reuniões científicas com apresentação de 6 comunicações
•
Distribuição de folhetos informativos sobre medidas preventivas a adoptar para
evitar o contágio desta doença.
Conclusões
Tularémia em Portugal
• F. tularensis circula em Portugal com carácter endémico
• É de esperar o aparecimento de casos e ocorrência de surtos epidémicos
• É necessário melhorar a suspeita clínica para realizar um bom
diagnóstico diferencial
• Os estudos seroepidemiológicos são úteis para avaliar a circulação de
F. tularensis
• É necessário um sistema de vigilância ambiental eficaz
Perspectivas futuras
• Incidir no isolamento e/ou detecção de DNA de Francisella em amostras
humanas para caracterizar as estirpes autóctones
• Intensificar o estudo em amostras de animais vertebrados (lagomorfos e
roedores)
• Estudar outras zonas
epidemiológicas favoráveis
geográficas
que
reúnam
• Continuar a alertar os clínicos para a ocorrência desta doença
• Lista de Doenças de Declaração Obrigatória
condições
Equipa
Instituição proponente:

Sofia Núncio e Isabel Carvalho

Centro de Estudos de Vectores e Doenças Infecciosas Doutor Francisco Cambournac,
Instituto de Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge.
Instituições participantes:

Maria Augusta Santos


Laboratório Serologia do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge;
Pedro Anda e Raquel Escudero

Laboratório de Espiroquetas e Patógenos Especiales do Instituto Salud Carlos III,
Espanha.
Consultores
 Prof. Dr. David de Morais


Departamento de Ecologia da Universidade de Évora;
Doutor Guilherme Gonçalves

Centro Regional de Saúde Pública do Norte;
I know no other infection of animals
communicable to man that can be
acquired from sources so numerous and
so diverse
R.R. Parker