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CORAÇÃO
Anatomia – Prof. Jennecy
Universidade Federal de Pernambuco
Medicina 121
05/05/2007
[Parte 1 – Transcrita por Gabi]
Hoje é só coração. Nós vamos projetar
algumas imagens sobre o coração, depois sobre
patologias. O coração é órgão central do sistema
circulatório, uma bomba aspirante premente, que
começa a bater já no final do primeiro mês de
gravidez. Ele bate numa freqüência normal de 70
bpm, em repouso; responde ao esforço físico
aumentando a sua freqüência e a sua força de
contração; tem uma inervação intrínseca e outra
extrínseca; responde às emoções (por isso é o
órgão do amor) e ao meio ambiente. Débito
cardíaco é o volume de sangue que o coração
impulsiona por minuto, é o volume de sangue
que o coração precisa lançar para a circulação
sistêmica por minuto. O ritmo do coração deve
ser constante, pois arritmias podem levar à
morte. Arritmias graves têm sido causa freqüente
de mortes, principalmente em atletas (por
exemplo mortes q têm ocorrido nos campos de
futebol, quando os atletas estavam bonzinhos, de
repente desmaiam e morrem); o coração entra
em taquicardia, arritmia, não consegue manter o
débito cardíaco, entra em “assistolia” e o
indivíduo primeiramente desmaia (uma defesa do
organismo; se uma pessoa desmaia na rua não
tente colocá-la de pé, pois isso pode matá- la.
Deitada, o sangue chega mais rápido ao cérebro
porque a proteção toda da circulação sangüínea
é com o tecido nervoso, com o encéfalo).
O coração está localizado no tórax em
uma região chamada mediastínica, mediastino,
dentro de um saco fibro-seroso que é o saco
preicárdico, onde ele está totalmente protegido.
Ele está quase q totalmente coberto pelos
pulmões, deixando uma pequena área triangular
chamada de triângulo/ trígono pericárdico (é
nessa região que se faz punção cardíaca/
pericárdica sem perfurar o pulmão). Palpando a
articulação do esterno com o manúbrio, você
desce o dedo pro lado esquerdo caindo no 2º
espaço intercostal e conta até o 5º; junto à borda
do esterno você encontra a área correspondente
ao trígono pericárdico. Na punção, em pacientes
que sofrem de uma parada cardíaca, é injetada
adrenalina para que o coração para que ele volte
a bater. Se você punciona em uma região e
quando aspira vem sangue com ar é sinal de que
você perfurou o pulmão.
O coração tem uma base voltada para
cima e um ápice voltado para baixo. O saco
pericárdico protege o coração e facilita seus
movimentos. Ele é mais ou menos do tamanho
de um punho fechado. Quando o coração se
contrai, seu ápice sobe e vai para frente, e é por
isso que em indivíduos magros da pra se
observar a batida do ápice do coração na parede
do tórax (ele deu o nome mas não entendi...=/
“alguma coisa cordis” =P; diz também q se
localiza a mais ou menos 2 cm da borda esternal
esquerda, no 4º ou 5º espaço intercostal) . O
coração está localizado no centro e possui eixos
(o maior eixo vai da direita para a esquerda, de
cima para baixo e de trás para frente). Na base,
existem os vasos da base do coração: a artéria
aorta, o tronco pulmonar e a veia cava superior.
O sulco interventricular anterior separa o
ventrículo direito do ventrículo esquerdo. A borda
direita é formada quase que totalmente pelo átrio
direito.
[Parte 2 – Transcrita por Guilherme]
Bom, pericárdio, né? É um saco fibroseroso, com parede dupla, que envolve o
coração. Aqui fica o espaço pericárdico. Esse
aqui em azul é o chamado pericárdio fibroso, é o
mais externo. Depois nós temos o pericárdio
seroso, com 2 folhetos: um folheto parietal e um
folheto visceral. O folheto parietal recobre
internamente o pericárdio fibroso e o visceral
recobre a superfície do coração. O folheto
visceral vai constituir o epicárdio, que é a
camada mais externa do coração. Entre os
folhetos visceral e parietal temos a cavidade
pericárdica. Essa cavidade pericárdica possui um
líquidozinho, 50 a 60 ml de líquido pericárdico,
que serve para lubrificar, deslizar, facilitar as
contrações do coração. Existem doenças,
patologias causadas pelo aumento da quantidade
do líquido pericárdico, em que essa cavidade,
que é virtual, torna-se real. E esse aumento da
pressão na cavidade pericárdica vai levar a um
comprometimento dos batimentos cardíacos. O
coração fica apertado, as bulhas ficam abafadas
e o paciente começa a sofrer falta de ar, passar
mal se não for drenado o pericárdio ele vai “ó”,
porque o coração fica apertado aqui dentro.
Então tem que puncionar o espaço pericárdico e
retirar esse excesso de líquido. – alguém
pergunta alguma coisa... acho que a pergunta é
quem produz o líquido pericárdico e ele
responde: - ele é produzido e absorvido, a
medida que vai sendo produzido, vai sendo
absorvido pelas células de revestimento do
pericárdio visceral. Se houver uma inflamação,
uma pericardite, inflamação do pericárdio, vai
haver um acúmulo de liquído, de secreção, no
espaço pericárdico, vai haver um derrame
pericárdico. então vai ter de se drenar e absorver
o excesso de líquido do espação pericárdico.
Bom, aqui um pouco da morfologia
externa do coração. Face anterior: borda direita,
borda esquerda, aqui os vasos da base, a artéria
aórta, o tronco pulmonar, cava superior. Aqui o
coração visto por trás, essa face aqui se chama
face posterior ou face diafragmática, que repousa
em cima do músculo diafragma. Ela é mais
plana. Aqui nós temos o sulco interventricular
anterior e, aqui, o sulco interventricular posterior,
esses sulcos são preenchidos pelos vasos que
irrigam e drenam o coração. Aqui em cima,
então, os átrios, as cavidades atriais: átrio direito
e átrio esquerdo. Aqui tem um sulco separando
os átrios dos ventrículos, é o chamado sulco
coronário ou sulco atrioventricular, pois separa os
átrios dos ventrículos. Átrio significa câmara de
recepção. Você quando vai à igreja, ao templo,
você entra naquela parte da frente, antes de
entrar na nave, aquela parte chama-se átrio, é o
lugar onde chegam as pessoas. O átrio do
coração é o local onde chega o sangue. No átrio
esquerdo chega o sangue que vem dos pulmões,
sangue oxigenado, pelas veias pulmonares. No
átrio direito chega o sangue que vem da
circulação sistêmica pelas veias cavas superior e
inferior. Separando átrio esquerdo do direito tem
aki um sulco: sulco interatrial. Aurícula é isso
aqui, esse apêndice, aurícula direita e aurícula
esquerda. São projeções. O termo aurícula vem
de orelha, parece com um orelha de cão. Então
os átrios têm uma cavidade principal e uma
cavidade secundária, que são as aurículas. Até
hoje não se sabe a função dessas aurículas,
admiti-se que seja um reservatório de sangue,
mas o que a gente sabe é que muitas vezes
pacientes formam trombos, coágulos, dentro das
aurículas, até porque o sangue lá não circula
muito rapidamente, é mais lento dentro da
aurícula, então pode favorecer a formação de
coágulos dentro da aurícula.
O seio coronário fica dentro do sulco
coronário e é o seio venoso que recebe todo o
sangue ou quase 100% do sangue venoso do
coração. Quase 100% do sangue venoso do
musc. Cardíaco vai cair no seio coronário. Então
nós temos as veias cardíacas maior, menor,
média... e caem todas aqui no seio coronário e
aqui o seio coronário desemboca no átrio direito.
Então o próprio sangue venoso do próprio
coração é drenado para o átrio direito pelo seio
coronário. – alguém pergunta onde fica o sulco
terminal e ele responde: -- sulco terminal fica
aqui. Aqui há uma depressão chamada sulco
terminal, que por dentro do átrio vai formar uma
elevação chamada crista terminal. vamos ver
depois um átrio aberto pra mostrar pra vocês a
crista terminal.
Muito bem, aqui temos o átrio direito
aberto. Aqui são elevações musculosas
chamadas músculos pectíneos, aqui está a crista
terminal e aqui a gente observa várias aberturas:
o óstio da veia cava superior, o óstio da veia
cava inferior, o óstio do seio coronário, o óstio de
comunicação do átrio direito com o ventrículo
direito. A veia cava inferior possui no seu óstio
uma válvula rudimentar, bem presente no
coração do feto, vamos ver mais na frente. O
seio coronário possui também uma valvulazinha,
pra impedir o refluxo do sangue quando da
sístole
atrial.
Além
disso,
existe,
na
desembocadura dessas veias, fibras musculares
do próprio miocárdio que envolvem esses óstios
à semelhança de um esfíncter. Então isso aqui
foi tudo estudado. Eu estudei a desembocadura
do seio coronário no átrio direito e observei que
as fibras cardíacas tomam uma posição semicircular, formando uma espécie de esfíncter,
impedindo o refluxo do sangue, quando da
contração atrial, também há essas fibras na veia
cava inferior, mas na superior não tem. Por que
naum tem na superior? Porque o sangue já cai
por gravidade. Da cava superior, o sangue já cai
por gravidade. Também observamos na parede
do septo do átrio direito, na parede do septo
interatrial, uma depressão e uma paredezinha
mais fina chamada de fossa oval. Essa fossa
oval é um remanescente do forame oval do
coração fetal. Na criança, no feto, temos uma
abertura que fecha e forma a fossa oval no septo
interatrial. colocando contra a luz, você vê uma
região mais translúcida, mais fina.
[Parte 3 – Transcrita por Honorina]
A valva átrio-ventricular direita protege o óstio
átrio-ventricular direito e sua função é impedir o
refluxo quando há a contração do VD .O VD tem
uma área lisa e uma área mais irregular.Essa
área lisa é a câmara de saída.Chamo a atenção
para
a
trabécula
septo-marginal(também
chamada faixa moderadora) porque nela
caminha o ramo direito do feixe de condução do
sistema de inervação do coração.A cavidade do
VD é maior que a do VE e suas paredes mais
finas .O VD se contrai e lança o sangue para o
tronco pulmonar e daí para os pulmões.
VE: É bem mais espesso. Enquanto VD se
contrai para lançar sangue para os pulmões a
uma pressão de 40 a 50 mmHg,o VE lança o
sangue em toda a circulação sanguínea a uma
pressão de 80 a 100 mmHg .Daí ter mais
músculos na sua parede .
A pressão mínima é mais importante pois dá o
valor da resistência inicial à contração do VE.A
máxima é qdo ele se contrai totalmente e ejeta o
sangue no sistema circulatório.Então se a
pressão mínima
estiver elevada o coração vai ter que trabalhar
mais ,vai ter que se contrair com mais força para
vencer a resistência periférica.
Sistema de condução: inervação intrínseca
(própria do coração) e inervação extrínseca
(externa).
A extrínseca vem do SNA simpático(cadeia simpática paravertebral)
e
parassimpático(nervo vago).
Artérias
Coronárias:
o
coração
embriologicamente era um vaso,que foi se
contorcendo para formar o coração e portanto
possui uma irrigação vasovasória(vasos que
nutrem a parede de outros vasos).Essas artérias
são fundamentais porque levam oxigênio e
nutrientes para o músculo cardíaco.Se ocorrer
entupimento compromete a função cardíaca.A
maior parte dos indivíduos contém duas
coronárias,uma esquerda e uma direita.Elas
nascem logo na origem da artéria aorta.
A coronária esquerda tem trajeto curto (1 a 3
cm), logo em seguida ela se bifurca em ramo
descendente anterior e ramo circunflexo.
por quatro estruturas que são as válvulas, anel
fibroso, cordões tendíneos e músculos papilares,
se qualquer um desses elementos se danificar a
valva vai sofrer. O papel da valva e fundamental,
impede o refluxo e permite a passagem na hora
certa, qualquer deficiência nas valvas vai haver
problemas de refluxo ou de passagem
sanguinea. As valvas se prendem no anel
fibroso, sua extremidade livre se prende nas
cordas tendineas, que por sua vez se prende nos
músculos papilares. A comissura das valvas( ou
válvulas) e o encontro de uma valva(válvula) com
a outra(eu não sei se ele diz valva ou válvula,
acho que e válvula.). Ele mostra a valva aórtica e
diz que e como um bolso, quando aberta se
encosta na parede permitindo o sangue passar, e
fechada o sangue cai dentro do bolso, impedindo
o refluxo. Essa valva tem três válvulas, uma
direita, uma esquerda e uma posterior. Ele
aponta para algumas estruturas e diz o nome,
incluindo os óstios das artérias coronárias, mas
não faz muito sentido porque eu não estou vendo
a figura..
[Parte 5 – Transcrita por Isaac]
[Parte 4 – Transcrita por Hugo]
O ramo descendente anterior desce pelo
sulco interventricular anterior e nutri o septo
interventricular e a parte anterior do ventrículo
esquerdo. Existe um ramo da descendente
anterior que e chamado de ramo lateral ou
diagonal, que vai nutrir o VE, esses ramos são
muito importantes por nutrirem o VE, que lança
sangue para todo corpo. O ramo circunflexo
caminha pelo sulco coronário e vai lá para trás
nutrir a face pulmonar e outra face que eu não
ouvi (porque esse puto fala muito feio). O
principal ramo do ramo circunflexo e o ramo
marginal esquerdo, esse e o padrão, mas jeneci
fez uns trabalhos em que ele concluiu que em
40% dos corações a coronária esquerda em vez
de se bifurcar ela se trifurca e o terceiro ramo
seria ou o marginal esquerdo ou o diagonal. A
coronária direita caminha pelo sulco coronário,
emite ramos anteriores para o ventrículo direito,
na ponta emite ramo marginal direito, se continua
e vai dar origem ao ramo interventricular
posterior. Ele mostra o slide com um coração na
vista superior sem os átrios:aqui estão as valvas
atrioventriculares e as valvas sigmoideas. A valva
e o conjunto de válvulas, a valva atrioventricular
esquerda tem duas válvulas, uma anterior e outra
posterior (valva bicúspide) e a direita tem três,
uma anterior, uma posterior e uma septal(valva
tricúspide). As valvas sigmoideas: aqui esta a
pulmonar, e aqui a aortica. Durante a sístole,
estão abertas as sigmóideas e fechadas as
atrioventriculares, e na diástole o inverso. Na
verdade a valva é um aparelho valvar, composto
Então, na diástole, quando o sangue quer
voltar para o ventrículo, as válvulas da aorta se
fecham e o sangue penetra nos óstios das
coronárias. São as únicas artérias do corpo
humano que se enchem na diástole, irrigando o
coração. Na sístole, a membrana das válvulas
encostam na parede proximal da aorta e fecham
o óstio coronariano. Se a altura desse óstio for
grande em relação à válvula, esse paciente terá
dificuldade em encher as Aa. Coronárias. Daí a
importância da altura do óstio para o bom
funcionamento
desse
sistema.
Podemos
observar aqui as válvulas, as cordas tendíneas,
os músculos papilares e o anel fibroso cortado.
Esse anel fibroso é também formado por fibras
musculares cardíacas (Achei estranha essa
colocação do professor. Segundo o Moore, os
anéis fibrosos são formados de um denso
complexo de colágeno, tecido conjuntivo). Na
contração cardíaca, essas fibras musculares
também se contraem e ajudam a fechar o óstio.
Então, esse aparelho valvar precisa funcionar
harmonicamente, sem defeitos. Se um indivíduo
tiver um infarto e romper um músculo papilar, a
sua valva não irá mais fechar corretamente. O
mesmo ocorre se ele romper as cordas tendíneas
(ligação válvula – músculo papilar).
Vamos ver agora as doenças. Essas
válvulas são revestidas pelo mesmo revestimento
da cavidade cardíaca, o endocárdio. Portanto,
em caso de inflamação do endocárdio
(endocardites), pode haver acometimento dessas
valvas. Em nossa região existe uma doença
ainda muito comum denominada febre reumática.
Além de acometer as articulações, essa doença
também compromete as válvulas do coração
como complicação, inflamando e deformando-as.
As válvulas não se fecham bem e o sangue reflui.
È muito comum essa doença, ocorre
principalmente na adolescência. Essas crianças
tem crises de garganta freqüentes, uma bactéria
chamada estreptococos ... do grupo A. Essa
bactéria produz no organismo a formação de
anticorpos que agridem as membranas das
articulações sinoviais, causando inflamação e
dor, podendo atingir o endocárdio das válvulas.
(Pergunta) O prejuízo ocorre porque o sangue
reflui para o ventrículo, de forma que para que se
mantenha o débito cardíaco, o coração terá que
bater com uma maior freqüência e acaba
“cansando”. (Pergunta) Essa inflamação pode
atingir o endotélio dos grandes vasos. (resposta)
Não. A preferência é pelo endocárdio e pelas
sinóvias. Os anticorpos atingem não somente o
estreptococos, que é o antígeno, mas também as
membranas.
Aqui é outro caso de doença que acomete o
coração. Paciente hipertenso, coração aumenta
de volume, fica grande o ventrículo, formam-se
trombos. Hipertensão. Vejam como a parede do
coração está dilatada por hipertrofia, aumento do
volume das células miocárdicas. Numa
radiografia é possível observar o coração
aumentado.
Nesse outro caso, olhe como ficou o
coração. O ventrículo esquerdo quase não
apresenta mais cavidade, só tem músculo. È
uma hipertrofia severa do miocárdio. O músculo
trabalha demais, hipertrofia e depois fica
insuficiente.
Um caso de aterosclerose. Placa de gordura
no coração, formação de aneurisma, resultando
em uma deformação do coração por gordura.
Aqui um coração de um indivíduo hipertenso,
ficou hipertrofiado e depois cansou, tornando-se
insuficiente (insuficiência cardíaca esquerda).
Com o ventrículo esquerdo insuficiente, ele não
consegue mandar o sangue para o organismo,
ficando retido nessa cavidade. Aumenta a
pressão do ventrículo esquerdo, átrio esquerdo,
veias pulmonares, vênulas pulmonares e, por fim,
alvéolos pulmonares (seguindo a ordem inversa
do sangue pelo sistema). Dessa forma o paciente
vai retendo líquido (sangue) nos pulmões. Esse
quadro faz com que o paciente apresente
cansaço, dispnéia (falta de ar). Se esse quadro
não for tratado, o sangue pode ir das vênulas
para os alvéolos e o paciente pode apresentar
um quadro grave denominado edema pulmonar,
podendo levá-lo à óbito. A sensação é de
afogamento no seco. È necessário que se drene
esse líquido no alvéolo rapidamente.
Aqui temos a situação inversa, a insuficiência
do ventrículo direito. O paciente teve uma
estenose da válvula pulmonar, portanto
dificuldade para mandar o sangue para o pulmão.
Aumenta a pressão no ventrículo direito, no átrio
direito, na veia cava e o sangue vai ficando
acumulado nos pés. Ocorre o edema (inchaço)
dos pés. O paciente chega ao consultório
queixando-se eu o sapato não entra mais, que o
tornozelo só vive inchado. Esse inchaço vai
“subindo” para as pernas, as cochas, o abdome.
O fígado cresce. Tudo isso porque o paciente
não está conseguindo mandar o sangue para o
coração corretamente. Insuficiência cardíaca
direita. Ventrículo direito dilatado e insuficiente.
Bem, o paciente está lá em um restaurante,
comendo uma picanha, sai e sente uma dor no
peito (pré-cordial). Essa dor “apertando” é
denominada angina e pode ocorrer no pescoço,
na face interna do braço esquerdo. È causada
por uma isquemia (falta de O2) no músculo
cardíaco. Como o músculo cardíaco não possui
receptores para a dor, ele não dói. A dor da
angina é uma dor referida de mecanismo
fisiológico muito interessante.
Aqui a melhor posição de ausculta, o
paciente deitado em decúbito dorsal ou lateral.
Nesse slide um exame muito comum hoje,
que é a cineangiocoronariografia (?). Injeta um
cateter (principalmente na artéria femoral), vai
com esse cateter até o coração e o médico,
olhando pela tela, passa através do óstio das
coronárias... (Nesse momento Marília desaba da
cadeira e o professor termina a aula sem
concluir).