SECRETARIA DE DESENVOLVIMENTO ECONÔMICO, SECRETARIA DE ENSINO SUPERIOR CIÊNCIA, TECNOLOGIA INOVAÇÃO FACULDADE DE MEDICINAEDE MARÍLIA FACULDADE DE MEDICINA DE MARÍLIA Residência Médica/2017 ACESSO DIRETO 1. Emilia, 27 anos, G1P0A0, gestante de 35 semanas, em uso de metildopa 500mg de 06-06 horas, pindolol 10mg de 08-08hs, deu entrada no pronto socorro com cefaleia, turvação visual e epigastralgia. PA = 200x140mmHg; FC = 88bpm; SatO2 97% ar ambiente. Bom estado geral, consciente e orientada. Edema generalizado (anasarca), sem alterações cardiopulmonares. Altura uterina = 32cm; batimento cardiofetal = 140 bpm; dinâmica uterina ausente. Toque: colo esvaecido de 04, óstio impérvio. A) Qual o diagnóstico e a conduta imediata? R. Avaliação inicial da paciente hipertensa Medir PA em ortostatismo – duas medidas com intervalo – caso possível – de 2 horas. Levar em consideração a fase V de Korotkoff. • Avaliação cardiovascular e reflexos patelares. • Avaliar sinais e sintomas de gravidade – náuseas, vômitos, cefaleia, hiperreflexia, icterícia.Na pré-eclampsia leve/ moderada: Solicitar exames básicos • Hemograma com hematoscopia e Plaquetas; LDH/TGO/TGP; • Ácido úrico; • Proteinúria de fita (se houver dúvida realizar proteinúria de 24 horas); • Função renal (Creatinina ) e Avaliação fetal - perfil biofísico fetal e biometria • Dopplerfluxometria fetal; • Cardiotocografia; Determinar a gravidade e o prognóstico inicial e identificar os sinais de morbidade grave os quais indicam resolucão imediata de gravidez e necessidade de CTI (icterícia e plaquetas < 50.000). B) Como é classificado o quadro clínico de Emília, segundo padronização da Febrasgo? Justifique. R. Classificado em pré-eclampsia grave. Fazer os mesmos procedimentos que na leve e moderada e providenciar internação. Se IG > 34 semanas : • Estabilização do quadro materno, excluir HELLP, profilaxia de convulsões, tratamento anti-hipertensivo (s/n); • Interrupção da gravidez – a via é obstétrica; • Amadurecer o colo uterino com misoprostol conforme o protocolo na dependência da gravidade do quadro materno e fetal. Classificação da Pré-eclâmpsia grave • PA > 160x110 mmHg aferida em duas medidas com intervalo de no mínimo 2 horas e após repouso; • Proteinúria de 24 horas > 2g em 24 horas; • Dor epigástrica ou no abdome superior; • Alterações visuais; • Exacerbação dos reflexos tendinosos profundos, devendo ser aferidos dois reflexos (patelar e em membros superiores); • Cefaleia; • Alterações comportamentais; • Dispneia e sinais de congestão pulmonar; • Icterícia; • Volume urinário < 400 mL em 24 horas ou 100 mL em 4 horas (2 medidas); • Trombocitopenia (< 100.000/mmÑ); • Elevação de enzimas hepáticas, LDH; • Presença de hemácias anormais em esfregaço sanguíneo; • Restrição do crescimento intra uterino (RCIU). Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico/Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 5. ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2010. 1 SECRETARIA DE DESENVOLVIMENTO ECONÔMICO, SECRETARIA DE ENSINO SUPERIOR CIÊNCIA, TECNOLOGIA INOVAÇÃO FACULDADE DE MEDICINAEDE MARÍLIA FACULDADE DE MEDICINA DE MARÍLIA Residência Médica/2017 ACESSO DIRETO 2. Laura, 57 anos, G5P5A0, quatro partos vaginais espontâneos (PVE) e uma cesárea com laqueadura. Menopausada há 05 anos, nunca usou contraceptivo hormonal, nem fez coleta de citologia oncológica ou procurou a UBS, com exceção para realização dos pré-natais. Deu entrada no pronto socorro com sangramento vaginal em média quantidade, vermelho escuro sem coágulos. Ao exame ginecológico visualização do colo uterino de aspecto irregular e friável, sangramento via óstio. Toque: colo uterino endurecido, ostio pérvio, útero aumentado para 08 semanas e superfície regular. 3 Exames laboratoriais: Hb = 5,40 g/dL; Ht = 16,30%; plaquetas = 234.000/mm ; 3 leucócitos = 11.360/mm , sem desvio à esquerda e coagulograma normal. Hipótese diagnóstica de câncer do colo uterino. Qual a conduta imediata e quais medidas que devem ser tomadas segundo normas do Ministério da Saúde/INCA? R. Internar a paciente para transfusão sanguínea de concentrado de hemáceas e medicação parar diminuir o sangramento. Realizar exames de estadiamento ultrasson, tomografia abdome superior/ inferior e tórax, urografia excretora, etc. Todas as pacientes que apresentem exame citopatológico com diagnóstico de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermoide invasor, ou tenham suspeita clínica de câncer na unidade básica, devem ser encaminhadas à unidade secundária para colposcopia. Nos casos de colposcopia com achados sugestivos de invasão, realizar biópsia. Nos demais casos, a mulher deverá ser submetida a um procedimento excisional conforme a ZT. Quando o resultado da biópsia for compatível com NIC I, II ou III e JEC visualizada, deverá ser realizada excisão conforme o tipo de ZT. Caso a JEC não seja completamente visualizada, ou a biópsia sugerir microinvasão, a conduta recomendada é a excisão da JEC. Preferencialmente devem ser utilizadas técnicas de conização a frio, mas técnicas eletrocirúrgicas que garantam um espécime íntegro e com margens avaliáveis adequadamente são aceitáveis. Se o resultado da biópsia revelar lesão francamente invasiva, a mulher deverá ser encaminhada para unidade terciária (alta complexidade) para procedimento específico. Especialmente nos casos de lesão macroscópica ou sugestiva de invasão, pela maior possibilidade de fragmentação e necrose, deverá ser garantido que a amostra contenha epitélio escamoso e estroma subjacente. Referência: Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Divisão de Detecção Precoce e Apoio à Organização de Rede. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero/Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Divisão de Detecção Precoce e Apoio à Organização de Rede. – 2. ed. rev. atual. – Rio de Janeiro: INCA, 2016. 3. Luciana, 33 anos, G2P0A1, DUM 25-12-2016, comparece à Unidade Básica de Saúde para iniciar o pré-natal. Nega queixas, com exceção de náuseas e vômitos frequentes, que melhoram com bromoprida. Está preocupada devido abortamento na gestação anterior ao redor da 08 semanas. Exame físico normal. Segundo o Ministério da Saúde quais os exames laboratorias e de imagem que devem ser solicitados durante o pré-natal e qual a orientação em relação à imunização vacinal? 2 SECRETARIA DE DESENVOLVIMENTO ECONÔMICO, SECRETARIA DE ENSINO SUPERIOR CIÊNCIA, TECNOLOGIA INOVAÇÃO FACULDADE DE MEDICINAEDE MARÍLIA FACULDADE DE MEDICINA DE MARÍLIA Residência Médica/2017 ACESSO DIRETO R. I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. Exames de rotina do pré-natal solicitados já na primeira consulta: Hemograma completo, Glicemia de jejum, Sorologia para hepatite B, Sorologia para Sífilis paciente / parceiro, Sorologia para Toxoplasmose, Sorologia para HIV, Urina tipo 1 e Urocultura, Protoparasitológico de fezes, Citologia Oncótica – realizar a coleta, ou conforme rotina ginecológica, se nunca colheu ou se colheu há mais de 3 anos. Tipagem sanguínea e fator Rh. Se Teste de Coombs Indireto – nas gestantes Rh negativas e para parceiros. ATENÇÃO! A Sorologia para Rubéola não é pedida de rotina. Repetir Glicemia de jejum, Sorologia para Sífilis, Sorologia para HIV, Urina tipo 1 e Urocultura, no segundo trimestre/terceiro trimestre. Realizar proteinúria (fita) SEMANALMENTE da 28ª a 32ª semanas se fator de risco, como: alteração de PA e/ou presença de edema. Pesquisa de Streptococcus agalactiae (GBS) ou Estreptococo do grupo B entre a 35ª a 37ª semanas conforme protocolo. Recomenda-se que a coleta de secreção vaginal e anal com swab em gestantes para pesquisa de estreptococo do grupo B, (sem a introdução do espéculo),. Teste de sobrecarga glicêmica – a partir da 24ª semana, nos casos com fator de risco para Diabetes Gestacional – TOTG – 75g. Quando o Coombs Indireto for: → POSITIVO: referir à consulta médica imediata → NEGATIVO: entre a 28ª semana até no máximo a 34ª semana de gravidez, com Prescrição Médica, realizar imunoglobulina anti-D, 250 a 300 mcg, intramuscular, ou encaminhar à referência. Para população de alta vulnerabilidade, solicitar também sorologia para hepatite C. Não é necessário esperar a sorologia do parceiro para iniciar protocolo de tratamento de sífilis. RUBÉOLA-Não realizar de rotina no pré-natal, exceto aquelas com relato de manifestações clínicas e/ou vinculo epidemiológico (viagem ao exterior ou contato com viajantes nos últimos 30 dias). Ultrassonografia obstétrica – a ultrassonografia (USG) é um recurso útil na assistência pré-natal, mas as decisões terapêuticas devem ser baseadas no raciocínio clínico. Caso a gestante inicie o pré-natal precocemente, o primeiro ultrassom pode ser realizado entre 10-13 semanas para avaliação de translucência nucal, como rastreamento para cromossomopatias. O segundo exame, ou na eventualidade de que apenas um seja factível ou esteja disponível, deve ser realizado entre 20-24 semanas, pois nessa época a biometria fetal indica com relativa precisão a idade gestacional e possibilita avaliação morfológica fetal. Ultrassonografias adicionais devem ser solicitadas, dependendo da suspeita clínica. Controle da Imunização. Recomenda-se a atualização do calendário vacinal: • Vacina dupla adulto (tétano e difteria). • Vacina contra a hepatite B (vacina recombinante) para não vacinadas anteriormente. • Vacina com vírus vivo atenuado (tríplice viral: sarampo, caxumba e rubéola) deve ser realizada de preferência até 30 dias antes da gestação. Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2012. 3 SECRETARIA DE DESENVOLVIMENTO ECONÔMICO, SECRETARIA DE ENSINO SUPERIOR CIÊNCIA, TECNOLOGIA INOVAÇÃO FACULDADE DE MEDICINAEDE MARÍLIA FACULDADE DE MEDICINA DE MARÍLIA Residência Médica/2017 ACESSO DIRETO 4. Josiane, 22 anos, G3P3A0, 03 cesáreas anteriores, vem à consulta de Planejamento Familiar na UBS referindo baixa condição sócio - econômica e que não deseja mais filhos. Refere HAS e DHEG super ajuntada nas gestações, com uso de metildopa 500mg de 06-06 horas na gestação e captopril 25mg de 08-08 hs no puerpério. Qual a indicação mais adequada segundo normativa do Ministério da Saúde como método contraceptivo para Josiane? R Se a pressão arterial (PA) for entre 140-159/90-99: pode-se fornecer anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetáveis mensais combinados e verificar PA no retorno; se persistir nessa faixa, recomendar outro método ou monitorar cuidadosamente a PA em cada retorno. Se PA de 160/100 ou mais: não fornecer anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetáveis mensais combinados. Ajude a escolher um método sem estrogênio; ou DIU hormonal ou não hormonal ; e preservativo masculino ou feminino. Apesar de ter 03 cesáreas anteriores, a Laqueadura só é aprovada em pacientes maiores que 25 anos e segundo o protocolo do Ministério da Saúde. Referência: BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Assistência em Planejamento Familiar: Manual Técnico/Secretaria de Políticas de Saúde, Área Técnica de Saúde da Mulher – 4a edição – Brasília: Ministério da Saúde, 2002. 5. Homem, 63 anos, caminhoneiro, ex-tabagista, comparece a unidade de saúde com história de tosse, suores noturnos e febre vespertina há 60 dias. Nega emagrecimento. Massa corpórea = 75 kg. Hemograma: discreta leucocitose com desvio a esquerda; ausência de granulações tóxicas. Radiografia de tórax: nodulações finas em todo pulmão direito, mais concentradas no ápice, com características de “processo específico”. A) Qual o provável diagnóstico? Justifique. Como confirmá-lo? R. Tuberculose pulmonar. Justificativa: a história clínica caracteriza o paciente como sendo um sintomático respiratório, ou seja, tosse há mais de três semanas, e, além disso, há febre vespertina e suores noturnos. Hemograma e radiografia de tórax compatíveis, corroborando com esta hipótese diagnóstica. Para confirmar o dx: pesquisa BAAR, ou teste rápido. Lembrar que, além desses exames, recomenda-se que o teste anti-HIV seja oferecido a todas as pessoas com tuberculose. B) Considerando que o diagnóstico foi confirmado, estabeleça o plano de cuidado nesse momento. R. Tratamento medicamentoso = Esquema básico: 2RHZE/4RH (2RIPE/RH) R (Rifampicina), H (Isoniazida), Z (Pirazinamida), E (Etambutol). Busca ativa de sintomáticos respiratórios entre os contactantes, a qual permite a detecção precoce das formas pulmonares, contribuindo para interromper a cadeia de transmissão da tuberculose com a descoberta precoce dos casos bacilíferos, que por sua vez são a principal fonte de disseminação da doença. Sendo assim, a busca ativa em pessoas com tosse prolongada deve ser uma estratégia priorizada nos serviços de saúde para a descoberta desses casos. É importante lembrar que cerca de 90% dos casos de tuberculose são da forma pulmonar e, destes, 60% são bacilíferos. 4 SECRETARIA DE DESENVOLVIMENTO ECONÔMICO, SECRETARIA DE ENSINO SUPERIOR CIÊNCIA, TECNOLOGIA INOVAÇÃO FACULDADE DE MEDICINAEDE MARÍLIA FACULDADE DE MEDICINA DE MARÍLIA Residência Médica/2017 ACESSO DIRETO Referência:1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2011 2. Secretaria de Vigilância em Saúde/MS – MANUAL DE RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL. 2011 6. O resumo a seguir faz parte de um artigo científico sobre “A influência do conhecimento na atitude frente à vacina contra o Papilomavírus Humano”, publicado na revista Arquivos Brasileiros de Ciências de Saúde em 2016. ABCS Health Sci.2016; 41(2):78-83 ABCS Health Sci.2016; 41(2):78-83. Pereira RGV, Machado JLM, Machado VM, Mutran TJ, Santos LS, Oliveira E, Fernandes CE. https://www.portalnepas.org.br/abcshs/article/view/873/738 Introdução: O Papilomavírus humano (HPV) está associado às doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) e à carcinogênese do trato genital inferior. Objetivo: Avaliar o conhecimento prévio e o papel da ação educativa sobre a atitude em relação à vacinação para Papilomavírus Humano (HPV). Métodos: este estudo foi realizado com 200 mulheres de 18 a 30 anos, divididas aleatoriamente em dois grupos submetidos a um questionário para avaliar o conhecimento prévio sobre o HPV e sua vacina, e a atitude para a vacinação, tendo um dos grupos recebido intervenção por meio de ação educativa. Resultados: A atitude frente à vacina contra o HPV foi diferente no grupo que recebeu a ação educativa, com 37% de atitudes pessoais adequadas (p=0,044) e 49% na atitude de transferência adequada para uma futura filha (p=0,021). Conclusão: O conhecimento prévio sobre o HPV e sua vacina é escasso, insuficiente e por vezes equivocado. Por meio da comparação da atitude dos diferentes grupos verificou-se que a ação educativa exerce papel determinante na atitude correta das mulheres para a vacina contra o HPV e modifica os condicionantes à sua adesão. Identifique o tipo de estudo realizado. Justifique. R. Ensaio clínico randomizado. Justificativa: estudo de intervenção tipo ensaio clínico controlado randomizado, utilizando como instrumento de intervenção a ação educativa aplicada a um dos grupos. A amostra de mulheres selecionadas foi divida aleatoriamente em dois grupos, com posterior análise comparativa entre eles. O ensaio clínico randomizado (ECR) consiste basicamente em um tipo de estudo experimental, desenvolvido em seres humanos e que visa o conhecimento do efeito de intervenções em saúde. Pode ser considerado como uma das ferramentas mais poderosas para a obtenção de evidências para a prática clínica. Associada a esse poder, encontra-se a simplicidade em seu desenho, quando comparado a outros tipos de estudos. Bons ECRs são capazes de minimizar a influência de fatores de confusão sobre relações de causa-efeito, quando comparados aos demais desenhos, daí sua grande relevância como fonte de evidências. No caso específico do ECR, diferencia-se dos demais tipos de estudos clínicos experimentais pelo fato de que os participantes recebem uma dentre as intervenções propostas de forma aleatória. 5 SECRETARIA DE DESENVOLVIMENTO ECONÔMICO, SECRETARIA DE ENSINO SUPERIOR CIÊNCIA, TECNOLOGIA INOVAÇÃO FACULDADE DE MEDICINAEDE MARÍLIA FACULDADE DE MEDICINA DE MARÍLIA Residência Médica/2017 ACESSO DIRETO No contexto da classificação dos estudos científicos em saúde, pode-se dizer que os ECRs são, dentre os estudos primários, os de maior relevância para a clínica. Referência: Bonita R, Beaglehole R, Kjellstrom T. Epidemiologia Básica. 2ª ed. São Paulo: Grupo Editorial Nacional; 2010. 7. Menino, 7 meses, previamente hígido. Há 10 dias, choro mais ou menos contínuo e febre não medida por 2 dias. A mãe usou, por conta própria, “gotas para dor de ouvido”. Não obtendo melhora levou a criança ao médico do PA que examinou, diagnosticou “otite média aguda” e referenciou ao especialista para realizar paracentese, procedimento esse não aceito pela mãe que preferiu continuar com os remédios que já vinha usando. Há 2 dias, a criança apresentou convulsão, estava com o pescoço “um pouco duro”, sendo levada ao hospital. Exame físico: T = 39ºC, rigidez de nuca e desidratação. Otoscopia: otite média bilateral. Punção lombar: líquor purulento. Feito o diagnóstico de meningite purulenta e iniciado tratamento. Aproximadamente 5 horas após a internação, o menino teve uma crise convulsiva intensa, falecendo logo a seguir. Preencher o campo 49 da declaração de óbito desta criança. R. a) crise convulsiva b) meningite purulenta c) otite média aguda Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação de Saúde. Manual de Instruções para o preenchimento da Declaração de Óbito / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Análise de Situação de Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2011. 6 SECRETARIA DE DESENVOLVIMENTO ECONÔMICO, SECRETARIA DE ENSINO SUPERIOR CIÊNCIA, TECNOLOGIA INOVAÇÃO FACULDADE DE MEDICINAEDE MARÍLIA FACULDADE DE MEDICINA DE MARÍLIA Residência Médica/2017 ACESSO DIRETO 8. Os dois gráficos abaixo trazem uma série histórica sobre a incidência da sífilis em gestante e em crianças menores de um ano de idade. Faça uma análise comparativa de ambos, com enfoque nas regiões nordeste e sudeste, e aponte o nó crítico envolvido. Boletim Epidemiológico – Sífilis 2015 Ano IV - nº 1 Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde - Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais R. A taxa de detecção de sífilis em gestantes na região nordeste é menor do que a encontrada na região sudeste, porém a incidência de sífilis em menores de um ano na região nordeste se superpõe à do sudeste, sendo ambas as maiores do Brasil. O nó crítico encontra-se na detecção inadequada e/ou tratamento ineficaz de sífilis nas gestantes da região nordeste, uma vez que se encontra uma alta taxa de incidência de sífilis congênita nesta região. 7 SECRETARIA DE DESENVOLVIMENTO ECONÔMICO, SECRETARIA DE ENSINO SUPERIOR CIÊNCIA, TECNOLOGIA INOVAÇÃO FACULDADE DE MEDICINAEDE MARÍLIA FACULDADE DE MEDICINA DE MARÍLIA Residência Médica/2017 ACESSO DIRETO 9. Marcelo, 1ano e 4 meses, há seis dias está com febre alta, tosse e coriza. Após o segundo dia de doença, procurou o serviço de urgência durante o fim de semana, sendo diagnosticado faringoamigdalite e medicado com azitromicina. Não apresentando melhora, após 2 dias procurou a unidade de saúde sendo orientada a continuar com a medicação. No 5º dia de evolução surgiram petéquias, inicialmente nos membros inferiores que se disseminaram rapidamente; inquietação e choro fácil, piora do estado geral e sem febre há 12 horas. Mãe e irmã tiveram quadro semelhante há 15 dias. o Está em regular estado geral, peso = 10kg, T = 35,4 C. Presença de lesões petequiais por toda a superfície corporal. Ausculta cardíaca: sem alterações. Ausculta pulmonar: roncos disseminados. Abdome globoso, fígado palpado a 2 cm do rebordo costal direito. 3 Plaquetas = 51.000/mm . A) Qual o diagnóstico? Justifique. R. Dengue grave. Febre que desaparece no 5º dia de evolução, com piora dos clínica no período de defervescencia. Dispnéia desde o início pode fazer parte do quadro. Surgimento de petéquias Inquietação, choro fácil Familiares com quadro semelhante B) Explique através da fisiopatolgia os sinais e sintomas apresentados pela criança. R. A presença do vírus da dengue desencadeia uma resposta imune anômala envolvendo leucócitos, citocinas e imunocomplexos, causando aumento da permeabilidade vascular ( má função vascular endotelial) mas sem destruição do endotélio, com extravazamento de líquidos para o interstício, causando queda na pressão arterial e manifestações hemorrágicas associadas a trombocitopenia. Como consequência surgem hemoconcentração com redução da volemia, má perfusão periférica e tissular, hipóxia e acidose metabólica. Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilancia em Saúde. Departamento de Vigilancia das Doenças Transmissíveis. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adultos e criança [recurso eletrônico]. 5ª.ed. Brasília; 2016. 10. Alicia, 9 meses, é trazida pela mãe ao pronto atendimento pela segunda vez nos últimos dias. Há três dias iniciou febre medida (38,9 a 39,5°C) a cada seis horas, com irritabilidade e recusa parcial de alimentação. No mesmo dia, Alicia foi examinada no mesmo serviço e não apresentava alteração ao exame físico, com bom estado geral. A mãe foi orientada a manter antitérmico quando necessário e observação clínica. Veio novamente ao serviço devido a lesões maculopapulares em pele, cabeça, tronco e abdômen. Há mais de doze horas não apresenta febre, está ativa e se alimentando bem. Qual o provável diagnóstico, o agente etiológico e as orientações a serem dadas a familia? R. Exantema Subito; herpes vírus; orientar que em até três dias o exantema deve desaparecer e que a criança não apresentará mais febre, e recuperará apetite e o estado geral. Referência: Marques HHS, Sakane PS. Doenças Exantemáticas na Infancia. In: Sucupira ACSL et al, organizadores. Pediatria em Consultorio.5ª. Ed. São Paulo: Sarvier; 2010. P. 765-771. 8 SECRETARIA DE DESENVOLVIMENTO ECONÔMICO, SECRETARIA DE ENSINO SUPERIOR CIÊNCIA, TECNOLOGIA INOVAÇÃO FACULDADE DE MEDICINAEDE MARÍLIA FACULDADE DE MEDICINA DE MARÍLIA Residência Médica/2017 ACESSO DIRETO 11. Menino, 13 anos, foi atendido no pronto socorro devido a um ataque por macaco no sítio de seu avô. Deu entrada com múltiplas lesões em orelhas, face, região palmar em ambas as mãos, coxa e joelhos, chorando muito e assustado, sem outras alterações ao exame físico. O médico de plantão constatou que a vacinação estava completa, através da avaliação de sua caderneta vacinal. Negou histórico de alergia. Segundo as normas vigentes, quais as medidas que devem ser adotadas neste caso? R. Lavar as lesões cutâneas com água e sabão; iniciar imediatamente sorovacinação para raiva; notificação compulsória, referenciar à unidade básica para continuidade do esquema de vacinação e orientação sobre a evolução das feridas. Referência: Brasil. Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilancia Epidemiológica. Normas técnicas de profilaxia da raiva humana - série A: normas e manuais técnicos. Brasilia, 2011 12. Recém nascido de 18 dias, é trazido por sua mãe a Unidade de Saúde, muito angustiada com a alimentação e ganho de peso do bebê. Nasceu de parto vaginal espontâneo com peso de 3.100 g, comprimento de 50 cm e perímetro cefálico de 35cm. Apgar 8/9. Recebeu aleitamento materno desde a primeira hora de vida e mantido exclusivo até o momento. Os avós estão pressionando a oferecer fórmula infantil e chás, devido choro frequente e cólicas. A mãe vem a consulta em busca de orientação e avaliação do bebê. Exame físico: bom estado geral, ativo, choro forte, afebril. Peso de 3400 g, comprimento de 50 cm e PC de 35 cm. Sem alterações em segmentos corpóreos. Cite pelo menos dois aspectos a ser avaliado ou questionado à mãe para ampliar a avaliação médica em relação ao aleitamento. Quais orientações devem ser dadas a mãe para fortalecer o aleitamento materno (cite pelo menos 3). R. Aspectos a ser avaliados: avaliar se a pega está adequada, perguntar sobre rodízio adequado das mamas – oferta de leite posterior; questionar hidratação, descanso e alimentação materna visando adequada produção de leite materno; perguntar sobre evacuações e diurese do bebê e períodos de sono. São importantes as orientações quanto a: técnica da amamentação, a “pega” do mamilo pela criança e posições do bebê durante a mamada; rodízio adequado das mamas para oferecimento de leite anterior e posterior; reforço ao aleitamento materno exclusivo explicando os benefícios em termos nutricionais, imunológicos e no vínculo mãe-bebê; orientação quanto a necessidade de sono reparador, hidratação e alimentação adequada da mãe; demonstrar o bom ganho de peso até o momento, graças ao aleitamento materno (ganhou 30g/d mesmo, se não levar em conta a perda de peso fisiológica nos primeiros dias de vida) e parabenizar a mãe por manter o aleitamento e os cuidados do bebê. Referências: 1 - Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da Criança. Aleitamento Materno e Alimentação Complementar. 2ª. ed. o Brasília; 2015. Cadernos de Atenção Básica, n . 23 2- Brasil. Ministério da Saúde. Saúde da criança: Crescimento e Desenvolvimento. Brasilia; 2012. Cadernos de Atenção Básica, n.33. Monitorização do crescimento 9 SECRETARIA DE DESENVOLVIMENTO ECONÔMICO, SECRETARIA DE ENSINO SUPERIOR CIÊNCIA, TECNOLOGIA INOVAÇÃO FACULDADE DE MEDICINAEDE MARÍLIA FACULDADE DE MEDICINA DE MARÍLIA Residência Médica/2017 ACESSO DIRETO 13. Homem, 65 anos, levado pelo SAMU à UPA, após quadro de desmaio, com dor abdominal, desconforto geral e sonolência. Pressão arterial inaudível e frequência cardíaca de 140 bpm. Após medidas gerais e reposição volêmica ocorreu a estabilização hemodinâmica, mas ainda sonolento. Os familiares relatam que o paciente é portador de hipertensão arterial sistêmica, em uso irregular de losartana 50 mg/dia e hidroclorotiazida 25 mg/dia. É tabagista de dois maços de cigarro/dia há 30 anos e etilista social. Há cinco dias, apresentou dor abdominal com irradiação dorsal, de rápida duração, com episódios de queda de pressão medida em casa com aparelho de pulso PA = 105 x 65 mmHg. Desde então, parou de usar a medicação para pressão. Medicou-se com analgésico, apresentando alívio da dor. Pai hipertenso e falecido de morte súbita. Mãe viva e portadora de diabetes. Exame Físico: fácies pálida, dispneico, hidratado, acianótico, palidez cutânea (++++/++++), mucosas descoradas (++++/++++) e anictéricas. Sonolento, respondendo a estímulos verbais, consciente e orientado. FC = FP = 110 bpm; PA = 60 x 40 mmHg; pulso radial presente e fino de amplitude, rítmico. Perfusão lentificada. Abdome: globoso, doloroso difusamente e com dor discreta à descompressão brusca com presença de grande tumor pulsátil em epigástrio e mesogástrio. Realizado ultrassom FAST que mostrou presença de liquido livre na cavidade abdominal e retroperitônio com efeito massa. A) Qual o diagnóstico? Qual exame deve ser solicitado para confirmação? R. Abdomem agudo hemorrágico Aneurisma de aorta abdominal – síndrome tu pulsátil de abdomem. Angiotomografia – tomografia com contraste – de abdomem (desde o tórax até a região femoral. Referência: Doenças Vasculares – Maffei, FHA e cols. 7 ed - 2015 B) Com base na fisiopatologia, explique os sinais e sintomas apresentados pelo paciente? R. Paciente com Sinais de choque hemorrágico e instabilidade hemodinâmica, devido a ruptura de AAA. Distensão abdominal por sangramento em retro peritônio, causa de dor. Referência: Manual de Medicina Intensiva. Oliveira e cols. 4 ed Manole 2013. 14. Mulher, 55 anos, vem apresentando dor no quadrante superior direito do abdome, com irradiação para a escápula direita, acompanhada de náuseas, ocorrendo de 30 a 90 minutos após as refeições. Não usa qualquer medicamento de rotina. Sempre foi saudável tendo de antecedentes, 3 cesarianas. Exame físico: IMC de 32, dor a palpação hipocôndrio direito e hepatomegalia discreta firme e indolor. Qual a principal hipótese diagnóstica? Qual o exame a ser realizado para confirmar o diagnóstico? R. Colecistopatia Calculosa Crônica. Ultrasonografia abdominal. Referência: Colicistite crônica calculosa. Ultrasonografia abdominal. Sabiston Texbook of Surgery Townsend, Matox - 20 ed. 2015 15. Menino, 8 anos, sofreu acidente de bicicleta, com queda à cavaleiro, contundindo a região perineal com lesão uretral. Qual seguimento da uretra foi lesado e quais os possíveis sinais e sintomas apresentado pela criança? Qual o melhor exame complementar para identificar e quantificar esta lesão na urgência? 10 SECRETARIA DE DESENVOLVIMENTO ECONÔMICO, SECRETARIA DE ENSINO SUPERIOR CIÊNCIA, TECNOLOGIA INOVAÇÃO FACULDADE DE MEDICINAEDE MARÍLIA FACULDADE DE MEDICINA DE MARÍLIA Residência Médica/2017 ACESSO DIRETO R. Lesão de uretra bulbar. Sangramento uretral e dor em hipogástrio. Exame a ser realizado: uretrografia retrograda. Bibliografia: R. Lesão de uretra bulbar. Sangramento uretral e dor em hipogástrio. Exame a ser realizado: uretrografia retrograda. Bibliografia: Urologia Campbell Walsh. -11 ed. 2016 16. Em um check-up de uma mulher de 76 anos, o ultrassom doppler arterial de artérias carótidas, mostrou obstrução total da artéria carótida interna direita. Nunca apresentou sinais ou sintomas de isquemia cerebral. Baseado no seu conhecimento anatômico explique esta situação? R. Existe uma circulação colateral formada principalmente pelo polígono de Willis, o que permite que ocorra o suprimento sanguíneo cerebral mesmo na ausência de uma de suas artérias principais, sem manifestação clínica. Bibliografia: Anatomia Clinica - Gray’s Anatomy 40 ed. 2015 17. Mulher, 38 anos, solteira, costureira, chega ao PA com quadro de dispneia intensa. Refere que há alguns meses começou a sentir dispneia para realizar grandes esforços e que lentamente foi progredindo. Atualmente vem tendo dificuldade para pequenos esforços, como trocar de roupa. Não consegue nem mais costurar. Antecedentes Pessoais: "reumatismo no sangue" quando criança tendo usado benzetacil até a adolescência, quando foi dito que tinha”cicatriz em uma válvula do coração” e que deveria fazer seguimento com médico, mas como estava bem não deu continuidade. Dados positivos do exame físico ao dar entrada no PA: sopro diastólico +3/+4 e hiperfonese de B1em foco mitral, hiperfonese de B2 em foco pulmonar e estertores crepitantes em bases pulmonares bilateralmente. A) Quais os diagnósticos: clínico, anatômico e etiológico? R. Edema agudo de pulmão,estenose de válvula mitral,febre reumática. B) Com base na fisiopatologia, justifique a hiperfonese de B1 em foco mitral e a hiperfonese de B2 em foco pulmonar. R. A estenose mitral resulta do espessamento e redução da mobilidade dos folhetos da valva mitral levando à obstrução à passagem do sangue ao nível da mesma levando à hiperfonese de B1. Ocorre aumento da pressão do àtrio esquerdo, aumento da pressão capilar pulmonar e a hipertensão pulmonar decorre do componente passivo que é simplesmente a elevação da pressão em átrio esquerdo quanto do componente reativo, caracterizado por vasoconstrição, hipertrofia muscular e obliteração da vasculatura pulmonar, levando a hiperfonese de B2. Referência: Guyton, A.C, Hall, JE. Tratado de Fisiologia Médica. 10 Ed, Rio de Janbeiro. Ed. Guanabara-Koogan, 2002 18. Sr. José Antônio, 72 anos, viúvo, acamado há três anos devido a um acidente vascular cerebral, ficando afásico e hemiplégico. É acompanhado pela equipe de Saúde da Família, com realização de curativos para úlcera sacral. Faz uso de sonda nasogástrica e vesical de demora. Há três dias família refere que a urina está mais fétida e com mais resíduos. O Sr. José continua aceitando a dieta, não alterou o quadro neurológico e não teve febre neste período. Procurou assistência médica tendo sido realizado urina I que mostrou 250.000 5 leucócitos e 35.000 hemácias e o resultado da Urocultura foi >10 ufc para Klebsiella sp. Qual o diagnóstico e a conduta para esta situação? 11 SECRETARIA DE DESENVOLVIMENTO ECONÔMICO, SECRETARIA DE ENSINO SUPERIOR CIÊNCIA, TECNOLOGIA INOVAÇÃO FACULDADE DE MEDICINAEDE MARÍLIA FACULDADE DE MEDICINA DE MARÍLIA Residência Médica/2017 ACESSO DIRETO R. Bacteriúria assintomática.A presença de sonda vesical de demora (SVD), por si provoca processo inflamatório e explica a piúria encontrada no exame de urina I; 100% dos pacientes com SVD > 28 dias tem bacteriúria assintomática. Bacteriúria assintomática não é diagnóstico de ITU e esta não deve ser tratada. Urina I não auxilia no diagnóstico de ITU em pacientes com SVD. Não está indicado antibioticoterapia pois não há diagnóstico de infecção e seu uso aumenta o risco de seleção de bactérias resitentes. Critérios Nacionais de Infecções relacionadas a assistência a saúde. ANVISA, 2016. 19. Homem, 35 anos, encaminhado ao ambulatório de hematologia por apresentar episódios recorrentes de sangramento em várias regiões do corpo desde criança. O exame físico mostra deformidades articulares em joelhos e cotovelos, com atrofia moderada dos músculos dessas articulações e dificuldade para deambular. Qual o provável diagnóstico e como comprová-lo laboratorialmente? R. Hemofilia Dosagem da atividade coagulante do fator VIII na hemofilia A ou fator IX na hemofilia B. Referência: Manual de Diagnóstico das Coagulopatias Hereditárias e Plaquetopatias (Brasil2012). Manual de Hemofilia.Brasília- DF. 2015. 20. Mulher, 23 anos, portadora de asma, vinha usando dose baixa de corticóide inalado com controle dos sintomas. Fazia uso esporadicamente de beta2 agonista de curta duração (SABA). Há 2 meses as crises aumentaram sendo necessário uso de SABA diariamente e várias vezes ao dia. Procurou atendimento médico onde foi confirmado a técnica adequada do uso do inalador e a adesão ao tratamento. Com base nesses dados, qual orientação deve ser feita para essa paciente em relação ao tratamento medicamentoso, baseado nos critérios do GINA 2016? R. Fazer step up e ir para etapa 3 do tratamento que inclue uso de associação de Beta 2 agonista de longa duração com dose baixa de corticóide inalado (LABA) e SABA como resgate. GINA- Estratégia Global para Tratamento e Prevenção da Asma- 2016. 12