230 Orthod. Sci. Pract. 2013; 6(22):230-238. Expansão maxilar não cirúrgica em adultos: relato de caso Nonsurgical maxillary expansion in adults: case report Carlos Alberto Estevanell Tavares1 Susiane Allgayer2 Resumo A expansão alveolar rápida da maxila (EARM) é um método aceitável para corrigir a constrição maxilar moderada em adultos que não desejam realizar a expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente (ERMAC). Nessa abordagem, a taxa de ativação do aparelho é diminuída para evitar complicações. Este relato demonstra uma expansão maxilar não cirúrgica utilizando um expansor higiênico dentossuportado em uma paciente de 31 anos e seis meses de idade que apresentava discrepância transversa, mordida cruzada unilateral esquerda e desvio de linha média. Um expansor do tipo Hyrax com 4 bandas foi ativado uma volta por dia e, após a evidência clínica de um diastema entre os incisivos centrais superiores, a paciente foi instruída a ativar o expansor duas vezes ao dia. Os aumentos de 4,5 mm e 2,5 mm nas distâncias intercaninos e intermolares foram suficientes para corrigir a má oclusão. Ao final do tratamento, uma aceitável expansão não cirúrgica dos segmentos bucais da maxila foi atingida com adequada intercuspidação transversa. Os resultados permaneceram estáveis 3 anos após a conclusão do tratamento. Foi possível concluir que a expansão foi suficiente para corrigir esta má oclusão sem alterações no plano mandibular e o tipo de aparelho e o protocolo de ativações foram corretamente indicados. Descritores: Ortodontia corretiva, técnica de expansão palatina, expansão da maxila. Abstract Doutor e Mestre em Ortodontia - UFRJ, Prof. de Ortodontia do Curso de Especialização - ABORS, Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia 2 Aluna do Curso de Doutorado em Ortodontia e Ortopedia Facial PUCRS, Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial - PUCRS. Relato de caso / Case report 1 Endereço do autor: [email protected] Recebido para publicação: 15/08/2012 Aprovado para publicação: 19/01/2013 Rapid maxillary alveolar expansion (RMAE) is an acceptable technique for the correction of moderate maxillary deficiency in adults that prefer not to undergo surgically-assisted rapid maxillary expansion (SARME). In RMAE, the expander activation rate is lower to avoid complications. This study describes a case of non-surgical maxillary expansion using a tooth-borne device in a patient aged 31 years and 6 months who had transverse deficiency, unilateral (left) crossbite and midline deviation. A Hyrax expander with 4 bands was activated one turn each day, and when a diastema between maxillary central incisors was clinically confirmed, the patient received instructions to activate it two times a day. Increases of 4.5 mm and 2.5 mm between canines and molars were enough to correct the malocclusion. When the treatment was completed, satisfactory nonsurgical expansion of buccal segments of the maxilla, as well as adequate intercuspation, was achieved. Results remained stable up to 3 years after the end of treatment. The expansion achieved was enough to correct malocclusion without changing the mandibular plane, and the expander and activation protocol were adequately indicated. Descriptors: Corrective Orthodontics, palatal expansion technique, maxillary expansion. Introdução Diagnóstico e etiologia A expansão do arco maxilar é um método reconhecido para a correção de discrepâncias dentárias e esqueléticas transversais e de desarmonia oclusal3,8,13,21. Contudo, o crescimento craniofacial atinge a maturidade esquelética na idade adulta, e a eficácia da expansão maxilar em adultos permanece controversa6,13,23. Diversas limitações, como resistência à expansão, incidência nos tecidos, dor, inclinação (tipping) excessiva dos dentes posteriores e curvatura dos processos alveolares, têm sido relatadas em estudos sobre adultos tratados através de expansão maxilar8,9,13. A expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente (ERMAC)2-4,26 que pode ser realizada com a utilização de vários tipos de osteotomias9,28, pode eliminar essas complicações em pacientes adultos. Em comparação, cirurgias têm custo elevado, requerem hospitalização e podem envolver morbidade e perda de dias de trabalho8,9,13. Além disso, os pacientes podem sentir que a má oclusão não é um problema estético e funcional tão grave que justifique os custos e riscos cirúrgicos9,13. Ainda que diversos estudos tenham demonstrado os efeitos da expansão ortopédica da maxila em crianças30 e da ERMAC em adultos26,28, poucos tratam de adultos que tenham sido submetidos à expansão não cirúrgica da maxila8,13,21. Este estudo descreve um caso de expansão não cirúrgica da maxila em uma paciente adulta com a utilização de um aparelho expansor do tipo Hyrax5 que resultou na formação bem-sucedida de um diastema. Outras opções não cirúrgicas eficazes para a expansão maxilar são discutidas para os casos em que a separação entre os incisivos centrais não for alcançada. Uma mulher com idade de 31 anos e 6 meses apresentou-se para um exame ortodôntico inicial. Ela tinha uma face simétrica, seu perfil era levemente côncavo e os terços faciais eram proporcionais (Figura 1). Os incisivos superiores estavam bem posicionados e os incisivos inferiores levemente retroclinados (1-NA = 4, 1:NA = 22 graus, 1-NB = 2, 1:NB = 20 graus, e IMPA = 89 graus). A paciente apresentava sobressaliência de 1 mm e sobremordida de 5%, linha media com leve desvio para a esquerda e discrepância do arco maxilar. Apresentava uma relação de Classe I tendendo a Classe III do lado direito. A distância entre as pontas das cúspides dos caninos superiores era de 31,5 mm, e entre as cúspides mésio vestibulares dos primeiros molares superiores, de 35,5 mm (Figura 1 e Tabela1). A avaliação cefalométrica revelou um padrão esquelético de Classe I e ANB igual a zero grau (SNA = 79º). Os valores do plano oclusal (SN.Pocl = 17º), do plano mandibular (SN.GoGn = 30 º) e o eixo Y (Plano de Frankfurt.S-Gn = 55º) sugeriram um padrão de crescimento mandibular predominantemente anteroposterior (Tabela e Figuras 2A e 2B). A radiografia panorâmica demonstrou que a paciente tinha todos os dentes permanentes, com exceção dos terceiros molares (Figura 2C). O arco maxilar apresentava constrição e forma em “V”12. A mordida cruzada anteroposterior unilateral esquerda, que se estendia até o incisivo lateral esquerdo, estava associada a essa constrição maxilar. A mandíbula desviava na direção do lado da mordida cruzada quando abria ou fechava a boca, o que pode ser visto na radiografia PA12 e nos traçados cefalométricos (Figuras 2D e 2E). No lado da mordida cruzada, os molares e pré-molares superiores apresentavam marcada inclinação lingual12. A B C D E F Tavares CAE, Allgayer S. 231 Orthod. Sci. Pract. 2013; 6(22):230-238. 232 Orthod. Sci. Pract. 2013; 6(22):230-238. G H Figura 1 (A-H) - Fotografias facial e intraoral pré-tratamento. Relato de caso / Case report A C B D E Figura 2 (A-E) - a,b) Radiografia e traçado cefalométrico lateral inicial C) radiografia panorâmica d,e) radiografia e traçado anteroposterior do crânio, que confirmou a constrição maxilar e desvio para a mordida cruzada no fechamento. 233 Orthod. Sci. Pract. 2013; 6(22):230-238. Legenda Valores Iniciais Valores Finais SNA 79 79 SNB 79 78 ANB 0 1 1-NA 4 3,5 1:NA 22 24 1-NB 2 2,5 1:NB 20 21 1:1 137 133 Ocl:SN 17 17,5 GoGn.SN 30 30 S-LS -3 -4 S-LI -2 -3 EixoY 55 55 Âng. Facial 91 90 Âng. Convexidade -3 -1 WITS - 4,5 - 1,5 FMA 21 22 FMIA 70 68 IMPA 89 90 Âng. Nasolabial 102 106 Objetivos do tratamento Os objetivos do tratamento foram corrigir a deficiência maxilar com uma expansão maxilar suficiente e, assim, corrigir a mordida cruzada posterior; mover os incisivos superiores para frente e, assim, corrigir a mordida cruzada anterior; extruir os incisivos superiores para melhorar a sobremordida; manter sadio o suporte periodontal do arco maxilar ao longo do tratamento; estabelecer um perfil estético e estabelecer uma oclusão bucal adequada. Alternativas para o tratamento A primeira alternativa para o tratamento foi a expansão rápida da maxila (ERM) com a utilização de um expansor maxilar. A ERM assistida cirurgicamente seria realizada somente após fracasso do procedimento de ERM. Progresso do tratamento Primeiramente, um expansor do tipo Hyrax com 4 bandas (nos primeiros molares permanentes e primeiros pré-molares) foi fixado. A paciente foi orientada a ativar uma volta por dia (0.25 mm/dia)8,13. Uma expansão bem sucedida foi confirmada após 14 dias. A separação da sutura palatina mediana foi confirmada pela evidência clínica de um diastema entre os incisivos superiores centrais6,9,12,29 e pelos resultados de radiografias intrabucais12 (Figuras 3A a 3E). Nos dias subsequentes, a paciente foi instruída a ativar o expansor duas vezes ao dia. Ela não relatou nenhum sintoma. Aos 30 dias, a expansão estava apropriada, as cúspides palatinas dos molares estavam prestes a entrar em mordida cruzada bucal e o parafuso foi fixado. O expansor foi utilizado para contenção por 5 meses. Após a retenção, bráquetes Edgewise e fio torcido twist-flex foram fixados, e uma sequência de arcos de aço inoxidável de 0.016, 0.018, 0.020, 0.019 x 0.025 foi utilizada para o alinhamento e nivelamento maxilar e mandibular. Arcos com ômega loops foram utilizados para mover os incisivos superiores para frente, e uma sequência de arcos um nível inferior para extruí-los. Elásticos Classe III foram empregados para melhorar a sobressaliência. O tempo total de tratamento com aparelho fixo foi de 24 meses. Após a conclusão do tratamento ortodôntico, os bráquetes foram removidos, um aparelho removível do tipo Wraparound foi utilizado no arco maxilar e contenção inferior fixa colada 3x3 de canino a canino para o arco mandibular. Resultados do tratamento Um exame intrabucal ao final do tratamento revelou uma relação molar e canina de Classe I, sobressaliência e sobremordida apropriadas, linhas medianas alinhadas e intercuspidação adequada dos arcos dentários. A adequada expansão não cirúrgica dos segmentos vestibulares da maxila foi atingida e a oclusão bucal correta foi estabelecida. Esses resultados foram confirmados pelo aumento na distância entre as pontas das cúspides dos caninos superiores, passando de 31,5 mm para 36 mm, e entre as cúspides mésio vestibulares dos primeiros molares superiores, de 35,5 mm para 38 mm (Figura 4). O suporte periodontal estava sadio e estável após a expansão, e a estética facial ficou equilibrada (Figuras 4 e 5). Radiografias panorâmicas confirmaram o paralelismo radicular, e radiografias laterais, traçados cefalométricos e superposições confirmaram as mudanças dentárias e esqueléticas após o tratamento. O plano oclusal (SN.Pocl) passou de 17 para 17,5º, e o plano mandibular (SN.GoGn = 30º) permaneceu estável13, o que indica que não houve nenhuma rotação mandibular ou abertura de mordida (Tabela 1 e Figura 6A e 6B)13. Os molares superiores foram verticalizados e os incisivos superiores foram levemente extruídos, de acordo com os objetivos do tratamento para melhorar a sobremordida (Figura 6C). Após a expansão, a mandíbula foi movida para a direita, o que ajudou a corrigir o desvio da linha média inferior6,12 e diminuir a expansão excessiva do lado direito (Figuras 4D a 4F)12. Tavares CAE, Allgayer S. Tabela 1 - Valores cefalométricos. 234 Orthod. Sci. Pract. 2013; 6(22):230-238. A B D E C Relato de caso / Case report Figura 3 (A-E) - Aspectos intraorais: a) lateral esquerda b) frontal c) lateral direita d,e) visão oclusal e radiografia com o expansor Hyrax, evidência clínica do diastema entre os incisivos centrais A B C D E F G H Figura 4 (a-h) - Fotografias facial e intraoral pós-tratamento. 235 Orthod. Sci. Pract. 2013; 6(22):230-238. A B C Figuras 5 (A-C) - Radiografias ao final do tratamento: a,b) radiografia e traçado cefalométrico lateral c) radiografia panorâmica. A B C A B C Tavares CAE, Allgayer S. Figura 6 (A-C) - Sobreposição dos traçados cefalométricos antes do tratamento (linha preta) e após a conclusão do tratamento (linha vermelha): a) no plano sela-násio com registro no ponto násio para avaliar mudanças tanto ósseas quanto nos tecidos moles b) no plano palatal com registro no ponto ENA para avaliar o crescimento alveolar e movimento dos dentes c) com o plano mandibular a paralelo e registro na cortical interna da sínfise para avaliar movimentação dentária, extrusão e reposicionamento dos incisivos. 236 Orthod. Sci. Pract. 2013; 6(22):230-238. D E G H F Figura 7 (a-h) - Fotografias facial e intraoral 3 anos após o tratamento. Relato de caso / Case report Discussão Um dos métodos para aumentar a largura da maxila é a expansão rápida da maxila (ERM)30. A previsibilidade da expansão ortopédica parece ser bastante reduzida após os 15 anos de idade1,18,23, quando é possível que a escolha precise ser pela ERMAC13,26,28. De acordo com Bishara6 (1987), a idade ótima para a expansão era antes dos 13 a 15 anos de idade, ainda que seja possível efetuar a expansão em pacientes mais velhos6. Desta forma, a ERMAC frequentemente tem sido realizada apenas após o fracasso dos procedimentos de ERM. O sucesso da expansão pode ser confirmado clinicamente pela criação de um diastema entre os incisivos centrais6,9,29. Capelozza et al.9 (1996) trataram 38 pacientes adultos utilizando a expansão da sutura palatina mediana, e a expansão foi bem sucedida em 81,5% dos casos. Eles utilizaram aparelhos de Haas e ativaram os parafusos 4 quartos de volta por dia para abrir o palato. O diastema começou a se formar entre o 4º e 5º dias de ativação9. Efeitos colaterais indesejados, como dor, inchaço e ulceração, foram frequentes9. No caso descrito aqui, o diastema se formou no 14º dia, e nenhum desconforto foi relatado. Diferentemente dos resultados relatados por Capelozza et al.9 (1996), que utilizaram um aparelho de Haas, neste relato utilizou-se um aparelho do tipo Hyrax, com uma taxa de ativação mais baixa (Figuras 3A a 3E). A principal diferença entre os aparelhos é que o expansor de Haas possui placas de acrílico nas paredes laterais da abóbada palatina para reforçar a ancoragem15,16,17. O expansor do tipo Hyrax não tem placas acrílicas, portanto, é mais higiênico e previne a irritação dos tecidos moles causada pela impacção de alimento5,6. Weissheimer et al.30 (2011) encon- traram resultados melhores na resposta esquelética imediata para o expansor Hyrax do que para o aparelho de Haas. Isto pode ser explicado pelas diferenças no desenho dos aparelhos. No expansor Hyrax, o parafuso está conectado diretamente às bandas através de uma estrutura rígida de aço inoxidável (1,4 mm), diferentemente do aparelho de Haas, em que a placa de acrílico conecta a estrutura de aço inoxidável (1,0 mm) ao parafuso. De acordo com um estudo sobre a biomecânica da ERM, desenhos que empregam uma interface de acrílico com os dentes são bem menos rígidos do que aqueles construídos utilizando apenas fios de aço inoxidável soldados, como é o caso do expansor Hyrax7. No estudo conduzido por Capelozza et al.9 (1996) com pacientes adultos, a abertura típica do diastema era relativamente pequena se comparada à abertura do parafuso, o que indica uma expansão moderada na base apical da maxila. Embora apenas ganhos moderados na largura do arco maxilar tenham sido notados na maioria das instâncias, os aumentos na largura foram suficientes e resultaram em relações interoclusais finais satisfatórias9. Este resultado está de acordo com a conclusão encontrada por Handelman12 (1997) que descobriu que o tratamento não cirúrgico pode produzir resultados aceitáveis mesmo no tratamento de deficiências transversais em adultos. O autor avaliou a eficácia da ERM não cirúrgica para aumentar a largura transpalatina em adultos e descobriu que a separação da sutura palatina não era essencial12. O parafuso era ativado uma vez por dia, e as expansões foram suficientes para corrigir más oclusões transversais. O autor chamou esse processo de expansão alveolar rápida da maxila (EARM) ao invés de ERM, porque a expansão parecia estar concentrada no 237 Orthod. Sci. Pract. 2013; 6(22):230-238. sejam feitas sobre expansão não cirúrgica em adultos, pois quando corretamente indicada, mesmo sem o aparecimento de um diastema, a EARM é eficaz para a correção de deficiências transversais14. Conclusão A expansão maxilar não cirúrgica demonstrada neste relato aumentou a distância intercaninos e intermolares estabelecendo intercuspidação adequada dos arcos dentários. Além disso, após a expansão, a mandíbula foi movida para a direita, o que ajudou a corrigir o desvio da linha media inferior e diminuir a expansão excessiva do lado direito sem rotação mandibular ou abertura de mordida. O aparelho tipo Hyrax foi empregado neste caso com uma taxa de ativação mais baixa, apesar da literatura relatar sucesso na expansão maxilar em adultos com outros aparelhos e protocolos de ativação. Mais trabalhos de pesquisas sobre expansão maxilar não cirúrgica em adultos devem ser realizados, visto que, em casos de constrição leve a moderada, discrepâncias transversais podem ser corrigidas adequadamente mesmo quando nenhum diastema foi criado. A EARM não cirúrgica é um método corretivo seguro e confiável. Face aos custos e riscos cirúrgicos da ERMAC e as consequências observadas pouco frequentemente na ERM, cada paciente adulto deve ser avaliado individualmente para determinar se uma abordagem não cirúrgica pode proporcionar uma correção aceitável. Referências bibliográficas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Baccetti T., Franchi L., Cameron C.G., McNamara J.A. Treatment timing for rapid maxillary expansion. Angle Orthod. 2001;71(5):343-50. Bell W.H., Epker B.N. Surgical-orthodontic expansion of the maxilla. Am J Orthod. 1976;70(5):517-28. Berger J.L., Pangrazio-Kulbersh V., Borgula T., Kaczynski R. Stability of orthopedic and surgically assisted rapid palatal expansion over time. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998;114(6):638-45. Betts N.J., Vanarsdall R.L., Barber H.D., Higgins-Barber K., Fonseca R.J. Diagnosis and treatment of transverse maxillary deficiency. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 1995;10(2):75-96. Biederman W. A hygienic appliance for rapid expansion. 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Visto o supra citado, cada caso deve ser avaliado para determinar se uma abordagem não cirúrgica irá proporcionar uma correção aceitável12,14,25. Casos que exijam mais do que 8 a 10 mm de expansão, com mordida cruzada posterior unilateral severa, assim como pacientes com recessão gengival significativa, são prováveis candidatos para a ERMAC. Além disso, pacientes com mordida aberta anterior e mandíbula hiperdivergente possivelmente serão melhor tratados através da cirurgia de osteotomia maxilar de LeFort I10,12,22,25,27. A avaliação dos resultados deste tratamento mostra que uma solução para a discrepância transversal entre os arcos foi atingida com leves mudanças na posição da mandíbula, como pode ser visto na superposição dos traçados iniciais e finais. O plano oclusal (SN.Pocl) passou de 15 para 17,5º e o plano mandibular (SN.GoGN) permaneceu inalterado13,14,19. (Tabela e Figuras 6A, 6B e 6C). Esses resultados reforçam o que foi relatado por Handelman13 (2000) que tratou pacientes adultos e descobriu que o plano mandibular e altura facial inferior não apresentavam mudanças12. Por fim, conforme observado em outros estudos, o padrão de expansão foi triangular com uma base mais larga na porção anterior da maxila6,11,20. Neste caso clínico, a distância entre as pontas das cúspides dos caninos superiores passou de 31,5 mm para 36 mm. Entre as cúspides mésio vestibulares dos primeiros molares superiores, passou de 35,5 mm para 38 mm. A expansão mais significativa na região anterior pode ser explicada pela resistência das placas pterigoides lateral e medial do osso esfenoide ao movimento da maxila durante a ERM6. Outra possível explicação pode se basear na biomecânica das expansões: a direção da força de expansão produzida pelos expansores pode estar localizada anteriormente ao centro de resistência de cada metade da maxila7,30. Este estudo de caso é uma exceção e não uma regra, devido às características da abertura da sutura palatina. O protocolo de ativação de uma volta por dia reduziu a incidência de dor e inchaço dos tecidos, que costumam acontecer quando protocolos de ativação mais frequentes são empregados em adultos. Os aumentos de 4,5 mm e 2,5 mm nas distâncias intercaninos e intermolares foram suficientes para corrigir a má oclusão transversal, e a expansão da maxila não rotacionou a mandíbula ou ocasionou abertura da mordida (Figura 6A)13,19. As correções permaneceram estáveis com o passar do tempo, mesmo depois que a contenção maxilar foi descontinuada (Figura 7). Sugere-se que novas pesquisas 238 Orthod. Sci. Pract. 2013; 6(22):230-238. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Relato de caso / Case report 22. pid maxillary expansion in adults: Report on 47 cases using the Haas expander. Angle Orthod. 2000;70(2):129-44. Handelman C. Palatal expansion in adults: The nonsurgical approach. 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