Trauma Cranio-Encefalico - TCC On-line

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Andréia Seniski Silva
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR
TRAUMA CRÂNIO ENCEFÁLICO
Curitiba
2015
ANDRÉIA SENISKI SILVA
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR
TRAUMA CRÂNIO ENCEFÁLICO
Trabalho de Conclusão de Curso Apresentado
ao curso de Medicina Veterinária da Faculdade
de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade
Tuiuti do Paraná, como requisito Parcial Para
obtenção do titulo de Médica Veterinária.
Professor Orientador: Prof. Diogo da Motta Ferreira
Orientadora Profissional: Médica Veterinária
Adriana Mylla Pavone Galeb
Curitiba
2015
Dedico este trabalho a minha família que sempre me apoiou, aos meus colegas da
SAVE que me ajudaram nesse trabalho e no aprendizado profissional, e ao meu
orientador Professor Diogo por me indicar a clinica SAVE e me ajudar nesse trabalho.
AGRADECIMENTO
Agradeço a Deus e a São Francisco de Assis por me ajudarem a construir meu sonho de
ajudar os nossos amiguinhos de quatro patas.
Agradeço ao meu querido e inesquecível Bingo, pois sem ele eu nunca teria entrado na
faculdade de medicina veterinária, graças a ele eu percebi como é importante nossa
profissão e sempre buscar conhecimento é a melhor forma de ajudarmos nossos amigos
peludos para não cometermos erros irreparáveis para nossos amigos.
Agradeço a minha família, pois sem eles eu nunca chegaria tão longe, sempre me
incentivando a correr atrás do meu sonho mesmo quando outras pessoas me
desencorajavam dizendo que ia ser difícil, pois fácil nunca foi, mas se fosse fácil não
seria uma profissão tão especial.
Aos meus colegas de faculdade que entre trabalhos e provas difíceis sempre estavam lá
ajudando uns aos outros com as dificuldades do dia a dia.
RESUMO
Este trabalho de conclusão de curso foi realizado na Clinica Veterinária SAVE Serviço
de Atendimento Veterinário Especializado, situado no município de Curitiba-PR,
totalizando 416 horas, no período de 3 de Agosto a 14 de Outubro de 2015, com a
supervisão da Médica Veterinária Adriana Mylla Pavone Galeb (CRMV - PR 8168) e
Médica Veterinária Adrieli Gomes Antunes (CRMV- PR 10976), sob a orientação
acadêmica do Professor Diogo da Motta Ferreira (CRMV – PR 9149). Neste período foi
possível acompanhar a rotina de uma clínica mais focada para a medicina intensiva,
podendo participar de todos os procedimentos ligados ao internamento, bem como ao
recebimento e a conduta a pacientes críticos. Consultas, cirurgias, profilaxias dentárias,
exames radiológicos, ultrassonográficos e ecocardiográficas, também foram
acompanhadas nesse período. O presente trabalho relata um caso clinico de trauma
crânio-encefálico e acompanha revisão bibliográfica. Ao concluir o estágio, pode-se ter
a certeza que o Médico Veterinário não depende somente do seu próprio conhecimento,
mais sim, na associação de conhecimentos da clinica médica, clinica cirúrgica e de
exames complementares, com o objetivo de concluir um diagnóstico, prognóstico e
tratamento correto para cada paciente.
O trauma crânio-encefálico pode ser causado por qualquer tipo de trauma,
atropelamento, mordida, chute, entre outras causas e devemos abordar esse paciente
com o devido cuidado e atenção para não cometer erros no diagnostico e prejudicar a
vida do animal.
Palavras-chave: TCE, Edema cerebral, Trauma Cranioencefálico, Traumatismo
Craniano.
LISTAS DE FIGURAS
FIGURA 1 - FACHADA DA CLÍNICA VETERINÁRIA SAVE................................ 11
FIGURA 2 E 3 – RECEPÇÃO DA CLÍNICA .............................................................. 11
FIGURA 4 – SALA DE ESPERA DA CLÍNICA 1 .................................................... 12
FIGURA 5 – SALA DE ESPERA DA CLÍNICA 2 ...................................................... 12
FIGURA 6 – SALA DE ESPERA DA CLÍNICA 3 ...................................................... 13
FIGURA 7 – CONSULTÓRIO 1 .................................................................................. 13
FIGURA 8 – CONSULTÓRIO 2 .................................................................................. 14
FIGURA 9 E 10 – SALA DE PROCEDIMENTO EMERGÊNCIAL .......................... 14
FIGURA 11 E 12 – UTI .................................................................................................15
FIGURA 13 – PREPARAÇÃO DE MEDICAMENTOS E INTERNAMENTO DE
GRANDES .................................................................................................................... 16
FIGURA 14 – PREPARAÇAO DE MEDICAMENTOS E INTERNAMENTO DE
GRANDES 2 ................................................................................................................. 16
FIGURA 15 – PREPARAÇAO DE MEDICAMENTOS E INTERNAMENTO DE
GRANDES 2 ................................................................................................................. 17
FIGURA 16 – INTERNAMENTO 1 ............................................................................. 17
FIGURA 17 – INTERNAMENTO DE FELINOS E INFECTO CONTAGIOSOS ..... 18
FIGURA 18 – CENTRO CIRÚRGICO ........................................................................ 18
FIGURA 19 – SALA DE EXAME ULTRASSONOGRAFICO .................................. 19
FIGURA 20 – SALA DE ESTERILIZAÇÃO DE MATERIAL .................................. 19
FIGURA 21 E 22 – LOCAL EXTERNO PARA PASSEIO DE ANIMAIS
INTERNADOS .............................................................................................................. 20
FIGURA 23 – LOCAL EXTERNO PARA PASSEIO DE ANIMAIS
INTERNADOS 2 ........................................................................................................... 20
FIGURA 24 – CANIL ................................................................................................... 21
FIGURA 25 – SALA DOS PLANTONISTAS ............................................................. 21
FIGURA 26 - PACIENTE CHARLOTE .......................................................................32
FIGURA 27 - PACIENTE CHARLOTE (ANISOCORIA) .......................................... 33
LISTA DE GRÁFICOS
GRAFICO 1 – CASUÍSTICA DA CLÍNICA VETERINÁRIA SAVE NO PERIODO
DE 3 DE AGOSTO A 14 DE OUTUBRO .................................................................... 23
GRAFICO 2 – CASUÍSTICA DE MACHOS E FÊMEAS ATENDIDOS NO
PERIODO DE 3 DE AGOSTO A 14 DE OUTUBRO NA CLÍNICA VETERINÁRIA
SAVE ..............................................................................................................................24
LISTAS DE QUADROS
QUADRO 1 –
ESCALA DE GLASGOW PEDIATRICA MODIFICADA PARA CÃES .................. 26
QUADRO 2- PARAMETROS DA CHARLOTE APÓS CHEGAR NA EMERGÊNCIA
DA CLÍNICA SAVE NO DIA 14/08 ............................................................................ 34
QUADRO 3 –
ALTERAÇÕES DO HEMOGRAMA DA CHARLOTE NO DIA 15/08 ..................... 34
QUADRO 4 –
ALTERAÇÕES DO HEMOGRAMA DA CHARLOTE NO DIA 17/08 ..................... 35
QUADRO 5 – LESÕES SECUNDARIAS CAUSAS INTRACRANIANAS E
EXTRACRANIANAS ................................................................................................... 26
LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS
SAVE – Serviço de Atendimento Veterinário Especializado
TCE – Trauma crânio encefálico
PIC – Pressão Intracraniana
FC – Frequência Cardíaca
FR – Frequência Respiratória
Bpm – Batimentos por minuto
Mpm – Movimentos por minuto
PAS – Pressão Arterial Sistêmica
PAM – Pressão Arterial Média
mmHg – milímetros de mercúrio
Cm – Centímetros
mg/kg – Miligramas por quilo
UI – Unidades Internacionais
Mg/dl – Miligramas por decilitro
ul – Microlitro
SID – Uma vez ao dia
BID – Duas vezes ao dia
TID – Três vezes ao dia
QID – Quatro vezes ao dia
ml – Mililitros
VO – Via oral
SC – Subcutâneo
IM – Intramuscular
IV – intravenoso
ml/kg – Mililitros por quilo
OSH – Ováriosalpingohisterectomia
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................09
2. LOCAL DE ESTÁGIO ............................................................................................10
3. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ........................................................................22
3.1 CASUÍSTICA .......................................................................................................23
4. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ................................................................................25
4.1 DEFINIÇÃO .........................................................................................................25
4.1.1 TRAUMA CRÂNIO ENCEFÁLICO ......................................................... 25
4.1.2 FISIOPATOLOGIA DO TRAUMA CRÂNIO ENCEFÁLICO ...............25
4.1.3 AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA ............................................................... 29
4.1.4 GLICEMIA ................................................................................................. 31
4.1.5 TRATAMENTO ......................................................................................... 32
4.1.6 HIPERVENTILAÇÃO ............................................................................... 33
4.1.7 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA ................................................... 34
4.1.8 ANESTÉSICOS .......................................................................................... 34
4.1.9 CONTROLE DA PRESSÃO INTRACRANIANA – PIC ......................... 35
4.1.10 EXAMES COMPLEMENTARES ........................................................... 36
5. CASO CLINICO ...................................................................................................... 37
5.1 DISCUSSÃO DO CASO ..................................................................................... 41
6. CONCLUSÃO .......................................................................................................... 43
7. REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 44
9
1. INTRODUÇÃO
Este relatório tem por objetivo descrever as atividades desenvolvidas durante Estágio
Curricular Supervisionado para conclusão do curso de Medicina Veterinária da Universidade
Tuiuti do Paraná. O estágio foi realizado na Clinica SAVE (Serviço de Atendimento
Veterinário Especializado), Estado do Paraná, no período de 03/08/15 a 14/10/15, totalizando
carga horária de 416 horas, sendo direcionado para a área de pequenos animais, abrangendo
as áreas de clínica, Emergência e intensivismo de pequenos animais. O que motivou a
realização deste estágio na SAVE foi a oportunidade de adquirir conhecimento na área de
emergência e intensivismo, vivenciando e aprendendo a rotina completa de um Medico
Veterinário.
10
2. DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO
A clinica SAVE (Figura 1) se encontra no estado do Paraná, tendo como sede a cidade
de Curitiba, situada na Rua Lauro Wolf Valente Nº 176, Bairro Portão, é constituída por
recepção (Figura 2 e 3) que também é utilizada como sala de espera (Figura 4, 5 e 6), dois
consultórios (Figura 7 e 8), sala de atendimento emergencial (Figura 9 e 10), UTI (Figura 11 e
12), sala de preparação de medicações e internamento de animais grandes (Figura 13, 14 e
15), internamento 1 para cães (Figura 16), internamento 2 para felinos e infectocontagiosos
(Figura 17), centro cirúrgico (Figura 18), sala para exames ultrassonográficos e radiográficos
(Figura 19), sala para esterilização de materiais (Figura 20), área externa para o passeio de
animais internados (Figura 21, 22 e 23), Canil para animais grandes tomarem sol (Figura 24),
área de alimentação para funcionários (Figura 25).
A SAVE conta com diversos profissionais nas áreas de clinica, emergência,
intensivismo, anestesia, cirurgia, felinos, neurologia, diagnostico por imagem, além de um
laboratório terceirizado para exames, Conta também com duas auxiliares de limpeza. Também
têm veterinários 24 horas por dia para atendimentos de urgência e emergência. O horário de
estagiários é das 10 horas da manhã às 18 da noite. Eventualmente esse período era extendido
devido a ocorrência de atendimentos emergenciais. O horário dos veterinários é das 10 horas
às 20 horas, e a noite das 20 horas às 10 horas. No período de estagio acompanhei
emergências, internamento de felinos e caninos, diagnostico por imagem, consultas e
cirurgias.
11
Figura 1- FACHADA CLÍNICA SAVE
Figura 2 – RECEPÇÃO CLÍNICA SAVE
Figura 3 – RECEPÇAO CLÍNICA SAVE
12
Figura 4 – SALA DE ESPERA CLÍNICA SAVE
Figura 5- SALA DE ESPERA CLÍNICA SAVE
13
Figura 6- SALA DE ESPERA CLÍNICA SAVE
A recepção da clinica SAVE também é utilizada como sala de espera para que os
proprietários aguardem o atendimento ou quando vão visitar seus animais internados eles
podem utilizar a sala de espera para ficar junto de seus animais. O horário de visita é das
16:00 as 19:30 horas.
Figura 7- CONSULTORIO 1 CLÍNICA SAVE
14
Figura 8 – CONSULTORIO 2 CLÍNICA SAVE
Figura 9- SALA DE EMERGENCIA CLÍNICA SAVE
Figura 10 – SALA DE EMERGENCIA CLÍNICA SAVE
15
Figura 11- UTI CLÍNICA SAVE
Figura 12- UTI CLÍNICA SAVE
16
Figura 13 – SALA DE PREPARAÇAO DE MEDICAÇOES CLÍNICA SAVE
Figura 14 – INTERNAMENTO DE GRANDES CLÍNICA SAVE
17
Figura 15- INTERNAMENTO DE GRANDES CLÍNICA SAVE
Figura 16- INTERNAMENTO 1 CLÍNICA SAVE
18
Figura 17- INTERNAMENTO 2 FELINOS E INFECTOCONTAGIOSOS CLÍNICA SAVE
No internamento, gatos e cães ficam separados. Há gaiolas maiores e adequadas para
acomodar cães de grande porte. Os animais que apresentam doença infecto contagiosa ficam
isolados para evitar a contaminação dos outros animais internados, porem caninos infecto
contagiosos ficam no mesmo internamento que os felinos e isso pode ocasionar em estres para
os felinos.
Figura 18 – CENTRO CIRURGICO CLÍNICA SAVE
19
Figura 19 – SALA DE ULTRASSON CLÍNICA SAVE
A sala de ultrassonografia também é utilizada como consultório para atendimento de
felinos. Pois a pessoa que realiza as ultrassonografias é a mesma pessoa que é especialista em
felinos. Porem não é uma situação adequada pois o consultório de felinos deveria ser isolada
devido ao cheiro de cães que pode causar estres nos felinos, porem não há espaço para isso na
clinica SAVE.
Figura 20- SALA DE ESTERILIZAÇÃO DE MATERIAIS CLÍNICA SAVE
20
Figura 21 – LOCAL PARA PASSEIO DOS ANIMAIS CLÍNICA SAVE
Figura 22 – LOCAL PARA PASSEIO DOS ANIMAIS CLÍNICA SAVE
Figura 23 – LOCAL PARA PASSEIO DOS ANIMAIS CLÍNICA SAVE
21
Figura 24 – CANIL CLÍNICA SAVE
O local de passeio com os animais internados para que possam aliviar o estresse de
ficarem presos nas gaiolas, defecarem e urinarem em um local apropriado que não seja dentro
de suas gaiolas e para proprietários que desejam passear com seus animais. O canil é
destinado a animais grandes para tomarem sol durante o dia.
Figura 25 – SALA DOS PLANTONISTAS CLÍNICA SAVE
22
3. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
Durante o período de estágio pôde-se desenvolver a capacidade de identificação,
avaliação e resolução de diversos casos clínicos por meio da realização de diagnósticos,
interpretação de exames complementares, indicação de terapias, cuidados de enfermagem e
orientação aos responsáveis pelos pacientes.
Pôde-se ainda acompanhar as consultas e procedimentos cirúrgicos, desde a
medicação pré-anestésica (MPA), indução, como também no auxilio de alguns procedimentos
cirúrgicos e cuidados no pós-operatório. Vivenciando também a abordagem ao paciente
crítico em emergência que é o ponto forte da Clínica Veterinária SAVE, da conduta no
internamento bem como a abordagem ao responsável pelo paciente.
A SAVE trabalha na grande maioria das vezes com pacientes encaminhados de outras
clínicas e pet shops. As consultas são conduzidas de acordo com a queixa dos responsáveis
pelo paciente, e a situação em que o animal se encontra. Tendo em vista o diagnóstico
diferencial ou conclusivo, eram realizadas as prescrições de medicamentos, e se necessário,
solicitação de exames complementares e internação. Os exames laboratoriais, bem como
radiográficos são realizados por profissionais terceirizados. Exames de ultrassonografia são
feitos na própria clínica, com uma preparação prévia do paciente como jejum alimentar de 4
horas, administração de dimeticona para diminuir os gases e facilitar o exame.
Uma vez por semana acompanhamos treinamentos para atendimentos emergenciais,
seguindo o “ABC do trauma”, que visa garantir vias aéreas, boa oxigenação e circulação, e
também elaboração de protocolos e discussões de casos clínicos.
23
3.1 CASUÍSTICA
Foram acompanhados ao longo desses dois meses 453 procedimentos entre Consultas,
imunoprofilaxias
e
exames
complementares
(ultrassonografia,
ecocardiográficas
radiografias), citadas no gráfico um e gráfico dois.
GRAFICO 1 – CASUISTICA DE DOENÇAS ACOMPANHADAS NO
PERIODO DE 3 DE AGOSTO A 14 DE OUTUBRO NA CLINICA VETERINÁRIA SAVE
Título do Gráfico
140
120
100
80
60
40
20
0
Felinos
*OSH = ovariosalpingohisterectomia
Cães
Total
e
24
GRAFICO 2 – CASUISTICA DE MACHOS E FÊMEAS ATENDIDOS NO PERIODO DE 3 DE
AGOSTO A 14 DE OUTUBRO NA CLINICA VETERINARIA SAVE
500
450
400
350
300
Cães
250
Gatos
200
Total
150
100
50
0
Machos
Fêmeas
Total
25
4. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
4.1 DEFINIÇÃO
4.1.1 TRAUMA CRÂNIO ENCEFÁLICO OU TRAUMATISMO CRANIANO
4.1.2. FISIOPATOLOGIA DO TRAUMA CRÂNIO ENCEFÁLICO
O traumatismo craniano ou trauma crânio encefálico (TCE) é qualquer lesão ou
trauma causado por forças mecânicas externas (MORAES, 2014).
A avaliação inicial de um paciente com histórico de trauma sempre se deve preconizar
a utilização do ABC do trauma, pois esse animal pode apresentar qualquer tipo de lesão.
O dano neurológico do TCE não ocorre apenas no impacto, mas também dias após o
trauma, por isso se preconiza a observação por no mínimo 48 horas. O TCE é a principal
causa de óbito no trauma. Pode ser causado por atropelamento, mordida, queda, chute, entre
outras causas. Qualquer animal pode ser acometido, pois é uma lesão comum até em animais
silvestres.
As lesões associadas ao TCE podem ser definidas como primarias e secundarias onde
as lesões primarias são decorrentes da lesão inicial do impacto que é dividida em golpe e
contragolpe que é decorrente do descolamento do cérebro dentro da caixa craniana, causando
danos a estrutura cerebral e rompimento de estruturas. Causa também diversas alterações
bioquímicas no organismo gerando a lesão secundaria. A extensão da lesão varia conforme a
intensidade do impacto. As lesões primarias causam dano ao parênquima encefálico, fraturas,
hematomas, lacerações, e lesão axonal difusa (LAD). A lesão vascular direta pode resultar em
hemorragia intracraniana e edema vasogênico. As lacerações são a forma mais grave de lesão
encefálica primaria.(BARROS,2014)
A lesão secundaria é causada imediatamente após a primaria e se da por alterações
bioquímicas que exacerbam as lesões primarias no organismo. Podem ter causas
intracranianas ou extracranianas. O resultado do processo secundário é o aumento da PIC.
26
QUADRO 5 – LESÕES SECUNDARIAS CAUSAS INTRACRANIANAS E
EXTRACRANIANAS.
CAUSAS EXTRACRANIANAS
CAUSAS INTRACRANIANAS
- HIPOTENSÃO
- HEMATOMA
- HIPOXIA
- EDEMA ENCEFÁLICO
- HIPERTERMIA
- INFECÇÕES
- HIPERCAPNIA/HIPOCAPNIA
- HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
- COAGULOPATIAS
- CRISES EPILÉPTICAS
- INFECÇÕES
- EFEITO COMPRESSIVO POR MASSA
- ANEMIA
- HIPERGLICEMIA/HIPOGLICEMIA
- VASOESPASMO
(BRANCO,2011)
A pressão intracraniana (PIC) é a pressão exercida pelos tecidos e pelo liquido
cefalorraquidiano dentro da caixa craniana. Causam grande impacto na perfusão encefálica
por comprimir estruturas importantes como vasos sanguíneos podendo fazer hipóxia
encefálica.
O edema citotóxico é resultado do acumulo de liquido nos neurônios secundário a
hipóxia celular que altera a função da membrana celular, enquanto o edema vasogenico é o
resultado do dano a barreira hematoencefalica com acumulo extracelular de liquido. Qualquer
que seja o edema pode aumentar a PIC consideravelmente levando a hipóxia encefálica.
(BISTNER,2007)
O trauma tem que ser tratado por um padrão chamado ABC da emergência que
segundo vários autores aumentam a taxa de sobrevida dos animais em emergência que
seguem um padrão de atendimento. Esse padrão é o ABC que significa:
A- airway – procurar por obstruções em vias aéreas
B- breathing – preconizar ventilação e oxigenação
C- circulation – manter a perfusão sanguínea adequada
Após estabilizar o paciente com esse protocolo podemos avaliar a parte neurológica do
paciente com a escala de Glasgow pediátrica modificada.
27
A abordagem do paciente com TCE requer manobras básicas como: fazer medicações
em veias dos membros pélvicos para evitar aumentar a PIC, elevar a cabeça em 30º, sem
hiperestender o pescoço nem comprimir veias jugulares, manter um nível de pressão arterial
normal e aumentar o aporte de oxigênio dentro das primeiras duas horas, visando facilitar a
drenagem do liquido cefalorraquidiano dentro da caixa craniana. (RABELO, 2012)
Segundo (SIMON, 2004) o tratamento de animais afetados deve ser imediato para
aumentar as chances de recuperação para um nível funcional aceitável para o proprietário.
Se a injuria for identificada precocemente o animal tem grandes chances de
sobreviver.
O trauma craniano é responsável pelo edema cerebral ou hemorragias e isso faz os
tecidos cerebrais aumentarem aumentando a PIC ativando os mecanismos compensatórios do
organismo, que faz o liquido cefalorraquidiano se acumular na região da medula e reduz a sua
produção. Quando o mecanismo compensatório falha temos aumento da PIC novamente
apresentando os sinais clínicos que são anisocoria, miose, midríase, atividade mental alterada
e perda de função motora. (SIMON, 2004).
O Conteúdo Intracraniano consiste em Tecido Nervoso (70%), Líquido intersticial
(10%), Líquido cefalorraquidiano (10%), e Sangue (10%). Este conteúdo deve manter-se
constante para uma estável pressão intracraniana: Doutrina de Monro-Kellie-Burrow.
PIC
=
15-20mmHg.
Afere-se
a
PIC
por
sensores
extradurais,
subaracnóideos,
intraparenquimatosos ou intraventriculares.
Auto Regulação da Circulação Sanguínea Cerebral é também conhecida como Complacência
cerebral que é a capacidade do cérebro em adequar-se às alterações do conteúdo presente no
interior do crânio.
Na HIC (Hipertensão Intracraniana) o líquido cefalorraquidiano e a drenagem venosa são os
primeiros mecanismos, respectivamente, a serem mobilizados, Secundária a HIC haverá
herniação.
O processo de hipóxia leva a aumento do gás carbônico levando a uma vasodilatação. Haverá
hipertensão reflexa para compensar a PPC (pressão de perfusão craniana). (BARROS,2014)
28
PPC = PAM - PIC. (Pressão de Perfusão Craniana igual Pressão Arterial Media menos
Pressão Intracraniana). Porem a PPC poderá ser medida apenas com aparelhos específicos
para essa finalidade. Na ausência desse aparelho deve-se tratar o animal conforme
conhecimento sobre TCE e sintomatologia e pelos exames neurológicos. A PPC normal
deverá ficar em torno de 70mmHg. (FRAGATA,2012)
A HIC poderá levar a uma tríade compensatória denominada Tríade de Cushing que faz
alterações sistêmicas como: Hipertensão, Bradicardia e Alteração do ritmo respiratório.
O Quadro clínico da HIC é assintomático devido aos mecanismos compensatórios do
organismo. Os sinais de que está ocorrendo hipertensão intracraniana se baseia no
aparecimento da tríade de Cushing; ondas em platô da PIC; tríade da HIC que se baseia em
cefaléia, papiledema bilateral e vômito em jato. O aumento da PIC faz queda do nível de
consciência, aumento da PA e diminuição da FC. Já a diminuição da PA pode fazer coma,
midríase paralítica, parada cardiorrespiratória e levar o animal a óbito. (BARROS,2014)
Lesão Axonal Difusa (LAD) causa dano à substância branca do encéfalo, mesencéfalo e
tronco cerebral. E faz hemorragia meníngea traumática. é causada pela aceleraçãodesaceleração causando compressão, tensão e cisalhamento fazendo danos ao SNC.
LAD é provocada por uma aceleração longa: a cabeça é impulsionada ou impactada contra
objetos macios. O quadro clínico da LAD é caracterizada por coma maior que 6 horas, pode
ocorrer intervalo lúcido após o trauma. Perda da consciência prolongada após intervalo lúcido
é indicador de lesão difusa. Na tomografia mostra apagamento das cisternas e dos sulcos, e
apresenta-se como múltiplos pontos hemorrágicos. acometem a substância branca,
mesencéfalo e corpo caloso.
Edema Cerebral: O aumento do volume pós lesão traumática cranioencefálica é comum.
Haverá aumento de volume extravascular cerebral.
Como no cérebro não há vascularização
linfática, há grande gravidade nesta situação. O edema cerebral pode ser classificado como de
origem citotóxica, intersticial ou vasogênica. O aumento de volume pode ser difuso ou focal,
havendo efeito de massa com compressão ventricular. O edema cerebral de origem traumática
imagina-se ocorrer decorrente de uma dilatação anormal dos vasos, hiperperfusão e aumento
da permeabilidade vascular, ocorrendo extravasamento de plasma e edema cerebral
vasogênico.
Contusões Cerebrais: As contusões cerebrais decorrem de lacerações do próprio parênquima
cerebral, são freqüentes em regiões onde há contato do cérebro com o osso. (HOPPER,2015)
29
As contusões, na maioria das vezes são pequenas e múltiplas. Elas podem se apresentar no
local da pancada – “lesão por golpe” – ou ainda no pólo oposto à pancada, pelo impacto do
cérebro com a tábua interna do crânio – “lesões por contragolpe” – geralmente estas lesões
aumentam de tamanho.
Hematomas Cerebrais: São coleções de coágulos que se encontram no interior do crânio
(localizações focais), que acabam por deslocar o parênquima cerebral. Muitos se localizam na
substância branca profunda, diferentemente das contusões onde a maior prevalência se dá no
córtex. (BARROS,2014)
4.1.3 AVALIAÇÃO NEUROLOGICA
Um paciente traumatizado não se pode focar apenas na lesão neurológica, pois pode
haver hipovolemia e hipoxemia que precisam ser revertidos imediatamente com fluidoterapia
e oxigenioterapia. (FINNIE, 2002).
A avaliação neurológica deve ser realizada de hora em hora para acompanhar se o
tratamento que está sendo realizado é adequado ou se o paciente está evoluindo para um
prognostico ruim. Fazendo medições de parâmetros como temperatura, pressão, frequência
cardíaca, frequência respiratória e sempre fazer a escala Glasgow para saber se o animal está
evoluindo. (MORAES, 2014).
Essa escala serve para avaliar o nível de consciência do animal para saber qual
protocolo utilizar. Serve de guia para avalição neurológica e não diagnostico. Deve ser
utilizada sempre após a estabilização do animal traumatizado para avaliar se há algum dano
neurológico. Deve ser realizada de hora em hora e se cair mais de 2 pontos é sinal clássico de
TCE. (FRAGATA,2012)
QUADRO 1: A ESCALA GLASGOW MODIFICADA.
ATIVIDADE MOTORA
Pontuação
Deambulação normal, reflexos espinhais normais
6
Hemiparesia, tetraparesia ou rigidez descerebrada
5
Decúbito, rigidez extensora intermitente
4
Decúbito, rigidez extensora constante
3
Decúbito, rigidez extensora constante com opistótono
2
30
Decúbito, hipotonia muscular, diminuição ou ausência dos reflexos espinhais
1
REFLEXOS TRONCO ENCEFALICO
Reflexo pupilar á luz e reflexo oculo-cefalico normais
6
Reflexo pupilar a luz reduzido e reflexo oculo-cefalico normal e reduzido
5
Miose irresponsiva bilateral com reflexo oculo-cefalico normal e reduzido
4
Pupilas pontuais com reflexo oculo-cefalico reduzido a ausente
3
Midríase irresponsiva unilateral com reflexo oculo-cefalico reduzido a
ausente
2
Midríase irresponsiva bilateral com reflexo oculo-cefalico reduzido a ausente
1
NIVEL DE CONSCIENCIA
Períodos ocasionais de alerta e responsivo ao ambiente
6
Depressão ou delírio; capacidade de responder, porem resposta é inapropriada
5
Semicomatoso; responsivo a estimulo visual
4
Semicomatoso; responsivo a estimulo auditivo
3
Semicomatoso; responsivo somente a repetidos estímulos nocivos
2
Comatoso, irresponsivo a repetidos estímulos nocivos
1
(BRANCO, 2011)
O prognostico do TCE depende da escala Glasgow modificada sendo que de 15 a 18 o
prognostico é bom, de 1 a 14 o prognostico é reservado e de 3 a 8 o prognostico é ruim. No
TCE avaliam-se as pupilas, pois um aumento da PIC pode fazer compressão dos nervos
cranianos reduzindo o tônus parassimpático responsável pela contração pupilar. (BRANCO,
2011)
Monitorar a PIC é difícil em medicina veterinária devido aos preços dos aparelhos,
porem podemos monitorar sinais clínicos que indicam o aumento da PIC. Quando a PIC
aumenta a pressão arterial diminui então monitorar a pressão arterial e manter constante
abaixo de 120 mmhg ajuda a reduzir a PIC. (DONATI, 2015). O estado de consciência do
animal e o exame do fundo de olho são ideais para monitorar o aumento da PIC. O exame do
olho consiste em jogar a luz e verificar a dilatação das pupilas. Monitorar a temperatura
também é ideal, pois aumento de temperatura pode induzir um estado de isquemia encefálica,
por isso tem alguns autores que afirmam que fazer hipotermia nas primeiras 48 horas póstrauma aumenta a sobrevida. (SIQUEIRA, 2013).
31
A coleta de liquido cefalorraquidiano é contraindicada, pois pode prejudicar o animal
fazendo a elevação da PIC.
O exame oftálmico consiste em avaliar as pupilas quando se incide uma luz sobre elas.
Quando as pupilas estão adequadamente responsivas a luz indicam função adequada do tronco
encefálico rostral, quiasma ótico, nervos óticos e retina. O aumento da PIC faz pressão sobre
o nervo oculomotor fazendo as alterações pupilares. O retorno das pupilas ao ramanho
normal, ou seja responsivas a luz é um sinal clinico de prognostico favorável pois indica que o
animal está respondendo bem ao trauma. Pupilas irresponsivas a luz indicam prognostico
ruim pois pode indicar hemorragia, edema avançado ou herniação. (BRANCO,2012)
Herniação pode incapacitar o animal ou leva-lo a morte se não for identificado
imediatamente e tratado. Após a lesão as pupilas e a escala Glasgow devem ser avaliadas de
hora em hora pois podem apresentar alterações significativas dentro desse período de tempo,
também serve para avaliar se a lesão está progredindo e se o tratamento está sendo efetivo.
A ocorrência de sinais neurológicos permanentes e sequelas somente poderão ser
avaliadas após no mínimo seis meses. Nesse tempo ainda é possível o animal apresentar
epilepsia chamada de tardia que aparece após 7 dias do trauma. (BARROS,2014)
4.1.4 GLICEMIA
A hiperglicemia aumenta a produção de radicais livres, a liberação de aminoácidos
excitatórios, o edema e a acidose encefálica, além de alterar a vasculatura encefálica, há
relatos na literatura de que a hiperglicemia ajuda a aumentar o edema cerebral, causa
infecções, faz hipóxia e leva o animal a um prognostico reservado, por isso é importante
controlar a glicemia em animais traumatizados. Sistemicamente, a hiperglicemia influencia
diretamente a resposta ao stress, por aumentar o nível de citocinas pró-inflamatórias precoces
(TNF-alfa, IL-1, IL-6), comprometer a quimiotaxia e fagocitose de neutrófilos e reduzir a
responsividade da microvasculatura. Ainda segundo Rabelo o nível de glicemia aceitável para
cães é de 140 mg/dl e em gatos de 182 mg/dl. (RABELO, 2011).
A hiperglicemia está associada ao com o aumento do metabolismo encefálico e como
o fluxo sanguíneo encefálico (FSE) está reduzido isso pode favorecer o metabolismo
anaeróbico como tentativa de manter a produção energética cerebral, o que pode resultar em
acidose encefálica que é descrita como um mecanismo que aumenta a lesão neurológica em
32
pacientes com TCE. O acumulo de lactato e ions hidrogênio causam acidose intracelular e
extracelular que é citotóxica para os neurônios e células da glia. (BRANCO,2011)
4.1.5 TRATAMENTO
O tratamento deve-se iniciar com fluidoterapia visando a normovolemia para que a
volemia não prejudique a PIC, há porem controversas sobre qual tipo de Fluidos utilizar se
coloides ou cristaloides, segundo (SIMON, 2004) os cristaloides são moléculas muito
pequenas e podem extravasar facilmente para o interstício exigindo assim um volume maior
de fluidos e podendo extravasar na caixa craniana ajudando a aumentar a PIC. Segundo
(RABELO, 2012) a utilização de solução salina hipertônica (7,5%), pela via intravenosa, em
cães e gatos hipotensos, demonstrou aumentar a contratilidade do miocárdio e do debito
cardíaco, seu emprego melhora a pressão sistêmica, tem ação anti-inflamatória, reduz edema,
promove diurese e reduz consideravelmente a PIC de forma rápida, com maior beneficio do
que soluções salinas isotônicas para a redução do teor hídrico cerebral e restauração da
pressão arterial sistêmica.
Porem as soluções de cristaloides também devem ser administradas, pois somente a
solução salina ou coloides podem fazer uma desidratação sistêmica então se inicia o uso de
cristaloides aproximadamente 1 hora após a administração de solução hipertônica. (NEVES,
2010)
O medicamento de escolha para reduzir a PIC e reduzir o edema cerebral é o manitol
que é um diurético osmótico que passa facilmente a barreira hematoencefalica. A dose
segundo (VIANA, 2010) é de 5 a 10 ml/kg/EV a solução de 20%, pode ser repetido a cada
seis horas se necessário.
O manitol reduz a PIC através da vasoconstrição reflexa da vasculatura encefálica
secundária à redução na viscosidade sanguínea, inativação de radicais livres, redução na
produção de LCR, e atração osmótica do líquido do edema extravascular para o espaço
intravascular. A ação do manitol na redução do edema dura de duas a cinco horas. (ELISE,
2011).
33
Na pratica clinica o manitol é muito utilizado em casos de TCE e na maioria das vezes
o paciente tem resposta boa e rápida principalmente em pacientes que estão conscientes. Há
relatos em literatura da associação de furosemida com o manitol que potencializa o efeito do
manitol porem há vários estudos que dizem que o efeito da furosemida prejudica a volemia do
animal então ela seria contraindicada no TCE. (HUKKELHOVEN, 2010).
Corticoides também são contraindicados em pacientes com TCE, pois aumenta a
glicemia, retarda a cicatrização levando o paciente a uma acidose encefálica. (NEVES, 2010).
Seu uso tem se mostrado como potenciador do dano neuronal, pois pode tornar os
neurônios mais vulneráveis a alterações metabólicas como hipóxia e isquemia. A mortalidade
em pacientes tratados com corticoides aumenta mesmo depois de dias após a internação do
animal. (BRANCO,2011)
Crises epiléticas podem ocorrer devido ao dano cerebral, e ajudam a aumentar a PIC,
pois fazem aumentar a oxigenação do cérebro fazendo aumento de hipertensão craniana por
isso deve ser controlada. (MYERS, 2002). O Diazepan é um medicamento usado para
controlar uma crise em andamento na dose de 0,5 a 2,0 mg/kg/EV para estado epilético e 2
mg/kg/retal se o animal não estiver com acesso venoso. Para controlar crises posteriores em
dose continua deve-se utilizar fenobarbital 2 a 4 mg/kg a cada 12 horas por via oral, ou 6 a 12
mg/kg a cada 6 ou 12 horas endovenoso ou intramuscular. Porem não se recomenda o uso de
anticonvulsivante profilático em TCE, somente quando o animal possui crises derivadas do
TCE. (VIANA, 2010).
4.1.6 HIPERVENTILAÇÃO
A hiperventilaçao consiste em reduzir a pressão de gás carbônico com o aumento da
frequência respiratória, promove vasoconstrição e reduz o volume de sangue intracraniano o
que reduz a PIC porem vários autores só indicam essa técnica quando há herniação cerebral
para reduzir a PIC tentando reduzir o edema para retardar a herniação e fazer uma craniotomia
descompressiva. Porem há um estudo que diz ser benéfico, pois o oxigênio se liga não
somente a hemoglobina e também ao plasma o que aumenta a disponibilidade de oxigênio
cerebral e evita a hipóxia e a vasoconstrição não terá malefícios graves, pois minimiza o
extravasamento de líquidos intracranianos e reduz a PIC, porem nesse estudo só tem
34
resultados positivos animais com TCE grave. Leve e moderado não surtiu efeito significativo.
(HUANG, 2011).
Porem essa pratica foi desconsiderada pois pode reduzir o fluxo sanguíneo encefálico
causando redução da PIC por vasoconstrição encefálica causando isquemia tecidual, por isso
não se deve fazer hiperventilação mas sim oxigenioterapia para evitar hipóxia encefálica por
falha em algum mecanismo.
A decisão de intubar um paciente é clinica e varia conforme o estado de consciência
do animal e de seu estado geral, animais muito agitados por exemplo devem ser intubados e
anestesiados para reduzir a excitação e assim reduzir o fluxo sanguíneo encefálico. Animais
inconscientes devem ser intubados assim que adentram a clinica. (BARROS,2014)
4.1.7 CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA
A craniectomia descompressiva só deve ser utilizada como segunda opção no
tratamento, somente quando a terapia clinica não surte efeito. As indicações seriam quando há
uma possível herniação pelo aumento da PIC ou quando há fratura de crânio. A craniectomia
consiste em abrir um segmento da calota craniana e a dura-máter visando prevenir herniações
e redução da PIC. Segundo alguns trabalhos essa técnica só é indicada para um cirurgião
neurológico competente e tendo um exame de imagem como tomografia computadorizada ou
ressonância magnética para auxiliar. (BYERS, 2013). Porem segundo (RABELO, 2012) essa
técnica pode ser utilizada independente se tenha ou não um exame de imagem e mensuração
da PIC, porem ele indica para pacientes com escala Glasgow igual ou menos a 8 pontos ou
que a pontuação caia rapidamente e se existir fraturas de crânio a descompressão está
indicada.
4.1.8 ANESTÉSICOS
Anestésicos voláteis tem efeito hipotensivo por isso não são indicados, pois podem
causar aumento da PIC. Os barbitúricos são os anestésicos mais indicados, pois ajudam a
reduzir a PIC, pois reduz atividade epilética e atua como neuroprotetor, reduz o recrutamento
encefálico de oxigênio e faz vasoconstrição encefálica. Barbitúricos são pentobarbital,
fenobarbital e tiopental são Utilizados para indução e manutenção anestésica por muito
tempo, Não produzem dor à aplicação, Promovem indução rápida, Efeito de inconsciência
35
longo, são os anestésicos de escolha para produção de coma induzido, pois ele se acumula no
tecido adiposo e faz liberação aos poucos dificultando o despertar. O anestésico pode ser
utilizado tanto para indução em uma craniotomia quanto em indução visando reduzir a PIC.
(NEVES, 2010).
A dose de Tiopental é de 3 a 15 mg/kg endovenoso. Pentobarbital 2 a 4 mg/kg
endovenoso para sedação e 10 a 30 mg/kg endovenoso para anestesia. Fenobarbital 2 a 4
mg/kg a cada 12 horas por via oral, ou 6 a 12 mg/kg a cada 6 ou 12 horas endovenoso ou
intramuscular. (PEDROSA, 2006).
Propofol também pode ser utilizado sem medo na dose de 6 mg/kg/EV para indução
anestésica e 0,2 a 0,8 mg/kg/minuto/EV para manutenção.
A anestesia peridural é contraindicada, pois pode alterar a PIC. (BATISTA, 2010)
4.1.9 CONTROLE DA PRESSÃO INTRACRANIANA – PIC
Esta avaliação,
ao ser analisada
em
conjunto com
parâmetros clínicos,
hemodinâmicos, respiratórios e metabólicos, veio possibilitar uma melhor compreensão e
controle do paciente neurológico. (BRANCO,2011)
A sua realização está indicada em todo paciente com suspeita de PIC elevada aguda ou
subaguda com risco de descompensação; pacientes com TCE com Glasgow menor ou igual a
8 também possuem indicação. O desenvolvimento de sistemas de fibras ópticas veio permitir
maior facilidade da instalação, menos erros nas medições, menos complicações infecciosas.
A ventriculostomia possui vantagens sobre um monitor parenquimatoso de fibra óptica por
possibilitar a drenagem do LCR para redução da PIC, mas o risco de infecção é maior. A
pressão de perfusão cerebral (PPC) é monitorada, conjugada à PIC por ser um determinante
do fluxo sangüíneo cerebral. A PPC é definida como a subtração da pressão arterial média
(PAM) e a pressão intracraniana (PIC). A PPC deve-se manter acima dos 60mmHg. Alguns
cuidados na monitorização da PIC devem ser tomados: ventilação excessiva, levando a uma
alcalose respiratória causa vasocontrição reflexa e isquemia cerebral. Um aumento da PIC é
sempre sugestivo para nova TC. Em casos de agitação do paciente devem-se administrar
drogas sedativas intravenosas como propofol ou fentanil. Se a PPC estiver abaixo de
70mmHg, drogas vasopressoras como dopamina e fenilefrina podem ocasionar queda da PIC.
36
De forma oposta, se a PPC estiver acima de 120mmHg, administrar bloqueadores de canais de
cálcio como nimodipina, nicardipina ou labetalol por via intravenosa.(BARROS,2014)
Manitol e hiperventilação só são utilizados no caso de não se conseguir o controle da PIC via
PPC. Usa-se manitol a 20% (dose inicial 1-1,5g/Kg) com o propósito de causar diurese e
desidratação cerebral. Outra opção terapêutica é o uso do pentobarbital, causando uma
hipotensão acentuada sendo necessário um controle inverso (drogas vasopressoras) para
estabilização da PPC em 70mmHg ou mais.(BRANCO,2011)
4.1.10 EXAMES COMPLEMENTARES
Exames de imagem são indicados para avaliar fraturas ou danos dentro da caixa
craniana. Porem radiografias não revelam muito além de fraturas, ressonância magnética
identifica possíveis lesões cerebrais como hemorragias, edemas, lesões, etc. tomografia
computadorizada revela varias alterações devido sua possibilidade de reconstrução 3D (três
dimensões), é um ótimo exame para esse tipo de trauma. Pode ser usado para conduzir o
cirurgião no caso de necessidade de descompressão craniana. Porem o acesso a esse exame é
dificultado devido ao transporte de animais críticos sem ambulância especializada e pela
pouca quantidade de maquinas veterinária para realizar o exame o custo fica inacessível para
a maioria dos proprietários. (INAMASSU, 2010).
5. CASO CLINICO
37
Figura 26 PACIENTE CHARLOTE
Paciente: Charlote, Canino, Pinscher, 8 Anos, Fêmea, Peso: 2,4 kg,
Anamnese: Paciente foi recebida na clinica veterinária SAVE no dia 14/08 às
20h15min horas com histórico de trauma. Animal foi atropelado na rua de casa, a proprietária
presenciou. Relata que o carro bateu no animal e ela rolou por baixo do carro e após o carro
passar ela ficou sentada imóvel, a proprietária teve que pegar ela e levou direto na clinica,
nega desmaio, nega vomito e nega convulsão, nega demais alterações. Ao exame clinico
apresentou edema periocular direito e anisocoria. A Frequência Cardíaca era de 120
batimentos por minuto, Frequência Respiratória: 24 movimentos por minuto, Temperatura de
38,0º Celsius, Pressão Arterial Sistêmica era de 120 mmhg, Ausculta pulmonar estava normal,
mucosas também normais, pulso normal e não apresentava êmese e diarreia.
Foi realizado ABC do trauma na charlote porem não foi realizado escala Glasgow do
animal somente foi realizado o exame pupilar para saber se a pupila estava responsiva a luz
ou não e foi constatada que a pupila direita era responsiva a luz e a esquerda era irresponsiva
por isso o animal ficou internado para observação, porem nas horas seguintes foi avaliado
somente os parâmetros do animal sem ser feito escala Glasgow somente exame pupilar e o
animal não ficou na fluidoterapia de inicio então o animal apresentou desidratação pelo
medicamento manitol que é diurético e o animal também não fez oxigenioterapia para ajudar
com a hipóxia encefálica.
38
Figura 27 CHARLOTE (ANISOCORIA)
Foi instituído o tratamento com as medicações a seguir:
Manitol na dose de 5ml/kg/EV/Bid; 11hs e às 23hs.
Tramal na dose de 0,05ml/kg/EV/Tid; 15hs, 23hs e às 7hs.
Dipirona na dose de 0,04ml/kg/EV/Tid; 15hs, 23hs e às 7hs.
Ranitidina na dose de 0,04ml/kg/SC/Bid; 11hs e às 23hs.
Still ® (Diclofenaco sódico Colírio) 1gota no olho direito Tid; 15hs, 23hs e às 7hs.
Dia 14/08 parâmetros se manteram estáveis.
QUADRO 2- PARÂMETROS DA CHARLOTE APÓS CHEGAR NA EMERGÊNCIA DA CLÍNICA
SAVE NO DIA 14/08.
FC
FR
21:00
22:00
23:00
0:00
1:00
3:00
5:00
7:00
9:00
120
24
100
28
104
28
100
28
100
28
100
32
120
32
112
28
120
24
39
ACP
Mucosas
Pulso
Tº C
Defecação/
Micção
Êmese
Palpação
Abdominal
PAS
OK
Ok
Ok
38,0
Não/
Não
Não
Tenso
OK
Ok
Ok
38,1
Não/
Não
Não
Tenso
OK
Ok
Ok
38,0
Não/
Não
Não
Tenso
OK
Ok
Ok
37,8
Não/
Não
Não
Tenso
OK
Ok
Ok
38,0
Não/
Não
Não
Tenso
OK
Ok
Ok
38,0
Não/
Não
Não
Tenso
OK
Ok
Ok
38,1
Não/
Não
Não
Tenso
OK
Ok
Ok
38,2
Não/
Sim
Não
Tenso
OK
Ok
Ok
37,7
Não/
Não
Não
Tenso
120
120
120
120
120
120
120
120
120
Os Parâmetros da Charlote na clinica SAVE no dia 15/08 se manteram estáveis e o
animal não apresentou nenhuma alteração significativa.
As 23:00hs foi observado que o animal não possuía mais anisocoria e estava na fase de
Estro.
Foi coletado sangue para fazer exame de hemograma e bioquímico. Não foi coletado
no dia da chegada do animal, pois era 20 horas da noite e o laboratório não estava aberto por
isso os exames foram coletados no dia seguinte.
QUADRO 3 – ALTERAÇÕES DO HEMOGRAMA DA CHARLOTE NO DIA 15/08
ERITROGRAMA
Valores de Referência
Eritrócitos
7,89
5.7 a 7.4 milhões/uL
Hematócrito
55
38.0 a 47.0 %
Leucócitos
16.500
6.000 a 16.000
N. Segmentados
12.870
4.500 a 9.500
Eosinófilos
825
100 a 750
LEUCOGRAMA
Alterações do hemograma são devido à desidratação que o animal apresentava. Nos
exames bioquímicos não teve alterações significativas.
Os Parâmetros da Charlote na clinica SAVE no dia 16/08 se manteram estáveis porem
o animal apresentava uma desidratação leve então foi conversado com a proprietária para
liberar mais um dia. O animal ficou na fluidoterapia com a intenção de reverter o quadro de
desidratação leve. Neste dia o animal iria receber alta da observação de 48 horas porem a
desidratação nos fez manter o animal internado.
Os Parâmetros da Charlote na clinica SAVE no dia 17/08 se manteram estáveis.
40
Foi coletado outro sangue para repetir hemograma. Foi constatado que o animal ainda
apresentava desidratação. Porem a proprietária retirou o animal alegando restrições de custo.
QUADRO 4 – ALTERAÇÕES DO HEMOGRAMA DA CHARLOTE NO DIA 17/08
ERITROGRAMA
Valores de Referência
Hematócrito
59
38.0 a 47.0 %
Hemoglobina
19,3
12.0 a 18.0 g/dl
5.1 DISCUSSÃO DO CASO
A paciente charlote foi um caso típico de TCE com rápida resposta a medicação.
41
Durante 4 dias a paciente foi tratada com Manitol devido a anisocoria que é um sinal
típico de edema cerebral, pois faz compressão dos nervos cranianos reduzindo o tônus pupilar.
(BRANCO, 2011).
Foi entrada com medicação para dor que seria Tramadol por causa do trauma. E por
ser um medicamento indicado como analgésico. (VIANA, 2010).
Foi feito Dipirona para não haver aumento de temperatura, pois isso seria
contraindicado em TCE, pois a hipertermia ajuda a aumentar o edema. (SIQUEIRA, 2011).
Foi feito Ranitidina por ser protetor gástrico para que as medicações não
prejudicassem o estomago do animal causando gastrite. (VIANA, 2010).
Foi feito também o colírio Still (diclofenaco Sódico colírio) por causa do edema na
região periocular direita, pois esse colírio tem efeito anti-inflamatório e analgésico com a
intenção de redução do edema.
No segundo dia o animal já apresentava melhora do quadro neurológico, mas foi
mantido internado, pois TCE exige no mínimo 48 horas de observação (RABELO, 2012)
então o animal ficou em observação até o dia 17/08, pois no dia 16/08 era domingo e o
laboratório não realiza exames nesse dia, mas no dia 17/08 foi realizado outro hemograma
para avaliar alterações e foi constatado hematócrito alto que pode ser desidratação ou stress,
por isso ela ficou mais tempo, pois estava desidratada então deveria ficar na fluidoterapia para
reverter a desidratação porem no dia 17/08 a proprietária retirou, pois alegou restrição de
custos. Animal foi para casa com receita do colírio Still, pois ainda tinha edema na região
periocular, foi marcado retorno para avaliação em 3 dias. O animal apresentou melhora no
retorno, estava comendo bem, urinando normal e defecando. Não apresentava mais o edema
periocular e não tinha sinais neurológicos, foi repetido o hemograma novamente e o animal
apresentou melhora da desidratação, por isso ela teve alta medica no dia 20/08.
A escala Glasgow da paciente charlote não foi realizada, pois ela chegou bem, estava
andando, estava consciente por isso não chegou a ser realizado, porem foi realizado o exame
pupilar e constatou anisocoria que seria um dos sinais típicos de TCE por isso foi realizado o
tratamento para trauma crânio encefálico. O animal ficou em observação e não apresentou
42
nenhuma alteração. A escala Glasgow do animal deveria ter sido realizada pois um animal
com TCE pode piorar em questão de horas então é uma avaliação que deveria ser realizada de
hora em hora para saber se o animal está responsivo ao tratamento ou não e para avaliar se é
necessário a realização de outros procedimentos adequados. O animal deveria estar na
fluidoterapia desde o momento em que foi estabelecido manitol como um medicamento para o
tratamento para evitar que o animal desidratasse. A oxigenioterapia deveria ser feita desde o
momento da chagada do animal na emergência para aumentar a demanda de oxigênio
encefálico e evitar isquemia.(BARROS,2014)
6. CONCLUSÃO:
O estágio curricular obrigatório, realizado na Clínica Veterinária SAVE, proporcionou
a oportunidade de aprendizado e amadurecimento, onde tudo que foi vivenciado durante toda
43
a graduação foi colocada em prática. Foi possível perceber o quanto essa profissão nos exige,
e a busca pelo conhecimento deve ser constante, para mostrar um trabalho diferencial.
O estágio foi uma preparação para o que nos espera após a conclusão do curso. A
rotina acompanhada, a relação de confiança entre médicos veterinários e proprietários, o
diagnóstico correto, instituições de protocolos terapêuticos adequados bem como a relação
com os animais e as dificuldades enfrentadas diariamente na clínica médica a melhor conduta
deve ser seguida e acima de tudo a ética profissional são de extrema importância, e devemos
estar preparados.
Tive a oportunidade através desse estágio de conhecer o melhor lado dos seres
humanos através de seus animais de estimação, a busca por tratamentos, a dedicação e a
confiança dos profissionais, são um diferencial. O que nos estimula ainda mais a exercer sem
medo, e com disposição para nunca deixar de estudar, e buscar assim novas motivações e
novos objetivos para sempre fazer o melhor trabalho possível.
O TCE requer uma assistência imediata e sistematizada para não ocorrer falhas e para
aumentar a chance de sobrevivência do animal, o TCE é a lesão pós-traumática com maior
risco de óbito tanto em Medicina Veterinária quanto em Medicina Humana. deve ser
abordado com bom senso e evitar medicações e procedimentos que prejudiquem o animal
para um melhor prognostico e visando sempre a recuperação do paciente. Foi visto que existe
protocolo para TCE mas nem sempre é utilizado.
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