capitulo final espasticidade

TRATAMENTO DA ESPASTICIDADE
Simone e Regina
A Paralisa Cerebral, o Trauma Crânio Encefálico (TCE), o Acidente Vascular
Encefálico (AVE), as Lesões Medulares (LM), Parkinson e Esclerose Múltipla são exemplos de
doenças que acometem o sistema nervoso central (SNC), via sistema córtico espinal, e cursam
com o aumento do tônus muscular que é velocidade dependente e hiperexcitabilidade do reflexo
de estiramento com exacerbação dos reflexos profundos. A este fenômeno, damos o nome de
Espasticidade. A hiperexcitabilidade dos reflexos está diretamente relacionada com a atividade
anormal dos fusos musculares e lesões em SNC tanto como cerebrais podem desencadeá-la,
uma vez que as fibras extrafusais dos músculos são inervadas a nível espinhal, mas recebem
influência inibitória e facilitatória de vias supraespinhais. (Mukherjee and Chakravarty 2010)
Espasticidade não deve ser encarada como vilã no que diz respeito à Reabilitação e nem
sempre necessita de tratamento. Precisa ser avaliada corretamente, sendo tratada apenas em
casos em que piore a funcionalidade do paciente, gere deformidades ou dor e dificulte a higiene,
posicionamento, o uso de órteses e outra atividade de vida diária (AVD).
O tratamento da espasticidade, seja em Centros de Reabilitação ou consultórios
médicos, procura seguir preceitos já previamente determinados com estudos científicos
seguindo diretrizes determinadas pela Associação Médica Brasileira (AMB) e Conselho Federal
de Medicina e pela literatura mundial.
O paciente que apresenta espasticidade deve ser avaliado de forma global observando o
quadro clínico primário, as alterações neuromusculoesqueléticas e o impacto funcional que a
espasticidade acarreta sobre a história natural da patologia.
O tratamento da espasticidade tem algumas particularidades na criança e adulto, porém
os princípios básicos são comuns a ambos.
Existem varias escalas e testes que se propõem a avaliar a espasticidade, porem a sua
grande maioria a avalia de maneira subjetiva ou pouco pratica
Por outro lado, avaliar apenas, isoladamente, a melhora do tônus muscular pode não
mostrar o beneficio secundário associado a essa alteração do tônus
Portanto para avaliar o beneficio da toxina botulínica no controle da espasticidade
deveríamos utilizar uma medida de avaliação especifica da espasticidade no músculo aplicado e
outra medida que avaliasse a melhora funcional ou de qualidade de vida
Também seria interessante que essas avaliações fizessem parte da pratica diária,
medidas fáceis e rápidas, que pudessem ser realizadas por todos. Na pratica clinica, estabelecer
objetivos, que representem as expectativas do paciente e cuidadores e observar se esses
objetivos foram atingidos totalmente, parcialmente ou não foram atingidos, parece ser uma boa
metodologia. A GAS se propõe a fazer essa avaliação.
Tabela 1 – Goal Assessment Scale (GAS)(Kuresuk et al., 1994)
A percepção do paciente e ou cuidador a respeito do beneficio da toxina botulinica
também deve fazer parte da avaliação, para isso podemos utilizar escalas como a VAS
Especificamente na avaliação da marcha , a Physician Rating Scale, tem se mostrado um
instrumento fácil, pratico e validado.
Tabela - Physician Rating Scale (Chuttorian, 2001)
Já em relação a avaliação especifica da função manual, as escalas utilizadas são
extensas e de difícil uso na pratica clinica. A escala de Ashworth modificada é a escala mais
utilizada para avaliação especifica da espasticidade.
Quadro – Escala de Ashworth modificada (Pascual-Pascual et al., 2007)
As diretrizes definidas pela AMB definem muito bem estes aspectos orientando o
tratamento da espasticidade com os seguintes preceitos: (Mayo NM, 1991).
1.Não existe um tratamento de cura definitiva da lesão;
2. O tratamento é multifatorial visando diminuição da incapacidade;
3.O tratamento deve estar inserido dentro de um programa de reabilitação;
4. O tempo de tratamento deve ser baseado na evolução funcional
As intervenções antiespásticas devem ser realizadas o mais precocemente possível em
situações em que haja risco de deformidades, dor, piora de função e interferência nos cuidados
com o paciente, com uso de medicação via oral ou com medidas mais pontuais como bloqueios
periféricos utilizando a aplicação da toxina botulínica ou fenol. (Wissel, Ward et al. 2009;
Wissel, Schelosky et al. 2010)
O processo de reabilitação inclui a avaliação da espasticidade e o entendimento de sua
interferência no aspecto funcional do paciente e uma vez detectada uma limitação imposta pela
mesma, será sempre tempo de tratá-la.
O tratamento deve envolver múltiplas medidas como: afastar fatores possíveis
agravantes; uso de órteses; meios físicos como a crioterapia, eletroterapia, medicação via oral,
neurólise com fenol e aplicação de toxina botulínica, cinesioterapia e tratamento neurocirúrgico
e ortopédico
É sempre importante lembrar-se de avaliar e afastar possíveis fatores agravantes da
espasticidade, que provocam estímulos nociceptivos, como fraturas, ossificação heterotópca,
luxação do quadril, úlceras de pressão, presença de processos infecciosos, hábito intestinal e
esvaziamento vesical irregular e trombose venosa profunda entre outros.
Diagrama mostrando a patologia neuro-musculoesquelética na paralisia cerebral
(Kerr et al., 2003).
Alterações músculo-esqueléticas
A) Primária – Derivadas de uma lesão do SNC
– Perda do controle seletivo do movimento
– Influência dos padrões primitivos dos reflexos tônicos
– Anormalidades do tônus muscular
– Desequilibrio relativo entre músculos agonistas e antagonistas
– Equilibrio deficiente
B) Secundária – Derivadas de alterações primarias
• Anormalidades ósseas durante o crescimento
• Alterações do crescimento muscular
C) Terciária – padrões de posicionamento compensatórios
•
Compensações posturais e da marcha
Prognóstico de marcha em Paralisia Cerebral
Classificação de Bleck (94,5% de confiabilidade)
Pesquisa dos reflexos primitivos em crianças > 1 ano
Pontuação
RTCA (Reflexo Tônico Cervical Assimétrico)
1 ponto
RTCS (Reflexo Tônico Cervical Simétrico)
1 ponto
Reflexo de Equilíbrio Cervical
1 ponto
Reflexo de Moro
1 ponto
RPA (Reação Positiva de Apoio)
1 ponto
Paraquedas
1 ponto (se ausente)
Colocação dos pés
1 ponto(se ausente)
2 ou + pontos = MAU PROGNÓSTICO
1 ponto = RESERVADO
0 ponto = BOM PROGNÓSTICO
Classificação de Souza e Ferrareto (1992)
Variáveis da classificação
Comprometimento motor
Idade de aquisição da Postura Sentada e Controle Cervical
Função de MMSS
Capacidade Intelectual
Deficiência auditiva/visual
Intercorrências clínicas
Dificuldades socioeconômicas
Sentar: antes de 1 ano = grande chance de não usar auxiliar de marcha
entre 1 e 2 anos = provavelmente uso de auxiliar de marcha
após 3 anos = andadores e/ou muletas. Prognóstico RESERVADO
Tratamentos realizados para espasticidade
Medicamentos
Baclofeno
Tizanidina
Gabapentina
Uso de órteses
Bomba de Baclofeno
Cirurgias ortopédicas
Espasticidade
Bloqueios periféricos
Toxina botulínica
Fenol
Rizotomia
Meios físicos
Cinesioterapia
A espasticidade pode ser tratada com medicação via oral de forma exclusiva ou em
conjunto com outros tratamentos como a neurólise química. Em nossa experiência, seguindo o
que a literatura recomenda e outros serviços realizam, em geral, iniciamos o tratamento com
baclofeno.
Baclofeno
Esta medicação tem ação central. Age como análogo de GABA e uma vez ligado a este
receptor no terminal pré sináptico, inibe o reflexo de estiramento muscular. A quantidade de
medicação que atravessa a barreira hematoencefálica é baixa e por esta razão necessitamos de
doses mais altas para conseguirmos níveis séricos suficientes. Utilizamos doses variáveis de 10
mg duas a 4 vezes ao dia em adultos e em crianças 0,75-2,5 mg/Kg/d, dividido em até 4 vezes
ao dia.
As dosagens altas raramente são utilizadas devido aos efeitos colaterais como
sonolência, boca seca, obstipação intestinal e desconforto gástrico.
A dosagem máxima tolerada de 80 mg raramente é utilizada devido aos efeitos
colaterais como sonolência, boca seca e desconforto gástrico apresentados ao atingirmos estas
dosagens. Uma preocupação que deve ser também considerada é a diminuição do limiar para
convulsões em pacientes epilépticos.
Benzodiazepínicos
A ação relaxante dos benzodiazepínicos deve-se a um aumento da inibição pré
sináptica.O diazepam, benzodiazepínico de longa duração, ainda é uma das medicações mais
utilizadas em nossa prática por tratar-se de droga barata e de acesso fácil à nossa população.A
dose inicial em geral é de 5 mg à noite para adultos. Em crianças a dose é de 0,12 a 0,8
mg/Kg/d, dividido em até 3 vezes ao dia, iniciamos com a menor dose à noite
Em situações em que a atenção pode estar comprometida como no TCE, por exemplo,
efeitos colaterais como a sonolência pode ser muito prejudicial, alterando a reabilitação e a
qualidade de vida.
Nestes casos procuramos associar outros tratamentos não medicamentosos e diminuir as
doses da medicação ao máximo tolerado pelo paciente. Uma outra estratégia é a associação de
outras medicações como a tizanidina , baclofeno ou gabapentina que muitas vezes são melhor
toleradas.
Em crianças de baixo peso e ou mesmo em adultos com grave comprometimento
respiratório, é preciso ter cautela porque a medicação pode favorecer a depressão respiratória.
Tizanidina
A tizanidina é um agonista de ação central de receptores alfa 2 adrenérgicos.A dosagem
utilizada varia de 2 mg de 12/12 h a 2 mg de 8/8h.A dose máxima é de 36 mg/dia e o aumento
deve ser sempre gradativo.
Dantrolene sódico
O dantrolene sódico tem uma ação diferente dos demais, já que age no próprio músculo
interferindo com a liberação do cálcio no retículo sarcoplásmatico do músculo. Por ter alguns
efeitos colaterais graves como hipertermia maligna e hepatite, não é utilizado em nossa prática,
mas deve ser citado como uma possibilidade de tratamento.A dose via oral é de 4-8 mg/kg/dia
administradas em 3-4 vezes ao dia.(Mukherjee and Chakravarty 2010)
Uma revisão sistemática sobre o uso de medicações anti espásticas mostrou que os
estudos são muito precários, poucos são controlados e randomizados e que não avaliam como
rotina desfechos como qualidade de vida.(Montane, Vallano et al. 2004).
Gabapentina
A gabapentina inicialmente utilizada para tratar a epilepsia já tem seus efeitos
comprovados no tratamento da espasticidade, principalmente em pacientes com lesão medular
têm, já que a medicação também pode ser utilizada para dor neuropática além, da espasticidade,
complicação comum nestes pacientes. (Gruenthal, Mueller et al. 1997) (Priebe, Sherwood et al.
1997) .Ela inibe a liberação de glutamato na fenda pré sináptica .(Shimoyama, Shimoyama et al.
2000; Coderre, Kumar et al. 2005).
Devemos iniciar com doses mais baixas como 300 ou 400 mg e aumentar de forma
gradativa.
Bloqueios periféricos
A utilização de substâncias locais em músculos ou nervos pode auxiliar no tratamento
da espasticidade.
Em geral, o bloqueio periférico está melhor indicado em situações onde a espasticidade
é mais localizada, quando o tratamento conservador isolado não é suficiente ou quando os
efeitos sistêmicos das medicações impedem o seu uso.
As substancias mais comumente utilizadas são o fenol e a toxina botulínica.
Contra indicações gerais:
- Alergia a medicação
- Processos infecciosos no local da aplicação
- Contraturas e deformidades estabelecidas.
Nestas situações, em geral, não existe beneficio da redução da espasticidade, sendo a
indicação de cirurgia ortopédica a opção mais adequada, mas em algumas situações extremas
como o discreto relaxamento pode facilitar a higiene ou posicionamento, deve haver uma
análise caso a caso.
Toxina botulínica (TBA)
O uso da TBA em pacientes neurológicos deu-se por volta dos anos 80 após aprovação
do FDA devido ao sucesso no uso desta medicação na oftalmologia. A ação da TBA deve-se a
sua ligação em receptores de acetilcolina na fenda pré sináptica, impedindo a liberação de
acetilcolina e a conseqüente contração muscular. A toxina causa uma denervação química de
fibras musculares intra e extra fusais.Sua ação tem início em 24 horas após a aplicação e seu
efeito tem duração em torno de 4 meses. (Rosales, Arimura et al. 1996).
Após um período novos brotamentos axonais ocorrem e novamente as fibras musculares
antes denervadas na junção mioneural,fazem novas conexões. A aplicação de TBA pode tornar
mais visível ou favorecer a fraqueza muscular já que sua ação é diretamente muscular. Por esta
razão, a avaliação com cautela da função, da força e espasticidade, devem ser realizadas de
maneira concomitante antes da aplicação.
Utilizamos os exames clínicos avaliando a força (utilizando graus de 0 a 5)
,espasticidade (escala de Asworth modificada),exames de marcha,escalas funcionais para
membro superior,medida da independência funcional entre outros.
A aplicação da toxina botulínica pode ser realizada utilizando algumas técnicas entre
elas: uso da eletroestimulação para encontrar o ponto motor, uso do ultrassom,eletromiografia
de superfície ou apenas a palpação do músculo baseada na anatomia.Não há consenso na
literatura de qual seria a técnica mais adequada.Em nosso serviço alguns profissionais utilizam o
eletroestimulador e outros apenas a anatomia como base para encontrar o melhor ponto motor.
As toxinas utilizadas no Brasil são as que seguem: 100U(BOTOX e PROSIGNE), 500
U (Dysport) e ainda mais recentemente a de 200U (BOTOX) sendo todas do tipo A.
A diluição é realizada em soro fisiológico 0,9%%.Não deve ocorrer durante a diluição
turbilhonamento evitando a quebra da molécula e uma menor eficácia da medicação.
As doses que devem ser aplicadas variam para cada músculo havendo uma dose mínima
para efeito satisfatório (Plaguezuelos Cobos).Cada paciente deve ser analisado individualmente
e a dose máxima total respeitada (400 U de BOTOX e PROSIGNE e 1600 U de Dysport).
O uso de TBA possui algumas contra indicações relativas como: doença neuro
muscular, coagulopatia ou uso de medicações anticoagulantes que não possam ser suspensas,
contraturas fixas e absolutas como: lactação e gestação, uso de potencializadores como
aminoglicosídeos, alergia conhecida ao medicamento e infecção no local da aplicação.
Em geral a aplicação pode ser realizada em atendimento ambulatorial exceto em casos
muito graves, falta de colaboração do paciente e em crianças para aplicação em múltiplos
pontos onde haja dificuldade de colaboração e desconforto excessivos. Nesses casos a aplicação
pode ser realizada sob anestesia em regime de hospital dia.
TBA em crianças
Em crianças com paralisia cerebral duas revisões sistemáticas foram realizadas, uma em
membros inferiores e outra em superiores.
Nos membros inferiores os trabalhos encontrados mostram que o uso da toxina
botulínica parece ser promissor, melhorando a espasticidade e a função, porém mais trabalhos
com maior rigor cientifico devem ser realizados (Ade-Hall 2011). Nos membros superiores o
uso da toxina botulínica associado à terapia ocupacional mostrou-se efetivo no manejo da
espasticidade, mas não de maneira isolada. (Hoare Brian 2011)
Na nossa prática clínica, consideramos que o uso da toxina botulínica quando associado
a um programa reabilitacional auxilia na prevenção de deformidades, facilita o uso das órteses,
adia e auxilia na decisão dos procedimentos cirúrgicos ortopédicos. Os músculos mais
freqüentemente abordados na paralisia cerebral são: gastrocnêmicos, adutores, isquiotibiais,
tibial posterior, nos membros inferiores e nos membros superiores: bíceps braquial, pronador
redondo e adutor de polegar.
Fenol
O fenol provoca uma desnaturação protéica (proteólise), com interrupção dos sinais
eferentes das células hiperexcitáveis do corno anterior da medula, através de uma necrose
axonal, ocasionando melhora da espasticidade. A utilização desse álcool ocorre há mais de 50
anos. A aplicação é em geral, realizada em nervos motores, pelo risco de disestesia se aplicados
em nervos mistos e em casos específicos também em pontos motores.
Para a localização dos nervos é necessário a utilização de um eletroestimulador. A
certificação de que estamos no local correto para aplicação, ocorre ao obtermos uma contração
muscular com uma corrente de 1 miliampére ou menor. Importante lembrar que anteriormente à
injeção do fenol devemos aspirar para nos certificarmos que não foi atingido nenhum vaso e que
a aplicação será realmente realizada no nervo.
Os nervos mais frequentemente abordados por nós são: nervo musculocutaneo, e ramo
anterior do nervo obturador. Os pontos motores mais frequentemente aplicados são: músculo
peitoral e isquiotibiais em região medial.
Muito frequentemente realizam-se bloqueios mistos com o uso do fenol e de toxina
botulínica num mesmo procedimento, já que em alguns casos a dose máxima de toxina
botulínica não é suficiente.
Figura 4: Eletroestimulador para aplicação de fenol
Bomba de baclofeno intratecal
A utilização de elevadas doses de baclofeno por via oral pode não ser suficiente para
diminuir a espasticidade, expondo o pacientea um risco maior de efeitos colaterais. A via
intratecal possibilita a utilização de doses menores. Os pioneiros do uso do baclofeno intratecal
foram Penn e Kroin, na decada de 80, em pacientes com espasticidade de origem medular. Este
estudo mostrou uma redução da espasticidade avaliada através da escala de Ashworth
comparandoo uso de baclofeno intratecal comparado com a infusão de soro fisiológico.(Penn,
Savoy et al. 1989)
Em revisão feita por Buttler e col., a bomba intratecal mostrou-se eficiente em pacientes
com paralisia cerebral para melhora da espasticidade principalmente nos membros inferiores. As
complicações foram incomuns(Butler and Campbell 2000). O uso em crianças e adultos com
marcha funcional ainda é incerto. Pin e col. fizeram uma revisão sistemática e encontraram em
alguns estudos piora funcional nas transferências(Pin, McCartney et al. 2011)
Um estudo prospectivo em AVC também observou melhora da espaticidade no
hemicorpo acometido, facilitando o treino de força muscular, independência e qualidade de vida
(Schiess, Oh et al. 2011)
Nossa experiência acompanhando alguns casos de grave espasticidade e distonia em
crianças com paralisia cerebral mostrou resultados promissores, porem trata-se de um
procedimento com custo elevado e ainda não disponível no nosso serviço.
Rizotomia dorsal seletiva
Técnica utilizada com mais freqüência em pacientes com lesão medular e paralisia
cerebral crianças ou adultos. Após uma laminectomia e exposição de raízes medulares L2S1,selecionam-se aquelas raízes com resposta exagerada na estimulação elétrica e seccionam-se
as mesmas.A técnica é interessante por ser procedimento de custo relativamente baixo e sem
necessidade de controle a longo prazo como no caso da bomba intratecal de baclofeno.Por ser
técnica irreversível sua realização deve sempre ser discutida com todo a equipe de reabilitação
.(Elbasiouny, Moroz et al. 2010). A técnica apesar de realizada em região lombar também
melhora a espasticidade em membros superiores por redução dos impulsos ascendentes nos
interneurônios entre região cervical e lombar.
A técnica pode ser utilizada em pacientes mais graves, mas também em pacientes mais
leves com objetivo de melhora funcional e não apenas na prevenção de deformidades, melhora
da higiene e da dor.
A rizotomia na paralisia cerebral (PC) é realizada em nosso serviço já há algum tempo.
Atualmente, os critérios para indicação da técnica são: diagnóstico de PC, condições para
freqüentar terapias, possibilidade de aquisição de órteses necessárias, tratamento anterior
ineficiente (medicação oral, bloqueios periféricos entre outros), pacientes com PC tipo diparesia
espástica, sem movimentações involuntárias associadas, boa compreensão e colaboração
seletividade e sem deformidades, força motora presente (3 ou +), GMFCS II e III , idade entre 5
e 7 e Ashworth 2 ou mais. Nos casos mais graves (GMFCS V) é importante a avaliação das
deformidades da coluna, pois podem piorar após a rizotomia.
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