1.2.traumatismo crânio-facial - Universidade Vale do Rio Doce

UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE
FACULDADE DE CIÊNCIAS HUMANAS E SOCIAIS
ÉRICA ALVES COSTA
TRAUMATISMO CRÂNIO-FACIAL:
AUTO-IMAGEM E ACIDENTE DE TRÂNSITO
Governador Valadares
2008
ÉRICA ALVES COSTA
TRAUMATISMO CRÂNIO-FACIAL:
AUTO-IMAGEM E ACIDENTE DE TRÂNSITO
Projeto de pesquisa submetido ao curso de
Psicologia
da
Faculdade
de
Ciências
Humanas e Sociais da Universidade Vale do
Rio Doce, como requisito para obtenção do
grau de bacharel em Psicologia.
João Carlos Muniz Martinelli
Orientador
Governador Valadares
2008
2
ÉRICA ALVES COSTA
TRAUMATISMO CRÂNIO-FACIAL:
AUTO-IMAGEM E ACIDENTE DE TRÂNSITO
Monografia apresentada com requisito para
obtenção do grau de bacharel em Psicologia,
apresentada à Faculdade de Ciências
Humanas e Sociais da Universidade Vale do
Rio Doce.
Governador Valadares, 17 de novembro de 2008.
Banca Examinadora:
__________________________________________
Professor João Carlos Muniz Martinelli
Universidade Vale do Rio Doce
__________________________________________
Professor Marco Antônio Amaral Chequer
Universidade Vale do Rio Doce
__________________________________________
Professora Tatiana Amaral Nunes
Universidade Vale do Rio Doce
3
Dedico
este
trabalho
ao
amor
incondicional de Deus, por cuidar de
mim, me proteger sempre em toda a
minha jornada e por proteger também a
minha família. Agradeço a ti Senhor
pela saúde e inteligência, e por me
mostrar sempre o caminho a seguir.
Serei sempre um barquinho em seu mar
de amor...
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente aos meus pais. Obrigada Pai e Mãe! Vocês são
os melhores pais do mundo inteiro. Devo-lhes toda a minha vida. Agradeço
por estarem sempre comigo, nas derrotas e nas vitórias. Amo vocês!
Obrigada Irmã pelo seu amor, pelo incentivo e por ter dado início a
tudo. Sem você nunca teria chegado até aqui. Você fez meu sonho se realizar.
E obrigada pelo apoio que você me deu do início ao fim, mesmo diante das
dificuldades da vida. Agradeço também a meu Cunhado e Sobrinha amada,
pelo apoio secundário. Amo vocês!
Obrigada Irmão pelo seu carinho. Você, minha Cunhada e meus
Sobrinhos me deram um grande amor e foram sempre um porto seguro nos
momentos difíceis. Sempre que precisei se aconchego, foram vocês que me
acolheram. Amo vocês!
Agradeço ao meu orientador e Mestre João Carlos pela amizade, pela
paciência, pelo carinho e pela dedicação. Agradeço por acreditar neste projeto
e por nunca desistir de mim, principalmente nos momentos difíceis e de
insegurança. E estes momentos foram muitos, mas até aqui nós vencemos. E
este é apenas o início. Obrigada por tudo! Dedico ao meu orientador e Mestre,
pelo carinho e atenção.
Agradeço ainda a todos aqueles que de alguma forma contribuíram para
a minha formação. Aos doutores, mestres e professores, aos funcionários, aos
colegas e aos muitos outros, obrigada!
5
6
SUMÁRIO
RESUMO ..................................................................................................................................8
MÉTODO.................................................................................................................................13
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.................................................................................................14
1.1. TRÂNSITO E ACIDENTES DE TRÂNSITO NO BRASIL............................................14
1.1.1 Definição de trânsito ..............................................................................................14
1.1.2. Acidentes de trânsito .............................................................................................17
1.2.TRAUMATISMO CRÂNIO-FACIAL ....................................................................25
1.2.1. Conceito .................................................................................................................25
1.2.2. Tipos de traumatismos crânio-faciais ..........................................................28
1.2.3. Acidente de trânsito e traumatismo crânio-facial .......................................36
1.2.4. Saúde pública e Traumatismo crânio-facial ............................................40
1.3. PSICOLOGIA DA SAÚDE E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO .......46
1.3.1. Conceito .................................................................................................................46
1.3.2. O modelo biopsicossocial ................................................................................49
1.3.3. Intervenção do Psicólogo na Saúde .................................................................51
1.3.4. O papel do psicólogo no atendimento hospitalar ....................................54
1.3.7. Intervenção hospitalar em casos de traumatismo craniofacial e o
papel do psicólogo hospitalar .....................................................................................57
1.4. AUTO-IMAGEM ...................................................................................................61
1.4.1. Conceito .................................................................................................................61
1.4.2. A face humana e a auto-imagem ....................................................................67
1.4.3. Auto-imagem e traumatismo crânio-facial .....................................................75
1.4.3. Auto-imagem: perda, pesar e luto .................................................................80
Discussão ...........................................................................................................................84
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................93
1.4.3. Auto-imagem: perda, pesar e luto ...............Error: Reference source not found
D ISCUSSÃO .......................................................................Error: Reference source not found
CONCLUSÃO ....................................................................................................................... 90
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .....................Error: Reference source not found
7
COSTA, ÉRICA ALVES - Traumatismo crânio-facial: auto-imagem e acidente
de trânsito. Trabalho de Conclusão de Curso do curso de Psicologia,
Universidade Vale do Rio Doce, 2008. Orientador: João Carlos Muniz
Martinelli
RESUMO
Essa pesquisa traz o interesse na investigação de problemas relacionados à
auto-imagem
de
pacientes
seqüelados
na
região
crânio-facial,
em
conseqüências de acidentes de trânsito. Tem como objetivo verificar se há
relação
do
traumatismo
crânio-facial,
suas
conseqüências
e
problemas
referentes à auto-imagem diante de seqüelas que surgiram após o acidente. O
método utilizado foi a pesquisa bibliográfica. Traz em sua revisão a descrição
de
etapas
dos
primeiros
atendimentos
hospitalares
e
o
conceito
de
traumatismo crânio-facial, a importância da psicologia, o papel do psicólogo
na equipe multidisciplinar e conceitos de auto-imagem. A face é uma estrutura
importante para o equilíbrio emocional do indivíduo. O traumatismo crâniofacial não deixa apenas seqüelas físicas, mas também emocionais, referentes
aos problemas que envolvem a auto-imagem do paciente acidentado. A
presença do profissional da Psicologia na assistência ao paciente traumatizado
é fundamental, sendo requerida durante todo o processo de recuperação da
vítima, desde os primeiros atendimentos até o seu completo restabelecimento.
A bibliografia sobre o assunto é escassa e direcionada aos atendimentos de
outros profissionais de saúde, o que torna necessário maiores estudos sobre o
tema.
Palavras-chave: Traumatismo crânio-facial, trânsito, auto-imagem, psicologia da saúde.
8
COSTA, ÉRICA ALVES - Skull-face trauma: auto-image and traffic accident.
Work of Conclusion of Course of the course of Psychology, University
Valley of the River Candy, 2008. Person who orientates: João Carlos Muniz
Martinelli
ABSTRACT
This research brings the interest in the inquiry of related problems to the
auto-image of patients seqüelados in the skull-face region, in consequences of
traffic accidents. It has as objective vto erificar if has relation of the skullface trauma, its referring consequences and problems to the auto-image ahead
of sequels that had appeared the accident after. The used method was the
bibliographical research. It brings in its revision the description of stages of
the first hospital atendimentos and the concept of skull-face trauma, the
importance of psychology, the paper of the psychologist in the team to
multidiscipline and concepts of auto-image. The face is an important structure
for the emotional balance of the individual. The skull-face trauma does not
leave only sequels physical, but emotional, also referring to the problems that
involve the auto-image of the rough patient. The presence of the professional
of Psychology in the assistance to the traumatizado patient is basic, being
required during all the process of recovery of the victim, since the first
atendimentos until its complete reestablishment. The bibliography on the
subject scarce and is directed to the atendimentos of other professionals of
health, what it becomes necessary greaters studies on the subject.
key -words: Skull-face trauma, transit, auto-image, psychology of the health.
9
APRESENTAÇÃO
Em uma ocasião, ainda no início do curso, conversei com uma mulher
que havia se acidentado gravemente no trânsito, e diversas foram suas
seqüelas. Uma de suas queixas foi referente ao atendimento recebido, tanto no
hospital como durante todo o tratamento posterior. Na primeira ocasião,
busquei por literatura que explanasse o assunto, mas não encontrei nada que
orientasse o psicólogo nesse tipo de trabalho. Surgiu então um desejo de
estudar e pesquisar sobre o assunto.
A presente pesquisa versa sobre a auto-imagem e acidente de trânsito
em casos de seqüelas observadas na região crânio-facial. Fato que traz ao
paciente, em geral, danos físicos, podendo ocorrer danos psicológicos. Serão
abordadas as principais etapas do atendimento hospitalar do acidentado, e
também os conceitos de traumatismo crânio-facial e de auto-imagem, o papel
do psicólogo no atendimento hospitalar e a sua intervenção junto ao paciente
seqüelado.
Sabe-se que os acidentes de trânsito são uma preocupação mundial
devido aos custos pessoais e financeiros associados a sua ocorrência. Eles
fazem parte de uma grave realidade brasileira, com um número alarmante de
mortos e feridos a cada ano.
Diversas são as causas das fatídicas estatísticas: um aumento no número
de veículos em circulação, muitos motoristas imperitos e/ou imprudentes, o
uso de álcool e outras substâncias, vias em inadequado estado de conservação,
o excesso de velocidade alcançada por veículos cada vez mais potentes, entre
outros. A alta freqüência de acidentes revela uma verdadeira epidemia, com
um número crescente de vítimas.
Como uma realidade nos tempos atuais, os acidentes de trânsito são
responsáveis por um grande número de vítimas todos os dias. Muitas delas se
vêem diante de traumatismos severos e de risco real de vida. Por ser uma
região vulnerável do corpo humano, traumas que envolvem a região crâniofacial são bastante freqüentes e com grau de gravidade elevada.
10
As seqüelas advindas de traumatismos crânio-faciais podem trazer
repercussões para a auto-imagem. A aparência física é um dos aspectos
importantes na primeira avaliação feita sobre alguém nos convívios sociais. É
uma variável importante para o comportamento social do indivíduo. Seqüelas
crânio-faciais podem trazer diversos prejuízos à pessoa, tanto na vida social
quanto na vida profissional.
Há uma preocupação da psicologia com a auto-imagem do paciente.
Após o traumatismo, eles podem se tornar vulneráveis, com sérios problemas
de auto-imagem. Essa é uma realidade que deve ser tratada com dedicação,
devido à relevância social e individual para o paciente. A inclusão do
psicólogo na equipe multidisciplinar na atenção ao acidentado têm se
mostrado cada vez mais necessária, com o objetivo de amenizar o sofrimento
e ajudar na readaptação pessoal e social do paciente.
Por conter poucos estudos sobre o tema, e muitos deles estarem
relacionados às outras áreas de saúde, essa pesquisa tem como objetivo
revisar o tema da auto-imagem e as complicações relacionadas a traumatismo
crânio-facial em indivíduos seqüelados por acidentes de trânsito, em busca de
maiores conhecimentos e de melhores intervenções aos pacientes. Por ser de
fundamental importância na equipe de saúde, a Psicologia deve estar atenta às
reais necessidades das vítimas de traumatismo crânio-facial, já que cabe a ela
o auxílio na reestruturação do indivíduo e sua inserção na sociedade.
11
OBJETIVO
A pesquisa tem como objetivo revisar o tema da auto-imagem e
complicações
relacionadas
a
traumatismo
crânio-facial
em
indivíduos
seqüelados por acidentes de trânsito.
12
MÉTODO
Para o presente estudo utilizou-se a pesquisa bibliográfica em livros,
periódicos, teses e dissertações e sites relacionados ao tema. Como fontes de
busca, foram utilizadas a biblioteca da UNIVALE e do Núcleo ACPC, e ainda
sites como o Scielo, de outras universidades, como Unicamp, UFSC e USP,
dentre outros.
Segundo
Siqueira
(2005),
a
pesquisa
bibliográfica
é
uma
etapa
fundamental em todo trabalho científico. É utilizada para identificar e
sistematizar as publicações referentes ao tema estudado. Consiste na seleção,
leitura, levantamento, seleção, fichamento e sistematização de todo o material
disponível para a pesquisa, e é geralmente indispensável em estudos
científicos, sejam eles teóricos oi empíricos.
A
pesquisa
bibliográfica
deve
ser
crítica,
baseada
em
critérios
metodológicos. Toda a ênfase deve ser dada na metodologia científica, ou
seja, o trabalho deve seguir o rigor científico do método (SIQUEIRA, 2005).
Para que a pesquisa tenha um bom desempenho, é necessário que se
observe
fases
indispensáveis
como:
escolha
e
delimitação
do
tema,
identificação da bibliografia a ser utilizada, elaboração provisória do plano de
trabalho, o levantamento bibliográfico para a pesquisa, a leitura e fichamento
da mesma, sua análise e interpretação e o plano definitivo da pesquisa
(SIQUEIRA, 2005).
Para
Siqueira
estabelecidas
para
(2005),
sua
a
pesquisa
produção,
como
bibliográfica
sua
segue
estrutura
normas
(introdução,
desenvolvimento, conclusão e citação das referências utilizadas) e suas
normas para redação.
A redação da pesquisa bibliográfica deve utilizar linguagem científica,
que é informativa e técnica. O texto deve ser sempre impessoal e objetivo, e
ter como objetivo a apresentação de teorias, discussões, análises e conclusão
sobre questões relativas à ciência. É uma pesquisa técnica, que visa apresentar
claramente, com precisão e objetividade, as informações colhidas sobre o
tema (SIQUEIRA, 2005).
13
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
1.1. TRÂNSITO E ACIDENTES DE TRÂNSITO NO
BRASIL
1.1.1 Definição de trânsito
O Código de Trânsito Brasileiro (Lei Nº 9.503, de 23 de setembro de
1997) define trânsito em seu Art. 1º ♣1º, como:
C ons i dera- s e t râns i t o a ut i li z ação das vi as por pes s oas , veí cul os e
ani m ai s , is ol ados ou em grupos , conduz i dos ou não, para fi ns de
ci rcul aç ão, parada, es t aci onam ent o de car ga e des car ga .
Há ainda diferentes definições de trânsito na literatura. Cada uma delas
abordando aspectos considerados relevantes na caracterização desse ambiente
de circulação. Em linhas gerais, os autores abordam o deslocamento ou
circulação nas vias, a presença de um sistema de normas e finalidades para a
ação.
Para Alencar (2008), o fenômeno trânsito é produzido a partir de
comportamentos de indivíduos e de seus efeitos no ambiente, sendo que o
ambiente, por suas características físicas, possibilitaria a ocorrência de certos
comportamentos enquanto impede a ocorrência de outros.
Rozestraten (1988) define trânsito como
O conj unt o de des l ocam ent os de pes s oas e veí cul os nas vi as públi cas ,
dent ro de um s i st em a convenci onal de norm as , que t em por fim
as s egu ra r a i nt egri dad e de s eus part i ci pant es ... (R OZES TR ATEN,
1988, P .4).
Para o autor, o sistema funciona por meio de normas e construções e é
constituído de vários subsistemas, destacando-se dentre eles o homem, a via e
o veículo. Tratando-se de ser um subsistema mais complexo, o homem tem
maior probabilidade de desorganizar o sistema como um todo.
Para Vasconcelos (1998),
14
... O t râns it o é, as s i m , o conj unt o de t odos os des l ocam ent os di ári os ,
fei t os pel as cal çadas e vi as da ci dade, e que apar ece na rua na form a
de movi m ent ação ge ral de pedes t res e veí cul os (VAS C ONC ELOS ,
1998, p.11)
Para Mauro (2001), o sentido da palavra trânsito supõe todo o tipo de
deslocamento de pessoas, animais e veículos, de um lado para outro. E esse
deslocamento se realiza através de comportamentos humanos. Assim, o autor
define trânsito como um conjunto de comportamentos - deslocamentos num
sistema de normas preestabelecidas.
O conceito de trânsito abrange a circulação de animais, pessoas e
veículos nas vias de circulação terrestre, de formas diversas, segundo os
interesses e necessidades próprias. Com a evolução da tecnologia, os veículos
apresentam maior capacidade em desenvolver alta velocidade e conforto ao
ser humano, mas é fato concreto que os acidentes causados pelo uso dos
mesmos
causam
inúmeros
prejuízos
físicos,
financeiros
e
sociais
(WILLERMANN, 2003).
Vasconcelos (1998) retrata a dimensão social ou cultural associada ao
uso das vias públicas. Para o autor “... não existem “os pedestres”, “os
motoristas”, como seres imutáveis, existem pessoas “enquanto” pedestres,
motoristas etc.” (p.19). Interesses diversos tornam o ambiente trânsito um
ambiente de conflitos (pessoas em uma dada sociedade, com diferenças
sociais e políticas), com o trânsito sendo considerado um ambiente onde há
disputa pelo espaço físico, consistindo em uma negociação permanente do
espaço, e dependente de como as pessoas se vêem e agem em sociedade e
fazem uso do poder. Em resumo,
... t râns i t o não é apenas um probl em a “t écni co”, m as , s obret udo, um a
ques t ão s oci al e pol í ti ca, di ret am ent e l i gada às caract erí s t i cas da
nos s a s oci edade. P ara ent ender o t râns i t o, não bas t a dis cut i r os
probl em as d o di a-a- di a, com o conges t i onam ent os e aci dent es , é
preci s o t am b ém anal i s ar com o o t râns i t o s e form a, com o as pes s oas
part i ci pam del e, quai s s ão s eus i nt eres s es e neces s i dad es
(VAS C ONC E LOS , 1998, p.11).
Segundo Queiroz e Oliveira (2003), o comportamento no trânsito é
fortemente influenciado, tanto pelo comportamento do indivíduo como por um
sistema de valores, estreitamente ligados a uma dimensão sócio-cultural. Os
15
autores relatam ainda que, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS,
1984), é necessário que se tenha um conhecimento maior dos contextos sócioculturais
e
psicológicos
dos
indivíduos
envolvidos
no
trânsito,
para
desenvolver programas adequados de capacitação, de reabilitação e de
educação,
que
possam
promover
comportamentos
mais
adequados,
diminuindo-se assim os acidentes de trânsito e suas conseqüências.
Mauro
(2001)
destaca
que,
como
o
trânsito
implica
em
um
comportamento social, alguns dos fatores responsáveis pelos acidentes são
relativos aos próprios indivíduos em interação social. Ele relata que, quando o
indivíduo participa do trânsito, traz consigo todos os seus motivos pessoais e
os seus próprios interesses. Este indivíduo que transita está repleto de
experiências pessoais, como os afetos, as rejeições, suas crenças e valores
pessoais, seus ideais e opiniões próprias, suas atitudes diante do outro, ou
seja, sua história pessoal de vida. E traz, principalmente, seus valores
culturais advindos da comunidade em que está inserido (MAURO, 2001).
Deve-se lembrar ainda que, condutores que com egoísmo exacerbado
colocam os interesses próprios e imediatos acima da coletividade, e que fazem
manobras
irregulares
e
arriscadas.
Geralmente
são
pessoas
que
têm
conhecimento da legislação e do comportamento correto, mas querem sempre
levar vantagem sobre os demais usuários, não se importando se a sua atitude
vai perturbar o fluxo de tráfego ou colocar em risco os demais usuários da via
(MARTINEZ FILHO, 2006).
No
trânsito
inadequadas
por
diário
parte
de
podem-se
observar
alguns
condutores,
com
que
freqüência
atitudes
prejudicam
o
bom
desempenho e representam riscos, tanto a eles próprios e como aos demais
usuários da via pública. Essas atitudes de inadequação são denominadas pelo
autor com desvios comportamentais no trânsito (MARTINEZ FILHO, 2006).
É claro e observável que nem todo condutor que sai da escola de
motorista com a Carteira Nacional de Habilitação está devidamente capacitado
para dirigir, por não possuir um repertório comportamental mínimo para
enfrentar, discriminar ou comportar-se operantemente no trânsito (ALENCAR,
2008).
Uma forma eficiente de controle do desvio comportamental de alguns
motoristas é por meio da multa. No Brasil, podem-se perceber inúmeras
16
impunidades, seja pela fiscalização pouco efetiva, pela pouca efetividade na
cobrança das multas e na atribuição da pontuação. Isto comprova uma relação
direta entre o número de autuações sobre infrações graves (em geral, aquelas
com o veículo em movimento) e os acidentes graves de trânsito (MARTINEZ
FILHO, 2006).
O autor destaca ainda que o aumento do número de autuações reflete
imediatamente na redução dos acidentes. Esse fato pode ser observado em
todo o mundo, e há comprovação de que países que conseguiram significativo
sucesso em programas de redução dos acidentes de trânsito, possuem
procedimentos rigorosos de fiscalização (MARTINEZ FILHO, 2006).
Os acidentes de trânsito e suas variáveis (o comportamento humano, a
tecnologia, a engenharia de tráfego, entre outras), é foco de preocupação
social. Motivos para o aumento da frota de veículos nas vias públicas incluem
deficiência do sistema de transporte público e pelo aumento populacional. Os
comportamentos no trânsito têm sido objeto de estudo, tanto no campo das
ciências do comportamento humano quanto na saúde pública (MARÍN-LEÓN
E VIZZOTTO, 2002).
Em geral, os indivíduos têm seu comportamento influenciado por
situações adversas no seu dia-a-dia, que são, por sua vez, influenciadas pelas
condições do trânsito. Desta forma, desenvolver conhecimentos referentes à
Psicologia do Trânsito é uma forma de educação, de prevenção e de
reabilitação dos indivíduos para o trânsito e estes conhecimentos devem ser
oferecidos à população para ajudar em sua melhoria (MAURO, 2001).
1.1.2. Acidentes de trânsito
Quanto ao acidente de trânsito, Rozestraten (1988) aponta que são
diversas as definições de acidente, e elas podem mudar conforme a finalidade.
Propõe como definição de acidente de trânsito
17
Um a des avenç a não int enci onada, envol vendo um ou m ai s
part i ci pant es do t râns i t o, i m pl i cando al gum dano e not i ci ada à
pol í ci a di ret am ent e ou at ravés de s ervi ços de M edi ci na Le ga l
(R OZES TR ATEN, 1988, p.75).
De acordo com Hoffmann e Gonzáles (2003), “o acidente sempre esteve
associado a uma imagem de azar, de geração espontânea e imprevisão...”
(p.380). Entretanto, reconhece-se que os acidentes não são fenômenos
fortuitos, imprevisíveis e dependentes da sorte, mas, sim, eles são sempre uma
conseqüência. Pode ser considerado o resultado final de um processo com
diversos eventos, condições e comportamentos relacionados, originando-se de
uma complexa relação entre veículo-normas/sinalização-regulação externacomportamento do condutor.
O acidente de trânsito é tratado como evento previsível e prevenível
quando da definição de políticas públicas no Brasil. A Política Nacional de
Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2001 1 ) considera que
... aci dent e é ent endi do com o o event o não i nt enci onal e evi t ável ,
caus ador de l es ões fí si cas e ou em oci onai s no âm bi t o dom és t i co ou
nos out ros am bi ent es s oci ai s , com o o do t rabal ho, do t râns i t o, da
es col a, de es port es e o de l az er. Os aci dent es t am bém s e apres ent am
s ob form as concret as de agr es s ões het erogêne as quant o ao t i po e
reper cus s ão. Ent ret ant o, em vi s t a da di fi cul dade para es t abel ec er,
com preci s ão, o carát e r de int enci onal i dade des s es event os ,
reconhe ce - s e que os dados e as i nt erpret a ções s obre aci den t es e
vi ol ênci as com port arão s em pre um cert o grau de im preci s ão. Est a
P olí t i ca adot a o t erm o aci dent e em vi st a de es t ar cons agrado pel o
us o, ret i rando- l he, cont udo, a conot ação fort ui t a e cas ual que l he
pode s er i m put ada. As s um e- s e, aqui , que t ai s event os s ão, em m ai or
ou m enor grau, perfei t am ent e previ s í vei s e prevení vei s .
Os acidentes de trânsito, apesar de ser de conhecimento de todos os
cidadãos, é um tema que está sendo aprofundado pelas diversas ciências. As
propostas existentes para a sua prevenção não são suficientemente efetivas e
não implicam em mudança de atitude. Esse fato se dá devido à baixa
participação dos indivíduos nas questões do trânsito. O Código de Trânsito
Brasileiro, apesar de ser abrangente e ter seu objetivo voltado para a
prevenção dos conflitos e dos acidentes de trânsito, não atinge os objetivos
1
MINISTÉRIO DA SAÚDE - Pol í ti ca Naci on al d e Redu ção da Morb i mo rtal i d ad e por
Aci d en tes e Vi ol ên ci as . P OR TAR IA GM / M S Nº 737 DE 16/ 05/ 01P UBLIC A DA NO DOU
Nº 96 S EÇ ÃO 1e – DE 18/ 05/ 01.
18
propostos inicialmente, conforme mostram os números de acidentes e de
vítimas, antes e depois de sua implantação (MAURO, 2001).
Os problemas advindos do trânsito são inúmeros. Atualmente, devido ao
crescimento demográfico, urbano e industrial no mundo, houve um aumento
significativo da frota de veículos. Apesar dos veículos contribuírem com a
diminuição do tempo de percurso, de trazer mais comodidade e mais
acessibilidade, para a sociedade, estes são benefícios que causam o aumento
da frota de veículos. E este aumento traz graves problemas para a população,
principalmente por não haver uma adequação de políticas e de planejamento
urbano (MAURO, 2001).
Mauro (2001) relata ainda que essas conseqüências não param por aí.
Um dos graves problemas relativos ao aumento na frota de veículos é a
ocorrência dos acidentes de trânsito, que tem como conseqüência um número
expressivo de vítimas. As conseqüências dos acidentes de trânsito são
facilmente identificadas pelo alto índice de mortos e seqüelados. As
deficiências físicas decorrentes, os custos médicos, os custos sociais e
previdenciários,
jurídicos,
entre
outros,
estão
entre
as
principais
conseqüências dos acidentes de trânsito.
Acidentes de trânsito e suas variáveis representam um grande problema
social. Um dos fatores que contribuem para a ocorrência de acidentes de
trânsito está relacionado à importância do comportamento do indivíduo nas
vias públicas. O trânsito exige decisões rápidas, e para isso se faz necessário
que as pessoas envolvidas conduzam de forma adequada, sejam capazes de
fazer julgamentos imediatos e tomem decisões claras e concisas. Entre essas
decisões estão atitudes como ultrapassagem, mudança de pista e respeito à
sinalização. Outro fator a ser considerado é o consumo de álcool, por ser um
fator que dificulta a tomada de decisões e entorpece as habilidades
psicomotoras (MARÍN-LEÓN E VIZZOTTO, 2002).
Segundo Martinez Filho (2006) não há apenas uma causa, mas uma
convergência de fatores. Apenas com uma análise minuciosa em cada evento
pode identificar as causas. Nos acidentes, há sempre uma causa principal,
determinante do acontecimento. Mas, em geral, há sempre outros fatores de
risco que também contribuem decisivamente para o seu acontecimento. Em um
19
programa adequado para a prevenção de acidentes, a eliminação desses
pequenos fatores diminuiria a probabilidade de novos acidentes.
Grande parte dos acidentes de trânsito é devido a fatores humanos, e
suas causas diretas são conseqüências de desobediência das leis impostas
(falta de habilitação, desconhecimento e/ou desobediência das normas), de
causas físicas (uso de drogas e/ou álcool, sono, fadiga, deficiência auditiva ou
visual) e de causas psicológicas (falta de atenção, patologias) (MAURO,
2001).
Um fator importante a ser considerado nos acidentes de trânsito são os
outros condutores, que podem apresentar comportamentos não esperados por
falta de correta informação, decorrente de sinalização insuficiente, confusa e/
ou incompleta. Estas são situações bastante freqüentes, e a responsabilidade
pela correção compete à autoridade de trânsito com jurisdição sobre a via
(MARTINEZ FILHO, 2006).
Outro fator importante a se considerar são os outros desvios registrados
diariamente no trânsito, e que estão relacionados a indesejáveis condições
físicas e/ou psicológicas dos condutores, que podem ser permanentes ou
temporárias. Este condutor pode ter uma atitude indevida por fadiga, após
estar dirigindo em jornada excessivamente longa e sem os períodos de
descanso essenciais ao corpo humano. Há ainda indivíduos que estão sob forte
pressão
psicológica,
como
o
estresse,
o
desemprego,
os
problemas
financeiros, as divergências familiares, etc., e provavelmente não conseguirão
manter a devida atenção na condução do veículo. Essas condições adversas e
de alto risco deveriam ser evitadas e administradas com consciência pelos
condutores de veículos, para assim evitar os acidentes (MARTINEZ FILHO,
2006).
Mauro (2001) destaca que, grande parte dos acidentes automobilísticos
é devido aos fracassos no comportamento do indivíduo, por falha em alguma
etapa do processo psíquico para o comportamento de dirigir, seja na atenção,
na demora para diminuir a velocidade ou qualquer outra causa que poderia ser
evitada.
Para ele, o acidente pode ser considerado como uma disfunção do
sistema homem - via - veículo que, geralmente, em circunstâncias normais,
funciona muito bem. Mas destaca que, uma vez que o sistema consiste em uma
20
enorme quantidade de fatores, é possível que um deles o desvie tanto do
normal que dificulte ou impeça a adaptação ao sistema, ou que este sistema
não consiga mais adaptá-lo ou colocar outros mecanismos e fatores em seu
lugar (MAURO, 2001).
Diversos são os fatores responsáveis pelos acidentes de trânsito. Entre
eles, destacam-se: o excesso de velocidade e o uso abusivo do álcool, bem
como a sonolência e a fadiga, a desatenção, seguidos da imperícia e da
imprudência. E essas regras valem tanto para os condutores dos veículos como
para os pedestres (WILLERMANN, 2003).
Para Bastos, Andrade e Cordoni Jr. (1999), os acidentes de trânsito são
uma das principais causas de óbito no Brasil, sendo um grave problema de
saúde pública, que além de envolver perdas e vida e seqüelas, gera custos
diretos e indiretos, produzindo ônus para a sociedade. Há na violência do
trânsito
uma
ação
multifatorial
de
elementos
culturais,
econômicos
e
políticos, cuja solução é difícil.
Os óbitos e as deficiências físicas decorrentes de acidentes de trânsito
trazem prejuízos à população, como problemas financeiros, familiares e
sociais, e ainda problemas de locomoção e problemas profissionais. Para a
sociedade como um todo, os prejuízos dos acidentes de trânsito são os gastos
hospitalares, a diminuição da capacidade produtiva da vítima, os custos
previdenciários, entre outros (MAURO, 2001).
Segundo Barros e Manganello (2000),
O aum ent o da vel oci dade e da pot ênci a dos agent es vul nerant es
(bal í s t i cos , aut om ot i vos ) provocou o apareci m ent o de l es ões ant es
pouco obs ervadas . As t écni cas de pres erva ção da vi da – com bat e ao
choque, às obs t ruções res pi rat óri as e às hem orra gi as – t êm
cons e gui do faz er s obrevi ver paci ent es com l es ões faci ai s ex t ens as ,
at é há pouco t em po condenados ao óbi t o, aum ent ando a
res pons abi l i dade dos es peci al i s t as na recupera ção faci al do paci ent e.
Quando um t raum a de cert a i nt ens i dade – por ex em pl o, um i ndi ví duo
dent ro de um veí cul o rodando a 80Km / h e que bat e com a face; a
força do im pact o é de cerca de 1.200 l i bras , o s ufi ci ent e para frat ura r
qual quer os s o da fac e – at i nge um a es t rut ura ós s ea do t erço m édi o da
face, ocas i onando um des l ocam ent o, ex is t e, por cont i nui dade,
com prom et i m ent o das es t rut uras ós s eas viz i nhas , no s ent i do do
t raum a (BAR R OS E M ANGANE LLO, 2000, p.24).
21
No Brasil, os estudos sobre acidentes de trânsito são escassos, ainda
que crescentes, e poucas ainda são as ações de prevenção e controle. Além
disso, há pouco conhecimento sobre o comportamento dos motoristas e
pedestres, sobre as condições de segurança das vias e dos veículos, sobre a
engenharia
de
tráfego,
sobre
os
custos
com
o
trânsito
e
sobre
as
conseqüências que resultam em acidentes (MARÍN e QUEIROZ, 2000).
Segundo o IPEA (Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada, 2006) e a
ANTP (Associação Nacional de Transportes Públicos, 2006), os acidentes de
trânsito são uma triste realidade brasileira. São os responsáveis por um grande
número de vítimas, muitas delas com seqüelas permanentes ou fatais. Além
disso, é fator gerador de um alto custo financeiro para o país. Em todo o
Brasil, são grandes os prejuízos causados pelos acidentes de trânsito, e os
custos com os tratamentos de acidentados, que duram em média 18 meses,
atingem a marca de R$ 56 mil/paciente.
Levantamento feito pela Associação Nacional de Transportes Públicos
(ANTP) aponta que o Brasil gasta anualmente cerca de R$ 28 bilhões com as
vítimas de trânsito, desde o atendimento no momento do acidente até o
afastamento do trabalho. São anualmente, em média, 337 mil vítimas, sendo
que 318 mil delas não são fatais, o que requer maior atenção ao atendimento e
maiores gastos no setor público. Entre as vítimas não fatais, destaca-se que
71% são do sexo masculino e que 35% dos acidentes atingem a faixa etária
entre
18
a 29
anos
(ANUÁRIO
ESTATÍSTICO
DE ACIDENTES
DE
TRÂNSITO, 2002).
Comprovadamente, a juventude é a mais afetada nos acidentes de
trânsito. Algumas causas como a pouca prática na condução de veículos, a
falta de adaptação geral no trânsito são associadas ao maior risco de acidentes
de trânsito entre jovens e o descaso com os equipamentos de proteção
individual. Outra observação relevante é o fato de que é nessa fase (início da
vida adulta) em que grande parte das pessoas adquire a licença (Carteira
Nacional de Habilitação - CNH) e saem às ruas com pouca experiência para
dirigir (MARÍN e QUEIROZ, 2000).
22
Muitos acidentes não deixam vítimas fatais, mas pessoas com seqüelas
transitórias ou permanentes. As deficiências físicas resultantes dos acidentes
de trânsito trazem aos indivíduos prejuízos financeiros, familiares, de
locomoção, profissionais, entre outros. Trazem prejuízos também à sociedade,
devido aos altos custos hospitalares, custos previdenciários, diminuição da
produção nacional, etc. (MARÍN e QUEIROZ, 2000). Para os autores o
número de incapacitados por acidentes de transporte (AT) tem aumentando, e
apontam razões para isso:
O
núm ero
de
i ncapaci t ados
por
AT
t em
aum ent ado
s i gni fi cat i vam ent e. Ent re as ex pl i cações para es s e fenôm eno obs ervas e: a) m ai or núm ero de AT ent re j ovens que apres ent am m el hores
condi ções de s aúde para sobrevi ver aos aci dent es graves ; b) m ai or
vel oci dade dos veí cul os ; c) aum ent o do núm ero de veí cul os pes ados ;
d) avanços nas t écni cas m édi cas de res s us ci t am ent o (M AR ÍN &
QUE IR OZ, 2000, p.10).
Os dados expressam o drama social que provém da motorização nos
países em desenvolvimento, como o caso do Brasil, e a crescente necessidade
de se trabalhar a questão da segurança no trânsito. Algumas campanhas são
implementadas em nível federal, estadual e municipal, mas programas
adicionais são imprescindíveis para se criar uma nova cultura no trânsito
(MARÍN e QUEIROZ, 2000), tendo em vista a produção de um ambiente
viário seguro.
O comportamento do motorista é considerado fator principal dos
acidentes de trânsito. Cabe a ele observar a sinalização, monitorar a
velocidade e tomar decisões, como o momento certo de se fazer uma
ultrapassagem ou de parar em um cruzamento. Há também acidentes de
trânsito relacionados a causas como a transgressão de regras, que são o
reflexo de que o condutor acredita que suas atitudes estão corretas, e à
agressividade, ligados ao desejo de segurança, reconhecimento, narcisismo e
frustração. Tem-se ainda como causas os comportamentos não ajustados de
autodestruição, envolvendo o alcoolismo e a drogadicção, e os transtornos de
personalidade anti-sociais (MARÍN e QUEIROZ, 2000).
O comportamento do pedestre, por sua vez, assume sua importância;
regulamentado pelo Código de Trânsito Brasileiro pode ser responsável por
23
acidentes tanto quanto motoristas, como é o caso de atropelamentos, quando
não
observadas
as
regras
de
trânsito
e
emissão
de
comportamentos
inadequados. Tal qual o motorista de veículo automotor, o pedestre pode agir
sem observância das condições existentes para uma circulação segura e estar
sujeito a alterações na percepção do ambiente por fatores diversos como a
ingestão de álcool, criando com isso situações de risco.
24
1.2.TRAUMATISMO CRÂNIO-FACIAL
1.2.1. Conceito
Conceitua-se traumatismo crânio-facial como aquele que acarreta lesão
funcional ou anatômica nas partes moles da face, nos ossos faciais, na
dentição e no couro cabeludo. A lesão pode atingir uma ou mais estruturas
faciais, como a pele, a gordura, os músculos, os nervos, e a estrutura óssea e
as cartilagens (BARROS E MANGANELLO, 2000).
As primeiras informações conhecidas sobre os traumatismos crâniofaciais estão contidas no Papiro de Smith, com escritos pressupostos entre
vinte e cinco e trinta séculos antes de Cristo, sobre os primeiros usos de
ataduras feitas de fibras especiais de linho que, no entanto, desaconselha
qualquer tentativa de tratamento de fraturas expostas da mandíbula, sendo
indicadas como doença sem tratamento. Já na Grécia, Hipócrates se refere ao
tratamento de fraturas mandibulares com o uso de bandagem em forma de tiras
de couro e de uma pomada para induzir a adesão à pele (SOARES, 2005).
Estas técnicas evoluíram através dos séculos, com atualizações dos
tempos modernos da cirurgia das fraturas faciais, mas mantiveram os
princípios básicos do tratamento de ossos fraturados, que são a redução dos
segmentos fraturados e a imobilização durante o período de recuperação do
osso (SOARES, 2005).
As etiologias mais freqüentes do traumatismo crânio-facial são os
acidentes de trânsito, as agressões físicas e violência doméstica, os traumas
por armas de fogo, os acidentes esportivos, entre outros. Entre eles, os
acidentes automobilísticos são os mais freqüentes e os mais preocupantes
(BONFIM, 2006).
Os
fatores
sócio-econômicos
acham-se
fortemente
relacionados
à
incidência de fraturas faciais e lesões associadas à face. Nas classes
populacionais mais baixas, muitas delas são causadas por golpes, socos, armas
e
atropelamentos.
Já
nas
populações
mais
elevadas,
as
acidentes
25
automobilísticos
e
de
recreação
são
os
principais
responsáveis
pelos
traumatismos e lesões faciais (SOARES, 2005).
As fraturas crânio-faciais ocorrem quando a força de impacto exerce o
limite de elasticidade do tecido ósseo craniano. Pode haver uma deformação
no crânio em curva para dentro no ponto de impacto e, simultaneamente, há o
deslocamento da periferia deste local para fora (LIMA JUNIOR, 2005).
Os traumas crânio-faciais devem ser tratados nas primeiras horas após o
acidente, ou entre a primeira e a segunda semana, após a recuperação do
edema. Após este período, o tratamento torna-se mais difícil, e necessita de
intervenções cirúrgicas mais complexas (BENINCASA, 2003).
A tomografia computadorizada, atualmente, é considerada o melhor
recurso
radiológico
disponível.
É
utilizado
principalmente
para
o
planejamento cirúrgico, por oferece imagem em secções ou cortes, sem que
haja sobreposição e imagem. Possui também a capacidade de distinguir
diferenças entre tecidos, que muitas vezes não são aparentes na análise
simples da imagem reconstruída, e através do armazenamento dos dados em
discos ou fitas magnéticas, o equipamento possibilita o processamento de
imagens a qualquer momento, de acordo com a necessidade da equipe (LIMA
JUNIOR et al).
O traumatismo de face resulta em seqüelas complexas, tanto físicas
como psicológicas. As funções vitais que dependem da integridade da face são
a mastigação, deglutinação, respiração e a percepção do meio, que envolve
funções como visão, audição, fala e olfato. A face representa ainda um laço
direto com o próprio indivíduo e com a expressão, desempenhando um papel
importante na identidade pessoal, na aparência e na comunicação social. Uma
grande preocupação do traumatismo crânio-facial é o seu potencial de
produzir seqüelas a longo prazo nas emoções, sensações e desfiguração
(PINTO e SARAIVA, 2003).
O trauma em si é um evento intenso, anormal e fora do comum, que
pode causar fortes emoções. Segundo Alves (2006, p. 59), muitos pacientes
com traumas
crânio-faciais
“... não
conseguem elaborar
ou tolerar
o
26
acontecimento, pelo menos em um primeiro momento. Cada ser humano
enfrenta as dificuldades a seu modo, não há regras”.
Para Alves (2006), após o susto do trauma a pessoa ‘sai do eixo’ e
perde suas defesas, e é como se todos os mecanismos aprendidos durante a
vida para se enfrentar dificuldades, naquele momento, não servissem mais.
Para ela, a pessoa passa a se sentir impotente, e perde o controle de si mesma.
Lima Junior (2005) descreve que o trauma crânio-facial associado ao
trauma crânio-encefálico, após o estágio agudo inicial, pode provocar uma
continuidade de seqüelas, objetivas e subjetivas. Esse fato se dá devido à
vulnerabilidade dos nervos cranianos. A extensão e a profundidade das lesões
aumentam com a intensidade da aceleração da cabeça durante o acidente. As
lesões frontais, mais freqüentes e extensas, ocorrem em acidentes de menor
aceleração, e as temporais em maiores acelerações.
Para Colombini (2008), a cirurgia craniofacial deve ser realizada o mais
breve possível, em observação às condições clínicas do paciente, baseada no
princípio de redução de danos e fixação dos fragmentos ósseos.
A cirurgia
definitiva poderá ser postergada se necessário, em casos de traumatismo
crânio-encefálico ou outros traumas corporais que envolvam a manutenção da
vida.
Após o susto inicial, Alves (2006) relata que as lembranças do acidente
e do momento do trauma se tornam vagas, repetitivas, fugidias e paralisantes.
Ela relata ainda que algumas imagens costumam se apresentar em forma de
flashback da memória, como um sintoma de estresse pós-traumático.
Alves (2006) enfatiza ainda que esses sentimentos são intensos devido a
presença do evento traumático durante todo o processo de recuperação do
paciente. Observa ainda que o paciente está sujeito a outras patologias físicas
derivadas do seguimento de procedimentos para o tratamento, como por
exemplo, as bucais, que estão diretamente associadas à alimentação e higiene,
e as decorrentes da inadequação dos procedimentos de emergência, que estão
ligadas à imperícia, negligência ou imprudência da equipe profissional que
realizou o atendimento. Seqüelas gerais do organismo, como hemorragias e
infecções, também são destacadas, devido à exposição aos germes.
27
Após os primeiros atendimentos, a pessoa que sofreu um traumatismo
crânio-facial precisará estar à disposição das necessidades de intervenções
cirúrgicas e tratamentos diversos como, odontológicos, fonoaudiólogos,
fisioterápicos, psicológicos, entre outros. Por um período de dois anos,
aproximadamente, ela ficará completamente envolvida em um processo de
restabelecimento. Isso acarreta em disponibilidade de tempo de vida ativa e
produtiva, quando os compromissos pessoais continuem presentes (ALVES,
2006).
Alves (2006, p. 52) descreve em seus estudos que, após o traumatismo
crânio-facial, a complexidade do tratamento e recuperação das lesões faciais
“... está no fato de que cada ser humano é único física e psiquicamente e, por
isso, além das lesões e danos serem diferentes de uma vítima para outra, a
evolução do tratamento é ainda mais distinta entre as pessoas”.
1.2.2. Tipos de traumatismos crânio-faciais
Nos
últimos
10
anos,
o
tratamento
das
fraturas
faciais
mudou
consideravelmente. Os méritos são da utilização freqüente da tomografia
computadorizada, que nos tempos atuais possuem maior acuidade diagnóstica,
e dos planos de tratamento. A aplicação de técnicas crânio-faciais de
abordagem aumentou a possibilidade de se restaurar tanto a parte funcional
como a estética do paciente, utilizando-se de enxertos ósseos ainda no
tratamento primário e o uso de fixação interna rígida (COLOMBINI, 2008).
A história clínica do acidente durante o diagnóstico é um fator
importante. A história pode fornecer dados como a intensidade do trauma e
sua dissipação por todo o crânio, e também sintomas como dor, edema,
hematoma, desoclusão dentária, alteração do contorno facial, crepitação e
mobilidade de fragmentos ósseos (COLOMBINI, 2008).
Como o traumatismo crânio-facial possui diversas causas, esta pesquisa
abstém-se apenas dos provindos de acidentes de trânsito. Sendo assim, os
28
ferimentos cutâneos são classificados como: cortantes, lacerantes, abrasivos e
com perda de substâncias (BARROS E MANGANELLO, 2000).
Os ferimentos cortantes são aqueles produzidos por de objetos de corte,
ferragens expostas ou por estilhaços de vidros, entre outros. Geralmente
atinge o condutor e os passageiros de veículos automotores. O tratamento
mais freqüente para esse tipo de ferimento é a sutura por planos (BARROS E
MANGANELLO, 2000).
Os ferimentos tidos como lacerantes são aqueles em que o tecido
cutâneo é levantado, resultando um retalho que pode ou não ter suprimento
sangüíneo adequado. São resultados principalmente de atropelamentos ou
colisão de automóveis. A sutura por planos é também o tratamento mais
utilizado nesse tipo de lesão (BARROS E MANGANELLO, 2000).
São chamados de abrasivos os ferimentos causados por queda em
superfície áspera, seguida de deslizamento. Estes ferimentos não comportam
sutura, devendo ser tratados por curativos até sua epitelização. As principais
causas desse tipo de ferimento são os atropelamentos e os acidentes que
envolvem veículos motociclísticos (BARROS E MANGANELLO, 2000).
São conhecidos como ferimentos com perda de substâncias aqueles em
que há perda de tecido muscular, gordura, pele, cartilagem ou nervos. São
mais comuns na colisão de veículos automotores. O tratamento é descrito
como englobando desde a simples aplicação de curativos até o fechamento por
segunda intenção da ferida, aplicação local de enxertos de pele ou a rotação
de retalhos de tecido epitelial vizinho. Podem ser ainda utilizadas próteses
para a substituição de cartilagens. As danificações nos nervos, na maioria das
vezes, se tornam irreversível (BARROS E MANGANELLO, 2000).
Após a classificação do tipo de ferimento sofrido e do tipo de
tratamento mais adequado para o caso, a equipe médica faz os procedimentos
que julgam necessários, mas sempre em observância com a manutenção da
vida. Tratamentos estéticos complicados, como enxertos e cirurgias ósseas,
por exemplo, são deixados para segundo plano (BARROS E MANGANELLO,
2000), principalmente diante de previsão de morte iminente.
29
Esse é um fator que compromete o processo de cicatrização. Quanto
mais recente for a intervenção, maior o sucesso do tratamento. Tudo isso
compromete as funções estéticas do paciente, deixando seqüelas muitas vezes
irreparáveis, ou com tratamentos alternativos a longo prazo, muitos deles de
alto custo para o paciente (BARROS E MANGANELLO, 2000), ou para o
sistema de atendimento público, quando disponível.
Porém, este é apenas um fator que contribui para os danos estéticos.
Muitas vezes, mesmo com todos os procedimentos realizados ainda durante os
primeiros atendimentos, as seqüelas provindas do traumatismo crânio-facial
podem vir a se tornar inevitáveis. Por exemplo, as “... cicatrizes localizadas
em áreas em que a musculatura da mímica é atuante correm o risco de serem
bastante visíveis...” (BARROS E MANGANELLO, 2000, p.100).
Uma outra classificação para os traumatismos crânio-faciais são as que
envolvem as fraturas ósseas da face. Divididas em três grandes categorias que
se dividem conforme o nível da fratura tem-se as classificações Le Fort I, Le
Fort II e Le Fort III. Essas classificações foram feitas pelo francês René Le
Fort, em 1901, em suas pesquisas sobre as fraturas da face em cadáveres, com
o intuito de demonstrar os pontos de menor resistência dos ossos faciais.
Segundo ele, são importantes o estudo de três fatores nas fraturas faciais: o
ponto de atuação do trauma, sua direção e a posição da cabeça durante o
mesmo (WILLERMANN, 2003).
A fratura Le Fort I, ou fratura horizontal, é tida como a mais baixa.
Traço de fratura horizontal do maxilar superior (maxilas) desde a base da
abertura piriforme até os processos pterigóides, passando logo acima dos
ápices dos dentes superiores; separa, processos alveolares, dentes e palato do
resto do viscerocrânio; Nela, a linha de fratura inicia na porção inferior da
abertura piriforme, cruza a fossa canina e, posteriormente, se encaminha até a
fissura pterigomaxilar. Tem traço de fratura horizontal do maxilar superior
(maxilas) desde a base da abertura piriforme até os processos pterigóides,
passando logo acima dos ápices dos dentes superiores, separando os processos
alveolares, dentes e palato do resto do viscerocrânio (WILLERMANN, 2003).
30
A fratura Le Fort II, ou fratura piramidal, é tida como intermediária.
Envolve, de ambos os lados, o osso nasal, processo frontal da maxila,
lacrimal, soalho da órbita, processo zigomático da maxila (superfície posterolateral do seio maxilar) e processo pterigóide; e em conseqüência desloca um
fragmento que inclui a porção central do viscerocrânio, palato e processo
alveolar. Sua linha de fratura cruza a porção inferior dos ossos nasais,
envolvendo em ambos os lados, processo frontal da maxila até os lacrimais,
rima infra-orbital na junção do malar e maxila, palato e processo alveolar,
descendo obliquamente. Posteriormente, caminha até a fissura pterigomaxilar. O septo nasal também é afetado, mas os malares são poupados
(WILLERMANN, 2003).
A fratura Le Fort III, ou disjunção craniofacial. Uma linha de fratura
horizontal
que
passa
de
cada
lado,
pela
sutura
frontonasal,
sutura
frontomaxilar, lacrimal, etmóide, fissura orbital superior, asa maior do
esfenóide e sutura frontozigomática; o enorme fragmento resultante dessa
disjunção craniofacial é o próprio viscerocrânio, que se separa completamente
do neurocrânio quando há fratura concomitante do arco zigomático. A linha
de fratura aqui percorre os ossos nasais, processo ascendente da maxila,
porção superior dos lacrimais, parede medial das órbitas, células etmóides e
caminha para o canal óptico, sem atingi-lo. Também percorre as paredes
laterais da órbita, afetando o esfenóide ou mesmo frontal, separando o frontal
do malar, em nível de sutura fronto malar. Há separação em nível da fissura
pterigomaxilar, inferior e posteriormente. A fratura atinge, ainda, o arco
zigomático e o septo nasal próximo à lâmina cribiforme. Estas fraturas podem
estar acompanhadas de separação das lâminas palatinas e fratura sagital da
maxila
que
eventualmente
podem
necessitar
de
fixação
rígida
para
estabilização (WILLERMANN, 2003).
Em 1986, Manson acrescentou à classificação de Le Fort umas
subdivisões, relacionadas principalmente com comprometimento da parte
superior, frontal, independente da porção menor e oclusal. A atualização
aparece como: alvéolo maxilar, sagital de palato, fratura da tuberosidade
alveolar (Le Fort I), fratura piramidal (Le Fort II), disjunção craniofacial (Le
Fort III) e fratura frontal (Le Fort IV) (WILLERMANN, 2003).
31
O trauma pode ser direto ou indireto. O trauma é tido como direto
quando a fratura corresponde ao lugar onde se aplicou a violência. O trauma
indireto é quando a fratura ocorre numa zona distante de onde houve a
violência. Os traumatismos diretos são os mais freqüentes e determinam as
lesões mais graves (ALVES, 2006).
A mandíbula, por ser o único osso móvel da face, quando fraturada não
passa despercebida.
A mandíbula é constituída por uma massa óssea
resistente, e sua curvatura se assemelha a de uma ferradura. Ela apresenta
particularidades anatômicas e funcionais advindas de sua constituição e
relação com órgãos anexos ou vizinhos, em especial com a cavidade da boca
(ALVES, 2006).
Somente uma força violenta pode provocar uma fratura, e esta é
dolorosa,
principalmente
ao
se
realizar
os
movimentos
mastigatórios,
fonatórios e respiratórios. São também as responsáveis pelas maiores
assimetrias faciais (COLOMBINI, 2008).
As fraturas da mandíbula podem ser parciais ou complexas, e estas
podem ocasionar transtornos aos músculos motores que a envolvem, o que tem
forte influência na gravidade e sintomatologia das seqüelas (ALVES, 2006
apud GRAZIANI, 1982).
Uma classificação da fratura mandibular é proposta para atender à
praticidade clínica. Desta forma, as fraturas podem ser classificadas em única,
múltipla, cominutiva, complexa, patológica, fechada, galho-verde e exposta.
As três últimas são classificadas quanto à sua relação com o meio
(COLOMBINI, 2008).
A fratura única é representada por apenas um traço que compromete
qualquer região da mandíbula. Esta pode ser completa ou incompleta, ou
apresentar-se com ou sem desvio. Já a múltipla é quando se associam duas ou
mais fraturas em regiões diferentes que comprometem o osso mandibular
(COLOMBINI, 2008).
A fratura cominutiva representa a situação na qual uma única região é
comprometida de maneira múltipla, com fragmentos relacionados ao foco da
fratura. A complexa é representada por situações de comprometimento os
32
reparos anatômicos nobres locorregionais, de exposição com perda dentária,
de substância óssea e/ou de tecido mole. A fratura patológica se origina nos
processos patológicos líticos ou não, que comprometem o arco mandibular
(COLOMBINI, 2008).
A fratura fechada (simples) é definida como isolada do meio externo.
Freqüentemente ocorre em áreas desdentadas da mandíbula. A fratura de galho
verde é encontrada em crianças e a exposta é aquela em que há existência de
ferimento cutâneo ou mucoso locorregional à fratura e que estabelece contato
com o meio externo (COLOMBINI, 2008).
Segundo Alves (2006), a falta de uma redução eficiente ou de uma
fixação ineficiente, podem ser causas freqüentes de deformidades faciais. Ela
relata que as fraturas na mandíbula sempre exigem uma perfeita redução. Isso
se dá porque à menor deficiência podem ocorrer distúrbios no articulado
dentário e causar deformidades. Estas variam deste assimetrias graves do
contorno da face até lesões deformantes graves. Esses problemas são de
difícil correção, o que pode agravar o problema (GRAZIANI, 1982, apud
ALVES, 2006, p.60).
Diversos podem ser os tipos de seqüelas deixados pelo traumatismo
crânio-facial. Podem-se verificar cicatrizes aparentes, afundamentos ósseos,
avulsão dentária, danos ao globo ocular, entre outros. Alguns deles, além dos
danos estéticos causados ao paciente, danificam também o processo funcional
do organismo, como a mastigação ou a visão, por exemplo (BARROS E
MANGANELLO, 2000).
Alves (2006) relata também que as alterações musculares são comuns
nesses pacientes e que, muitas vezes, eles necessitam de tratamentos com
fonoaudiólogos e fisioterapeutas, para haja uma redução nos distúrbios
musculares orais, já que esses causam dores, estalidos, limitam a abertura da
boca, e causam ainda dores de dente e de ouvido.
Uma das seqüelas mais comuns encontradas nesses casos é o processo
de retração da pele. Neste sentido, sabe-se que toda linha cicatricial sofre
maior ou menor grau e retração, o que depende de sua forma, localização e
eventuais complicações advindas de falhas técnicas. Esse fenômeno se dá
33
devido ao encurtamento das fibras colágenas, que se encontram aumentadas
nas
primeiras
semanas
de
cicatrização
após
o
trauma
(BARROS
E
MANGANELLO, 2000).
A satisfação do resultado obtido pelo paciente após a cicatrização
depende não só da localização do ferimento facial, mas também do tipo de
pele do paciente. Outras variáveis incluem a idade e sexo, se é ou não um
local
de
muito
movimento,
se
atingiu
ou
não
o
tecido
muscular
(principalmente o mímico), do tipo de cuidado que se tem com a higienização
e com a medicação indicada, etc. (BARROS E MANGANELLO, 2000).
Outros problemas que envolvem seqüelas estéticas são as cicatrizes
hipertróficas
e
o
quelóide.
As
primeiras
são
mais
elevadas,
de
cor
avermelhada, de características tensas e pruriginosas. São mais comuns em
crianças e em pessoas jovens, devido ao grande número de colágeno que se
encontra na pele (BARROS E MANGANELLO, 2000).
Já o quelóide, que é uma proliferação anormal das fibras colágenas,
com extensão lateral sobre o tecido normal, distingue-se pela sua aparência
dura e de cor arroxeada. É mais comum em pessoas adultas, por haver uma
diminuição no colágeno natural da pele, e com grande incidência na população
afro-descendente, característica específica da coloração e da estrutura das
fibras de colágeno (BARROS E MANGANELLO, 2000).
As principais seqüelas do traumatismo crânio-facial são as cicatrizes
anti-estéticas, a perda da sensibilidade da pele, as alterações funcionais
(visão, audição, fala, olfato, paladar, tato), dificuldade de respiração,
mastigação ou deglutinação, paralisia de músculos da mímica facial, má
oclusão e perdas dentárias e perdas irreparáveis no couro cabeludo. Muitas
vezes está também associada ao traumatismo crânio-encefálico (TCE), o que
dificulta o tratamento e pode gerar lesões neurológicas, temporárias ou
permanentes (COLLARES, 2001).
Segundo Alves (2006), algumas lesões podem deixar seqüelas, devido à
gravidade e complexidade do trauma. As lesões no terço médio necessitam
que haja um acompanhamento multidisciplinar. Esse acompanhamento precisa
ser com especialista em cirurgia craniomaxilofacial, neurocirurgiões e demais
34
profissionais envolvidos na área. A utilização de materiais e próteses durante
o tratamento pode vir a provocar ausência de sensibilidade tátil.
A autora relata ainda que, quando os resultados esperados pelo paciente
não são obtidos logo na primeira cirurgia, novos procedimentos cirúrgicos
tornam-se necessários na tentativa de resgatar, ao máximo possível, o
equilíbrio perdido com as lesões crânio-faciais. Segundo ela, esta é uma das
formas de contribuição existentes para uma possível reabilitação do paciente
(ALVES, 2006).
Por ser considerada uma enfermidade grave, que pode envolver seqüelas
físicas e psicológicas no paciente, é “... importante que todos os profissionais
que atuam na área de atendimento ao traumatizado de face conheçam os
princípios básicos de seu manuseio, para obter o melhor resultado logo no
primeiro atendimento” (BARROS E MANGANELLO, 2000, p.99).
As seqüelas provindas de traumatismo crânio-facial, além da estética,
podem afetar a auto-imagem do paciente. E é essa a função da psicologia no
ambiente hospitalar: acolher e orientar o indivíduo. Como diz Rosen (2003,
p.404),
“É
preciso
desenvolver
a
tolerância
do
paciente
em
admitir
imperfeições físicas, mas o que é ainda mais importante: as implicações
percebidas do defeito devem ser questionadas”.
Segundo Alves (2006), as seqüelas geralmente deixam forte influência
no comportamento do paciente. Ela relata que:
M es m o que s ej am cons i deradas i nócuas , os paci ent es podem queix ars e de s erem m ot i vos de es t ranhez a ou chacot a de out ros . S endo a
vergonha um s ent im ent o s oci al por ex cel ênci a, o probl em a
fundam ent al es t á na rel ação ent re o i ndi ví duo e s eu grupo, ou as
ex i gênci as do m ei o s oci al em que es t á i ns eri do (A LV ES , 2006, p.62).
Segundo Alves (2006), As seqüelas da lesão crânio-facial ficam
gravadas na história do paciente e em sua memória. Faz-se necessário que
tanto o corpo quanto a memória consigam fazer trabalho de cicatrização, para
que assim se possa atenuar o sofrimento. Diante das seqüelas permanentes, é
preciso que o paciente consiga reelaborar a nova representação de sua face
e/ou corpo, para que assim consiga dar continuidade à sua vida.
35
1.2.3. Acidente de trânsito e traumatismo crânio-facial
Nos acidentes de trânsito, 70% resultam em fraturas da face que
necessitam da intervenção cirúrgica buco-maxilo-facial. Nestes casos, a
questão estética é agravada, já que os índices apontam que 45% dessas
vítimas estão na faixa etária entre os 21 e 30 anos. Segundo a ANTP, 100 mil
pacientes, vítimas de acidentes automobilísticos, ficam com seqüelas graves.
Do total de cirurgias para tratamento de fraturas faciais realizadas no Brasil,
52% são vítimas do trânsito (OLIVEIRA, 2008).
Sousa, Regis e Koizumi (1999) caracterizaram diferenças das vítimas de
traumatismo
crânio-encefálico
(TCE)
decorrentes
de
acidentes
automobilísticos. Abordaram no estudo 156 acidentados, sendo 80 pedestres,
50 ocupantes de veículos a motor, e 26 motociclistas e passageiros de moto.
Quanto ao sexo e idade, a vítima mais freqüente de TCE foi o adulto jovem do
sexo masculino, independente da diferentes formas de acidente.
Observaram também que a maioria das vítimas chegou transferida de
outros serviços de emergência, tendo período de internação de 3 a 20 dias, e
mortalidade em 18,6% (principalmente entre pedestres), e chegando a 69,2%
de casos em que a lesão se deu em outras regiões além da cabeça
(politraumatismo). O trauma de face foi observado em 36,2% dos casos
investigados. Quanto à vítima que incluía a presença de trauma facial, foi
verificada diferenças na ocorrência da lesão conforme a qualidade do
traumatizado, sendo mais freqüente entre ocupantes de motos (44,1%),
seguido de ocupantes de veículo à motor (38,9%) e pedestres (32,4%)
(SOUSA, REGIS E KOIZUMI, 1999).
Em uma pesquisa realizada com pacientes atendidos no serviço de
Pronto-Socorro da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo de
junho a dezembro de 2003, foram selecionados aleatoriamente 164 pacientes
com trauma facial de qualquer intensidade, sem controle de sexo, idade e cor.
Este estudo mostrou que o sexo mais acometido é o masculino (78%). Os dois
sexos têm maior incidência de trauma facial na faixa etária de 20 a 39 anos,
sendo que 64% dos homens e 69% da mulheres estão nesta faixa etária. As
36
contusões foram as lesões mais observadas (23,8%), seguidas das fraturas de
mandíbula (21,9%), Le Fort/pan facial/complexas (17,8%), nasal (11,6%),
zigoma (10,3%), dental (9,1%), órbita (4,9%) e maxila (0,6%). Não foram
encontradas evidências de associação entre sexo e tipo de trauma (WULKAN,
JUNIOR E BOTTER, 2005).
Em uma pesquisa sobre a epidemiológia de fraturas faciais, foi
realizado um estudo retrospectivo, não-randomizado, de 513 pacientes, com
diagnóstico de fratura facial, atendidos no Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina de Botucatu pela Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia
de Cabeça e Pescoço, no período de 13 anos (1991 a 2004). A etiologia das
fraturas foi estudada de acordo com: acidentes com veículos automotores
(automóvel, motocicletas, caminhões), bicicletas, agressões físicas, quedas
acidentais, acidentes esportivos, acidentes com animais e outras causas
(MONTOVANI, CAMPOS, GOMES, MORAES, FERREIRA E NOGUEIRA,
2006).
Segundo Montovani et al (2006), dos 513 pacientes com fraturas faciais,
77 eram mulheres (15,1%) e 436 homens (84,9%) (Gráfico 1). A faixa etária
mais acometida foi a de 20 a 29 anos, sendo que aproximadamente 2/3
(69,8%) das fraturas ocorreram entre as idades de 11 a 39 anos (Gráfico 2).
Foi diagnosticado um total de 565 fraturas, com uma média de 1,10 por
vítima. A fratura mais freqüente foi a mandibular (35%), seguida da
zigomática (24%) e da nasal (23%). A pesquisa mostra que as etiologias das
fraturas foram em 169 (32,94%) casos de acidentes com veículos (automóveis,
caminhão, ônibus, motocicleta), sendo 13 atropelamentos; 129 (25,1%%) por
agressão física, 89 (17,2%) devido à queda, 47 (9,2%) acidentes com
bicicleta, 27 (5,3%) associadas a esportes, 25 (4,9%) devido a acidentes com
animais e outras (7,4%).
As fraturas faciais resultantes dos acidentes de trânsito são as mais
freqüentes. E destacam-se entre as pessoas que não fazem do equipamento de
segurança obrigatório na ocasião do acidente. Os veículos contribuem para
que a região maxilar seja um alvo comum de traumatismos crânio-faciais. Se
um veículo em alta velocidade sofre uma desaceleração brusca, a tendência é
que a cabeça bata no painel do mesmo, na direção, no retrovisor e no pára37
brisa. As regiões da face mais atingidas são as fraturas de mandíbula,
seguidas da região nasal e a labial (BONFIM, 2006).
Dependendo do tipo do acidente, da direção e da força do impacto que
causa o traumatismo, as fraturas da mandíbula podem ocorrem em diversas
localizações. Essa predominância se dá devido à posição anatômica saliente
da mandíbula, o que lhe deixa mais vulnerável. (BONFIM, 2006)
As fraturas craniofaciais podem apresentar-se com desvio, pouco ou
muito significativos. Alguns fatores se sobressaem para essa condição, como a
intensidade do trauma, sua direção, o agente contundente, a direção do traço
da fratura, o grau de integridade perióstica e a forma de inserção muscular. O
grau de comprometimento ósseo está relacionado à situação do trauma, como
sua intensidade e direção. O agente contundente é o principal responsável
pelas lesões dos tecidos moles (COLOMBINI, 2008).
Em muitos casos, a vítima de traumatismo crânio-facial pode perder
olho(s), mas a freqüência maior de seqüelas faciais são as da mandíbula e as
do nariz, devido à posição de maior proeminência desses, o que os tornam
mais vulneráveis durante os acidentes automobilísticos (ALVES, 2006).
Em decorrência de impactos frontais no acidente de trânsito, as fraturas
do terço médio da face com disjunção crânio-facial (quando a face se
desprende do crânio) são consideradas as mais graves fraturas que envolvem a
face. E com freqüência, o impacto frontal sofrido apresenta comprometimento
neurológico grave (ZANI, 2000 apud WILLERMAN, 2003).
As lesões que atingem a face no seu complexo maxilomandibular são as
que provocam as opiniões mais controversas, pois essa é uma região que
desempenha inúmeras funções, como a articulação, a mastigação e a fonação,
e é ainda um referencial de destaque na estética facial do indivíduo. A autora
relata que: “A mandíbula tem importância vital para o ser humano, devido a
sua força e participação na percepção da beleza do rosto” (ALVES, 2006, p.
21).
Segundo Alves (2006), o período pós-trauma para o paciente lesionado
na face é complexo, e envolve grande sofrimento físico e psíquico. Ela relata
que, “... além de dores crônicas, os traumas no complexo maxilomandibular
38
podem acarretar graves seqüelas uma vez que seu conjunto é responsável pela
mastigação, gustação e contribuinte da fonação...” (ALVES, 2006, p. 58).
A causa mais freqüente da deformidade após um trauma crânio-facial,
segundo Alves (2006), pode ser por perda de substância ou tecido, mas pode
ainda ser causado por deficiência do método ou da técnica utilizada no
tratamento. A autora relata ainda que a deformidade é causada pela perda da
forma, e que a forma se perde quando há perda óssea durante o trauma.
O paciente com fratura mandibular bilateral é caracterizado pela
instabilidade e corre risco de vida eminente. As estruturas ou tecidos moles
sustentados por ela caem para trás em direção à orofaringe, provocando a
obstrução da via aérea. Essa é uma condição que requer tratamento imediato e
desbloqueio respiratório (COLOMBINI, 2008).
Uma outra causa de deformidade facial é decorrente do deslocamento
das partes da fratura. Segundo Alves (2006), este deslocamento pode ser
ocasionado por falha no diagnóstico médico ou por erro durante o tratamento.
Ela destaca ainda que:
Tai s procedi m ent os res ul t am em deform i dades si gni fi cat i vas e
produz em prej uí z os funci onai s que podem i nt erferi r na fonação,
degl ut i nação, res pi raç ão, vi s ão, perdas dent ári as ou de es t rut uras
ós s eas , ci cat ri z ação i nadequada, at rofi as ou perdas de t eci dos m ol es
(ALVES , 2006, p.60).
O trauma crânio-facial associado ao trauma crânio-encefálico, após o
estágio
agudo
inicial,
pode
provocar
seqüelas
contínuas,
objetivas
e
subjetivas, devido à vulnerabilidade dos nervos cranianos (LIMA JUNIOR, et
al).
Segundo Barros e Manganello (2000), o profissional de saúde, quando
se depara com pacientes que possuem ferimentos faciais, deve verificar sobe a
necessidade de uma adequada caracterização da lesão, para que assim haja
uma
correta
abordagem
precedendo
o
procedimento
cirúrgico,
quando
necessário.
As presenças de uma equipe de atendimento especializado de urgência
no local do acidente e da equipe multidisciplinar no hospital resultam, muitas
das vezes, na eficácia do tratamento. Atualmente, se permite uma melhor
39
abordagem ao paciente traumatizado, devido às técnicas cirúrgicas modernas
associadas ao largo avanço tecnológico (BENINCASA, 2003).
Alves
(2006)
relata
que
o
paciente,
vítima
de
um
trauma
bucomaxilofacial, após os primeiros atendimentos de emergência, precisará
estar à disposição da equipe hospitalar e das necessidades de intervenções
cirúrgicas
e
tratamentos
odontológicos,
fisioterápicos,
médicos,
fonoaudiológicos, psicológicos e, talvez, outros mais.
Segundo a autora, esse paciente fica completamente envolvido com o
próprio processo de restabelecimento por um período de aproximadamente
dois anos. Isso significa que o mesmo deve ficar parado em seu tempo de vida
ativa e produtiva, mesmo que os seus compromissos continuem presentes
(ALVES, 2006).
1.2.4. Saúde pública e Traumatismo crânio-facial
Com um aumento crescente de traumas crânio-faciais, sua ocorrência
passou a ser considerado como um problema de saúde pública. Desde o
primeiro atendimento, é necessário que haja uma infra-estrutura adequada
para o atendimento aos pacientes traumatizados e uma equipe especializada,
com conhecimento e manejo de técnicas específicas (BONFIM, 2006).
A Constituição Federal de 1988 estabelece em seu artigo nº 196: “A
saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas
sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros
agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação”. Com isso, foi implantado o SUS (Sistema
Único de Saúde) pela Lei Federal nº 8.080, em 19 de setembro de 1990, cujos
princípios filosóficos são a universalidade, a integralidade, a eqüidade, a
hierarquização e a descentralização da atenção e a participação social da
gestão.
A área de Urgência e Emergência constitui-se em um importante
componente da assistência à saúde. Devida à crescente demanda de serviços
40
nesta área nos últimos anos e devido ao crescimento do número de acidentes e
da violência urbana, e ainda devido à insuficiente estruturação da rede pública
de saúde, tem havido uma sobrecarga nos serviços de Urgência e Emergência
disponibilizados para atendimento da população. Esses fatores contribuem
para que esta atenção seja transformada em uma das mais problemáticas do
Sistema de Saúde brasileiro (Portaria n.º 2048/GM, 2002).
Segundo o Ministério da Saúde (2002), o aumento dos casos de
acidentes e violência teve um forte impacto sobre o SUS e o conjunto da
sociedade. Na assistência, os gastos realizados com internação hospitalar,
assistência em UTI e a alta taxa de permanência hospitalar deste perfil de
pacientes são uma constante.
Como serviço de Suporte, acompanhamento clínico e reabilitação, a
Unidade de Saúde que atua na área de Urgência e Emergência deve contar com
os serviços e profissionais nas seguintes áreas (dependendo do volume de
atendimento, estes profissionais não precisam ser exclusivos da Unidade):
Psicologia
Clínica,
Nutrição,
Assistência
Social,
Fisioterapia,
Terapia
Ocupacional, Farmácia e Hemoterapia (Portaria n.º 2048/GM, 2002).
A ênfase nos direitos humanos e no respeito à dignidade individual são
os principais fatores que auxiliaram nas vitórias alcançadas pelo SUS. Hoje,
pode-se notar um fortalecimento dos pacientes considerados vulneráveis
(submissas a um tratamento de saúde), embora a atenção para a justiça social
seja ainda insuficiente, graças aos desequilíbrios de poder no país (ALVES,
2006).
Uma das principais preocupações da equipe de saúde hoje é com a
diminuição da dor sentida pelo paciente. Alves (2006, p.68) define a dor como
“... uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano
real ou potencial de tecidos ou descrita em termos deste”. Para a autora, a dor
é espectral porque apavora tanto quem a sente como quem assiste ao
sofrimento do outro. Se a dor for física, atingirá o psíquico do paciente e, se a
dor for psíquica, atingirá o físico do paciente.
Destaca que, muitas vezes, fatores como a demora no atendimento, o
atendimento precário ou procedimentos desnecessários podem prejudicar a
41
boa recuperação das vítimas de traumatismo crânio-facial, ou podem deixar
seqüelas como mutilações, perda de função ou deformidades (ALVES, 2006).
Ela relata também que a dor é sempre uma experiência subjetiva, e que
esta é relacionada tanto com as experiências pessoais vividas pelo paciente
quanto pela sua compreensão de sofrimento. Relata ainda que a dor produz
alterações da qualidade de vida do paciente e de sua família, e que esta pode
vir acompanhada de depressão. (KOVÁCS, 1997, apud ALVES, 2006).
A dor não é apenas uma sensação dolorosa e não está necessariamente
diretamente relacionada ao tamanho da lesão ou ao dano físico do paciente. A
dor é a única manifestação sentida por ele que não tem medidor e deve ser
medicada a partir do seu relato pessoal. Devido ao fato de não se poder medir
sua intensidade por medida direta, se torna tão importante verificar qual é o
significado individual atribuído à dor e o quanto esta dor ocupa de espaço na
vida do paciente (ALVES, 2006).
Ao falar sobre a dor física e psíquica do paciente traumatizado, Alves
(2006) descreve que:
A dor i nt ens a é fat o concret o nos cas os de t raum a da fac e e o cu i dado
com el a é um a das pri m ei ras preocupa ções da equi pe de s aúde.
Porém , um a vez t rat ada, out ras dores vão s urgi ndo à m edi da q ue os
di as pas s am e o indi ví duo vai s e dando cont a de s eu real es t ado de
s aúde, de s uas pos s i bil i dades e probabi l i dades e t am bém das perdas
que o t raum a acarr et a. Es t as dores t am bém preci s am s er cui dadas
pel a equi pe de s aúde, fam i l i ares e am i gos (A LV ES , 2006, p. 68).
A percepção da dor é um mecanismo complexo, e é determinado por
diversos fatores, com suas influências ambientais e suas múltiplas variáveis
psicológicas. A dor pode ser Física (sensação dolorosa), Psíquica (medos,
tristeza,
raiva,
(isolamento,
revolta,
rejeição,
insegurança,
abandono,
incerteza,
inutilidade,
depressão),
dependência,
e
Social
mudança
de
papéis) (ALVES, 2006).
Ao falar sobre a dor do paciente traumatizado, a autora relata ainda que
ela é um sintoma individual e subjetivo. Isso se dá porque a dor só pode ser
compartilhada a partir do relato da pessoa que a sente. Para a autora, é um ponto
funda mental do atendimento psicológico é acreditar na queixa do paciente e
reconhecer o seu efeito devastador no processo de recuperação do paciente
(ALVES, 2006).
Mesmo
reconhecida
como
uma
das
principais
conseqüências
traumatismo, a dor é potencialmente prejudicial ao organismo.
do
O paciente
42
traumatizado, que convive diariamente com a presença de dor, sendo esta
moderada ou intensa, muitas vezes se vê diante do descaso e sua dor é
relegada a um plano secundário (CALIL, 2003 apud ALVES, 2006).
Diante da complexidade do trauma crânio-facial, e da responsabilidade
dos serviços de saúde e dos profissionais que nela atuam, pode-se perceber a
importância de estudos multidisciplinares nesta área. É necessário que os
recursos disponibilizados para a saúde no Brasil abasteçam os serviços de
urgência e emergência dos hospitais públicos e privados, com a finalidade de
reduzir os danos às vítimas (BONFIM, 2006).
Encontra-se a necessidade de buscar respostas às perguntas que surgem
após o acidente, com base para discussão sobre um atendimento de melhor
qualidade. Esse paciente, de pessoa passa a ser denominado vítima. E muitas
vezes, esse paciente torna-se vítima não só do acidente sofrido, mas também,
vítima do sistema de saúde e daqueles que deveriam ser seus cuidadores e,
conseqüentemente, vítimas dos tratamentos e prognósticos (ALVES, 2006).
Alves (2006) relata a importância das decisões da equipe de saúde para
a recuperação do paciente e para que, dentro do possível, se possam evitar
maiores seqüelas. Ela destaca que:
Todo o cam i nho percor ri do pel a pes s oa ví t i m a de um t raum a es t á
envol vi do com s ua dependênci a dos profi s s i onai s de s aúde e das
deci s ões que es s es t om am com rel ação ao t rat am ent o. Nes t e cam i nho
ex i s t em ri s cos obj et i vos , ori gi nados pel a gravi dade do aci dent e que a
pes s oa s ofreu e pel a i nvas ão neces s á ri a em s eu corpo por
procedi m ent os ci rúrgi cos e t erapêut i cos efet uados para s ua
recuper ação. Tam bém ex is t em os ri s cos s ubj et i vos que s ão ori gi nados
pel a i m prudênci a, i m perí ci a e negl i gênci a dos profi s s i onai s de s aúde
(ALVES , 2006, p. 102)
.
Segundo a autora, de modo geral, acredita-se que alguns profissionais
de saúde não percebam o quanto a sua exposição à precariedade sócioemocional e cultural dos seus pacientes. Deve-se estar atento diariamente à
precariedade do serviço de saúde, ao pesar de seus pacientes e familiares, e ao
seu próprio pesar diante da situação (ALVES, 2006).
A autora relata ainda que o profissional de saúde, ao desenvolver um
trabalho de assistência, sempre estabelece ações e procedimentos teóricos e
técnicos de acordo com sua área específica e devem considerar as relações
inter-pessoais com os pacientes atendidos (ALVES, 2006).
43
Mori
(2003)
destaca
que,
nos
tratamentos
de
saúde,
o
bom
relacionamento entre profissional e paciente é fundamental. Mas esclarece
que, para que esse bom relacionamento ocorra, o profissional de saúde deve
estar atento à interação entre os aspectos biológicos e psicológicos do
paciente.
Há a necessidade de se compreender quem são os profissionais que
compõem a equipe de saúde e que prestam o atendimento de emergência aos
pacientes
vítimas
de
trauma.
Quais
são
os
passos
prioritários
deste
atendimento, em que condições eles acontecem e quais as prioridades que
devem ser estabelecidas (ALVES, 2006).
O comportamento da equipe de saúde com relação a todo o processo
físico e psicológico vivido pelo paciente e a relação e/ou atenção dos
profissionais de saúde com o paciente, com os familiares e amigos é também
um fator importante para um atendimento otimizado (ALVES, 2006).
Deve-se também estar atento às reais necessidades de humanização da
equipe e do ambiente hospitalar, com ênfase na atenção e na informação com
os pacientes, e na formação dos profissionais de saúde que trabalham no
serviço de emergência e no hospital (ALVES, 2006).
Desta forma, o trabalho do profissional de saúde depende tanto da
qualidade teórica e técnica quanto da qualidade da interação. Ao reconhecer
os motivos dos comportamentos dos pacientes, os efeitos provocados por estes
comportamentos, como a raiva, a angústia, a impotência, a depressão, a
ansiedade, entre outros, e as defesas desencadeadas por ele, como a negação,
a revolta, a hostilidade, etc., pode-se ajudá-lo de forma concreta e eficiente, e
proporcionar o alívio e a melhoria das condições de hospitalização e de
trabalho assistencial (ALVES, 2006).
Por último, Alves (2006, p.106) destaca que “... não se pode esquecer
que os problemas bioéticos são novos e, portanto, exigem novas reflexões e
novas soluções”. Ela relata que a Bioética diz respeito ao cuidar, zelar, e
respeitar a dignidade da pessoa e a promover qualidade de vida.
Segundo a autora, cada caso e cada indivíduo é único e é isso que
obriga ao profissional de saúde a tratar cada necessidade de forma individual,
apoiado-se sempre na razão e no bom juízo moral, em busca da humanização
os ambientes clínicos e hospitalares, integrando a ética
das ciências
44
biomédicas e o direito dos pacientes aos serviços prestados na saúde (ALVES,
2006).
45
1.3. PSICOLOGIA DA SAÚDE E ANÁLISE DO
COMPORTAMENTO
1.3.1. Conceito
A Psicologia da Saúde é um ramo da Psicologia que tem como objetivo
a compreensão do papel de variáveis psicológicas que influenciam na
manutenção da saúde, no desenvolvimento e tratamento de doenças, e/ou
comportamentos
associados
ao
processo
do
adoecer.
Tem
ainda
o
desenvolvimento de pesquisas como um dos objetivos propostos (MIYAZAKI,
DOMINGOS e CABALLO, 2001).
A saúde sempre foi uma área de atuação e estudos das áreas biológicas,
como a medicina, odontologia, farmacologia, enfermagem, entre outras.
Segundo Starlin (2001), a saúde tem se transformado também numa área de
interesse para psicologia, muitas pesquisas sobre esse tema têm revelado o
forte componente comportamental presente nas alterações da saúde biológica
e a natureza essencialmente sociocultural das práticas curativas.
A Psicologia da Saúde é um ramo recente de atuação profissional, ainda
em fase de aperfeiçoamento. Agrega o conhecimento educacional, científico e
profissional da disciplina Psicologia, utilizando-o na promoção e manutenção
da saúde, na prevenção e no tratamento da doença, na identificação da
etiologia e no diagnóstico relacionado à saúde, à doença e às disfunções, bem
como no aperfeiçoamento do sistema de política da Saúde (FREIRE, 2006).
Nas últimas décadas, inúmeras pesquisas foram realizadas na área de
saúde, e muitas delas indicam que o comportamento dos indivíduos e o seu
estilo de vida possuem um significativo impacto no desenvolvimento ou na
exacerbação de doenças. Muitos desses comportamentos são desenvolvidos
ainda na infância, como por exemplo, hábitos alimentares inadequados e/ou a
ausência de atividades físicas, ou na adolescência, como por exemplo, o abuso
de drogas (lícitas ou ilícitas) ou iniciação da vida sexual sem hábitos
preventivos (MIYAZAKI, DOMINGOS e CABALLO, 2001).
46
A inserção do profissional de Psicologia nas instituições de saúde,
especificamente, nos hospitais, constitui-se em uma realidade cada vez mais
crescente. Isso se dá em virtude da nova visão estabelecida sobre o processo
saúde/doença. A saúde não é mais vista apenas como ausência de doença.
Conforme a OMS (Organização Mundial de Saúde), a saúde corresponde a um
“estado de completo bem-estar físico, psíquico e social”. Assim, admite- se
que o processo do adoecer tem uma parcela de responsabilidade dos
fenômenos psíquicos e sociais, do desequilíbrio no bem-estar dos indivíduos
(FREIRE, 2006).
O campo de atuação do psicólogo na saúde é extenso e tende a se
ampliar. Pesquisas constantes têm sido realizadas na área de saúde, o que
proporciona um atendimento mais apropriado aos pacientes. As estratégias de
intervenção estão cada vez mais atualizadas e amplas, e novas concepções
sobre a saúde estão surgindo. Todos esses fatores trazem a necessidade da
inserção do profissional de Psicologia no ramo da saúde, tanto na rede pública
como na privada (MIYAZAKI, DOMINGOS e CABALLO, 2001).
Para se falar em saúde e em acidente de trânsito se faz necessário um
conhecimento do comportamento do indivíduo no tráfego urbano. Esse
comportamento tem como causa básica as condições ambientais. Ele é
provocado por um estímulo (S) ou pela situação, que pode ser interno (dor,
medo, angústia) ou externo (ruído/buzina, luz alta). O estímulo é um fator
determinante para provocar uma resposta (R). A aprendizagem do indivíduo é
o equivalente ao condicionamento, produzida pela repetição. Quando a
resposta é adequada ao estímulo o sujeito sente-se satisfeito, o que funciona
como um reforço da resposta adequada e que, em outras situações semelhantes
poderá se tornar mais freqüente (MAURO, 2001).
No trânsito, os estímulos (S) são recebidos pelo sujeito através dos
órgãos dos sentidos. Estes estímulos, que podem ser do ambiente geral,
ambiente do trânsito, ambiente do carro, ambiente corporal e tensão, passam
pelo corpo humano e se transformam em impulsos nervosos que agem sobre
diversas partes do nosso cérebro, ativando assim centros cerebrais motores ou
perceptivos, provocando as respostas (R) que se traduzem em comportamento
(MAURO, 2001).
47
Não é somente o estímulo que provoca e determina a resposta no
indivíduo. Ela também sofre a influência do organismo, de sua experiência
pessoal, dos condicionamentos aprendidos, da aprendizagem, da memória, dos
e dos traços de personalidade do indivíduo (MAURO, 2001).
Sugere-se que as intervenções da psicologia e dos serviços de saúde
trabalhem com a mudança de atitudes, o que envolve crenças e valores
instalados, bem como com a modificação de comportamentos dos indivíduos,
paralelamente às medidas legais punitivas, pois estas, por si só, não são
eficientes
agentes
de
mudança
de
comportamento
(MARÍN-LEÓN
E
VIZZOTTO, 2002).
O trabalho do psicólogo na saúde é realizado através da sua aplicação
de conhecimento psicológico em intervenções à pacientes acometido por
doenças, com o objetivo de prevenção e tratamento das mesmas, ou na
manutenção e/ou promoção da saúde. Outra função importante é dar auxilio ao
paciente no manejo o no enfrentamento das doenças, sendo elas crônicas ou
não (MIYAZAKI, DOMINGOS e CABALLO, 2001).
Não se pode evitar que o acidente de trânsito aconteça, mas se pode
preveni-lo.
Para
que
se
possam
desenvolver
programas
adequados
de
prevenção de acidentes de trânsito, é necessário conhecer variáveis, como as
situações em que os acidentes ocorrem, quais os comportamentos de risco e
como fatores diversos (idade, sexo, escolaridade, condições de moradia,
profissão, riscos ocupacionais, a freqüência com que ocorre, a taxa de
mortalidade, as incapacidades, as opções de reabilitação, entre outros) estão
relacionadas com o risco de acidentes (MAURO, 2001).
Em especial, cabe a preocupação da equipe de saúde com a reabilitação
da vítima de acidente de trânsito. Estes profissionais devem preocupar-se,
especificamente,
com o
comportamento
e o desempenho
funcional do
indivíduo. A fase final da reabilitação, que é a inserção do indivíduo na
sociedade, é uma fase especificamente difícil, que envolve a habilidade da
equipe de saúde e em especial do psicólogo hospitalar, preparado para lidar
com os aspectos emocionais, o potencial e as limitações do paciente
(MAURO, 2001).
48
As equipes de saúde hoje têm como uma realidade a presença de equipes
multidisciplinares no atendimento aos indivíduos. Profissionais de diversas
áreas trabalham juntos em prol da qualidade de vida e da recuperação da
saúde. A importância dos fatores biopsicossociais na doença e no adoecer é
cada vez mais reconhecida, o que abre o campo da saúde para a Psicologia e
para a atuação de profissionais da área nas equipes (ROMANO, 1999).
As três importantes transformações no campo da Saúde e da medicina
que resultaram na consolidação definitiva da Psicologia da Saúde como
subárea específica da Psicologia que são: a retomada adoção do modelo
biopsicossocial, o aumento da incidência de doenças crônicas e os avanços
nas tecnologias médicas e da farmacologia (GUIMARÃES, 1999, COHEN
COLE E LEVINSON, 1994; LAMOSA apud MIYAZAKI, DOMINGOS e
CABALLO, 2001).
1.3.2. O modelo biopsicossocial
No século passado, o modelo biomédico tornou-se hegemônico. Estava
presente na maioria das práticas de saúde existentes, e considerava-se a
doença como um problema apenas do corpo. Apenas os aspectos orgânicos
eram reconhecidos pela medicina, e os problemas psicológicos, sociais e
ambientais eram deixados de lado, fora do campo da saúde (TRAVERSOYÉRPEZ, 2001).
Apesar de serem aspectos relevantes, que podem influenciar tanto a
origem do processo do adoecer, quanto a sua manutenção, evolução e
prognóstico,
não
eram
reconhecidos
como
um
problema
da
medicina
(TRAVERSO-YÉRPEZ, 2001).
Mudanças recentes vêm ocorrendo no processo do adoecer. As doenças
infecciosas, antes vistas como grandes males da humanidade, começaram a dar
lugar às denominadas doenças crônicas, que estão fortemente relacionadas
com estilo de vida, fatores ambientais e padrões de comportamento (FREIRE,
2006).
49
Essas transformações integram o novo modelo de atendimento em
saúde: o biopsicossocial. Este modelo ressalta o papel significativo dos
aspectos psíquicos e sociais como garantia de uma vida saudável, e traz o
modelo multidisciplinar para o atendimento em saúde (FREIRE, 2006).
O
modelo
biopsicossocial
de
atendimento
psicológico
mostra- se
totalmente funcional às necessidades vigentes. Não porque se refere aos
interesses econômicos que vêem no modelo uma das melhores fontes de lucro
no mercado de consumo de medicamentos e alta tecnologia, até porque este
reforça a visão individualista e fragmentada dos fatos sociais. Mas porque
atende o indivíduo como um todo, levando em conta todos os aspectos que
levam ao adoecer (TRAVERSO-YÉRPEZ, 2001).
Em função do acentuado individualismo do sistema, condiciona-se uma
visão descontextualizada dos comportamentos humanos. Desta forma, o foco
da responsabilidade das doenças e sofrimentos é de responsabilidade dos
próprios indivíduos. Este é um erro grave cometido. Mas em uma perspectiva
biopsicossocial, as instituições de saúde, auxiliadas pelo trabalho em
Psicologia, passam a atuar de forma mais humana e social, e os pacientes
passam a ser vistos como um todo (TRAVERSO-YÉRPEZ, 2001).
Cabe ao Psicólogo da Saúde identificar as variáveis do modelo
biopsicossocial, analisá-las e propor soluções para modificação e controle.
Essas variáveis são relativas às questões pessoais, funcionais, institucionais e
do trabalho (REIS, 2005).
O Psicólogo, neste contexto, é um membro da instituição hospitalar,
quando trabalhando nesta instituição, e o seu comportamento é uma variável
dependente, pois sua ações repercutem no sistema, da mesma forma que a
instituição modela seus comportamentos (REIS, 2005).
Segundo Reis (2005), o terapeuta comportamental ao analisar os
fenômenos no campo da saúde hospitalar, observará e fará análises de
contingências e rearranjos de estímulos para alteração de respostas. É exigido
conhecimento técnico-científico na sua área de especialização.
50
1.3.3. Intervenção do Psicólogo na Saúde
O
psicólogo
na
saúde
atua
em
diversos
contextos,
como
em
ambulatórios, enfermarias, serviços de pronto-atendimento e emergência,
unidades de terapia intensiva (UTIs), centros cirúrgicos, centros de saúdeescola,
comunidades,
faculdades,
entre
outros
(AGUIAR,
MEDINA,
BESNOSIK, VASCONCELOS E BARRETO, 2004).
Destacam-se,
dentre
as
principais
atividades
desenvolvidas
pelo
psicólogo na saúde, a avaliação de pacientes candidatos a diferentes
procedimentos
cirúrgicos,
atendimento
psico-educacional,
grupos
para
modificação de comportamentos de risco, avaliação e delineamento de
programa de intervenção para pacientes com dificuldades de aderir ao
tratamento proposto pela equipe saúde, avaliação neuropsicológica para
diagnóstico e proposta de intervenção, atuação multidisciplinar com outros
profissionais de saúde, auxílio na reabilitação de pacientes com deficiências
físicas, intervenções para o controle de sintomas (como, por exemplo,
pacientes submetidos à quimioterapia), atendimento em psicologia pediátrico
e saúde do trabalhador (AGUIAR et al, 2004).
Para a intervenção do psicólogo na saúde se faz necessário uma
distinção entre doença e enfermidade. Isso vale tanto para as variáveis da
doença quanto para as da enfermidade (STARLING, 2001).
Segundo Starling (2001, p.272), ao se considerar a doença como uma
variável de estímulo, deve-se reformular sua definição como:
... um a rupt ura ou al t eraç ão na es t rut ura e/ ou na função de al gum a
part e do corpo ou s i st em a det erm i nada por es t í m ul os bi ol ógi cos que,
devi do a um a vari edade de caus as , pode pers i s t i r, avançar ou regr edi r
(...) e pode ou não s er cl i ni cam ent e aparent e, ex cl uí dos os event os
nos quai s es t as m udanças ocorrem com o res pos t a a es t í m ul os
ps i cos s oci ai s .
A enfermidade pode ser considerada uma variável de resposta. Para
Starling (2001, p.273), esta pode ser definida como:
... o conj unt o das res pos t as de um i ndi ví duo a um dado es t ím ul o ou
conj unt o de es t ím ul os do am bi ent e i nt erno ou ext erno, que a s ua
hi s t óri a com port am ent al e/ ou cul t ural s el eci onou com o res pos t as
51
funci onai s à di s cri m i nação da es ti m ul ação de vari ávei s bi ol ógi cas
pot enci al m ent e avers i vas e/ ou pot enci al m ent e refor çador as .
Desta forma, o autor esclarece que a diferenciação dos conceitos é
bastante relevante. Um indivíduo pode estar gravemente doente e não
apresentar nenhuma enfermidade, da mesma forma que este pode estar
gravemente enfermo sem apresentar qualquer doença (STARLING, 2001).
A medicina, geralmente, foca sua ação para a correção e recuperação do
paciente, como um retorno a um estado anterior de ordem biológica, ou seja, a
intervenção médica é de tratamento. A Psicologia mantém seu foco na
alteração e na mudança, na aquisição de um novo estado que possa responder
com maior eficácia às demandas que o ambiente faz ao organismo, ou seja, a
intervenção da Psicologia é na aprendizagem (RANGEL, 2008).
Alves
(2006)
relata
que
transformações
importantes
já
foram
conquistadas no serviço de saúde, mas que as dimensões humanas, vivenciais,
psicológicas e culturais ainda são desprezadas. Ao surgirem problemas na
relação médico-paciente, referentes a não compreensão por parte da equipe de
saúde das palavras utilizadas pelo paciente ao expressar sua dor e seu
sofrimento, ou a falta/dificuldade em informar e/ou esclarecer adequadamente
o paciente e ainda a constante dificuldade do paciente em aderir ao
tratamento, trazem o profissional da Psicologia à área de saúde.
Destaca ainda que os profissionais de saúde precisam estar atentos ao
fato de que informam muito pouco aos pacientes sobre o seu estado de saúde e
sobre as possibilidades de tratamento, e que o trabalho em equipe e a ajuda do
psicólogo hospitalar é uma importante solução para pequenos conflitos de
comunicação (ALVES, 2006).
Um dos grandes desafios da Psicologia na saúde é ajudar um paciente a
produzir
mudanças
efetivas.
A
atuação
do
psicólogo
nesta
área
está
relacionada não com as possíveis intervenções diretas, mas com outros tipos
de atuações destinadas a potencializar a atividade de outros profissionais da
saúde, prestando-lhes a adequada preparação e colaboração que lhes permita
um melhor desempenho de seus papéis e atividades profissionais, vindo assim
a beneficiar ao paciente (RANGEL, 2008).
52
O psicólogo pode ajudar tanto o paciente no atendimento direto quanto
nas relações entre o mesmo e os outros profissionais da saúde. Essas relações
terão importância na resposta do paciente ao tratamento e no seguimento ou
cumprimento do mesmo. O trabalho desenvolvido pelo profissional da
Psicologia na saúde tem como objetivo oferecer apoio aos pacientes e à
equipe interdisciplinar, solucionando problemas que os próprios médicos e
membros da equipe não estão preparados para resolver (RANGEL, 2008).
É necessário que o paciente seja ouvido por profissionais após o
acidente. Alves (2006) relata que a pessoa, após o trauma, passa a conviver
com a dor. Este paciente perde sua autonomia e muitas vezes a sua
privacidade, pois muitas vezes dependem de terceiros para auxiliar em
procedimentos de rotina, como na higiene e alimentação.
Ela relata ainda se tratar de uma dor subjetiva, em que o único ponto de
avaliação de sua dimensão se encontra no próprio paciente e no seu progresso.
Este paciente necessita que sua dor seja reconhecida, compreendida e
respeitada, e este é o papel do psicólogo inserido na instituição hospitalar.
Por fim, a autora destaca que:
... es t as pes s oas neces s i t am de al guém que pos s a es t ar com el as na
dor, es cut ando e acol hendo s uas dúvi das , ans ei os , angús t i as e
es peranç as . O paci ent e preci s a dar um s i gni fi cado para as
ex peri ênci as e s e apropri ar de s eu proces s o de dor, perdas e l ut o. O
profi s s i onal de s aúde pode subes t i m ar a percep ção que o paci ent e t em
de s ua doença (ALVES , 2006, p.72).
Compreender e conhecer melhor as condições físicas e psíquicas dos
pacientes faz parte do papel do psicólogo hospitalar, pois ele pode ser uma
ponte entre o paciente e a equipe multidisciplinar, e assim promover o
processo de humanização, já que este possibilita um resultado satisfatório
para ambas as partes e promove o bem estar individual para o paciente
(ALVES, 2006).
O analista de comportamento em atuação na saúde está mais exposto à
avaliação externa. Isso se dá porque o produto final de sua atuação é
diretamente
observável,
em
tempo
muito
curto.
Para
a
análise
do
comportamento, o que realmente importa são as contingências em operação.
Se essas contingências não forem bem-sucedidas ao construir o repertório
desejado,
a
correspondente
resultante
da
análise
funcional
apontará
53
inadequação de análise e da atuação e deverá ser refeita quantas vezes for
necessária ao longo de todo o procedimento. Rangel (2008, p.94) relata que:
Nos cont ext os m édi cos as cont i ngên ci as im edi at as s ão, em geral ,
avers i vas e os “pos s í vei s ” refor çador es posi t i vos , com o é o cas o da
“cura ”, s ão cons eqüênci as pos it i vas m ui t o at ras adas . Tam bém , os
efei t os não i m edi at am ent e di s cri m i návei s s ão m ai s di fí cei s de s er
aprendi dos . Os m édi cos não dão es t ím ul os di s cri m i nat i vos (S ds )
m ui t o cl aros a s eus paci ent es , de modo que es t es poss am reconhe cer
i ndí ci os i nt ernos de m el hora ou pi ora e em i ti r com port am ent os que
s ej am efi caz es na obt enção da m el hor.
Nos contextos médicos, é função do analista do comportamento ensinar
competências para lidar com as condições internas e externas ao hospital.
Cada indivíduo tem seu próprio perfil interativo. Esses não são dados
correlacionais, mas sim dados funcionais. Quando se atua em um contexto
médico, o importante é conhecer as contingências e, antes de qualquer coisa,
saber descrevê-las de forma clara e compreensível. Todas as categorias
estudadas devem ser contextuais, uma vez que o que cada indivíduo faz, ele o
faz em condições especiais (RANGEL, 2008).
1.3.4. O papel do psicólogo no atendimento hospitalar
Os hospitais são instituições de tratamento, e o trabalho neles
realizados tem como foco principal a doença, e todos os acontecimentos que
envolvem a manutenção e a recuperação da saúde. As ações, geralmente, são
rápidas e decisivas, e muitas vezes se trabalha entre a vida e a morte. Em um
contexto assim, muitas vezes a preocupação com o indivíduo e suas relações
humanas são deixadas de lado, em especial nas situações de emergência
(AMARAL, 1997).
A Psicologia Hospitalar teve início na década de 50, mas foi à partir do
final da década de 70 que o número de psicólogos contratados pelos Hospitais
Gerais aumentou. Os principais fatores que contribuíram para isso foram a
regulamentação da profissão em 1962, o aumento de psicólogos no mercado
54
devido ao boom de faculdades particulares e a própria expansão das pesquisas
na área hospitalar (PEREIRA, 2003).
Para Freire (2006), temos atualmente uma expansão dos contextos e das
situações de trabalho do profissional da Psicologia. Um exemplo é a sua
atuação no setor de Saúde Pública e Hospitalar. Porém, em sua maioria, as
práticas de ensino nas faculdades de Psicologia têm sido direcionadas apenas
à preparação para o exercício autônomo do profissional, com a priorização do
atendimento clínico. (FREIRE, 2006).
Pode-se concluir assim que a inserção do psicólogo na Saúde Pública e
Hospitalar atende à demanda expressa, mas esta ainda está longe de ser
realizada de maneira insatisfatória. A abordagem de temas macro-sociais
ainda é pouco freqüente na formação dos profissionais, o que não permite uma
maior discussão das determinações econômicas e sociais e dos fenômenos
psicológicos no referente à saúde dos indivíduos. Através da ênfase na
intervenção clínica, tanto a formação educacional como a prática profissional
têm se mostrado restritas a aspectos emocionais e patológicos (FREIRE,
2006).
Para Speroni (2006), os psicólogos estão em constante busca por um
lugar definido para a Psicologia no contexto do hospital geral. Entretanto,
esse lugar é essencialmente de escuta, mas de uma escuta diferenciada e
privilegiada. Além disso, é justamente nesse espaço institucional que
momentos de integração entre os pacientes e a Psicologia acontecem, e a
Psicologia Hospitalar como profissão se fortalece (SPERONI, 2006).
A inclusão do psicólogo na equipe hospitalar é algo novo entre os
demais profissionais da área de saúde. Os fatores que compõem o conceito de
saúde são múltiplos e a relação entre eles são complexas, o que impõe que
seja adotado um modelo biopsicossocial para analisar a questão. Segundo
Laloni (1997), o psicólogo inserido na área da saúde deveria ser capaz de
identificar essas variáveis, analisá-las e ainda, quando possível, propor
soluções para modificações e controle da situação observada.
O atendimento hospitalar atual foca sobre a multidisciplinaridade, com
o objetivo de atender integralmente ao paciente e ao familiar, considerando a
55
integralidade da assistência.
profissional
da
psicologia,
E qualquer
se
faz
que seja a linha teórica do
necessário
que
este
vise
a
um
aprimoramento da atenção ao paciente e à equipe hospitalar (POLTRONIERI,
1995).
O trabalho o psicólogo hospitalar, em alguns aspectos, difere do
trabalho clínico, inclusive em suas necessidades e interesses. Segundo Amaral
(1997), o psicólogo nas instituições hospitalares deve trabalhar, entre outros
aspectos, com comportamentos tais como dor, depressão, ansiedade, medo,
raiva, apatia, alguns decorrentes da própria doença e outros em decorrência
das
contingências
estabelecidas
pelo
tratamento.
Pelas
constantes
intervenções, isolamento, e restrição, as internações tendem a trazer a perda
da autonomia (AMARAL, 1997).
A
presença
do
profissional
da
psicologia
no
hospital
apresenta
ambigüidades e particularidades que não devem ser desprezadas, com o risco
de ser excluído da equipe. Há ainda uma idealização da equipe hospitalar com
relação ao atendimento psicológico, uma idéia de onipotência, como se o
psicólogo fosse capaz de resolver tudo o que se refere ao relacionamento com
o paciente, o que pode ser considerado um aspecto cultural devido à própria
prática desse profissional, que tende a assegurar um olhar para aspectos do
comportamento do paciente como fator de superação de uma dificuldade grave
(POLTRONIERI, 1995).
Há ainda o mito de que muitos problemas para o qual não há um
diagnóstico ou causa precisa, que estes se devam a variáveis ou fatores
psicológicos não evidentes. De outro lado, pode haver um descrédito das
funções e tarefas desempenhadas pelo psicólogo, como se o mesmo fosse
desclassificado para pertencer à equipe hospitalar, o que pode também estar
relacionado a sua conduta diante das exigências do ambiente, que nem sempre
correspondem ao esperado ou mesmo careça de dados que comprovem seus
procedimentos a partir de resultados mensuráveis (POLTRONIERI, 1995).
Para Poltronieri (1995), os psicólogos podem usar seus conhecimentos
teóricos e práticos para o alcance dos objetivos estabelecidos em consenso
com os colegas. Defende a presença do psicólogo na equipe multidisciplinar
56
do hospital. Para ele, o consenso permite que a equipe atinja seu objetivo
fundamental, que é oferecer o melhor atendimento possível ao paciente
hospitalizado.
O principal objetivo da atuação do psicólogo no contexto hospitalar é a
minimização do sofrimento gerado pelo adoecimento e a hospitalização,
evitando as possíveis seqüelas emocionais dessa vivência. O campo de
entendimento e o foco de atuação da Psicologia Hospitalar são exatamente os
aspectos psicológicos em torno do adoecimento (SPERONI, 2006).
O psicólogo hospitalar pode ajudar a responder questões, como a
possibilidade
de
amenizar
a
ansiedade
e
a
angústia
provocadas
pelo
traumatismo crânio-facial, e como as dúvidas sobre a readaptação social e a
adaptação de sua nova imagem. Principalmente nos casos de desfiguramento,
em que é essencial o fornecimento de uma base de apoio para o paciente
(POLTRONIERI, 1995).
Geralmente, dentro da instituição, procura-se o uso do controle por
reforçamento positivo, evitando práticas coercitivas, aversivas, que dentro do
contexto hospitalar já se encontra em demasia. Trabalha-se principalmente em
uma abordagem individual ao paciente, buscando descrever as discriminações
adequadas e inadequadas que o mesmo faz a respeito da resposta dos outros
em relação à sua aparência, as discriminações que faz de si mesmo em outras
condições e situações de sua vida, e as conseqüências de seus comportamentos
diante do problema (AMARAL, 1997).
1.3.7. Intervenção hospitalar em casos de traumatismo
craniofacial e o papel do psicólogo hospitalar
Os primeiros cuidados com o paciente vitimado no trânsito devem
começar logo após o acidente. O socorro imediato e a forma como é
transportado para o hospital é de fundamental importância para a sobrevida do
paciente e para a redução de seqüelas. Cuidados básicos com ossos e tecidos
cutâneos, bem como uma preocupação com higiene, são relevantes nos
primeiros atendimentos médicos. O paciente, ao dar entrada no hospital,
57
muitas vezes não se dá conta da gravidade do acidente (BARROS E
MANGANELLO, 2000), abrindo-se assim um campo para a intervenção
psicológica.
O traumatologista de face, em geral, é o primeiro especialista a ser
chamado para examinar o paciente, pois as lesões faciais são as que mais
chamam a atenção. É realizado um exame geral e a atenção é voltada para as
medidas de emergência, tais como a desobstrução das vias aéreas e a
verificação das funções de órgãos vitais como coração, abdômen e outros
(WILLERMANN, 2003).
Essa
primeira
sobrevivência
do
politraumatismo,
fase
do
paciente.
e
o
atendimento
Geralmente,
paciente
precisa
hospitalar
em
é
acidentes
ser
crucial
de
submetido
para
trânsito
aos
a
há
diversos
procedimentos vitais, muitos deles envolvendo intervenções cirúrgicas e
ligação à aparelhos cardíaco e/ou respiratório, e o limiar entre a vida e a
morte
é
uma
realidade.
Há
também
uma
preocupação
inicial
com
o
traumatismo crânio-encefálico. Possíveis intervenções neurológicas devem ser
imediatas (BARROS E MANGANELLO, 2000).
Na maioria das vezes, é nessa fase ainda que ocorrem os primeiros
cuidados com os traumatismos crânio-faciais. A necessidade de suturas e
enxertos é verificada, bem como as fraturas e os problemas dentários. Mesmo
não sendo uma prioridade vital, a equipe hospitalar sabe a importância da
aparência física para o paciente, e algumas dessas intervenções são realizadas
nas primeiras horas de hospitalização (BARROS E MANGANELLO, 2000).
Após os primeiros atendimentos, uma nova fase é vivida pelo paciente.
Passada a dor e o susto inicial, ele encontra-se confuso e inseguro. Não se
sabe ao certo o que aconteceu e que tipo de tratamento foi utilizado. Como na
maioria das vezes não se encontra em condições de esclarecimentos, muitas
dúvidas
surgem,
misturadas
com
sentimentos
de
alívio
(BARROS
E
MANGANELLO, 2000).
Apesar de o atendimento, em princípio, estar envolvido com a
manutenção da vida, ao se deparar com conseqüências estéticas e funcionais
do corpo, o paciente se vê diante do medo e de uma tristeza profunda.
58
Mutilações ou disfunções de membros e de órgãos são abordadas como
capazes de alterar o esquema corporal, levando a perdas equivalentes à de
uma pessoa muito querida (BOTEGA, 2006).
Botega (2006) afirma que é um medo real, onde o corpo se encontra
fragilizado e os pensamentos confusos. Em uma cultura onde a estética e os
estereótipos de beleza são sinônimo de saúde e sucesso, saber-se lesado
fisicamente torna toda a situação vivida ainda mais difícil. Nessa fase em que
o paciente precisaria de repouso e tranqüilidade, ele luta consigo mesmo e
enfrenta a dura realidade que se apresenta diante dele (BOTEGA, 2006).
Essas são observações importantes
e relevantes
para um estudo
psicológico. Os pacientes, principalmente ao se depararem com traumatismos
crânio-faciais, se tornam vulneráveis, com sérios problemas de auto-imagem.
Estar hospitalizado, por si só já é algo desconfortante. Saber-se lesado em
uma parte do corpo tão pessoal como a face, deixa o paciente ainda mais
assustado e com sérios problemas ligados à auto-estima (BOTEGA, 2006).
Segundo Castilho (2001), do nascimento à morte, a aparência física é
parte importante daquilo que as pessoas são como também para os outros
quanto para nós mesmos. Essa observação é bastante relevante quando se trata
de lesão crânio-facial. O paciente enfrenta uma verdadeira batalha, consigo
mesmo e com o mundo. Se sente sozinho e desamparado. Todos os seus planos
de vida encontram-se agora incertos.
Botega (2006) afirma que outro ponto importante é lembrar que, no
hospital, o paciente encontra-se sob efeito de medicamentos, o que torna
ainda mais confusos seus pensamentos. A maior parte do tempo ele se
encontra dormindo, e os períodos de vigília são marcados por curativos,
visitas, refeições, etc. Sobra pouco tempo para que o paciente possa refletir
sobre o acontecido e sobre como enfrentar o problema que se apresenta diante
dele.
O autor acrescenta que com o aumento dos períodos de vigília, e
passado o tumulto das primeiras horas, o paciente começa a se dar conta do
que realmente aconteceu com ele. Após os problemas iniciais enfrentados, ele
começa a retomar o ânimo para pensar como será sua vida futura.
59
Dem ora um t em po para, pas s ada a fas e de di agnós t i co e de
t erapêut i ca i ni ci al , a pes s oa s e acal m ar e, m ais ou m enos depres s a,
i r- s e recom pondo e am pl i ando s eus i nt eres s es , vol t ando a t er âni m o e
a pl anej ar o fut uro... (BOTEG A, 2006, p.50).
A fase seguinte vivida pelo paciente é de grande interesse para a
psicologia. Depois de se ter enfrentado as primeiras batalhas de manutenção
da vida, ele se sente sozinho e fragilizado. A pergunta freqüentemente feita a
si mesmo é o porquê tudo isso está acontecendo. E é ainda mais preocupante
quando o paciente se sente culpado pelo acontecido, causador do próprio
sofrimento, e em alguns casos, de outros (BOTEGA, 2006).
Nessa fase, é crucial o apoio social recebido pelo paciente, mais em
termos da qualidade do que da quantidade, considerando não somente o apoio
familiar, mas de toda a equipe hospitalar. Toda a insegurança vivida pelo
paciente é atenuada sabendo-se amparado e protegido. Em um momento tão
difícil, é tranqüilizador saber que não se está sozinho, e que de alguma forma,
as pessoas se mobilizam e acolhem (BOTEGA, 2006).
Cabe ao psicólogo hospitalar o papel de auxiliar o paciente nessa fase
importante do tratamento. O medo e dor estão presentes, dificultando ainda
mais a situação vivida. O terapeuta, junto com o paciente, poderá aplicar
procedimentos de ajuda como procurar tornar situações ameaçadoras mais
seguras, auxiliando no reconhecimento e na expressão dos sentimentos
vivenciados (BOTEGA, 2006).
60
1.4. AUTO-IMAGEM
1.4.1. Conceito
Do momento de sua concepção até a morte, o ser humano passa por
várias transformações, mudando não apenas sua aparência física, mas também
a sua interpretação e percepção do mundo ao seu redor. Mas de todas as
mudanças que ocorrem durante a vida humana, as que se referem ao corpo são
as que mais ganham atenção e destaque (POLTRONIERI, 1995).
A auto-imagem é um fator de grande importância pessoal e social. Por
mais que as pessoas se contradigam, no convívio social a primeira avaliação
que se faz é a aparência. Os seres humanos estão sempre observando a si
mesmo e aos outros em busca de informações sobre a imagem corporal.
Segundo Tommaso (2008, p.01), “... diversas emoções e sentimentos podem
ser projetados ou inspirados nesta imagem: simpatia, antipatia, desejo,
aconchego, rejeição e outros” (CASTILHO, 2001 E TOMMASO, 2008).
Desde as culturas mais antigas, a simbologia da imagem corporal é
exaltada pelo homem. Na Mitologia Grega, encontram-se personagens como
Narciso, que se apaixonou pela sua própria imagem e morreu ao contemplá- la,
e de Afrodite, a deusa o amor e da beleza, levada ao Olímpio para ser adorada
e exaltada (CASTILHO, 2001).
A história da civilização humana está diretamente ligada à estética e à
beleza, que se constitui com o passar do tempo em uma das grandes
preocupações do ser humano, uma vez que este fator provoca sentimentos de
aprovação ou desaprovação social (MORI, 2003)
Como conceito, tem-se a auto-imagem como a visão que se tem de si
mesmo, a forma como cada um se vê, baseado em suas experiências vividas,
na sua interação consigo mesmo e com o ambiente. Inclui formato, tamanho,
61
coloração, odor, percepção tátil, entre outros. Inclui também os sentimentos
em relação a si mesmo e ao seu próprio corpo (TOMMASO, 2008).
O indivíduo percebe a parte física com todos os seus pontos positivos e
negativos, e muitas vezes nem mesmo se dá conta do que é uma característica
individual ou estabelecida pela cultura que se está inserido. A construção da
auto-imagem é dada como um todo, sem que a pessoa consiga separar os
fatores que levam à sua formação psíquica (CASTILHO, 2001).
Essa imagem de si mesmo é construída ao longo da vida. “O
desenvolvimento da percepção corporal se dá de forma gradativa e contínua
desde que nascemos (...). A forma de pensarmos, sentirmos e reagirmos frente
à percepção de nossos atributos físicos vem influenciar na caracterização de
nossa personalidade” (CASTILHO, 2001, p.03).
Um fator importante para a construção da imagem corporal é a cultura.
Cada sociedade possui um fator característico típico, que traz embutido o que
é belo e o que é aceito. Variáveis como proporções de partes do corpo, cor da
pele, o uso de cabelos longos ou curtos, especificidades faciais, entre outros,
podem influenciar na integração social (TOMMASO, 2008).
O conceito que se tem de beleza sempre foi cultural. Mas, em geral, a
aparência física tem um significado importante no bem-estar das pessoas, e é
um fator biopsicossocial relevante para o equilíbrio humano (ALVES, 2006).
Mori (2003) destaca em seu texto que a importância da beleza na
humanidade começa ainda na infância:
A bel ez a e a at ração fí s i ca perm ei am as at i t udes e o com port am ent o
hum ano. As pes s oas bel as s ão m el hores acei t as pel o out ro,
pri nci pal m ent e no prim ei ro cont at o, o que lhes faci l i t a a int eraç ão
s oci al . E es t a as s oci ação ent re bel ez a e acei t ação t em i ní ci o na
i nfânci a: as pri nces as dos cont os de fada s ão bel as , os prí nci pes e os
herói s s ão si m pát i cos , enquant o as brux as , os dem ôni os e os vil ões
s ão des prez í vei s e fei os . As s i m , t oda a nos s a vi da de rel aç ão – aí s e
i ns eri ndo a s ex ual i dade, a educação e o t rabal ho – é fort em ent e
m arcada por es s es concei t os , que foram i ncul cados em nos s o
im agi ná ri o i nfant i l (M OR I, 2003, p.06).
A percepção da beleza, principalmente facial, sofre forte influência
psicológica e é modificada pelo conhecimento. Para a grande maioria das
62
pessoas, a harmonia e a beleza da face têm enorme destaque e importância nos
mais variados âmbitos da vida pessoal, social e econômica (MORI, 2003).
Segundo Mori (2003), a atração facial é uma das mais importantes
dimensões da aparência física. Ela é usada para encontrar as influências de
atitudes, percepções e comportamento de crianças e adultos. Destaca ainda
que, “... gostando ou não, convivemos com os conceitos de beleza impostos
pela sociedade” (MORI, 2003, p.07).
O padrão cultural de beleza se modifica com o passar do tempo e com
novos padrões estabelecidos pela maioria. O que se cultuava em uma
determinada época, hoje está em completo esquecimento. Um exemplo é a
imagem da mulher frágil, delicada, com uma imagem sofrida, que não tomava
sol e não se expunha socialmente. Nos tempos de hoje foi substituída pela
imagem forte da mulher que trabalha, cuida da casa e dos filhos, faz esportes
e se apresenta à sociedade bronzeada e com um largo sorriso estampado
(CASTILHO, 2001).
Ainda pode-se citar aqui alguns padrões de beleza culturais, que podem
parecer bizarros para a maioria, mas que fazem toda a diferença na sociedade
em que estão embutidos. Temos como exemplo as mulheres girafa na
Tailândia, com suas argolas de metal para alongar o pescoço e os índios
Caiapós (Raoni) com seus botoques de madeira no lábio inferior. Esses grupos
culturais possuem uma auto-imagem diferenciada, dentro dos padrões sociais
aprendidos (CASTILHO, 2001).
A beleza causa sensação de perfeição e prazer em harmonia da forma. É
tida como um valor social, e está relacionada à vida saudável e ao bem-estar.
O belo é influenciado por uma infinidade de valores, entre eles os étnicos e os
individuais, e expressa o que agrada de forma universal e que influencia nas
atitudes e no comportamento humano (ALVES, 2006).
A mídia estabelece padrões de beleza não alcançados pela maioria. Seu
apelo é tão intenso que se pode claramente perceber a busca por produtos de
beleza, por clínicas de estética, por academias e clínicas de cirurgias
plásticas. E é uma busca de homens e mulheres, muitas vezes jovens e belos
(ALVES, 2006).
63
A auto-imagem inclui as experiências vividas no passado, o que se vive
no presente e quais as expectativas do indivíduo quanto ao seu futuro.
Segundo Tommaso (2008, p.02), sua definição mais apropriada é “... a
imagem ou figura que formamos do tamanho do nosso corpo em nosso
psiquismo e nossas sensações, sentimentos e ações em relação ao tamanho e à
forma de nosso corpo (...). Seria uma imagem tridimensional que cada um tem
de si próprio.”
O termo auto-imagem descreve o indivíduo consigo mesmo, com a
imagem que tem de si. Mas a pessoa aprende a se reconhecer e a se avaliar de
acordo com o olhar dos outros que a cerca. Ela sabe que a sua imagem muitas
vezes é mais importante que suas experiências, habilidades, caráter, entre
outras características pessoais, pois será sempre julgada por sua aparência
(ALVES, 2006).
É necessário que se tenha um espelho para ver o próprio rosto, pois não
é algo acessível à própria visão da pessoa. A face humana não foi criada para
agradar ao próprio indivíduo, mas sim aos que o cercam. Ou seja, o homem se
vê e se reconhece através do olhar do outro (ALVES, 2006).
A auto-imagem, por outro lado, é variável, pois se altera em função das
mudanças corporais que ocorrem no indivíduo. Se algo vai mal com a imagem
que se tem de si, todo o resto vai mal (ALVES, 2006).
Mori (2003), fala da importância da harmonia e da beleza facial.
Segundo ela, estes são conceitos impostos pela sociedade, e afetam o
indivíduo tanto na vida social quanto na econômica. Relata em seus estudos
que:
P es s oas s at i s fei t as com s ua aparênci a e que s e cons i deram at raent es e
s audávei s t endem a s er m enos vi t i m adas pel a depres s ão, pel a s oli dão
e pel a fut il i dade. A aut o- im agem com prom et i da pode s er m ai s
prej udi ci al , do pont o de vi s t a do des envol vi m ent o, do que de um
defei t o fí s i co. Quant o m ai s s e concent ra a at enção em um a área
part i cul ar, m ai or a poss i bi li dade de o indi ví duo adqui ri r um a aut oim agem negat i va des s a re gi ão (M OR I, 2003, p. 07).
Há um interesse na qualidade de vida do ser humano, o que desperta a
valorização da importância da aparência e da harmonia da face. A pessoa
desfigurada está ligada à “monstruosidade” e isso “chama a atenção”, o que
64
deveria levar a uma preocupação com as possibilidades profissionais e
relacionamentos interpessoais das pessoas que tiveram seqüelas decorrentes
de traumas crânio-faciais (ALVES, 2006).
A
auto-imagem
pode
ser
classificada
como
independente
ou
interdependente, termos que surgiram em estudos sobre diferenças culturais
em valores e metas do trabalho, e hoje se justifica sua utilização como
características ou atributos pessoais de cada indivíduo (GOUVEIA, SINGELIS
E COELHO, 2002).
A auto-imagem independente se define como um self delimitado,
unitário e estável. É separado do contexto social, enfatiza as qualidades
internas, os pensamentos e sentimentos. O indivíduo é tido como ser único,
com expressão de si mesmo, que procura promover seus próprios interesses e
objetivos, e que é direto e claro em sua comunicação. Ao pensarem sobre si,
têm como referência suas próprias habilidades, suas características e seus
atributos internos. Já ao pensarem nos outros, as características mais
consideradas são as habilidades e os atributos internos e individuais, e não o
contexto social em que estão inseridos, ou seus papéis sociais e relações
interpessoais. Quando solicitada sua auto-descrição, são indivíduos com
afirmativas pessoais e individualistas, usando adjetivos em sua expressão, que
evitam mencionar atributos ou características que envolvam o contexto social,
o papel social desempenhado e sua relação com outros indivíduos (GOUVEIA,
SINGELIS E COELHO, 2002).
A auto-imagem interdependente compreende uma dimensão ou postura
flexível,
contextualizada
e
relacional
do
self.
O
indivíduo
com
esta
característica enfatiza os efeitos públicos externos, como o papel social que
desempenha, seu posto ocupacional e status. Sua auto-imagem é construída
com
referência
nas
relações
interpessoais,
e
compreendem
aspectos
distinguíveis, como pertencer ou se identificar com determinados grupos. É
uma pessoa que se preocupa com o lugar que ocupa na sociedade, que se
engajam em atividades apropriadas e que são indiretas na comunicação, que
concebem seu self individual atrelado ao social. Buscam por relacionamentos
interpessoais harmoniosos dentro do grupo social, tendem a estar atentas aos
sentimentos e aos pensamentos alheios. Quando se solicita que este indivíduo
65
se descreva, ele usa termos como ser um bom amigo, um bom filho, entre
outros. Provavelmente se recusaria ou faria com menor freqüência a indicação
de atributos pessoais, com atribuição a processos internos ou condição
individual (GOUVEIA, SINGELIS E COELHO, 2002).
Os tipos e auto-imagem independente e interdependente não são
incompatíveis, e em geral, as pessoas apresentam aspectos de um ou de outro
em suas características pessoais. Estes conceitos de self diferenciados
indicam a coexistência de pessoas individuais e sociais dentro de uma mesma
cultura, com predominância ou não de um dos dois tipos de classificação, não
se tratando de apenas uma única dimensão, mas de duas (GOUVEIA,
SINGELIS E COELHO, 2002).
Ao
falar
sobre
a
auto-imagem,
Alves
(2006)
relata
sobre
a
transformação facial após o traumatismo crânio-facial e sobre os problemas
psicológicos envolvidos. Fala sobre a dificuldade de encarar a deformação,
tanto por parte do paciente como dos outros a sua volta.
Esta realidade, muitas vezes, provoca um sofrimento real naquele que
possui a deformidade, “... somando-se as perdas físicas reais às perdas
sociais, psíquicas, financeiras, profissionais, além da perda de alguns sonhos,
a pessoa sente-se tão acuada que é como se não vivesse” (ALVES, 2006,
p.70).
Pessoas belas, satisfeitas com sua aparência e que se consideram
atraentes e saudáveis, geralmente tendem a sofrer menos com a depressão, a
solidão, o estresse, entre outros. O ponto de vista do desenvolvimento
humano, a auto-imagem comprometida pode ser mais prejudicial do que um
defeito físico real. Quanto mais o indivíduo concentra a sua atenção em uma
área particular do corpo, maior a possibilidade de vir a adquirir uma autoimagem negativa (MORI, 2003).
Segundo Mori (2003), em geral, indivíduos física ou facialmente
atraentes provocam expectativa e impressão positivas, e conseguem maiores
vantagens interpessoais. Relata ainda que, ao contrário, indivíduos portadores
de deformidades faciais, geralmente, provocam respostas negativas nos
outros, o que lhes exige melhores resultados e responsabilidade que aqueles
esperados de pessoas belas, muitas vezes tratadas com maior benevolência.
66
Alves (2006) descreve sobre depoimentos de pacientes que citam o
descuido, descaso, desrespeito, aflições e perdas enfrentadas no tratamento
pós-acidente. Os pacientes reclamam da ausência de informações adequadas
sobre o que aconteceu e sobre a gravidade dos ferimentos. Eles assustam-se
com as reações de espanto das pessoas. Assustam-se principalmente com o
fato de não serem reconhecidos por amigos e/ou familiares durante as visitas.
Desta forma, a autora destaca que os pacientes passam a viver com a
dúvida e a ausência de si mesmos, pois ao olharem sua imagem no espelho,
sentem-se aniquilados, desamparados e com medo (ALVES, 2006).
1.4.2. A face humana e a auto-imagem
A face ocupa um lugar privilegiado em todas as culturas humanas. Nela
é possível perceber sensações que surgem como a linguagem articulada
dispensando palavras, o riso, o pranto, a dor, a alegria, a tristeza, entre
outros. A face e a parte mais exposta e mais conhecida, pois expressa o
homem. É nela que a identidade se apresenta como fonte de sentidos e
experiência pura. A face identifica o ser humano (ALVES, 2006).
Mori (2003) relata que a face é útil nas relações sociais do indivíduo.
Ele destaca que a face, como foco primário de identificação, é rica fonte de
comunicação verbal e não-verbal, e que isso se dá graças aos músculos faciais
complexos e altamente desenvolvidos, que reagem aos estímulos e dão origem
às expressões.
Relata
ainda
que
as
emoções
positivas
e
negativas
podem
ser
prontamente lidas na face, pois os seus músculos reagem aos estímulos, e
originam expressões diversas, como as indicativas de zanga, alegria, tristeza,
entre outras. As manifestações dos músculos faciais, decorrentes das emoções
recebidas pelo indivíduo, são difíceis (ou impossíveis) de se ocultar, já que na
maioria das culturas, a face é completamente exposta ao social, o que não
ocorre com as outras partes do corpo, que são cobertas pelas roupas (MORI,
2003)
67
Alves (2006) destaca que o ser humano consegue uma incomparável e
admirável sutileza e uma grande variedade de expressões faciais, que são
capazes de expressar seu estado de espírito, independente de qual seja.
A face é o primeiro e mais importante estímulo visual que se apresenta
nos relacionamentos sociais e interpessoais. “Em contatos face-face mais
demorados, é possível obter indícios sobre o comportamento do outro. Viver
com uma face atípica pode gerar tensões para a pessoa e sua família”
(ALVES, 2006, p. 18).
Segundo Alves (2006), para que se tenha a dimensão da importância da
face, se faz necessário que se estabeleça a sua representação na vida social,
definindo palavras como estética, estereótipo e estigma. Destaca que: “A
atração física, fator determinante na vida de relação, influencia de forma
positiva ou negativa na interação entre pessoas” (ALVES, 2006, p.21).
A estética é uma relação cultural do ser humano, e é ditada pelas
normas e padrões impostos pela sociedade. Está diretamente ligada à história
da civilização e se constitui em uma das grandes preocupações humanas, pois
provoca sentimentos de aprovação e desaprovação social. A estética é
importante para a saúde plena do indivíduo e para seu bem-estar, influi na
aparência, auxilia na melhora da auto-estima e autoconfiança e ainda atua nos
aspectos psicológicos do indivíduo (MORI, 2003).
Porém,
segundo
Mori
(2003),
a
estética
não
é
absoluta,
mas
extremamente subjetiva. O tratamento do paciente interessado apenas na
estética deve ser diferente daquele direcionado ao indivíduo que busca o
alívio do sofrimento e da dor. Isso quer dizer que o tratamento estético é
importante para a saúde plena e o bem-estar do indivíduo, já que atua sobre a
aparência e tem influência sobre os aspectos psicológicos, e auxilia no
aumento da auto-estima e da autoconfiança (MORI, 2003, p.25).
O estereótipo reflete no comportamento individual. As pessoas que
possuem defeitos estéticos têm maiores dificuldades na vida social, o quer
resulta muitas vezes na limitação do seu potencial de desenvolvimento pessoal
(ALVES, 2006).
O termo estigma foi uma criação grega, com a intenção de evidenciar
sinais corporais como algo extraordinário, ou mau (criminoso, traidor ou
escravo) sobre o status moral do seu portador. Tratava-se de uma pessoa
68
marcada e ritualmente poluída, que deveria ser evitada, principalmente em
lugares públicos. Atualmente, a palavra indica que se a pessoa tem uma marca
que chama a atenção, ela afasta outras pessoas. O estigma impede a
possibilidade de que outros atributos do indivíduo sejam notados (ALVES,
2006).
As pessoas com seqüelas de traumatismo crânio-facial passam longe dos
padrões de estética e estereótipos de beleza, e em muitos casos há cicatrizes
que se tornam estigmas. Essas pessoas, geralmente, são avaliadas apenas pela
sua aparência, e não pelas suas qualidades pessoais e capacidades. Mori
(2003, p.09) relata em seus estudos que:
Geral m ent e, os i ndi ví duos fí s i ca ou faci al m ent e at raent es provocam
ex pect at i va e im pres s ão pos i t i vas , auferi ndo vant agens int erpes s oai s .
Em cont rapart i da, as pes s oas port adoras de deform i dades faci ai s
m ui t as vez es provocam res pos t as negat i vas nos out ros , s endo- l hes
ex i gi dos m el hores res ul t ados e res pons abi l i dades que aquel es
es perados de pes s oas m ai s at raent es , t rat ada com m ai or benevol ênci a.
Alves (2006) destaca ainda que o estigma, como uma inabilidade para a
aceitação social plena, segue todo um procedimento de discriminação e de
segregação
do
indivíduo.
Pode-se
claramente
notar
a
conotação
de
desumanidade aplicada à pessoa estigmatizada.
É de difícil compreensão a sobrevivência psicológica dos indivíduos
que enfrentam uma súbita transformação, como as seqüelas do traumatismo
crânio-facial, e se transformam de pessoa normal para pessoa estigmatizada.
Alves (2006, p. 93) relata em seus estudos sobre o processo de estigmatização
e “... reforça a importância de olhar a pessoa com deformidade facial, em suas
necessidades psicológicas juntamente com as necessidades físicas e jurídicas,
possibilitando seu retorno à vida de relações sociais”.
A depreciação da face, independente do motivo, atinge até mesmo os
aspectos intelectuais e psicológicos do indivíduo, diminuindo a sua autoestima. Interfere inclusive na inserção do mercado de trabalho, principalmente
em ocupações consideradas de prestígio ou de exposição ao público (MORI,
2003).
As expressões emitidas pela face são importantes fatores de atração ou
repulsão. A face produz a diversidade humana, é importante na expressão da
auto-imagem e da comunicação com os outros. Algumas partes da face
merecem destaque especial, como os olhos e a boca, por serem responsáveis
69
por grande parte das expressões faciais. Quando se olha de perto para a face,
os olhos percorrem todos os seus traços e se concentram nos olhos e boca
(ALVES, 2006).
Um estudo sobre o comportamento dos olhos humanos pode trazer
diversas revelações sobre o relacionamento interpessoal. A forma de olhar o
outro indica se o encontro é amigável ou não, se é tímido ou atrevido, se é
amoroso ou rancoroso. A posição, a forma e a intensidade do olhar fazem
parte dos relacionamentos. (ALVES, 2006).
Ao se dirigir o olhar a alguém, a resposta é quase que imediata, pois
muitas vezes o olhar atrai. O olhar do outro não é marcado pela simples
observação, e este fato pode ser observado quando, ao se perceberem olhadas,
a maioria das pessoas tende afastar seu olhar (ALVES, 2006).
Os olhos são estruturas de grande importância para o indivíduo. Dão
sentido à comunicação social e trazem à luz a expressão de sentimentos. A
capacidade
de
expressão
dos
olhos
é
tamanha
que
possibilitam
o
estabelecimento de comunicação com pessoas que não podem falar. É
considerada por muitos como a forma mais confiável para se identificar as
emoções. (ALVES,2006).
Pequenas diferenças individuais nos olhos humanos são uma forma de
registro, tão exclusivos quanto às impressões digitais dos dedos. Alves (2006)
descreve que algumas mudanças emocionais podem interferir na dilatação da
pupila dos olhos. Ela relata que essas mudanças estão além do controle do
indivíduo e que, de certa forma, denunciam os verdadeiros sentimentos.
Segundo Alves (2006), os sinais percebidos através da pupila são
recebidos de forma inconsciente pelo organismo, que reage conforme os
estímulos do ambiente. Se a pupila estiver dilatada, o indivíduo sentirá uma
excitação emocional maior do que se a pupila estiver contraída.
Outra região importante na face é a boca. Quando se estuda a boca,
devem- se
levar
em
conta
inúmeras
possibilidades
de
significados
e
representações. Este é um espaço íntimo, privado. Esta é uma parte do corpo
que se sobressai na face humana. É através dela que os seres humanos iniciam
seus conhecimentos sobre o mundo. Segundo Alves (2006), a boca é um dos
órgãos mais importantes para a sobrevivência humana, pois é sinônimo de
auto-preservação, auto-percepção e auto-imagem.
70
Para Mori (2003), a boca tem um importante papel na estrutura
emocional do paciente. Ele relata que:
O concei t o de aut o- im agem t am bém es t á fort em ent e rel aci onado à
boca – part e int egr ant e da face – que repres ent a t oda um a
concent raç ão de ex pres s ões s ens i t i vas , afet i vas e i ns t i nt i vas das
at i vi dades da vi da. A boca perm i t e não s ó a i nges t ão de al im ent os ,
m as t am bém a s ua degus t aç ão, a art i cul aç ão de sons e pal avras e as
ex pres s ões m ím i cas . O com prom et i m ent o da boca (...) acar ret a
dis t úrbi os da fal a, da es t ét i ca e da m as t i gação e degl ut i naç ão, e pode
provocar es t ado de depres s ão e s ent i m ent os de i nferi ori dade no
i ndi ví duo, poi s um a part e im port ant e de s eu corpo foi perdi da ou
al t erada (M OR I, 2003, p.12).
A boca é responsável pelo beijo, que é um gesto ligado diretamente às
expressões de carinho e está presente em diferentes culturas e formas de
relacionamento. Beijar a mão é sinal de reverência e inferioridade de quem
beija, na testa é gesto de cuidado e respeito, no nariz é uma forma paternal e
de zombaria e na boca é sinal de amor e desejo sexual (ALVES, 2006).
Segundo Alves (2006), a boca está diretamente ligada com o trabalho,
com a cultura, com estruturas psíquicas e com as representações. É uma
fronteira entre o mundo exterior e interior, pois é por ela que se entra o
alimento e também a maioria das infecções (por germes) que acometem o
cormo humano.
A boca está articulada com novas práticas sociais e novas formas de
dispor o corpo em sociedade, e é um acesso à privacidade e à intimidade. A
autora relata que: “Quando mistura seus movimentos aos sons da respiração
produz palavras e estas, tanto são capazes de construir como destruir pessoas
e até o mundo” (ALVES, 2006. p. 32).
Alves (2006) aponta que todas as sensações e/ou emoções passam pela
boca. Ela concentra inúmeras expressões, permite a manutenção física e
psíquica através da ingestão e deglutinação de alimentos e é a maior
responsável pela comunicação verbal e não-verbal. A autora relata ainda que:
A s ubj et i vi dade da boca é um tópi co im port ant e des t e es t udo. Fal o
s obre pes s oas que t êm a boca e s uas funções bas t ant e com prom et i das
ao l ongo do proces s o de res t abel e ci m ent o pós -t raum a, s e não com
s uas funções i m poss i bi li t adas , com cert ez a, m ui t o li m it adas e
dol ori das (ALVES , 2006. p. 28).
Segundo Mori (2003), o conceito de auto-imagem está fortemente
relacionado à boca, pois esta estrutura importante da face humana representa
71
toda uma concentração de expressões sensitivas, afetivas e instintivas das
atividades da vida.
Destacam também que a boca permite não somente a ingestão de
alimentos, mas funções como a deglutinação, a articulação de sons e palavras
e as expressões mímicas. O comprometimento dessa estrutura pode trazer
distúrbios da fala, da estética e da mastigação, e ainda pode provocar estados
psicológicos como a depressão e o sentimento de inferioridade no indivíduo,
já que uma parte importante e funcional de seu corpo foi perdida ou alterada
(MORI, 2003).
Dentro da boca, estruturas importantes como a língua e os dentes são
igualmente significantes. A língua, por ser um instrumento de palavra e
discernimento de sabores, é responsável tanto pela expressão e como pelos
prazeres da alimentação. Além da sua função física, como órgão auxiliar no
aparelho digestivo (MORI, 2003).
A língua possui grande sensibilidade e permite perceber a rugosidade
das coisas. Aliada ao olfato, ajuda na percepção do sabor das coisas. Como
órgão do discernimento e do sabor, separa o salgado, o doce, o azedo e o
amargo (ALVES, 2006. p. 33).
Os dentes são a estrutura mais rígida do corpo humano. Sua dureza é
resistente ao tempo, a alguns ácidos e à incineração. Interiormente, o dente
guarda uma ligação com a vida, pois pode ser usada na identificação de uma
pessoa ou até mesmo uma cultura antiga (ALVES, 2006).
Mori (2003, p.23) destaca que: “A forma, o tamanho, a cor e a função
dos dentes e da boca, como todos os demais aspectos do corpo, tornam- se
parte do quadro mental que o indivíduo cria sobre si mesmo”. Relata que esse
padrão estético é refletido pelos valores familiares e sociais, e que diferenças
entre o que se vê sobre si mesmo e o padrão normal podem causar extrema
angústia mental ao paciente. Porém, alguns paciente, mesmo diante das
pequenas melhoras, sentem-se satisfeitos e tem sua auto-estima reforçada.
Os dentes se integram à imagem corporal do indivíduo, e mantém o
equilíbrio funcional da boca e da face. Podem gerar sentimentos variados,
como a vergonha e a ansiedade. Suas perdas resultam em desequilíbrio do
sistema digestivo e danos à auto-estima, pois o paciente pode se sentir menos
valorizado e mais dependente (MORI, 2003).
72
Indivíduos retrognatas ou prognatas, com alterações no perfil facial
tegumentar, principalmente no sentido ântero-posterior, são considerados pela
estética como menos atraentes. A estética dentária destaca também a
importância de dentes claros e alinhados. Segundo Mori (2003, p.14), “... o
alinhamento dentário é considerado mais importante, seguido pela aparência
dentária, pela saúde dentária e pela aparência total” (MORI, 2003, p.14).
A perda dos dentes compromete a face e o sorriso. Segundo Mori
(2003), indivíduos com aspecto facial equilibrado são considerados mais
atraentes, mais inteligentes, mais desejáveis como amigos e como amante e
menos inclinados a agressões.
Grande parte do organismo humano se regenera, mas os dentes não se
regeneram. Isso pode indicar que, embora a perda dos dentes possa ser
socialmente suportada, essa perda é sinônimo de regressão (ALVES, 2006).
A
ansiedade
relacionada
à
deformidade
dentária
é
fortemente
influenciada pela própria visão do paciente no espelho e pelas reações de
terceiros. O primeiro e principal efeito psicológico dessa seqüela é o
sentimento de inferioridade gerado. È um sentimento gerado pelo estado
emocional complexo e doloroso vivido pelo paciente, caracterizado por
sensações de incompetência e inadequação (MORI, 2003).
O tratamento dentário pode melhorar a qualidade de vida, mas o estado
que a pessoa se encontra após o traumatismo crânio-facial é frágil e
vulnerável. A alimentação e a aparência podem ficar comprometidas e o
paciente pode se sentir mais fraco durante este período (ALVES, 2006).
O uso da expressão: os dentes são o cartão de visita , mostra uma
ligação dos dentes com a auto-imagem da pessoa e revela a sua importância na
aceitação social. Alves (2006, p.40), revela que:
... pes s oas em qual quer i dade s e perdem os dent es ant eri ores ,
pri nci pal m ent e i nci s i vos cent rai s superi ores , podem s e s enti r
envergonh adas e s em forças para real i z ar qual quer coi s a, enq uant o
repõem o el em ent o dent ári o perdi do. (...) Ví t im as de t raum a podem
perder um , poucos , vári os ou at é t odos os dent es abrupt am ent e no
m om ent o do t raum a, ou durant e o perí odo de recuper aç ão (A LV ES ,
2006. p. 40).
Assim, uma das seqüelas do traumatismo crânio-facial é a perda
dentária. Entre elas, destacam-se a avulsão de dentes, a sua descoloração, a
necrose pulpar, a reabsorção externa, a diminuição do osso suporte marginal,
73
a heterogenia na retirada de fragmentos, a perda de função e as seqüelas
neurológicas, sensoriais e motoras,
entre outras. É importante que o
profissional de saúde especializado tenha conhecimento das características da
lesão e faça uma avaliação crítica, para assim tratar corretamente o paciente e
reduzir o máximo possível essas seqüelas (ALVES, 2006, p.67).
Mori (2003) destaca que, quando ocorrem perdas dentárias após o
traumatismo, o organismo se desequilibra, principalmente em seu sistema
estomatognático. Os indivíduos, geralmente, após a perda dentária, sentem-se
menos valorizadas e mais dependentes, o que resulta em danos psicológicos.
Destaca ainda que: “Pessoas com problemas estéticos dentários tem baixa
auto-etima, e tendem a cobrir a boca quando falam, ou movem os lábios de
forma artificial” (MORI, 2003, p.15).
A boca é ainda responsável pelo sorriso. Segundo Alves (2006), um
belo sorriso e dentes saudáveis são fatores importantes na auto-apresentação
do indivíduo. O sorriso anuncia o bem-estar e a alegria, representa segurança
e auto-satisfação, entre outros sentimentos agradáveis e atrativos.
Através do sorriso, a pessoa pode demonstrar sentimentos e revelar
mais sobre a importância da boca e dos dentes. Alves (2006, p.41) descreve
que:
... as pes s oas com dent es l argos e boni t os cos t um am m os t ras um
s orri s o ex age radam ent e i nt ens o, com l ábi os abert os , faz endo is s o
i ncl usi ve em s it uações de m oderação; enquant o pes s oas com dent es
rui ns ex pres s am um s orri s o fechado m es m o que fort em ent e m ot i vado
para ex pl odi r em um a gargal had a a pl enos pulm ões .
O ser humano possui um conjunto de músculos faciais que auxiliam no
sorriso. No entanto, o modo de sorrir é diferente para cada indivíduo, levando
em consideração seu estado de humor e a ocasião em que se encontra. A
cultura e a forma de manifestação do sorriso variam de lugar para lugar. O
sorriso é um gesto expressivo e universal, mas pode ser um comportamento
modificado por diversos fatores, como a cultura, o tempo, o local e a
interação social, entre outros (ALVES, 2006).
Segundo Mori (2003), os sorrisos e as expressões faciais exprimem
sentimentos transitórios e emoções diversas do indivíduo. Destaca que, um
sorriso agradável, pode produzir uma aura que amplia a beleza facial e faz
parte das qualidades e virtudes da personalidade humana.
74
O sorriso faz parte da constituição do rosto como uma característica
especial. Ele transmite uma imagem de simpatia, de acolhimento, de bemestar, e de felicidade. “Representativo da essência da capacidade humana,
além de ser um indicativo de prazer, o sorriso aliado às expressões faciais,
tanto revela emoções como os sentimentos efêmeros” (ALVES, 2006. p. 42).
Tal como o choro, o sorriso é o resultado da tensão muscular da face, da
abertura de boca, da retração dos lábios, do exagero da respiração e das
expirações intensas. Em alta intensidade, o sorriso implica também em
vermelhidão da face e lacrimejar dos olhos. O sorriso muito intenso, aberto e
radiante é um sinal de saudação e boa recepção, e se constitui em um
dispositivo de atração amigável (ALVES, 2006).
Para Alves (2006), o sorriso está associado ao bom acolhimento, e em
geral. É um sinal de que se gosta de estar em um determinado lugar ou em
companhia de uma determinada pessoa. O sorriso é uma resposta do
organismo aos sentimentos.
1.4.3. Auto-imagem e traumatismo crânio-facial
As pessoas constroem sua auto-imagem e convivem com ela de uma
forma rotineira. “Não só é normal que as pessoas sejam conscientes da sua
aparência, como também é freqüente se preocupar e estar insatisfeito com
ela”. As mudanças sugeridas são vistas como opção de escolha, como as
cirurgias plásticas e as maquiagens. O homem se sente no controle de seu
próprio corpo e de sua auto-imagem. É como se nada no mundo pudesse abalar
o que está estabelecido (ROSEN, 2003, p.387).
Os acidentes de trânsito fazem vítimas todos os dias. Entre elas,
diversas se encontram com traumatismos crânio-faciais severos. Por se tratar
de uma região importante e sensível do corpo humano, a face é muitas vezes
danificada, deixando seqüelas físicas e problemas com a auto-imagem do
indivíduo (BARROS E MANGANELLO, 2000).
75
Alves (2006) relata sua experiência nos atendimentos aos pacientes com
lesão crânio-facial:
Os cont at os que ti ve com al guns paci ent es m e perm i t i ram perceb er a
angús t i a e t ri s t ez a que s ent em e a bus ca pel a aparênci a ant eri or ao
t raum a. Not a- s e um a es péci e de l ut o pel a aparên ci a e ident i dade
perdi das que neces s i t am s er cons ci ent em ent e i dent i fi cadas , vi vi das e
rees t rut uradas , para que es t as pes s oas pos s am cont i nuar s uas vi das
com qual i dade a part i r do aci dent e, no qual , em s egundos , t i veram
s uas vi das com pl et am ent e des or gani z adas em vi rt ude, t am bém , de s ua
face des fi gu rada (ALVES , 2006, p.71).
Mori (2003) explica que entender as expectativas estéticas do paciente
muitas vezes é difícil, já que as emoções e os valores culturais estão
envolvidos no processo de reabilitação, e que os valores do profissional e do
paciente são freqüentemente diferentes.
Destaca ainda que a estética, muitas vezes, provoca uma satisfação
diferente daquela decorrente do agradável, do bom e do útil. Destaca que a
beleza é expressa como aquilo que agrada universalmente, e que não tem
relação com qualquer juízo moral, pragmático ou de valor. A beleza existe e
agrada pela forma. Não tem nenhuma dependência com a atração sensível e
nem com conceitos como utilidade ou perfeição. Ressalta ainda que, no
entanto, “... a concepção do belo é influenciada por uma multiplicidade de
fatores: étnico, individuais, culturais, etc.” (MORI, 2003, p.06).
Segundo Mori (2003), as atitudes do grupo social no qual o indivíduo
está inserido levam-no a desenvolver imagens pessoais do que venha a ser
atraente, simpático, belo e bonito. Essas imagens pessoais desenvolvidas, por
vezes, são diferentes daquelas dos demais indivíduos da sociedade. Em um
mundo onde a competitividade (econômica, social ou sexual) é uma forte
característica, uma aparência física agradável vai além do desejo pessoal, mas
se torna uma necessidade.
Um trabalho
sério
e multidisciplinar
no
hospital
é estritamente
necessário. “Torna-se fundamental a instituição de tratamento correto visando
à obtenção de bons resultados funcionais e estéticos imediatos, para evitar
seqüelas indesejáveis que podem resultar, muitas vezes, na marginalização
social do paciente” (BARROS E MANGANELLO, 2000, p.99).
O rosto está diretamente ligado aos relacionamentos humanos. Ele é a
expressão e a representação da identidade do indivíduo. É através dele que os
76
seres humanos se reconhecem e se apresentam. A face fornece informações
através de gestos, mesmo que de forma inconsciente. Os documentos de
identificação trazem sempre a foto do rosto da pessoa, o que reforça a
importância social desta parte do corpo (ALVES, 2006).
Devido à sua importância na vida da pessoa, a face precisa estar em
harmonia com a estética. Para Alves (2006, p.15), “O rosto desfigurado foge a
todos os padrões de estética e beleza preconizados e a pessoa com
deformidade facial passa a conviver com um estigma”.
Os ferimentos localizados na face, devido à complexidade funcional,
criam dificuldades para o indivíduo, pois prejudicam a sua harmonia estética.
Estes ferimentos, quando deixam cicatrizes permanentes, podem acarretar
danos à sua vida social, profissional, afetiva, etc. (ALVES, 2006).
Ao se verem diante de uma seqüela após um trauma crânio-facial,
geralmente as pessoas se sentem desnorteadas, com sentimentos confusos e
ameaçadores. Quando a seqüela é de grande proporção, o indivíduo chega a
perder sua identidade, sem saber quem realmente é. Nestes casos, os fatores
de construção de sua auto-imagem fazem toda a diferença (POLTRONIERI,
1995; BARROS E MANGANELLO, 2000).
As expectativas dos pacientes acerca dos tratamentos oferecidos, sendo
eles provisórios ou temporários, encontraram forte preocupação com a
estética, com ênfase na aparência anterior ou ao menos natural. Entre os
fatores mais importantes para a busca do tratamento, os pacientes listam com
freqüência a aparência e a dor e por último o comprometimento funcional
(MORI, 2003).
O psicólogo hospitalar sabe que, após uma avaliação cuidadosa das
queixas dos pacientes, há a possibilidade de se localizar o ponto gatilho
psíquico e o tratamento adequado da dor total do paciente. Este ponto gatilho
psíquico pode ser encontrado naquilo que a autora chama de “... o instante em
que falta a imagem de si”. O paciente, entre o estranho e o familiar, sente-se
desamparado diante de si mesmo, e a sua imagem real se encontra entre o belo
e o horrível, fato este que o deixa despojado de suas defesas. Ao faltar a
imagem íntima, que é o retrato de si mesmo, sua incompletude se torna
77
evidente e o paciente é invadido pelo sentimento de angústia (ALVES, 2006,
p.72).
Geralmente,
após
o
traumatismo
crânio-facial,
os
mais
tímidos
encontram um equilíbrio emocional mais rapidamente, com maior aceitação do
infortúnio. Já os indivíduos que vivem em constante interação social, o fato
de se encontrarem seqüelados é como uma verdadeira catástrofe. São mais
propícios ao desespero e às outras patologias, como a depressão e estresse
pós-traumático (BOTEGA, 2006).
O fator religioso também é algo importante a ser considerado. Em geral,
as pessoas com uma religião pré-estabelecida e com fé interior estão mais
propícias à aceitação e à submissão do fato ocorrido. Correspondem melhor ao
tratamento oferecido e se agarram às oportunidades possíveis de redução das
seqüelas (BOTEGA, 2006).
Tem-se ainda como fator importante o acolhimento familiar e social.
Quando se pode contar com pessoas confiáveis, que se encontram presentes
durante todo o tratamento,
o paciente
consegue se restabelecer
mais
rapidamente. Sentir-se amado e protegido faz toda a diferença, e o indivíduo
consegue superar o trauma inicial e buscar os tratamentos disponíveis com
mais segurança (BOTEGA, 2006).
Segundo Alves (2006), o paciente com seqüelas após o traumatismo
crânio-facial passa por um momento difícil quando se dá conta da gravidade
do seu problema. Ela destaca em seu texto que:
A part i r do mom ent o em que o i ndi ví duo t orna- s e cons ci ent e de s er
um obj et o de m al efí ci o – nes t e cas o, doent e, m ui t as vez es ,
t rans fi gur ado de form a i rrepar ável e, t em porari am ent e dependent e de
cui dados – acaba pers uadi do pel o própri o grupo (parent es , am i gos e
equi pe de s aúde) de que es t á condenado, pri vado de s eus el os
fam i l i ares e s oci ai s e ex cl uí do de s uas at i vi dades e funções que
pos si bi l it avam o s eu s ent i m ent o de pert enci m ent o (A LV ES , 2006,
p.71-72).
O indivíduo traumatizado com seqüelas, quase sempre se vê diante de
um problema com pouca ou nenhuma solução. “Alguns pacientes (...)
precisam de ajuda quanto a gerar respostas comportamentais de enfrentamento
em situações que compreendem ser incomodados, posto em ridículo ou
observados fixamente por outras pessoas” (ROSEN, 2003, p.411).
78
Segundo Mori (2003), a mudança causada pelo traumatismo crâniofacial pode provocar traumas emocionais, desencadeadas pela quebra na
harmonia estética. Para ele, a relação entre a imagem do corpo e a auto-estima
é forte. Mudanças corporais podem afetar o indivíduo, levando-o a revisar
aquilo que considera como sua imagem.
Em casos de deformidade facial pós-trauma, Alves (2006) relata que,
quando o paciente não consegue se identificar e se reconhecer, há um
rompimento consigo mesmo. Ela destaque que o ser humano, vive com um
receio de não ser aceito socialmente como se é. Diante da possibilidade de
diminuição da pessoa (defeitos naturais, inferioridades físicas, intelectuais ou
morais ou diferenças causadas por doenças ou tragédias), e se ela não é o que
deseja ser, pode vir a entrar em desespero.
Em caso de traumatismo, ao paciente deseja ser alguém que não é
naquele momento. Segundo a autora, é preciso que o psicólogo hospitalar
ajude a criar pontes entre o que se foi no passado e o que se é agora, para que
o paciente possa se encontrar novamente (ALVES, 2006).
A pessoa com seqüelas faciais apresenta diversas dificuldades advindas
da complexidade da região com relação aos aspectos anatômicos, funcionais e
estéticos. Para Alves (2006, p.46-47):
... é s i gni fi cat i va a percepç ão de que pes s oas que nas cem com
deform i dades faci ai s fi cam cada vez m ai s s at is fei t as após
i nt ervençõ es ci rúrgi c as , poi s s e di s t anci am da i m agem ant eri or e
aproxi m am - s e cada vez m ai s de um a i m agem cons i derad a norm al e
i deal iz ada (m odel o). P es s oas que t êm s eu ros t o modi fi cado em
ques t ões de mi nut os /s egundos decorr ent es de t raum as , fi cam cada vez
m ai s ins at i s fei t as após as i nt ervenções ci rúrgi c as , poi s s e
cons ci ent i z am cada vez m ai s da di s t ânci a da im agem ant eri or, que
pas s a a s er - para a m ai ori a das pes s oas com deform i dade faci al pós t raum a – m odel o de refer ênci a, o obj et i vo a s er al canç ado. A im agem
ant eri or é i deal i z ada, poi s é cons i derada perdi da.
Alves (2006) relata que há uma interferência na qualidade de vida do
indivíduo com deformidade facial. Essa interferência o coloca na condição de
vulnerável,
tornando-se de fundamental
importância
a exploração
e
a
compreensão dos processos físicos e psíquicos pelos quais os pacientes
traumatizados passam, assim como o respeito aos preceitos éticos nos
atendimentos de emergências, na hospitalização e em tratamentos futuros.
79
As seqüelas advindas do traumatismo crânio-facial, geralmente, trazem
ao paciente uma má adaptação psicológica e possíveis problemas de conduta,
em virtude do especial significado da face para o indivíduo. Alves (2006,
p.95), destaca que “... as pessoas sem atrativos físicos, com deformidades
faciais, são estereotipadas negativamente, recebem menos tempo e atenção
dos outros, são menos contratadas e seu trabalho tem menor valor”.
Quando alguém sobrevive a um acidente automobilístico e teve a sua
vida em risco, em casos de deformidades de qualquer espécie ou perda de
alguma função física, geralmente os parentes e amigos procuram não valorizar
essa perda. Esse fato se dá, talvez, na tentativa de diminuir o sofrimento do
paciente e o próprio sofrimento, pois estar vivo é o sempre o mais importante
(ALVES, 2006).
A autora relata que, além dos riscos e ameaças de deformação, existem
ainda outros fatores que podem prejudicar o paciente e colocá-lo em perigo e/
ou deformá-lo psicologicamente: A depressão e o estresse pós-traumático.
Esses sintomas podem ser sentidos ainda no ambiente hospitalar, durante o
contato com outras pessoas. Mas os riscos são principalmente na volta para
casa, quando o paciente constata que, geralmente, a reação das pessoas é um
encolher de ombros e frases baratas e evasivas (ALVES, 2006).
Muitos pacientes, após o tratamento e a diminuição das seqüelas,
tendem a aumentar a sua auto-estima, melhorar a sua auto-imagem, manifestar
mais autoconfiança e obter melhores oportunidades na carreira e na vida
social. Esses pacientes passam a valorizar a vida e a zelar pela manutenção da
saúde (MORI, 2003).
1.4.3. Auto-imagem: perda, pesar e luto
O luto é o acontecimento mais grave experienciado pela maioria dos
seres humanos. Ele pode influenciar a saúde do indivíduo, e esta influência
pode ser tanto na saúde física quanto na saúde psíquica (ALVES, 2006).
Alves (2006) relata que os processos de perda, pesar e luto são
encontrados nas pessoas com deformidade facial adquirida após o traumatismo
80
crânio-facial. Segundo a autora, as perdas repentinas e violentas podem ser
fatores de risco no processo de luto por serem mais difíceis de serem
elaboradas.
As palavras de pesar e luto são utilizadas em seu trabalho com os
seguintes significados: “Pesar é utilizado para falar da experiência de tristeza
profunda ou violenta, enquanto que luto implica a expressão dessa tristeza”
(ALVES, 2006, p. 75). Ela afirma ainda que o luto é seguido pela privação e
que perda e privação são inseparáveis. Para a autora, o pesar é a reação à
perda, e que o pesar do luto pode ser fraco ou forte, imediato ou adiado, breve
ou prolongado.
As situações de perda enfrentadas pelo paciente traumatizado são
diversas. Essas perdas podem ser concretas (físicas, financeiras, etc.) e/ou
abstratas (subjetivas, como a auto-estima). Alves (2006, p.99) relata também
que “... o sofrimento dos pacientes não é só pela perda física, desfiguramento
ou mau funcionamento, mas também pela desintegração da vida social,
familiar e toda dimensão emocional...”
É necessário que o profissional de saúde tenha consciência de que o
paciente
que
se
submeteu
anteriormente
a
tratamentos
restauradores
convencionais mal-sucedidos já tem sua auto-estima e autoconfiança abaladas,
e que este fato pode gerar grandes expectativas e possíveis frustrações quanto
ao resultado do tratamento. Mori (2003, p. 23) destaca ainda que, “... para
muitos pacientes, a aparência e a auto-imagem são mais importantes que a
saúde”.
Segundo
Alves
(2006),
esses
pacientes
se
encontram
muitos
enfraquecidos após o acidente, e a crise que eles vivem está acompanhada da
perda do sentido da vida, da perda do controle dos fatos e da perda da própria
força para reagir.
A perda não se refere somente a pessoas, mas a qualquer processo de
mudança de vida. Implicam no desaparecimento de uma condição antiga,
conhecida
e
segura,
e
a
passam
obrigatoriamente
para
uma
nova
e
desconhecida fase. Alves (2006) relata que a perda é um dos processos mais
desorganizadores da vida humana.
O processo de perda, pesar e luto, na sua totalidade, não envolvem
apenas paciente, vítima de traumatismo crânio-facial, mas também os
81
familiares e amigos, que pode estar interferindo de maneira positiva ou
negativa na sua recuperação. Muitas vezes, esse comportamento não é
consciente e, a família e os amigos, acreditam estar agindo da forma correta e
só desejam ajudar (ALVES, 2006).
A perda da auto-imagem é aflitiva e pode originar um longo processo de
pesar e luto. Alves (2006, p.77) relata que:
Quando s ofrem o t raum a, m es m o que não fi quem hos pi t al i z adas ,
preci s am fi car afas t adas de s uas at i vi dades s oci ai s para recuper aç ão
de s eus feri m ent os , agua rdando ci rurgi a. Após a ci rur gi a, fi cam
aproxi m adam ent e 40 a 60 di as com cont enção na boca,
im pos s i bil i t ados de com er e fal ar e, port ant o, ai nda afas t ados das
at i vi dades s oci ai s . Quando ret i ram a cont enção ai nda preci s am es t ar
dis poní vei s para cont i nuação do t rat am ent o porque o s ervi ço públi co
pode cham ar a qual quer hora e di a, o que t am bém não perm i t e que
t rabal hem . Nes t e perí odo, a m ai ori a del es não cons egue aux í li o
doença ou apos ent adori a e fi cam s em condi ções fi nancei ras de s e
m ant er, com prar m edi cam ent os e cui dar das fam í l i as (enquant o as
t êm ).
Segundo Alves (2006), as mudanças advindas do traumatismo crâniofacial podem trazer alterações na potencialidade de realização do indivíduo
em sua vida pessoal e profissional. Esses pacientes enfrentam o medo frente
ao
desconhecido,
desde
o
desenrolar
da
recuperação,
aos
tratamentos
dolorosos e invasivos. Estas situações vividas pelo paciente podem implicar
situações semelhantes ao processo de perda por morte.
Uma das perdas que o paciente traumatizado deve enfrentar, segundo
Alves (2006, p.75), “... vem do não reconhecimento de si mesmo em frente ao
espelho e, a partir de então, muitas outras que ocorrem ao longo do percurso
do tratamento para restabelecimento de funções e da estética”.
Esse paciente, assim que se dá conta de sua perda, dá início a um
sentimento de pesar e à experiência do luto, em busca de parte de si
desaparecida. Esse paciente se olha no espelho, procura e não se encontra. Os
sintomas mais comuns encontrados no processo de luto são: nervosismo,
depressão, medo, sensação de pânico, tremores persistentes, pesadelos,
insônia, alteração do apetite e do peso, redução da capacidade de trabalho e
fadiga (PARKES, 1998 apud ALVES, 2006).
Para
Alves
(2006),
ao
elaborar
o
luto,
o
paciente
encontra
a
possibilidade de encontrar novos significados para as questões que norteiam
sua vida. O paciente que não consegue elaborar o seu luto pode vir a ter
82
complicações médicas e/ou psicológicas. Assim, “... o luto não é um estado e
sim um processo de aprendizagem no qual se compreende progressivamente
cada mudança ocorrida e se estabelece um novo conjunto de concepções sobre
o mundo” (Alves, 2006, p.90)
A emoção do luto pode ser semelhante a uma doença. Cada indivíduo
fica enlutado à sua maneira, pois o luto é uma experiência pessoal e única.
Comportamentos como esquiva ou fuga do luto podem causar ansiedade
excessiva, confusão mental e depressão (ALVES, 2006).
A autora destaca ainda que, para que se possa delinear a intervenção
psicológica necessária, a forma como o luto afeta o comportamento da pessoa
e da família deve ser considerada. Entretanto, a crise vivida durante o luto
pode vir a ser positiva, pois esta implica em reorganizações e mudanças nos
hábitos de vida (ALVES, 2006).
83
Discussão
Os acidentes de trânsito são cada vez mais freqüentes e mais violentos.
Isso se dá devido ao aumento de velocidade dos motoristas, tanto nas estradas
como
nas
cidades,
aos
novos
veículos
fabricados
mundialmente,
com
estruturas mais frágeis e motores mais potentes, e aos fatores de risco
assumidos pelos usuários do trânsito, como o uso de substâncias psicoativas, a
desatenção, a imprudência e a imperícia (MARÍN-LEÓN E VIZZOTTO, 2002,
MAURO, 2001 e MARTINEZ FILHO, 2006).
Para falar sobre os acidentes de trânsito, Batista (1985), Rozestraten
(1988), Mauro (2001) e Vasconcelos (1998) definem o conceito de trânsito,
que é o deslocamento das pessoas nas vias públicas, ou seja, o comportamento
de deslocamento dos indivíduos nos espaços terrestres comuns, feito de
formas diversas, conforme a necessidade de cada um. Envolve a circulação de
veículos, pedestres e animais. Trata-se de um evento não apenas de caráter
individual, mas político-social.
Por muitas vezes ocorrem atritos durante o deslocamento, causando os
acidentes.
Estes
eventos
são,
em
sua
maioria,
imprevisíveis
e
não
intencionais. E os prejuízos são grandes e envolvem o físico, o financeiro e o
social. Os acidentes de trânsito, por muitas vezes, levam ao óbito ou a
seqüelas irreversíveis. E nosso país, os estudos que envolvem os acidentes de
trânsito são escassos, e poucas são as ações de prevenção e controle
(QUEIROZ E OLIVEIRA, 2003 e MAURO, 2001).
Diariamente,
um
grande
número
de
vítimas
de
acidentes
automobilísticos dá entrada nos hospitais, muitas delas com traumatismos
graves e fatais. Muitos desses acidentes envolvem o traumatismo crâniofacial, por se tratar de uma região vulnerável do corpo humano (SOUSA,
REGIS
E
KOIZUMI,
1999,
WULKAN,
JUNIOR
E
BOTTER,
2005
e
MONTOVANI et al, 2006).
Segundo Barros e Manganello (2000), Lima Junior (2005) e Pinto e
Saraiva (2003), o traumatismo crânio-facial é aquele que envolve as regiões
anatômicas e funcionais do crânio e/ou da face (partes moles, ossos, dentes e
84
estrutura capilar). É no crânio que se situam todos os cinco sentidos,
importantes para a sobrevivência. E também é a estrutura que protege o que se
tem de mais valioso para manutenção da vida: o cérebro humano .
Willermann (2003) destaca que os tipos de traumatismo crânio-facial
são diveros. Estão diretamente relacionados à intensidade do trauma, e podem
causar ferimentos cutâneos e/ou ósseos. Os cutâneos podem ser classificados
como cortantes, lacerantes, abrasivos ou com perda de substâncias. Já os
ferimentos ósseos são classificados como Le Fort I, Le Fort II e Le Fort III.
Bonfim (2006), Colombini (2008), Alves (2006), Collares (2001) e
Barros e Manganello (2000) relatam que a recuperação do paciente depende de
diversos fatores como os processos de cicatrização, da localização do trauma,
do tipo de atendimento recebido, e de fatores pessoais, como o tipo de pele e
estrutura óssea, e ainda de fatores como sexo, idade, etc. As principais
seqüelas
desse
tipo
de
traumatismo
são
as
cicatrizes
aparentes,
os
afundamentos ósseos, as perdas dentárias e os danos ao globo ocular. A
fratura de mandíbula é a mais comum nos traumas.
Segundo Oliveira (2008), Sousa, Regis e Koizumi (1999), Montovani et
al (2006),
Bonfim (2006) e Benincasa
(2003),
os traumatismos crânio-
faciais ocorridos no trânsito são os mais freqüentes. O uso correto do
equipamento de segurança reduz muito esse tipo de trauma, mas muitas
pessoas não fazem o uso correto desse dispositivo. A presença de equipes de
emergência
e
de
pessoal
especializado
nos
primeiros
socorros
e
no
atendimento em geral, são fatores importantes na redução de seqüelas
permanentes.
Pela grande incidência de acidentes de trânsito no país, sua ocorrência
passou a ser considerada com um problema de saúde pública. Com a
implementação do Sistema Único de Saúde (SUS), houve a necessidade de
criação de infra-estrutura adequada para o atendimento aos pacientes de
trauma e de implementação de uma equipe de profissionais de saúde, com
conhecimento e manejo de técnicas específicas para atendimento emergencial
e especializado (BONFIM, 2006, ALVES, 2006 e BENINCASA, 2003).
Alves (2006), Bonfim (2006) e Mori (2003), destacam que, f atores
como a ênfase nos direitos humanos e no respeito à dignidade individual,
fazem parte das principais conquistas brasileiras alcançadas pelo SUS. O
85
cuidado com a dor do paciente e com a redução de seqüelas é uma das grandes
preocupações da equipe de atendimento à saúde. Por vezes, a demora no
atendimento e procedimentos desnecessários prejudicam a boa recuperação
das vítimas, o que pode deixar seqüelas permanentes como mutilações, perda
de função ou deformidades.
O psicólogo inserido na equipe de saúde é algo recente. O psicólogo
utiliza seu conhecimento na promoção e manutenção da saúde, na prevenção e
no tratamento da doença, na identificação da etiologia e no diagnóstico
relacionado à saúde, à doença e às disfunções, bem como no aperfeiçoamento
do sistema de política da Saúde. As estratégias de intervenção estão cada vez
mais atualizadas e amplas com o surgimento de novas concepções sobre a
saúde. Outra função específica do psicólogo da saúde são as pesquisas
constantes realizadas na área, o que proporciona um atendimento mais
apropriado (MIYAZAKI, DOMINGOS e CABALLO, 2001, CARVALHO,
2002, FREIRE, 2006, MARÍN-LEÓN E VIZZOTTO, 2002, MAURO, 2001 e
LALONI, 1997).
Freire (2006), Traverso-Yérpez (2001) e Reis, (2005), destacam que o
atendimento
atendimento,
psicológico
que
se
na
mostra
saúde
segue
totalmente
o
modelo
funcional
às
biopsicossocial
de
necessidades
dos
pacientes. Esse modelo traz a multidisciplinaridade ao atendimento à saúde, e
ressalta o papel significativo dos aspectos psíquicos e sociais do indivíduo.
As instituições de saúde, dentro de uma perspectiva biopsicossocial e
auxiliadas pelo trabalho da Psicologia, trazem a humanização aos pacientes,
que passam a ser visto em sua totalidade. È papel do psicólogo da saúde
identificar as variáveis do modelo biopsicossocial, analisá-las e propor
soluções para modificação e controle, em benefício do paciente (FREIRE,
2006, TRAVERSO-YÉRPEZ, 2001e REIS, 2005).
Aguiar et al (2004), Starling (2001), Rangel (2008), Alves (2006),
Amaral (1997), Freire (2006), Speroni (2006) e Poltronieri (1995), relatam
que o psicólogo na saúde atua em diversos contextos. Entre eles destacam- se
os ambulatórios, as enfermarias, os serviços de pronto-atendimento e de
emergência, as unidades de terapia intensiva (UTIs), os centros cirúrgicos, os
centros de saúde-escola, as comunidades, as faculdades, etc. Suas principais
86
atividades são a avaliação, o diagnóstico, a atuação multidisciplinar, o
auxílio, acolhimento e intervenção em função da recuperação, o atendimento
pediátrico e o atendimento ao trabalhador.
Para Botega (2006), Castilho (2001), Poltronieri (1995), Speroni
(2006), Amaral (1997) e Alves (2006) o psicólogo hospitalar atende à
demanda expressa pela instituição. Sua inclusão na equipe multidisciplinar é
algo novo. Sua função são as constantes intervenções com os pacientes em
aspectos comportamentais como dor, depressão, ansiedade, medo, raiva,
apatia,
alguns
decorrentes
da
própria
doença
ou
em
decorrência
das
contingências estabelecidas pelo tratamento. Os pacientes, com freqüência,
enfrentam o isolamento e/ou restrição advindas das internações, o que tendem
a trazer a perda da sua autonomia, o que faz do psicólogo hospitalar um
grande aliado da equipe de saúde.
Amaral (1997) e Rangel (2008) destacam que, dentro da instituição
hospitalar, em geral, o psicólogo utiliza-se de controle por reforçamento
positivo, evitando práticas coercitivas/aversivas no tratamento. Porém, o
trabalho do psicólogo hospitalar ainda está longe de ser realizado de maneira
satisfatória.
Os profissionais estão em constante busca por um lugar definido para a
Psicologia no contexto hospitalar, já que esse lugar é essencialmente de
escuta. Mas deve-se destacar que esta escuta é diferenciada e privilegiada, e
traz grandes auxílios aos pacientes (ALVES, 2006, SPERONI, 2006, FREIRE,
2006, AMARAL, 1997 e POLTRONIERI, 1995).
Para Botega (2006), Speroni (2006), Barros e Manganello (2000), Alves
(2006) e Amaral (1997), os primeiros cuidados com o paciente que sofreu com
traumatismo crânio-facial devem ser iniciados logo após o acidente. Esse
paciente vive fases diferentes durante o processo de recuperação, que vão do
saber-se vivo após o acidente até a fase de tratamento e total recuperação. A
presença do psicólogo hospitalar é de fundamental importância nesse processo
vivido pelo paciente, pois pode trazer segurança nas situações ameaçadoras do
tratamento ao traumatismo crânio-facial.
Ao falar sobre lesões crânio-faciais, é necessário um conhecimento da
importância da auto-imagem para a estabilidade emocional humana e para sua
socialização. A face é o “cartão de visitas” da pessoa. É a estrutura do corpo
87
humano de maior importância para a socialização e para a estabilidade
emocional e financeira do indivíduo. Por isso é necessário que se conheçam
os problemas causados nessa região específica do corpo e os possíveis
tratamentos disponíveis (CASTILHO, 2001, MORI, 2003, TOMMASO, 2008,
ALVES, 2006).
Segundo Alves (2006), Mori (2003) e Caballo (2003), as pessoas estão
sempre se observando e observando aos outros em busca de informações. A
auto-imagem é um fator pessoal e social importante. A auto-imagem é a visão
que se tem de si mesmo, a forma como cada indivíduo se vê. Essa imagem é
construída com base nas experiências vividas, na interação consigo mesmo,
com o outro e com o ambiente. Inclui o formato, o tamanho, a coloração, o
odor, a percepção tátil, entre outros sentidos.
A auto-imagem inclui também sentimentos em relação a si mesmo e ao
seu próprio corpo. Ela é construída ao longo da vida. Neste trabalho, a autoimagem foi classificada como independente ou interdependente. A autoimagem é variável, pois se altera em função das mudanças corporais que
ocorrem ao longo do tempo. Se algo vai mal com a imagem que se tem de si
mesmo, tudo o mais fica comprometido (GOUVEIA, SINGELIS E COELHO,
2002, ALVES, 2006 e MORI, 2003).
Alves (2006) e Mori (2003) destacam que cultura é um fator importante
para a construção da auto-imagem. A face ocupa um lugar privilegiado em
todas as culturas humanas.
A face é um importante estímulo visual, e
influencia nos relacionamentos sociais e interpessoais. Para se conhecer a
importância social da face, este trabalho definiu temas como estética,
estereótipo e estigma. E ainda destacou as partes mais importantes da face e
suas principais funções.
Para Barros e Manganello (2000), Alves (2006), Mori (2003), Botega
(2006), Castilho (2001) e Poltronieri (1995), o traumatismo crânio-facial pode
deixar seqüelas físicas e psicológicas na vítima. Por se tratar de uma região
importante do corpo humano e de grande complexidade funcional, as seqüelas
faciais criam dificuldades para o indivíduo, pois prejudicam a harmonia
estética e muitas vezes trazem danos sociais, profissionais e afetivos .
88
Muitas são as expectativas dos pacientes acerca dos tratamentos
oferecidos atualmente, sendo eles provisórios ou temporários. Em casos de
deformidade facial pós-trauma, geralmente o paciente não consegue se
identificar e se reconhecer, fato que faz do psicólogo hospitalar um
importante aliado em sua fase de recuperação (CABALLO, 2003, ALVES,
2006 e MORI, 2003 e TOMMASO, 2008).
Alves (2006), Mori (2003), Botega (2006) e Tommaso (2008) relatam
que os pacientes traumatizados se sentem enfraquecidos após o acidente.
Muitas vezes, perdem o sentido da vida, o controle dos fatos e a força para
reagir. As mudanças vividas após o traumatismo crânio-facial podem trazer
alterações na vida pessoal e profissional do indivíduo.
Alves (2006) e Mori (2003) destacam ainda que estes s ão pacientes que,
desde o desenrolar da recuperação, enfrentam tratamentos doloridos e
invasivos. O presente trabalho fala sobre os processos de perda, pesar e luto
vividos pelos pacientes com traumatismo crânio-facial, já que esse paciente se
encontram muitas vezes enfraquecidos e confusos em relação ao tratamento e
recuperação.
Esse
trabalho
relaciona
o
traumatismo
crânio-facial,
o
paciente
acidentado e os possíveis danos causados à sua auto-imagem, devido às
seqüelas deixadas pelo acidente de trânsito.
Está relacionada também à
psicologia da saúde e à atuação do psicólogo, tanto no contexto geral quanto
na instituição hospitalar (ALVES, 2006, MORI, 2003, TOMMASO, 2008,
FREIRE, 2006, RANGEL, 2008, AMARAL, 1997 e CABALLO, 2003).
Estudos dessa natureza são de grande importância para a Psicologia. É
função do psicólogo inserido na saúde o cuidado com a auto-imagem do
paciente e com seu bem estar individual e social. Com o crescimento de
profissionais inseridos nesta área, exige-se que o profissional busque
conhecer os problemas reais vividos pelos pacientes, para que se proporcione
um atendimento concreto e humanizado (ALVES, 2006, MORI, 2003 e
CABALLO, 2003.
O material bibliográfico e de pesquisas referentes a este assunto é
escasso, tanto no contexto geral como na Psicologia. Os traumatismos crâniofaciais são pouco citados em textos de especialistas, como cirurgiões plásticos
89
e dentistas, e quase sempre se referem apenas aos cuidados físicos do
paciente. Isso dificulta o trabalho dos profissionais da saúde e principalmente
dos psicólogos hospitalares, pois ficam desamparados nos atendimentos aos
pacientes traumatizados.
É importante que a psicologia esteja atenta aos problemas vividos pelos
pacientes
acidentados
de
trânsito,
que
tiveram
seqüelas
advindas
de
traumatismo crânio-facial, para que assim se possam identificar quais os
principais problemas relacionados à auto-imagem vividos por eles e levar o
quanto antes a ajuda psicológica necessária.
Devido à sua grande importância para o homem, a auto-imagem é um
objeto de estudo relevante para a psicologia. Conhecer as funções que a
estética desempenha na vida humana ajuda o profissional a ter uma
intervenção mais precisa e fidedigna. É através desse conhecimento que se
pode levar um apoio concreto ao indivíduo seqüelado por traumatismo crâniofacial.
90
Conclusão
Os acidentes de trânsito são uma triste realidade brasileira. Todos os
dias têm-se notícias de acidentes graves, com vítimas fatais ou em estado de
saúde agravado. Mas essa realidade é ainda mais grave vista do contexto
hospitalar. Felizmente, muitas delas recebem os primeiros atendimentos
especializados ainda no local, já que serviços como o SAMU (Serviço de
Atendimento Móvel de Urgência) e Bombeiros, que estão cada vez mais
preparados para os atendimentos emergenciais.
Pelo país, diversas vítimas chegam aos hospitais diariamente, com
diferentes tipos de traumas, à espera de atendimento adequado. E muitas
dessas vítimas sofrem traumatismo crânio-facial, devido à fragilidade dessa
região do corpo e à sua posição anatômica do corpo. Tanto em veículos
automotivos, motocicletas, bicicletas, e pedestres, a face costuma ser a
primeira parte do corpo a ser atingida.
A face é uma estrutura importante para o equilíbrio emocional do ser
humano. Lesões nessa região podem acarretar em seqüelas graves, às vezes
sem uma total recuperação. O paciente, ao se dar conta do acontecido, vê-se
diante de um problema nunca antes pensado. É um período de adaptação e o
apoio da família costuma ser muito importante neste momento.
O paciente traumatizado crânio-facialmente geralmente se encontra
fragilizado, e em muitos casos com sérios riscos de vida, por se tratar de uma
região frágil do corpo humano. E o trabalho do psicólogo hospitalar na equipe
multidisciplinar é auxiliar esse paciente a ser restabelecer. É sua função a
avaliação do paciente, fazer e repassar para a equipe o diagnóstico da vítima,
dar apoio ao paciente e aos seus familiares e instruí-lo sobre o tratamento e
sobre as possíveis intervenções a que precisará ser submetido. O profissional
da Psicologia é fundamental durante todo o processo de recuperação da
vítima, desde os primeiros atendimentos até o seu completo restabelecimento.
Em geral, o traumatismo crânio-facial não deixa apenas seqüelas
físicas, mas emocionais, referentes aos problemas que envolvem a autoimagem do paciente acidentado. Falar sobre auto-imagem é falar sobre
autoconhecimento. As pessoas aprendem a se reconhecer ainda na infância, e
91
trazem consigo uma imagem de si mesmas. As seqüelas de traumatismos
crânio-faciais trazem modificações à auto-imagem da vítima. É preciso tempo
e apoio para que o paciente volte a formar uma nova imagem de si mesmo,
diante das seqüelas visíveis em sua face.
Esse trabalho faz uma pesquisa bibliográfica sobre o processo vivido
pelas vítimas de acidentes de trânsito com traumatismos crânio-faciais e seus
possíveis problemas referentes à auto-imagem, devido à complexidade das
seqüelas e ao pouco conhecimento que se tem sobre o assunto.
A bibliografia é escassa e direcionada aos atendimentos de outros
profissionais de saúde. Dentro das publicações da Psicologia, pouco se fala
sobre o assunto, e quase sempre se encontram separadas, em temas como a
Psicologia Hospitalar, a Psicologia da Saúde e textos sobre auto-imagem.
Diante do exposto, conclui-se que se faz necessário maiores estudos
sobre os problemas referentes à auto-imagem dos indivíduos acidentado no
trânsito com seqüelas de traumatismo crânio-facial no campo da psicologia. É
somente através de estudos mais detalhados que o psicólogo poderá dar um
suporte especializado às vítimas e auxiliá-las em seu processo de recuperação,
que em geral é lento, invasivo e dolorido. Muitos trabalhos estão sendo
realizados no Brasil, mas sem muito apoio bibliográfico e sem atualizações,
necessárias ao aprimoramento do atendimento psicológico.
92
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