Controle de IH em hemodiálise
Propaganda
Controle de IRAS Hemodiálise Dra. Cláudia Mangini CRM 59179 SP [email protected] Infecção em Hemodiálise Conflito de interesse : meu marido é sócio proprietário de 3 unidades de diálise Infecção em Hemodiálise Tratamento Dialítico 1960 : pacientes com insuficiência renal aguda Aparecimento dos shunts arteriovenosos expansão para pacientes com doença renal crônica 1980 : progressos em relação á diálise peritoneal com o aparecimento de cateteres de longa permanência no abdômen e de aparelhos mecanizados Infecção em Hemodiálise Principais causas de insuficiência renal crônica Causas Brasil EUA Glomerulopatias HAS Diabetes mellitus 27% 22% 15% 10% 26% 43% Doença comum, em crescimento Projeção da Necessidade de Terapia Renal Substitutiva Patients on dialysis (x1000) 3000 Developed Nations 2500 Developing Nations 2000 1500 1000 500 0 1995 2000 Adaptado de: Feidhlim Woods, 1998 2005 2010 2015 Published in the WWW 2020 Hemodiálise Taxa de Mortalidade anual devido á sepsis e pneumonia, em pacientes em diálise, comparada com a população geral. (Sepsis) (Pneumonia) (Kidney Int 2005;67:2508-2519) Infecção em Hemodiálise Uremia Desnutrição Idade Co-morbidades Diabetes mellitus Cateter Venoso Fístula Arterio-venosa Cateter Peritoneal De 1993 a 2007 taxa de hospitalização de pacientes em 38% Taxa de hospitalização por bacteremia : 102/1000 paciente-ano Am J Infect Control, 2011;39:72-5 Infecção em Hemodiálise Aspectos da Prevenção de Infecção em Unidades de Diálise Ligadas ao Equipamento (tratamento de água e máquinas) Ligadas as Vias de acesso Ligadas ao Reuso Infecção em Hemodiálise Microorganismos encontrados nos Sistemas de Diálise Gram (-) Micobacterias Pseudomonas sp Flavobacterium sp Acinetobacter sp Alcaligenes sp Aeromonas sp Serratia sp Morexella sp Erwinea sp não tuberculosas M. chelonei M. fortuitum M. gordonae M. scrofulaceum M. kansasii M. avium M. intracellulare Suprimento de Água Tratamento convencional (filtração e cloração) Água potável Bactérias gram (-) Micobacterias não tuberculosas Endotoxinas Algas Cloro Produtos químicos Fonte natural superficial Impurezas Fonte Subterrânea o paciente em hemodiálise pode ser exposto a 250-500 litros de água/semana Tratamento da Água A composição da água nas unidades depende da fonte e de variações sazonais Água de superfície - contaminantes orgânicos - materiais e resíduos de produção agrícola ou industrial Água de fonte subterrânea - a área geológica influencia a composição dos resíduos inorgânicos Infecção em Hemodiálise Tratamento da Água Evitar a formação de biofilme - matriz glicoproteica extracelular, produzida por bactérias, que se adere ao sistema de distribuição de água, devido á estagnação de líquido e inadequado escoamento das águas; - O sistema de distribuição deve ter o mínimo possível de ramificações; - As instalações devem ser externas e de fácil acesso; - Reservatório de fundo cônico Bombas propulsoras Reuso Caixa d’água Filtro de Abrandador Filtro de Osmose areia Carvão Reversa Reservatório de água tratada Bombas propulsoras Farmácia Bombas propulsoras Salas de Diálise Sistema de circulação contínua de água sob pressão 24h/dia Infecção em Hemodiálise A exposição a microorganismos pode ser: Aguda - reações pirogênicas - septicemias Crônica - baixa e repetida exposição - estimulação crônica dos monócito - desnutrição - hipoalbuminemia, - aumento da incidência de doenças cardiovasculares e outras alterações moleculares Contaminantes da água da diálise e suas conseqüências Contaminantes Alumínio Arsênico Cádmio Cálcio, Mg Cloramina Cianotoxina Ferro Nitratos Sulfatos Zinco Conseqüências Encefalopatia, doença óssea, anemia, disfunção miocárdica Alterações neurológicas Anemia Náusea, vômito, hipertensão, dores musculares Anemia, hemólise, resistência á eritropoietina Insuficiência hepática Hemólise, insuficiência hepática Anemia, hemólise, hipotensão, náusea, vômito Náusea, vômito, acidose metabólica Hemólise, anemia, náusea, vômito e febre Controle da Água Potável - Portaria GM/MS no 518 de 25 de março de 2004 - Características físico-químicas e organolépticas amostras em 500ml de água, coleta em 2 pontos – entrada do reservatório de água potável, e entrada do pré-tratamento Características Cor Turvação Sabor Odor Cloro residual livre pH Parâmetro aceitável Freqüência Incolor Ausente Insípido Inodoro >0,5 mg/l 6,5 – 9 Diária Diária Diária Diária Diária Diária - Controle Microbiológico da Água Potável - mensal - Manutenção : limpeza semestral da caixa dágua Controle da Água Tratada RDC no 154 de 15 de Junho de 2004 – Regimento Técnico para funcionamento dos Serviços de Diálise - Tratamento de Água e Tanque de Água Tratada - Local - ar condicionado, livre de luz direta, acesso apenas de pessoal técnico autorizado - Tanque: constituído de material opaco, liso resistente, impermeável, livre de amianto, possuir fechamento hermético. - sistema de recirculação deve ser contínuo 24h/dia 7 dias /semana a uma velocidade que garanta regime turbulento, e possuir sistema de drenagem. - Controle físico-químico (Semestral) e Controle microbiológico (Mensal) amostras coletadas em 4 pontos - saída da osmose que abastece o reuso - saída da osmose que abastece a sala de HD - ponto contíguo á maquina de diálise - ponto contíguo ao reuso - Laboratório habilitado pela Rede Brasileira de Laboratórios (REBLAS/ANVISA) Controle da Água Tratada RDC no 154 de 15 de Junho de 2004 Regimento Técnico para funcionamento dos Serviços de Diálise Coliformes Ausência em 100 ml Mensal Bactérias heterotrófica 200UFC/ml Endotoxinas • • • • • 2EU/ml Mensal Mensal Nível de ação = 50UFC/ml – realizar desinfecção A desinfecção deve ser realizada sempre que houver pirogenia ou sepsis Manutenção preventiva dos filtros – mensal Monitorar condutividade < 10 microSiemens/cm Monitorar temperatura de saída - 25°C Controle da Água Tratada RDC 33/ 2008 Regulamento técnico para planejamento, programação, elaboração, avaliação e aprovação dos sistemas de tratamento e distribuição de água tratada para hemodiálise Desinfecção dos Sistemas de Diálise Reduzir ou eliminar o número de microorganismos em todo o sistema Limpeza e desinfecção do do reservatório e da rede de distribuição – mensal - Hipoclorito da Na 500ppm - Formaldeído – 1-2% - Peróxido de hidrogênio – 2-3% Abastecimento Deionizadores Filtros Osmose reversa Tanques de armazenamento Bombas propulsoras Linhas de distribuição Máquinas de diálise Desinfecção dos Sistemas de Diálise Hipoclorito de Na 0,1% - Recicurlar nos tanques e no looping por 1h - Desligar a bomba de recirculação - Deixar agir nos tanques e no looping por 6h - Drenar os tanques, abrindo todos os pontos de saída da água tratada das salas de diálise (ligar as máquinas) e do reuso, para que o hipoclorito passe por todos os pontos. - Realizar o enxágüe com água tratada - Realizar controle de dosagem de cloro Controle da Água Tratada Nota Técnica No 006/2009 Infecção em Hemodiálise Aspectos da Prevenção de Infecção em Unidades de Diálise Ligadas ao Equipamento (tratamento de água e máquinas) Ligadas as Vias de acesso Ligadas ao Reuso Infecções Associadas ao Acesso Vascular Shunts arteriovenosos externos acesso temporário Fístulas arteriovenosas acesso de longa duração Fatores Predisponentes Tempo de cateterização; Tipo de acesso Cicatrização Número de punções Higiene Pessoal Infecção Relacionada ao Acesso Vascular Taxa de infecção relacionada a acesso vascular: 3,2/100 pacientes –mês Fístula artério-venosa nativa Enxerto (PTFE) Cateteres com cuff Cateteres sem cuff - 0,56/100 pac-mês - 1,36/100 pac-mês - 8,42/100 pac-mês - 11,98/100 pac-mês (Am J Infect Control 2002;30:288-95) Infecção Relacionada ao Acesso Vascular Enxerto (PTFE - politetrafluoretileno) relatos de até 6% de infecção do sítio cirúrgico fonte de persistência de bacteremias > habilidade do cirurgião > custo Infecção Relacionada ao Acesso Vascular Total de 75535 pacientes-mês Média por centro – 469 pacientes-mês Fístula artério-venosa nativa Enxerto (PTFE) Cateteres com cuff Cateteteres sem cuff - 30,9% - 40,9% - 25,1% - 3,1% (Am J Infect Control 2002;30:288-95) Infecções Associadas ao Acesso Vascular Distribuição dos Tipos de acesso Vascular em 3 Clínicas de São Paulo Infecções Associadas ao Acesso Vascular •Utilização de cateter vascular central como via de acesso. •SBN 41% das Unidades de diálise <7% 15% das Unidades de diálise 7 -10% 32% das Unidades de diálise 10 – 20% 13% das Unidades de diálise > 20% Infecção Associada ao Acesso Vascular Microorganismos isolados de Bacteremias associadas a acesso vascular – Diálises Surveilance Network Bacteremias relac. Bacteremias relac. a a cateter (%) fístula e enxerto S.aureus Outros Gram (+) Gram (-) Contaminantes comuns de pele (ex: SCN) Fungos Outros 29,2 10,1 20,9 50,5 8,4 10,1 38,1 0,5 1,2 28,6 0,8 1,6 (Seminars in Dialysis 2005 18(1):52-61) Infecção Associada ao Acesso Vascular Medidas Preventivas - Priorizar a utilização da fístula nativa - Nos pacientes com rede venosa muito comprometida, obesos, diabéticos, nos quais a definição do acesso pode tardar, utilizar cateter de longa permanência (com cuff) Legislação RE – no 1671 de 30 de maio de 2006 Estabelece os Indicadores para subsidiar a avaliação dos serviços de diálise Periodicidade - mensal Indicadores de Gestão Taxa de hospitalização de pacientes em HD Taxa de hospitalização de pacientes em DPI Taxa de hospitalização de pacientes em DPA e DPAC Indicadores de Processo Proporção de pacientes em uso de cateter venoso central por mais de 3 meses Indicadores de Resultados Incidência de peritonite em pacientes em DPI Incidência de peritonite em pacientes em DPA e DPAC Taxa de soro conversão para Hepatite C em pacientes em HD Taxa de mortalidade Infecção Associada ao Acesso Vascular Medidas Preventivas - Promover treinamentos e discussões sobre a importância dos cuidados domiciliares, e de higiene pessoal entre familiares e pacientes; - Realizar monitorização cuidadosa do cateter, mantendo alto nível de suspeição de infecção; - Iniciar tratamento precoce das infecções de sítio de inserção; Infecção Associada ao Acesso Vascular Medidas Preventivas - Estabelecer protocolos para inicio e término da diálise; - Manter as pontas das linhas arterial e venosa livres de contaminação; Infecção em Hemodiálise Aspectos da Prevenção de Infecção em Unidades de Diálise Ligadas ao Equipamento (tratamento de água e máquinas) Ligadas as Vias de acesso Ligadas ao Reuso Infecção Associada ao Acesso Vascular - Pomadas de PVPI e mupirocina (Kidney Int 40:934-938, 1991) ↓ das taxas de bacteremia 2% x 17% com a utilização de Pomada de PVPI (J Am Soc Nephrol 9: 1085-1092,1998) ↓ das taxas de bacteremia por S.aureus de 9 para 1/1000 pac-dia com a utilização de mupirocina (Clin Infect Dis 37:1629-1638, 2003) Metanálise 10 estudos, totalizando 2445 pacientes com mupirocina ↓ do risco de bacteremia de 78% (J Am Soc Nephrol 14:169-179,2003) Estudo multicêntrico duplo-cego controlado Pomada polimicrobiana ↓ do risco de bacteremia em 60-65% em 6 meses Reuso Capilar dialisador * Uso único - recomendação do fabricante * 1990 EUA - 83% dos centros de diálise estavam reusando * Brasil reuso até 12x p/ o mesmo paciente – reprocessamento manual reuso até 20x – reprocessamento automatizado ou redução de 20% do “priming” não é permitido o reuso para pacientes HIV (+) dialisadores de pacientes com hepatite B e C devem ser manipulados e armazenados em locais separados. Hepatite B Prevenção da Transmissão de HBV em Centros de Diálise Testar pacientes e funcionários para HbSAg e Anti HbS ao entrarem na clínica; Todos os susceptíveis devem receber vacina para Hepatite B; Os não respondedores devem realizar sorologia rotineira: HbSAg mensal Anti-HbS semestral Precauções Padrão; Manter pacientes HbSAg (+) em salas separadas com máquinas exclusivas. Hepatite B Guideline for vaccinating kidney dialysis patients and patients with chrônic kidney disease ACIP (2006) A eficácia da vacina nesses pacientes pode ser considerasa pior do que imunocompetentes - Níveis mais baixos de anticorpos; - Requerem mais doses ou > dose Hepatite C É considerada a doença infecciosa crônica mais importante do mundo 200 milhões de pessoas infectadas no mundo Prevalência nos EUA 1,8% da população 3,9 milhões de americanos infectados Transmissão - Parenteral - 10% - esporádica sem causa definida Populações de maior risco - Pacientes que sofrem múltiplas transfusões - Usuários de drogas - Hemofílicos - Pacientes em hemodiálise Hepatite C DOPPS study Estudo prospectivo internacional que avaliou a prevalência de hepatite C em pacientes em diálise em 3 continentes - 13,5% Reino Unido Alemanha França Estados Unidos Japão Itália Espanha Brasil 2,6% 10,4% 10,4% 14% 14,8% 20,5% 22,9% 9,8% Fonte: adaptado http://www.sbn.org.br (Kidney Int. 2004;65:2335-2342) Hepatite C Hepatite C A prevalência aumenta com a duração da diálise, sugerindo que o ambiente possa ter alguma importância na transmissão Menor prevalência em unidades que utilizam salas e máquinas separadas para pacientes HCV (+) O vírus C não penetra através do poro do dialisador o tamanho da partícula é 10X > que o poro ruptura acidental Hepatology 2000;32:546A Nephrol Dial Transplant 1996;11:2017-22 Nephron 1996;74:251-60 Nephron 1998;80:194-6 Hepatite C Dificuldades de detecção do portador - Falha dos ensaios imunoenzimáticos para detecção do portador (10%?) • • ausência de resposta imune dos pacientes renais crônicos; grande variedade de estímulos antigênicos desencadeados pela uremia e pelo processo dialítico; - Exame de PCR apresenta grande variação, com períodos de negativação; - Dosagem de ALT é um método impreciso; (ASAIO J. 1998;44:98-107) (Am J Gastroenterol. 1997;92:73-8) Hepatite C Recomendações - Triagem sorológica e acompanhamento; - Precauções Padrão; - Não há necessidade de realização de diálise de pacientes Anti-HCV em salas separadas ou máquinas exclusivas; - Pacientes Anti-HCV (+) podem participar de programas de reuso; Sorologia Indeterminada Sala Branca Sala Amarela Indeterminado Sorologia desconhecida Sorologia indeterminada - Maquina exclusiva - Reprocessamento na máquina Pontos não Esclarecidos Melhor método para fechamento do cateter heparina? citrato? selo com antibiótico? Paciente HCV tratado com PCR (-) Variações do Anti- HBS Primeira Hemodiálise no Brasil 19 de maio de 1949 Hemodiálise
