Hemorragias uterinas anormais 8

Margarida Martinho e Anabela Melo
1. INTRODUÇÃO
As hemorragias uterinas anormais (HUA)
são uma das queixas mais frequentes que
motivam a consulta a clínicos gerais e ginecologistas, sendo neste caso responsáveis
por cerca de 1/3 de todas as consultas1. Ao
longo do tempo têm vindo a ser usadas
diferentes nomenclaturas e terminologias
para designar situações de hemorragias
uterinas. Mais recentemente, na sequência
de reuniões de consenso realizadas com a
intenção de uniformizar essa terminologia,
passaram a designar-se como HUA todas as
situações de hemorragia genital com origem intra-uterina que diferem em regularidade, quantidade, frequência, duração e volume, do padrão menstrual habitual de cada
mulher2. No caso particular da mulher na
pós-menopausa (ausência de menstruação
≥ 1 ano) incluem as hemorragias uterinas
recorrentes ou as hemorragias irregulares
em mulheres sob terapêutica hormonal de
substituição (THS) há pelo menos um ano3.
Podem assumir diversas formas (Quadro 1) a
que habitualmente correspondem também
diferentes designações.
As causas responsáveis pelas HUA são múltiplas e variadas, mas podem dividir-se em
dois grandes grupos: as hemorragias disfuncionais (ovulatórias e anovulatórias),
cuja fisiopatologia se relaciona com uma
alteração na fisiologia normal dos ciclos
menstruais; e as hemorragias causadas por
doenças orgânicas de natureza sistémica
ou ginecológica4.
Quadro 1. Termos usados para descrever padrões de hemorragia uterina anormal
Termos
Definições
Menorragia
Hemorragia uterina regular mas prolongada (> 7 dias) e/ou excessiva (> 80 ml)
Metrorragia
Hemorragia uterina que ocorre de forma irregular e ou intermenstrual
Menometrorragia
Hemorragia uterina ocorrendo de forma irregular com menstruações excessivas
(> 80 ml) e prolongadas (> 7 dias)
Polimenorreia
Hemorragia uterina ocorrendo de forma regular com intervalos <21 dias
Oligomenorreia
Hemorragia uterina ocorrendo de forma regular com intervalos >35 dias
Amenorreia
Ausência de menstruação por um período ≥ 6 meses numa mulher não-menopáusica
Hemorragia na
pós-menopausa
Hemorragia uterina recorrente em mulher pós-menopáusica (ausência de menstruação
≥ 1 ano) ou hemorragia irregular em mulher sob THS há pelo menos um ano
135
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8 Hemorragias uterinas anormais
O ciclo menstrual, na maioria das mulheres,
é caracterizado por uma ovulação regular e
uma sequência ordenada de sinais endócrinos que se traduzem na previsibilidade, regularidade e consistência das menstruações5,10.
Resumidamente, na fase folicular do ciclo,
os estrogénios aumentam progressivamente à medida que o folículo dominante se
desenvolve. Em resposta a esse aumento de
estrogénios e após o cataménio, o endométrio regenera-se e prolifera a partir da sua
camada funcional. Os estrogénios têm a capacidade de induzir o aparecimento de receptores endometriais para os estrogénios
mas também para a progesterona. Após a
ovulação, que ocorre por acção do pico de
Luteinizing Hormone (LH), o corpo amarelo
mantém a produção de estradiol, mas inicia
a produção de progesterona que se torna
preponderante. Por acção destas duas hormonas, e durante a fase luteínica, o endométrio sofre uma transformação secretora e
prepara-se para a implantação.
Quando não ocorre uma gravidez, o corpo lúteo regride e ocorre uma diminuição
abrupta da produção de estrogénios e progesterona, causando a nível endometrial alterações vasculares e hemostáticas que têm
as prostaglandinas como um dos principais
mediadores e das quais resulta a desagregação e descamação endometrial que se traduz objectivamente na menstruação.
Este ciclo de acontecimentos é responsável por um padrão menstrual previsível e
consistente em termos de volume, fluxo e
intervalo6. Assim, menstruações regulares
reflectem a ocorrência regular de ovulação
e ao contrário, ciclos menstruais com intervalos irregulares e com uma variação na sua
duração de mais de 10 dias entre ciclos são
habitualmente anovulatórios. Aumento da
sensibilidade e tensão mamária, desconforto e distensão abdominal, alterações do humor e corrimento vaginal mucoso são sinais
clínicos sugestivos de ovulação.
136
Nos extremos da idade reprodutiva da mulher
podem ocorrer com frequência alterações do
ciclo menstrual em função da prevalência dos
ciclos anovulatórios. A menarca é geralmente seguida por um período variável de irregularidades menstruais habitualmente com
interlúnios longos, que progressivamente se
vão encurtando e se tornam mais regulares à
medida que o funcionamento do eixo hipotálamo-hipofisário atinge a maturidade5,7,10.
No período da perimenopausa, também a
regularidade das ovulações sofre alterações e
estas tornam-se menos frequentes e os ciclos
menstruais mais irregulares, com uma duração média dos ciclos superior a 35 dias8.
O ciclo menstrual normal tem uma duração
de quatro a seis dias, um intervalo médio de
28 dias (± 7 dias) e a perda de sangue menstrual é em média de 30 ml6. Embora o intervalo intermenstrual médio seja considerado
de 28 dias, só cerca de 15% dos ciclos menstruais em mulheres com idade reprodutora
têm essa duração e menos de 1% das mulheres referem ciclos menstruais regulares com
menos de 21 dias ou mais de 35 dias9,10.
Padrões menstruais com fluxos menstruais
excessivos (> 80 ml), prolongados (> 7 dias)
ou frequentes (< 21 dias) associam-se ao aparecimento de anemia em 66% das mulheres.
3. HEMORRAGIAS DISFUNCIONAIS
As hemorragias disfuncionais são um diagnóstico de exclusão e pressupõem a ausência de patologia orgânica sistémica ou
ginecológica ou outra causa iatrogénica que
justifique as HUA. Classificam-se em anovulatórias ou ovulatórias. As hemorragias
disfuncionais anovulatórias surgem num
contexto de anovulação crónica. Nestas circunstâncias, ocorre uma produção contínua
de estrogénios mas na ausência de ovulação
não se forma corpo amarelo e não se produz progesterona4. Os níveis de estrogénios
variam em função do crescimento dos folículos recrutados e da sua regressão sem que
Capítulo 8
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2. CICLO MENSTRUAL NORMAL
Hemorragias uterinas anormais
23% em função da presença de critérios ecográficos. A incidência das hemorragias disfuncionais nas pacientes com SOP é de 29%14,15.
Esta síndrome, assim como as situações associadas à anovulação crónica, pela exposição
continuada a um ambiente de hiperestrogenismo sem o efeito complementar da progesterona, condicionam um risco aumentado de
aparecimento de hiperplasia do endométrio
ou mesmo adenocarcinoma do endométrio.
As hemorragias disfuncionais ovulatórias,
por vezes também designadas por menorragias ou hemorragias disfuncionais idiopáticas, diferem das anteriores pela regularidade do aparecimento da hemorragia que
frequentemente se associa a sintomas prémenstruais sugestivos de ovulação. Esta
hemorragia menstrual excessiva não é explicada por doenças orgânicas (ginecológicas
ou sistémicas) e não se associa a nenhuma
situação iatrogénica nomeadamente relacionada com medicações que aumentam o
risco de hemorragia uterina (Quadro 2).
O mecanismo fisiopatológico deste tipo de
hemorragia uterina anormal não é ainda totalmente conhecido, mas diversos estudos
sugerem que podem estar envolvidas alterações dos mecanismos de regulação dos
mediadores locais endometriais do ciclo
menstrual. Assim, embora histologicamente
o endométrio e o miométrio e a concentração de receptores para as hormonas sexuais
sejam semelhantes em mulheres com padrão menstrual normal e com hemorragia
disfuncional ovulatória16,17, alterações de
diversos factores locais, nomeadamente daqueles envolvidos na vasculogénese (como
a proliferação das células endoteliais e alterações na composição e estrutura dos vasos
sanguíneos endometriais)18, alterações na
síntese e produção de prostaglandinas com
efeito vasodilatador19, alterações a nível
endometrial dos factores endoteliais como
a diminuição do Vascular Endothelial Growth Factor-A (VEGF-A) e a redução da expressão da endotelina19,20 e o aumento da
expressão do factor associado à hemorragia
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no entanto ocorra ovulação e produção de
progesterona. Apesar da variação nos níveis de estrogénios, o resultado final é um
aumento do seu valor e deste desequilíbrio
hormonal resulta uma proliferação exagerada do endométrio e dilatação das artérias
espiraladas sem o correspondente suporte
estrutural em termos de vascularização endometrial e fornecimento de nutrientes por
acção da progesterona, ocorrendo graus variáveis de necrose7.
Em contraste com as situações de ciclo
menstrual normal, não ocorre uma descamação uniforme da camada funcional do
endométrio, o que condiciona um padrão irregular de hemorragia uterina habitualmente com oligomenorreia ou hemorragia irregular escassa e recorrente5. Eventualmente,
em função de um nível de estrogénios continuadamente elevados e por um mecanismo de retrocontrolo negativo hipotalâmico,
pode ocorrer uma diminuição da produção
de Follicule-Stimulating Hormone (FSH) e
LH e de estrogénios11,12. Este facto condiciona uma vasoconstrição e desagregação endometrial com uma hemorragia uterina excessiva. Assim, com um nível continuamente
elevado de estrogénios ocorrem intermitentemente hemorragias uterinas excessivas e
um nível mais baixo mas contínuo de estrogénios é responsável por hemorragias uterinas intermitentes mas escassas13.
As hemorragias uterinas disfuncionais anovulatórias são comuns nos extremos da idade reprodutora e responsáveis pela maioria
das situações de HUA na adolescência e na
perimenopausa.
Situações de hiperandrogenismo, como a síndrome dos ovários poliquísticos (SOP), tumores produtores de androgénios e hiperplasia
congénita da supra-renal e as situações de
anovulação por falência ovárica prematura
e por disfunção hipotalâmica por anorexia
são também causa de hemorragias uterinas
disfuncionais anovulatórias. A SOP tem uma
prevalência de 3% se basearmos o diagnóstico em critérios endocrinológicos e de 17 a
—
—
—
—
—
—
—
Anticoagulantes
Ácido acetilsalicílico
Antidepressivos (inibidores selectivos da serotonina, antidepressivos tricíclicos)
THS
Tamoxifeno
Corticosteróides
Plantas: ginseng, gingko, derivados da soja
endometrial (também conhecido por LEFTY-A), estão presentes nas mulheres com
hemorragia disfuncional ovulatória sugerindo uma desregulação dos factores locais
endometriais como causa mais provável
para este tipo de HUA.
ou oligomenorreia), os tumores da hipófise
e hipotálamo e a disfunção hipotalâmica por
stress ou alterações alimentares ou exercício
excessivo, condicionam directa ou indirectamente alterações do equilíbrio hormonal do
ciclo menstrual normal e podem também
ser responsáveis por quadros de HUA.
4. HEMORRAGIAS DE CAUSA ORGÂNICA
4.2. CAUSAS IATROGÉNICAS
4.1. DOENÇAS SISTÉMICAS
Os contraceptivos orais e os implantes
subcutâneos associam-se com frequência
a perdas intermenstruais tipo spotting por
atrofia endometrial associada a carência
de estrogénios. O uso de dispositivo intrauterino (DIU) de cobre pode causar menorragias por inflamação local e endometrite
crónica27. O aumento do fluxo menstrual é
estimado em 18-48 ml por menstruação em
três estudos prospectivos28-30.
O sistema intra-uterino (SIU) com levonorgestrel reduz as perdas menstruais em cerca
de 54-98%27 mas pode causar spotting.
As terapêuticas anticoagulantes estão frequentemente associadas a menometrorragias. Van Eijkeren31, numa série prospectiva
de 11 doentes, sob terapêutica com anticoagulantes orais, constatou uma perda menstrual superior a 45 ml em 45% das pacientes.
Outro estudo prospectivo32 com 90 mulheres
encontrou 70,8% de pacientes com menorragias em comparação com 44,2% antes do
início da terapêutica anticoagulante. Neste
estudo também se constatou um aumento
Algumas coagulopatias, como a deficiência
e a doença de Von Willebrand, podem manifestar-se inicialmente sob a forma de HUA, e
no caso da doença de Von Willebrand, a sua
prevalência neste contexto pode variar de 5,3
a 24% segundo diferentes estudos prospectivos e de caso-controlo21-24. As situações que
condicionam trombocitopenia como a leucemia, sépsis grave, púrpura trombocitopénica
idiopática e hiperesplenismo podem também causar HUA. A insuficiência renal crónica
pode causar HUA por alterações da agregação
plaquetária25. Nas situações de insuficiência
hepática, as alterações hemorrágicas podem
surgir por alterações da metabolização dos
estrogénios, mas também por alterações da
hemostase secundárias a trombocitopenia
ou défices de factores da coagulação26.
As doenças sistémicas do foro endocrinológico como o hipotiroidismo e mais raramente o hipertiroidismo (que causam mais frequentemente amenorreia, hipomenorreia
138
Capítulo 8
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Quadro 2. Medicações que podem causar hemorragia uterina anormal
4.3. DOENÇAS DO APARELHO GENITAL
Excluindo a patologia da gravidez nas mulheres em idade reprodutora, as causas orgânicas mais frequentes são as anomalias
anatómicas, as situações neoplásicas ou
pré-neoplásicas do endométrio e mais raramente as infecções genitais altas, tumores
produtores de estrogénios e malformações
arteriovenosas uterinas.
As causas anatómicas como os miomas submucosos, os pólipos endometriais e a adenomiose são com frequência responsáveis
por sintomas de perda menstrual excessiva
ou prolongada e mais raramente causam
perda hemorrágica uterina irregular.
Os miomas são a causa principal de menorragia em mulheres antes dos 40 anos33. A perda menstrual seria explicada neste contexto
por alterações no desenvolvimento normal
do endométrio, pelo aumento da superfície
endometrial e por alteração da contractilidade miometrial34.
Os pólipos endometriais representam a
causa principal de menometrorragias após
os 40 anos33.
A adenomiose define-se pela presença de
glândulas e estroma endometrial na espessura do miométrio em exames histológicos.
A sua prevalência exacta na população é
desconhecida mas detecta-se em 5-70% das
peças de histerectomia35 realizadas em pacientes sintomáticas. Nas pacientes sintomáticas com adenomiose a menorragia é o
sintoma mais frequente, afectando cerca de
50% das pacientes. A sintomatologia não se
correlaciona com a profundidade de «invasão» do miométrio36,37.
As hiperplasias endometriais classificam-se
em quatro classes (OMS) em função da sua
complexidade arquitectural e da presença
de atipias celulares38. Esta classificação correlaciona-se com a probabilidade de evolução para adenocarcinoma do endométrio39,40 (Quadro 3).
As hiperplasias endometriais encontram-se
em 0,7% de 1.702 biopsias do endométrio
realizadas por menometrorragias41 e em
7,2% (80/1.120) das biopsias realizadas por
histeroscopia. A prevalência da hiperplasia
aumenta com a idade e pode atingir 18,2%
das causas de menometrorragias após os 50
anos35. O adenocarcinoma do endométrio é
responsável por 0,5% dos casos de menometrorragias em mulheres em idade fértil. O
quadro 4 apresenta os factores de risco para
adenocarcinoma do endométrio.
Os quadros infecciosos do aparelho genital
superior, nomeadamente a endometrite,
podem ser responsáveis por menometrorragias42 embora a prevalência desta patologia
neste contexto seja desconhecida.
Os tumores tubários e os tumores ováricos
secretores de estrogénios são uma causa
rara43-45 de menometrorragias e associam-se
ao aparecimento de hiperplasia/adenocarcinoma do endométrio.
Quadro 3. Hiperplasias endometriais
Classificação das hiperplasias (OMS)
Progressão para neoplasia (%)
Hiperplasia simples sem atipia
01
Hiperplasia simples com atipia
08
Hiperplasia complexa sem atipia
03
Hiperplasia complexa com atipia
29
Hemorragias uterinas anormais
139
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significativo da duração da menstruação (5,66,1) com o início do tratamento.
Outras medicações podem ser responsáveis
por perdas sanguíneas anormais (Quadro 2).
—
—
—
—
—
—
Idade > 40 anos
Ciclos anovulatórios
Nuliparidade
Infertilidade
Tamoxifeno
História familiar de cancro do endométrio e do cólon
Adaptado de: Vilos, et al.2
As malformações arteriovenosas uterinas são
situações raras mas que podem estar na origem de situações de menorragias graves e
potencialmente fatais. Estas malformações podem ser de natureza congénita ou adquiridas.
As malformações adquiridas podem ser secundárias a cirurgias uterinas, curetagens uterinas
ou infecções46. Surgem geralmente após situações de abortamento ou no pós-parto47.
5. AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DAS
HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMAIS
No estudo das situações de HUA uma história clínica pormenorizada é um passo fundamental e inicial contribuindo de forma
determinante para o diagnóstico diferencial
e orientando as investigações laboratoriais e
de imagem a realizar.
5.1. HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL
E ANTECEDENTES
Neste contexto é fundamental:
— Caracterizar pormenorizadamente as
perdas hemáticas uterinas precisando o
seu início, pesquisar sintomas sugestivos
de ovulação, identificar factores associados ou precipitantes como por exemplo, traumatismos genitais ou a relação
com início de medicação, a associação
com hipertermia, dor pélvica abdominal e presença de corrimentos vaginais
140
anormais que sugerem uma infecção
genital, ou com sintomas urinários ou
gastrointestinais que se associam mais
frequentemente a tumefacções pélvicas
ou doenças não ginecológicas ou ainda
cefaleias, galactorreia, hirsutismo, acne,
perda de cabelo, variações no peso, ou
outros sintomas gerais sugestivos de doenças do foro endócrino e associação a
anovulação.
— Pesquisar sinais sugestivos de uma anomalia da hemostase (Quadro 5). A associação de um interrogatório deste tipo
à avaliação de pictogramas de perda
hemática permitem identificar pacientes
com distúrbios da coagulação com uma
sensibilidade de 95%48.
— Documentar os padrões de hemorragia
e avaliar sinais de anemia. O padrão da
hemorragia e uma história menstrual
detalhada são o instrumento mais útil
no diagnóstico diferencial entre hemorragias de causa anovulatória e outras
causas de HUA. A avaliação da frequência e duração da perda menstrual pode
ser facilmente documentada com o recurso ao registo de calendários menstruais, mais difícil, é a tarefa de quantificar essa perda. A avaliação subjectiva
da perda sanguínea menstrual (PSM)
é pouco fiável e comporta um risco de
subestimação49, mas a avaliação objectiva da PSM realizada com métodos
químicos (marcação por radioisótopos
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Quadro 4. Factores de risco para adenocarcinoma do endométrio
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
Antecedentes familiares de doença hemorrágica
Hemorragia excessiva após extracção dentária
Hemorragia excessiva após cirurgias
Hemorragia excessiva após pequeno ferimento
Hemorragia excessiva após o pós-parto
Antecedentes de tratamento com ferro
Antecedentes de transfusões
Epistaxes frequentes e prolongadas (> 30 minutos)
Gengivorragias frequentes e abundantes (várias por mês)
Equimoses > 5 cm espontâneas e frequentes
dos glóbulos vermelhos da mulher e a
avaliação fotométrica da quantidade de
hematina nos pensos higiénicos) é difícil de efectuar por rotina. Finalmente, o
recurso ao preenchimento de cartas de
registo visual da perda menstrual (pictorial blood loss assesement chart [PBAC]),
apesar de ser uma forma simples, reprodutível e objectiva de avaliação das perdas hemáticas, tem uma má correlação
com os métodos químicos4. Em função
das dificuldades na avaliação das perdas menstruais, na sua prática clínica os
clínicos tentam estimar a quantidade da
perda hemática recorrendo a um inquérito do tipo apresentado no quadro 6 e
valorizam as perdas menstruais em função da interferência das mesmas nas actividades diárias das pacientes realçando-se assim a importância de pesquisar
sinais de anemia.
— Documentar a história menstrual, a
data da última menstruação, método
contraceptivo e doenças associadas e
medicação habitual. Nas mulheres em
idade reprodutora assume particular
importância a exclusão de gravidez. As
situações de HUA nos extremos da idade
reprodutora estão mais frequentemente
associadas a situações de anovulação e
na pós-menopausa é fundamental exHemorragias uterinas anormais
cluir as situações de neoplasias malignas
do corpo uterino.
— Identificar antecedentes familiares de
patologia tiroideia e sobretudo de neoplasia endometrial e cólica (hereditary
non polypoid colic cancer [HNPCC]).
5.2. EXAME FÍSICO
O exame objectivo geral serve para identificar sinais de doença sistémica como hipertermia, equimoses, aumento de volume da
tiróide, sinais de hiperandrogenismo ou presença de galactorreia.
No exame ginecológico a avaliação dos
genitais externos e internos é crucial para
confirmar a origem intra-uterina da perda
hemática, excluir lesões cervicais ou vaginais e diagnosticar causas anatómicas de
HUA como miomas uterinos ou tumefacções anexiais.
5.3. EXAMES LABORATORIAIS
5.3.1. TESTE DE GRAVIDEZ
O teste de gravidez é especialmente importante em mulheres sexualmente activas em
função do interrogatório e especialmente
nas que apresentam um quadro de início recente e dores pélvicas associadas.
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Quadro 5. Sinais clínicos a pesquisar em situações de hemorragias uterinas anormais
O hemograma completo com plaquetas, em
função da intensidade das perdas hemáticas,
duração e associação a sinais de anemia, é
fundamental para avaliar a existência de anemia ou trombocitopenia. No contexto de anemia grave pode ter interesse complementar
este exame com determinação da ferritina de
forma a confirmar a carência de ferro.
5.3.3. ESTUDO DA COAGULAÇÃO
OU TESTES ESPECÍFICOS DE HEMOSTASE
O estudo da coagulação ou testes específicos da hemostase (tempo de tromboplastina parcial activado, tempo de protrombina,
factor VIII, antigénio e actividade do factor
de Von Willebrand) podem ser necessários
em mulheres com história sugestiva de defeitos da coagulação (Quadro 6).
5.3.4. ESTUDOS HORMONAIS
Estudos hormonais específicos devem realizar-se somente num contexto de anovulação
crónica sobretudo na suspeita de SOP e no
contexto de suspeita de doença da tiróide
ou em presença de galactorreia. Nas situações de anovulação os doseamentos devem
incluir a determinação da progesterona na
fase luteínica, prolactina, testosterona livre e
17-hidroxiprogesterona50.
5.4. EXAMES DE IMAGEM
A ultra-sonografia pélvica, em especial a realizada por via transvaginal (USV), é o exame imagiológico recomendado na avaliação
inicial das HUA complementando e exame
ginecológico e orientando a realização de
outros exames complementares de diagnóstico, nomeadamente a realização de biopsia
de endométrio (BE). Esta só deverá ser realizada «às cegas» na ausência de suspeita de
lesões intracavitárias de natureza focal.
A USV assume particular relevo nas mulheres com HUA depois dos 40 anos, sobretudo
naquelas que apresentam factores de risco
para carcinoma do endométrio e é um exame mandatório na avaliação das mulheres
pós-menopáusicas com hemorragia uterina.
No passado, e mesmo actualmente, a maioria
dos protocolos clínicos defendiam a realização de BE na avaliação inicial das HUA, mas a
Quadro 6. Inquérito a efectuar para quantificar a perda sanguínea menstrual
Com que frequência muda de pensos higiénicos/tampões nos dias de fluxo mais abundante?
Quantos pensos higiénicos/tampões usa durante em cada período menstrual?
Tem necessidade de mudar de penso higiénico durante a noite?
De que tamanho são os coágulos eliminados durante o período menstrual?
Foi informada por algum médico sobre se tem anemia?
Mulheres com uma perda menstrual normal tendem a:
Mudar os pensos higiénicos/tampões em intervalos de 3 h
Usar < que 21 pensos higiénicos/tampões por ciclo
Raramente necessitam de mudar pensos higiénicos durante a noite
Referem coágulos com < de 2 cm de diâmetro
Nega anemia
Adaptado de: Warner PE, Critchley HD, Lumsden MA, et al. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:1216.
142
Capítulo 8
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5.3.2. HEMOGRAMA COMPLETO
COM PLAQUETAS
5.5. BIOPSIA ENDOMETRIAL
A BE está recomendada nas mulheres >35-40
anos e com factores de risco para cancro do
endométrio (Quadro 5) e nas HUA na pós-menopausa. Esta biopsia pode realizar-se «às
cegas» ou sob controlo ecográfico ou histeroscópico. Considerando a taxa de 18% de falsos negativos 53 da biopsia não orientada estas só deve realizar-se se não houver suspeita
de patologia focal da cavidade uterina e nessas circunstâncias a pippelle é o método mais
testado e com uma sensibilidade de 97% e
especificidade de 100% nas situações de adenocarcinoma do endométrio52. Nas situações
de hiperplasia com atipia a sua sensibilidade
pode baixar para os 81%52, pelo que se houver persistência de sintomas e ausência de
um diagnóstico é recomendada a realização
de histeroscopia e biopsia selectiva.
A utilização da biopsia ecoguiada em comparação com a realizada sob controlo histeroscópico não apresenta nenhuma vantagem53.
6. TRATAMENTO
O tratamento é individualizado e adaptado
a cada situação específica, em especial nas
situações de patologia orgânica ginecolóHemorragias uterinas anormais
gica ou sistémica. Factores como a idade,
hábitos, patologia associada e desejo de fertilidade devem também ser considerados.
Nas situações de hemorragia disfuncional a
abordagem inicial é o tratamento médico e
a abordagem cirúrgica pode justificar-se nas
hemorragias disfuncionais ovulatórias no
caso de fracasso do tratamento médico.
6.1. HEMORRAGIAS DISFUNCIONAIS
ANOVULATÓRIAS
Os anticoncepcionais orais estroprogestativos (ACO) são usados para regularizar o ciclo
menstrual, controlar as HUA e como contraceptivos se necessário, sendo a terapêutica
de 1.a linha.
Nas mulheres com anovulação crónica, os
ACO servem também para prevenir os riscos
endometriais de uma estimulação estrogénica persistente sem oposição da progesterona. Nas situações de contra-indicação dos
ACO, o tratamento cíclico com progestativos
é também uma alternativa a considerar54 e o
SIU com levonorgestrel tem vindo a assumir
um papel cada vez mais importante, pela sua
eficácia na redução das perdas hemáticas e
acção local protectora a nível endometrial.
6.2. HEMORRAGIAS DISFUNCIONAIS
OVULATÓRIAS
O tratamento médico assume papel preponderante e neste momento a utilização
do SIU com levonorgestrel é considerada a
abordagem de eleição com resultados superiores aos da utilização de ACO e progestativos cíclicos55,56.
A utilização de anti-inflamatórios não-esteróides, nomeadamente o acido mefenâmico,
é uma alternativa eficaz e com resultados semelhantes aos dos ACO e danazol.
Quando o tratamento médico não é eficaz, a alternativa é a abordagem cirúrgica
e a histerectomia é a opção mais eficaz mas
também aquela que se associa a maior morbilidade e tempo de recuperação. A ablação
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acuidade diagnóstica dos métodos ecográficos e a possibilidade de avaliação adicional
das regiões anexiais permitem recomendar
este exame na avaliação inicial 51.
A histerossonografia tem vindo a assumir um
papel de maior relevo sobretudo ao detectar
com maior acuidade lesões focais, em que a
histeroscopia se assume como método de
eleição possibilitando um diagnóstico mais
preciso mas também, em muitas circunstâncias, tratamento imediato em ambulatório,
sem necessidade de recurso a anestesia geral e internamento, de forma simples segura
e bem tolerada. Nas mulheres pré-menopáusicas o exame deve realizar-se na fase inicial
do ciclo (4-6.o dia).
6.3. CASOS PARTICULARES
6.3.1. HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMAIS
NA ADOLESCÊNCIA
As alterações menstruais são frequentes
na adolescência em função da maturação
lenta do eixo hipotálamo-hipófise-ovário,
que se pode manter por 2-5 anos após a
menarca. Nesta faixa etária a anovulação fisiológica é a causa mais frequente de HUA
com uma prevalência de 74% no estudo de
Claessens57, mas não é uma causa exclusiva
e embora menos frequentemente, outras
causas de anovulação como o SOP, doenças
endócrinas e a disfunção hipotalâmica secundária a distúrbios alimentares e exercício
físico excessivo podem estar implicadas. As
coagulopatias das quais as mais frequentes
são a púrpura trombocitopénica e a doença
de Von Willebrand58, têm uma incidência de
12 a 33% nas adolescentes internadas por
menorragia e anemia59-61, e devem ser excluídas em adolescentes com menorragias
persistentes e graves desde a menarca, com
factores de risco para coagulopatias. É considerando estes aspectos particulares que um
algoritmo de avaliação deve ser elaborado
nas adolescentes com HUA.
6.3.2. HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMAIS
NA PÓSMENOPAUSA
São por definição todas as hemorragias
uterinas recorrentes na mulher pós-menopáusica (ausência de menstruação ≥ 1 ano)
ou as hemorragias irregulares em mulheres
sob THS há pelo menos um ano3. O diagnóstico diferencial nesta faixa etária inclui
obrigatoriamente a patologia orgânica gi-
144
necológica, em especial o carcinoma do endométrio que pode ser detectado em 10%
desta mulheres61,62.
A avaliação inicial do primeiro episódio de
metrorragias pós-menopausa envolve a realização de BE, no entanto estudos recentes
e envolvendo análise de custo-benefício favorecem a abordagem inicial por USV63,64 e
a realização e escolha do método de biopsia
em função dos achados, valorizando-se uma
espessura endometrial superior a 4-5 mm ou
a suspeita de patologia intra-uterina focal63.
A histeroscopia está indicada nas mulheres
com suspeita de patologia intracavitária focal, na persistência dos sintomas e eventualmente nas mulheres com factores de risco
de carcinoma do endométrio52,53.
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Capítulo 8
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endometrial sobretudo, com recurso aos
métodos globais de 3.a geração, é uma alternativa também eficaz e menos invasiva a
considerar nas mulheres que privilegiem um
procedimento com menores riscos e uma recuperação mais rápida56.
Hemorragias uterinas anormais
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
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