(Cox-Maze) para Fibrilação Atrial Crônica

Arq Bras Cardiol
volume 72, (nº 5), 1999
e cols
ArtigoCunha
Original
FC e arritmias após cirurgia de labirinto
Avaliação da Freqüência Cardíaca e Arritmias após Cirurgia
do Labirinto (Cox-Maze) para Fibrilação Atrial Crônica
Bartira Cunha, Renato A. K. Kalil, Álvaro S. Albrecht, Gustavo G. Lima, José Cláudio L. Kruse
Porto Alegre, RS
Objetivo - Avaliar a presença e a prevalência de
arritmias e a variabilidade da freqüência cardíaca no pósoperatório a médio prazo da cirurgia do labirinto para
fibrilação atrial (FA) crônica.
Métodos - Dezessete pacientes, idade média de
51,7±12,9 anos, previamente submetidos à cirurgia do labirinto, sem crioablação, para correção da FA crônica, foram avaliados por eletrocardiograma (ECG) e Holter a
partir do 6º mês pós-operatório. Procedimentos valvares e
coronarianos foram realizados em concomitância.
Resultados - Freqüência cardíaca média ao Holter
foi 82±8bpm, máxima, 126±23bpm e mínima, 57±7bpm.
Ritmo foi sinusal em 10 (59%); atrial em 7 (41%). Extrasístoles supraventriculares apresentaram freqüência de
2,3±5,5% do total de batimentos e ocorreram em 16
(94%) casos. Seis (35%) pacientes manifestaram taquicardia atrial não-sustentada. Extra-sístoles ventriculares
com freqüência de 0,8±0,5% do total de batimentos
incidiram em 14 (82%) casos. Competência cronotrópica
foi normal em 9 (53%) e atenuada em 8 (47%). Condução
atrioventricular (AV) permaneceu inalterada em 13
(76%) pacientes havendo 4 (24%) casos de bloqueio
atrioventricular (BAV) de 1º grau.
Conclusão - Após a cirurgia do labirinto, os valores
da freqüência cardíaca média, da condução AV e da competência cronotrópica são mantidos próximos ao normal,
embora alguns casos apresentem atenuação de resposta
cronotrópica, BAV 1º grau ou arritmias benignas.
Palavras-chave:
fibrilação atrial, cirurgia, arritmias
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de
Cardiologia
Correspondência: Renato A. K. Kalil - Unidade de Pesquisa - Av. Princesa Isabel,
395 - 90620-001- Porto Alegre, RS
Recebido para publicação em 27/7/98
Aceito em 13/1/99
A fibrilação atrial (FA) isolada ou associada a outras
afecções cardíacas é a mais prevalente de todas as arritmias 1.
Constitui condição clinicamente relevante devido à produção de sintomas, à resposta precária à terapia farmacológica e, principalmente, ao potencial para causar eventos
tromboembólicos 2.
Com o objetivo de corrigir integralmente a presença
dessa arritmia, afastando suas seqüelas detrimentais 3, Cox
e cols. desenvolveram, em 1987, a técnica cirúrgica do labirinto. O procedimento - indicado para o tratamento da FA
crônica primária ou secundária a outras lesões cardíacas consiste na criação de um labirinto elétrico obtido através
de incisões nos átrios 4.
Alguns critérios de cura para a FA devem ser preenchidos para que se possa testar a eficácia da técnica 3, incluindo-se, entre eles, o restabelecimento do ritmo sinusal (RS).
Entretanto, a natureza e o perfil eletrocardiográfico do ritmo
cardíaco, após a cirurgia do labirinto, não foram ainda totalmente estudados. Neste trabalho, foi empregado o monitoramento eletrocardiográfico ambulatorial para rastrear as
arritmias, definir suas prevalências, bem como para informar
sobre a variabilidade da freqüência cardíaca no pós-operatório (PO) a médio prazo.
Métodos
De junho/95 a outubro/97, 17 pacientes, previamente
submetidos à cirurgia do labirinto para correção da FA crônica, foram avaliados durante um período relativo a 24h
pelo exame de monitoramento eletrocardiográfico (Holter).
Os critérios de seleção à inclusão para cirurgia foram:
presença de FA crônica refratária pelo período superior a
seis meses em pacientes submetidos pela primeira vez à cirurgia cardíaca e/ou que já tivessem apresentado episódio
de acidente vascular cerebral.
Dezesseis (94%) pacientes apresentavam FA secundária e foram submetidos, simultaneamente, a outros procedimentos cirúrgicos, incluindo-se entre eles a valvoplastia mitral em 13 (82%) pacientes; valvuloplastia mitral
associada à revascularização miocárdica, 1 (6%) caso; co-
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locação de prótese mitral, 1 (6%) e valvoplastia aórtica, 1
(6%). Em apenas um caso, a cirurgia do labirinto foi empregada isoladamente.
A etiologia das valvopatias foi reumática em 13 (82%)
casos, onde a estenose mitral alcançou a maior prevalência,
6 (46%) casos, seguindo-se a dupla lesão mitral isolada, 4
(31%) pacientes. Um pacientes apresentava insuficiência
tricúspide associada à dupla lesão aórtica 1e outro apresentava insuficiência mitral. As afecções valvares de etiologia
não reumática foram representadas apenas pela insuficiência mitral, em 3 (19%) pacientes. O único paciente que manifestou a arritmia, como condição primária, apresentava FA
paroxística intratável, com prévia tentativa de ablação AV
sem sucesso.
A idade dos pacientes variou de 31 a 78 (média de
52±13) anos. Doze (70%) pertenciam ao sexo feminino e 5
(30%), ao masculino. O período de PO correspondente à
avaliação pelo Holter compreendeu o intervalo de 6 a 29
(12,7±7,3) meses. Em 9 (55%) pacientes, havia uso de medicação como drogas anti-arrítmicas, a saber: digoxina, 7
(77%); amiodarona, 1 (11%) e betabloqueadores, 1 (11%).
Na avaliação pré-operatória, 1 (6%) paciente encontrava-se
em classe funcional (CF) II; 15 (88%) achavam-se em CF III e
1 (6%) em CF IV. Durante o acompanhamento clínico
ambulatorial, realizado em concomitância com o monitoramento eletrocardiográfico, observaram-se 16 (94%) pacientes em CF I e 1 (6%) na CF II. Os valores das médias do
diâmetro do átrio esquerdo e da fração de ejeção, fornecidos
pela análise ecocardiográfica, no mesmo período, foram
4,96±1,0 (variação de 3,1 a 6,6cm) e 63,45±4,8 (intervalo de 56
a 70,4%), respectivamente.
A presença de RS foi detectada em 15 (88%) pacientes
durante o PO imediato, havendo registro de um caso com
ritmo atrial (6%) e outro com ritmo juncional. No período PO
imediato, 8 (47%) pacientes haviam requerido uso de
marcapasso provisório, por bradiarritmia atrial ou bloqueio
atrioventricular (BAV) total transitório.
O procedimento cirúrgico utilizado foi, fundamentalmente, o mesmo inicialmente descrito por Cox e, posteriormente, modificado, constituindo o método atualmente empregado chamado Cox 3 5, mas sem o emprego de crioablação do seio coronariano e das intersecções com os anéis
das válvulas mitral e tricúspide. Em lugar de crioablação, foi
realizada dissecção mais extensa no local, seguida de
eletrocoagulação.
A partir do 6º mês PO, os pacientes foram submetidos
à anamnese e ao exame físico em ambulatório específico e
avaliados durante 24h pelo exame de monitoramento
eletrocardiográfico ambulatorial quanto à presença de arritmias, discriminando-se seus tipos e prevalência, a correlação dos achados eletrocardiográficos com a sintomatologia, a resposta cronotrópica nas atividades físicas habituais e a influência de medicação na freqüência cardíaca
pós-operatória.
O ritmo foi analisado e caracterizado no Holter a partir
da morfologia da onda P nas derivações V2 e V5 por observadores independentes.
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Por outro lado, examinando-se os traçados dos ECGs
em 12 derivações realizados à mesma época do exame de
Holter, o ritmo foi caracterizado de acordo com o eixo da
onda P nos planos frontal e horizontal e com sua morfologia
nas 12 derivações.
Conhecendo-se as alterações na morfologia da onda P
pela cirurgia do labirinto, considerou-se sinusal a onda P
com eixo entre -30º a +90 no plano frontal de morfologia
plus-minus em V1 e de início positivo em V5 e V6.
É importante salientar as alterações na morfologia da
onda P, seu achatamento e as modificações na duração que,
por vezes, dificultam a análise e a definição do ritmo, como
atrial ou sinusal, comum no PO da cirurgia do labirinto.
A estabilidade do ritmo foi confirmada pela análise visual de toda a monitorização.
Para fins de análise das arritmias, as atriais foram separadas em três grupos: extra-sístoles supraventriculares
(ESSV) isoladas, taquicardia atrial não-sustentada (duração
não superior a 30s) e taquicardia atrial sustentada (duração
maior do que 30s), registrando-se neste último caso, a presença de arritmias importantes como a fibrilação e/ou flutter
atrial. As extra-sístoles ventriculares (ESV) foram subdivididas em: raras (até 30/h); freqüentes (mais do que 30/h) e
complexas - subgrupo que incluiu as extra-sístoles polimórficas, bigeminadas, pareadas e a taquicardia ventricular.
Os exames foram registrados em gravadores SpaceLabs de dois e três canais e em gravadores DMI-Burdick
com canal de tempo real. A leitura foi feita em analisador
DMI-Burdick.
Todos os pacientes foram aconselhados a não alterarem suas rotinas diárias ao longo do período destinado à
gravação do Holter.
Quanto à análise estatística, os valores numéricos foram expressos como média ± desvio padrão. Foi empregado
o teste “t” de Student-Fisher para variáveis contínuas e o
teste do qui-quadrado para variáveis categóricas, considerando-se o a-crítico em 5% (p<0,05).
Resultados
A freqüência cardíaca média observada durante o
monitoramento eletrocardiográfico correspondeu a
82±9bpm (variação de 67 a 103bpm), alcançando valor máximo de 126±23bpm (intervalo de 88 a 185bpm) e mínimo de
57±7bpm (intervalo de 44 a 71bpm).
O RS foi detectado em 10 (59%) dos 17 pacientes, observando-se ritmo atrial em 7 (41%). No grupo dos pacientes
com ritmo atrial houve um caso de marcapasso migratório.
As ESSV apresentaram uma freqüência de 2,3±5,5% do
total de batimentos e foram evidenciadas em 16 (94%) pacientes. As ectopias atriais do tipo isoladas atingiram maior
número, 41.883 ESSV, das quais 32.881, entretanto, foram
registradas em um paciente. Seis (35%) pacientes manifestaram taquicardia atrial não-sustentada e não houve registro
de caso da forma sustentada ou mesmo de flutter ou de FA.
Globalmente, as ESV alcançaram menor número do
que as atriais - 0,8±0,5% do número absoluto de batimentos.
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Em três pacientes (18%) não houve qualquer manifestação
de arritmias ventriculares. Entre as três categorias de ESV raras, freqüentes, complexas - as primeiras e as últimas tiveram igual prevalência, 11 (65%) pacientes, enquanto as classificadas como freqüentes incidiram em três (18%).
A competência cronotrópica ao Holter foi considerada normal em 9 (53%) isto é, a freqüência cardíaca máxima
alcançada representou mais do que 85% da freqüência máxima calculada. Oito (47%) pacientes apresentaram resposta
cronotrópica interpretada como atenuada durante o período
do exame.
A condução atrioventricular (AV) conservou-se inalterada em 13 (76%), havendo quatro (24%) casos de BAV de
1º grau.
Não houve pausas maiores que 2s, justificando-se,
dessa forma, a ausência de registro de ritmo de escape nos
laudos eletrocardiográficos.
Sete (41%) pacientes referiram alguma forma de sintoma durante o intervalo do monitoramento, mas, dentre esses, em 4 (57%), a sintomatologia não mostrou correlação
com alterações eletrocardiográficas significativas. Em um
paciente, o sintoma referido correlacionou-se com taquicardia sinusal, em outro, houve associação com ESSV freqüentes e isoladas e, em um 3º, com ESV isoladas com períodos de taquicardia supraventricular (TSV) não-sustentada.
A distribuição das arritmias supraventriculares segundo a
prevalência encontra-se na tabela I.
Discussão
A correção do ritmo cardíaco irregular característico da
FA é um dos critérios de cura a ser preenchido pela cirurgia
do labirinto a fim de que se possa avaliar sua eficácia 3. Neste estudo, a análise do ritmo cardíaco pelo exame de ECGHolter no PO de médio e longo prazos do procedimento cirúrgico evidenciou a presença de RS em 59% dos pacientes
e atrial em 41%, totalizando 100% com sincronismo atrioventricular preservado - resultados que se equiparam aos
encontrados na literatura, como no acompanhamento de
cinco anos realizado por Cox e cols. 3, destacando o retorno
ao RS em 60% dos pacientes e, mais recentemente, em estudo publicado por Vogt e cols. 6, analisando uma série tam-
Tabela I - Distribuição das arritmias supraventriculares e
ventriculares segundo a prevalência (n=17)
Atriais
Ausentes
ESSV isoladas
TNS
TS
Raras
Freqüentes
Complexas
1
16
6
-
Arritmias
Ventriculares
%
3
11
3
11
94
35
65
18
65
ESSV- extra-sístoles supraventriculares; TNS- taquicardia não-sustentada; TS- taquicardia sustentada.
bém de 17 pacientes, com um certo grau de similaridade com
o nosso trabalho, na qual evidenciou-se presença ao RS
estável ao longo de 13,7 meses de PO.
Sabe-se que há dificuldade na definição do ritmo como
sinusal ou atrial. Tal dificuldade tem origem no próprio resultado da cirurgia do labirinto, que altera a morfologia, a duração e a amplitude da onda P. O fator mais importante nos resultados do procedimento cirúrgico não parece ser a denominação do ritmo, mas sim a evidência da manutenção da
seqüência AV de ativação, o que é comprovado em outro
braço deste trabalho em que, com o uso de ecodopplercardiograma, conseguiu-se obter prova da efetividade da
contração atrial e da seqüência contrátil atrioventricular
nesses pacientes 7.
Em relação à freqüência e à prevalência das arritmias, a
média de ESSV esteve de acordo com o esperado, não diferindo significativamente de relato anterior 6, onde também
constatou-se a presença de TSV em 10 pacientes - cifra superior à encontrada em nossa série. As contrações atriais
prematuras do tipo isoladas sobrepujaram, acentuadamente
em número absoluto, às outras duas formas de arritmias detectadas - taquicardia atrial sustentada e não-sustentada -,
sendo responsáveis pela maior prevalência (94%), com
35,3% das taquicardias não-sustentadas e 0% das sustentadas. Pode-se observar, em relação a essa diferença qualitativa na natureza das arritmias presentes, que o tipo mais
prevalente é o de menor complexidade, apresentando, portanto, um caráter mais benigno. Um outro aspecto a ser comentado é que apesar de o número de extra-sístoles atriais
isoladas não ter sido modesto - o que em parte pode ser explicado pela freqüência elevada de ectopias atriais apresentadas por um paciente, 32.881 - a minoria dos pacientes, 7
(41%) relatou alguma forma de sintomatologia durante o
intervalo de monitoramento e, nesse grupo, apenas três tinham laudos onde havia correlação entre os sintomas relatados com alterações eletrocardiográficas significativas. Esse
abrandamento na sintomatologia comumente associada à
FA é bastante relevante, pois é conhecido o expressivo desconforto vivenciado pelos pacientes com essa condição.
As ESV exibiram freqüência notadamente inferior
àquela das extra-sístoles atriais, ocorrendo, entretanto, tendência igual à ocorrência, tanto das formas raras quanto
das complexas, ficando o tipo intermediário (freqüentes)
com menor representatividade. Apesar de a análise das
contrações atriais prematuras serem as que realmente interessam para a avaliação pós-operatória dos pacientes com
FA, é bastante promissor o fato de, apesar de existirem distúrbios de ritmo nos ventrículos, estes se manifestarem de
forma atenuada.
A freqüência cardíaca média - 82±9bpm - aproximou-se
bastante daquela apresentada pela população em geral e,
juntamente com valores mínimo e máximo, também foi comparável aos valores referidos em outros trabalhos 6.
A competência cronotrópica, sabidamente reduzida
durante o 1º mês PO da cirurgia do labirinto, vai paulatinamente sendo restabelecida e, em acompanhamentos de médio e a longo prazo, espera-se encontrar resposta adequada. Deve-se ressaltar, porém, que o monitoramento pelo
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ECG-Holter neste trabalho não mensurou esta variável durante o teste de esforço físico, mas durante as atividades físicas habituais dos pacientes. Desta forma, em nossa série
de pacientes, a competência cronotrópica mostrou-se normal em 9 (53%) e atenuada em 8 (47%).
Trabalhos recentes sobre os achados eletrocardiográficos no PO da cirurgia do labirinto têm demonstrado
uma tendência a avaliar a recuperação do nó sino-atrial
após o procedimento cirúrgico 6,8,9, estimando-se que as
múltiplas incisões nos átrios provocam denervação parcial
dos sistemas simpático e parassimpático cardíacos 9. Os
estudos apontam através da análise da variabilidade da freqüência cardíaca que, similarmente ao que ocorre com a resposta cronotrópica ao exercício, o tônus autonômico, claramente ausente no 1º mês PO, vai sendo progressivamente
recuperado ao longo de 6 a 12 meses após a intervenção cirúrgica. Como o período médio de PO deste estudo situouse entre 12,7±7,38 meses, consideramos que os pacientes
desta série já haviam recuperado pelo menos parcialmente a
inervação autonômica. A análise da variabilidade do intervalo R-R não foi incluída em nossos resultados.
Cox e cols., ao publicarem seus resultados de cinco
anos de PO da cirurgia do labirinto, relataram o restabelecimento da sincronia AV em 98% dos pacientes da série, a
partir do 3º mês de PO 3. No grupo de 17 pacientes acompa-
nhados por Vogt e cols. e submetidos ao ECG-Holter no PO
de 3 a 17 meses, todos apresentaram condução AV normal 6.
No presente estudo, manteve-se inalterada em 76%, havendo quatro casos de BAV de 1º grau.
Em conclusão, os resultados deste estudo evidenciaram que ocorre restabelecimento efetivo e estável do RS no
PO a médio prazo da cirurgia do labirinto. A avaliação de
variáveis, como as FC média, máxima e mínima, a condução
AV e a competência cronotrópica também demonstrou que
os valores obtidos, próximos ou iguais aos estabelecidos
dentro dos limites fisiológicos, confirmam a indicação deste
procedimento como uma alternativa eficaz para a resolução
de FA em pacientes crônicos. Apesar da freqüência das
arritmias atriais ter sido um pouco elevada, a prevalência
maior incidiu em batimentos ectópicos menos complexos, e
isto pode ser esperado como seqüela residual da correção
cirúrgica e ao próprio status pré-operatório dos portadores
de uma arritmia crônica associada à cardiopatia por lesão
orovalvular avançada. Todavia, é ainda muito pequeno o
número de estudos dos pacientes submetidos à cirurgia do
labirinto. Acreditamos, desta forma, que seguimentos ainda
mais longos contribuiriam para complementar estes resultados, assegurando a reprodutibilidade desta técnica e promovendo seu emprego em maior número de pacientes potencialmente beneficiáveis pelo método.
Referências
1.
2.
3.
4.
5.
Cox JL, Schuessler RB, D’Agostino Jr HJ, et al. The surgical treatment of atrial
fibrillation. III Development of a definitive surgical procedure. J Thorac
Cardiovasc Surg 1991; 101: 569-83.
Cox JL, Boineau JP, Schuessler RB, et al. Sucessfull surgical treatment of atrial
fibrillation. Review and clinical update. JAMA 1991; 266: 1976-80.
Cox JL, Boineau JP, Schuessler RB, Kater KM, Lappas DG. Five-year experience
with the maze procedure for atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 1993; 56: 814-24.
Kalil RAK. Cirurgia das taquiarritmias supraventriculares. In: Gomes MF,
Azeredo MAV, Frison LI, Vitola D, et al. Rotinas em Cardiologia. Porto Alegre:
Artes Médicas, 1996; 30: 325.
Cox JL, Jaquiss RDB, Schuessler RB, Boioneau JP. Modification of the maze
procedure for atrial flutter and atrial fibrillation. II Surgical technique of the maze
III procedure. J Throrac Cardiovasc Sur 1995; 110: 485-95.
610
6.
7.
8.
9.
Vogt PR, La Rocca HPB, Candinas R, et al. Temporary loss of cardiac autonomic
innervation after the maze procedure. European Journal of Cardio-Thoracic
Surgery 1997; 12: 75-81.
Hatem D, Kalil RAK, Albrecht AS, et al. Echocardiographic analysis of atrial
function after Maze procedure associated to mitral valvuloplasty. J Am Coll
Cardiol 1998; 31(suppl C): 391.
Fukushima K, Emori T, Shimizu W, et al - Delayed improvement of autonomic
nervous abnormality after the Maze procedure: time and frequency domain
analysis of heart rate variability using 24 hour Holter monitoring. Heart 1997;
778: 499-504.
Pasic M, Grauhan O, Musci M, et al. The Cox-Maze III procedure: parallel
normalization of sinus node disfunction, improvement of atrial function and
recovery of the cardiac nervous system. J Thorac Cardiovasc Surg (no prelo).