Exame de Video Histeroscopia

FORMULÁRIO
Código: FOR DC / SM nº 122
Data Emissão: 30/01/2017
Versão: 002
TERMO DE CONSENTIMENTO
GINECOLOGIA: EXAME DE VIDEO
HISTEROSCOPIA
1. PACIENTE
NOME
No. IDENTIDADE
ÓRGÃO EXPEDIDOR
DATA NASCIMENTO
No. PRONTUÁRIO
QUARTO / LEITO
ANDAR
2. RESPONSÁVEL LEGAL
NOME
CIC/CPF
No. IDENTIDADE
ÓRGÃO EXPEDIDOR
PROFISSÃO
PARENTESCO / RELACIONAMENTO
3. MÉDICO
NOME
CRM
O(a) paciente identificado(a) no quadro 1 ou seu responsável legal identificado(a) no
quadro 2, declara, pelo presente Termo de Consentimento Informado e Esclarecido para
todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 (Código
de Defesa do Consumidor) que dá plena autorização ao(à) médico(a) assistente
identificado no quadro 3 para proceder as investigações necessários ao diagnóstico do
seu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico denominado
“HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA” e todos os procedimentos que o incluem, inclusive
anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer,
podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde.
Declara, outrossim, que o(a) referido(a) médico(a), após a apresentação de métodos
alternativos, sugeriu o tratamento médico cirúrgico anteriormente citado, prestando
informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados
no tratamento sugerido e ora autorizado, especialmente os que se seguem.
DEFINIÇÃO
O Exame de Vídeo-Histeroscopia é um procedimento realizado mediante a introdução,
por via vaginal, de um instrumento ótico denominado Histerioscópio.
Tal procedimento tem por finalidade a obtenção de imagens da cavidade uterina (vídeos e
fotografias) e, quando houver coleta de material, este deverá ser encaminhado para
análise de patologia (exame histopatológico).
COMO É O PROCEDIMENTO
• Após a dilatação do útero é inserido na cavidade uterina o Histerioscópio,
possibilitando a sua visualização direta;
• A cavidade uterina é ampliada (distendida) a partir do seu preenchimento com uma
solução líquida ou de CO2 para isto destinada;
• Por intermédio do Histerioscópio, é introduzido no útero um pequeno instrumento,
que possibilitará a realização do procedimento proposto;
• Caso necessário, fragmentos de tecidos são retirados e encaminhados para análise
histopatológica;
• As imagens da cavidade uterina (vídeo e/ou fotografias) são captadas durante os
procedimentos realizados.
QUAIS SÃO OS RISCOS E CUIDADOS ENVOLVIDOS
• A Histeroscopia embora seja um procedimento bastante seguro, muito raramente
pode apresentar complicações, às vezes graves, como perfuração do útero ou da
bexiga;
• Em caso de complicação grave poderá ser necessária uma intervenção cirúrgica
para a correção do problema;
• As infecções, embora pouco frequentes, podem ocorrer;
• A paciente não deverá interromper os medicamentos de uso habitual para pressão
arterial ou diabetes;
• Para evitar sangramentos, os medicamentos com ácido acetilsalicílico (AAS,
Aspirina Melhoral e outros), anticoagulantes (Marevan, Heparina, Flaxiparina, Ticlid,
Plavix, Persantin, Trental, Buferin, Cumadin, Tanakan, Ginkobiloba e outros) e antiinflamatórios (Profenid, Feldene e outros) devem ser suspensos 10 dias antes do
procedimento.
Caso tenha usado estes medicamentos dentro desse período o
exame será suspenso e remarcado;
• A paciente deverá seguir rigorosamente as orientações referentes ao uso dos
medicamentos durante o período anterior a realização do exame, bem como aquelas
referentes ao período posterior ao exame;
• Ao final do procedimento, ao ser liberado, receberá instruções sobre os cuidados a
serem tomados.
INFECÇÃO HOSPITALAR:
A portaria no 2.616 de 12/05/1998 do Ministério da Saúde estabeleceu as normas do
Programa de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH), obrigando os hospitais a constituir a
CCIH (Comissão de Controle de Infecção Hospitalar).
Os índices de infecção hospitalar
aceitos são estabelecidos, usando-se como parâmetro o NNIS Nacional Nosocomial
Infectors Surveillance – Vigilância Nacional Nosocomial de Infecção, órgão internacional
que estabelece os índices de infecção hospitalar aceitos e que são:
1.Cirurgia Limpas:
2% - são aquelas que não apresentam processo infeccioso e inflamatório local e durante
a cirurgia, não ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário.
2.Cirurgias Potencialmente Contaminadas:
10% - são aquelas que necessitam drenagem aberta e ocorre penetração nos tratos
digestivo, respiratório ou urinário.
3.Cirurgias Contaminadas:
20% são aquelas realizadas em tecidos recentemente traumatizados e abertos,
colonizadas por flora bacteriana abundante de difícil ou impossível descontaminação, sem
supuração local.
Presença de inflamação aguda na incisão cirúrgica e grande
contaminação a partir do tubo digestivo. Inclui obstrução biliar e urinária.
4.Cirurgias Infectadas:
40% - são aquelas realizadas na presença de processo infeccioso (supuração local) e/ou
tecido necrótico.
Declara ainda o paciente e/ou seu responsável legal, ter lido as informações contidas no
presente termo, as quais entendeu perfeitamente e as aceitou, compromissando-se a
respeitar integralmente as instruções fornecidas pelo(a) médico(a), estando ciente de que
sua não observância poderá acarretar riscos e efeitos colaterais a si (o paciente).
Declara, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia
de cura e que a evolução da doença e do tratamento podem obrigar o(a) médico(a) a
modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o(a) mesmo(a)
autorizado(a), desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos
problemas surgidos, segundo seu julgamento.
Finalmente, declara ter sido informado a respeito de métodos terapêuticos alternativos e
estar atendido em suas dúvidas e questões, através de linguagem clara e acessível.
Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns riscos e
complicações deste procedimento, expressa seu pleno consentimento para sua
realização.
Local e Data
Assinatura do Paciente
Ou Assinatura do Responsável
Assinatura do Médico