CAPÍTULO e30 - Harrison Brasil

CAPÍTULO
e30
Atlas das Arritmias Cardíacas
Ary L. Goldberger
CAPÍTULO e30
Os eletrocardiogramas neste atlass suplementam aqueles ilustrados
nos Caps. 232 e 233. As interpretações
enfatizar
õ buscam
b
f ti os achados
h d
específicos que tenham valor pedagógico.
Todas as figuras foram adaptadas de casos existentes no ECG
Wave-Maven, Copyright 2003, Beth Israel Deaconess Medical Center,
http://ecg.bidmc.harvard.edu.
As abreviações usadas neste capítulo são as seguintes:
Atlas das Arritmias Cardíacas
AV – atrioventricular
BRD – bloqueio do ramo direito
BRE – bloqueio do ramo esquerdo
FA – fibrilação atrial
HVE – hipertrofia do ventrículo esquerdo
IM – infarto do miocárdio
RSN – ritmo sinusal normal
TRAV – taquicardia por reentrada atrioventricular
TV – taquicardia ventricular
VE – ventrículo esquerdo
WPW – Wolff-Parkinson-White
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Figura e30.1 Arritmia sinusal respiratória, um achado fisiológico em um jovem saudável. A frequência do marca-passo sinusal é relativamente lenta no início do traçado durante a expiração, para, então, aumentar durante a inspiração e novamente ficar mais lenta com a expiração. As alterações são explicadas pela modulação no tônus
vagal durante a respiração.
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Figura e30.2 Taquicardia sinusal (110/min) com bloqueio AV de 1 grau (retardo na condução) e intervalo RP = 0,28 s. A onda P é visível após o segmento ST-T em
V1-V3 e está superposta à onda T em outras derivações. As taquicardias atriais (não sinusal) podem produzir um padrão semelhante, mas geralmente com frequência mais
elevada.
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Figura e30.3 Ritmo sinusal (frequência de ondas P em torno de 60/min) com bloqueio AV 2:1 (segundo grau) causando bradicardia importante. (frequência ventricular de cerca de 30/min). Observa-se também HVE.
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Figura e30.4 Ritmo sinusal (frequência de ondas P em cerca de 60/min) com bloqueio AV 2:1 (segundo grau) produzindo frequência ventricular (pulso) de cerca de
30/min. Anormalidade atrial esquerda. BRD com bloqueio de fascículo anterior esquerdo. Possível infarto do miocárdio inferior.
II
Figura e30.5 Bradicardia juncional importante (25 bpm). O ritmo é regular, com linha de base lisa entre complexos QRS estreitos sem ondas P evidentes. O paciente
fazia uso de atenolol com possível doença do nó sinusal subjacente.
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Figura e30.6 Ritmo sinusal a uma frequência de 64/min (frequência de ondas P) com bloqueio AV do 3o grau (completo) produzindo uma frequência cardíaca efetiva
(pulso) de 40/min. O complexo QRS estreito indica marca-passo de escape juncional A-V. Anormalidade atrial esquerda.
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Figura e30.7 Ritmo sinusal a uma frequência de 90/min com bloqueio AV de 2o grau avançado e possível bloqueio cardíaco total transitório em paciente com
cardite de Lyme.
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Figura e30.8 Taquicardia atrial multifocal com morfologias variáveis das ondas P e dos intervalos P-P; sobrecarga atrial direita com ondas P apiculadas em II, III e aVF
(com o eixo da onda P na posição vertical); eixo do QRS em situação superior; progressão lenta da onda R com transição retardada nas derivações precordiais em paciente
com doença pulmonar obstrutiva grave.
II
Figura e30.9 RSN em um paciente com doença de Parkinson. Artefatos produzidos pelo tremor, mais bem observados nas derivações dos membros. Esse tipo de artefato de tremor pode ser confundido com flutter/fibrilação atriais. Observam-se critérios limítrofes de voltagem para HVE.
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Figura e30.10 Taquicardia atrial com frequência atrial de 200/min (observe a derivação V1), bloqueio AV 2:1 (condução), e uma extrassístole ventricular. Também
estão presentes: HVE com retardo na condução intraventricular e progressão precordial lenta da onda R (não é possível afastar IM prévio).
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Figura e30.11 Taquicardia atrial com bloqueio 2:1. A frequência das ondas P está em cerca de 150/min, com frequência ventricular (QRS) em cerca de 75/min. As
ondas P não conduzidas (“extras”) imediatamente após o complexo QRS são mais bem visualizadas em V1. Observe também, BRD incompleto e prolongamento limítrofe do QT.
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Figura e30.12 Taquicardia atrial [180/min com bloqueio AV 2:1 (ver em V1)]. HVE determinada pela voltagem precordial e alterações inespecíficas no segmento ST-T.
Progressão lenta da onda R (V1-V4) compatível com IM anterosseptal prévio.
II
Figura e30.13 Taquicardia por re-entrada nodal AV (TRNAV) com uma frequência de 150/min. Observe em aVR uma “pseudo” onda R devido a ativação atrial retrógrada que ocorre quase simultaneamente com a despolarização dos ventrículos. Está também presente um importante desvio do eixo para a esquerda compatível com bloqueio
fascicular anterior esquerdo (hemibloqueio).
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Figura e30.14 Flutter atrial com condução AV 2:1. Observe as ondas de flutter atrial, parcialmente ocultas no início do segmento ST, visíveis, por exemplo, nas derivações II e V1.
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Figura e30.15 Flutter atrial com frequência atrial de 300/min e condução AV variável 2:1 ou 3:1. As ondas de flutter são mais bem visualizadas na derivação II.
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Figura e30.16 Taquicardia com complexo QRS largo. Flutter atrial com condução 2:1 (bloqueio) e BRE, que não deve ser confundido com TV. A atividade típica de
flutter atrial está claramente presente da derivação II com frequência de cerca de 320/min, e frequência ventricular efetiva em cerca de 160/min
II
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de BRE.
FA com BRE. O ritmo ventricular é erraticamente irregular. As ondas de fibrilação grosseira são mais bem visualizadas em V1 com padrão característico
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Figura e30.18 FA com bloqueio completo e mecanismo de escape juncional causando resposta ventricular regular lenta (45/min). Os complexos QRS mostram
retardo na condução intraventricular com desvio do eixo para a esquerda e HVE. Também está presente prolongamento Q-T (U).
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Figura e30.19 FA com desvio do eixo à direita e HVE. O traçado sugere hipertrofia biventricular em paciente com estenose mitral e doença valvar aórtica.
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Figura e30.20 Padrão de pré-excitação ventricular de WPW, com a tríade PR curto, QRS largo e ondas delta. A polaridade das ondas delta (ligeiramente positivas nas
derivações V1 e V2 e mais positiva em II e nas derivações laterais do tórax) é consistente com via acessória pelo lado direito.
II
Figura e30.21 FA em paciente com síndrome de WPW, e condução anterógrada pela via acessória levando a uma taquicardia de complexo largo. O ritmo é “desigualmente irregular” e a frequência extremamente alta (cerca de 230/min). Nem todos os batimentos apresentam pré-excitação.
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Figura e30.22 Ritmo idioventricular acelerado (RIVA) com origem no VE responsável pela morfologia do BRD. As elevações do ST nas derivações precordiais são
produzidas por IM agudo subjacente.
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Figura e30.23 Intervalo QT prolongado (0,60 s) em paciente com síndrome do QT longo congênito.
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Atlas das Arritmias Cardíacas
Figura e30.24 TV monomórfica com frequência de 170/min. A morfologia do BRD em V1 e a razão R:S < 1 em V6 são ambas sugestivas de TV. A morfologia da TV sugere origem no lado esquerdo do coração, próximo à base (BRD com eixo com desvio inferior/direito). Também está presente um artefato na linha de base nas derivações V1-V3.
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