Conteúdos
O ABCDE do trauma .................................................................................................................................... 1
Cuidados das vias aéreas ............................................................................................................................... 3
Técnicas para manejo das vias aéreas ........................................................................................................... 4
Manejo da ventilação (respiração) ................................................................................................................ 7
Cuidados circulatórios .................................................................................................................................. 8
Medidas de ressuscitação Circulatória .......................................................................................................... 9
Exame Secundário ...................................................................................................................................... 13
Trauma torácico .......................................................................................................................................... 15
Trauma abdominal ...................................................................................................................................... 19
Trauma na cabeça ....................................................................................................................................... 21
Traumatismo na coluna ............................................................................................................................... 25
Avaliação neurológica ................................................................................................................................ 26
Trauma do membro ..................................................................................................................................... 27
Casos especiais de trauma ........................................................................................................................... 28
Pediátricos ................................................................................................................................................... 28
Gravidez ...................................................................................................................................................... 33
Queimaduras ............................................................................................................................................... 34
Transferência de pacientes gravemente doentes ......................................................................................... 40
Reacção ao trauma ...................................................................................................................................... 41
Plano de activação de uma equipa de traumas ............................................................................................ 42
0
O ABCDE do trauma
O tratamento de graves lesões múltiplas implica o claro reconhecimento das prioridades de tratamento e
os objectivos da avaliação inicial para determinar as lesões que perigam a vida do paciente. Se realizado
correctamente, este primeiro exame (o “exame primário”) deve identificar lesões que constituem perigo
para a vida tais como:
 Obstrução das vias aéreas
 Lesões torácica com dificuldades respiratórias
 Hemorragia interna ou externa grave
 Lesões abdominais.
Se houver mais de um paciente lesionado, trate os pacientes em ordem de prioridade (triagem). Uma
triagem bem-sucedida precisa de uma avaliação rápida e pensamento claro.
O exame primário
Primeiro, realize o exame ABCDE:

Arway – vias Aéreas

Breathing – Respiração

Circulação

Disability – incapacidade

Exposição
O exame ABCDE é por vezes denominado o “exame primário”. A sua função primária é de diagnosticar e
tratar lesões que perigam a vida que se forem deixadas sem diagnóstico e tratamento, poderiam levar à
morte:
 Obstrução das vias aéreas
 Lesões torácicas com dificuldades respiratórias
 Hemorragia interna ou externa grave
 Lesões abdominais.
Quando existe mais de uma lesão que periga a vida, o tratamento simultâneo das lesões é importantíssimo
e requer um trabalho em equipa eficiente.
1
Vias aéreas
Avalie as vias aéreas. O paciente é capaz de falar e respirar livremente? Se houver obstruções, considere
os seguintes passos:




Levante o queixo/ empurre o maxilar (a língua está presa ao maxilar)
Aspiração (se disponível)
Tubo de Guedel / tubo nasofaríngeo
Intubação; mantenha o pescoço imobilizado numa posição neutra.
Respiração
Avalie a obstrução das vias aéreas e a adequação respiratória através da observação clínica. Se for
inadequada, considere:
 Ventilação artificial
 Descompressão e drenagem de pneumotórax/hemotórax
 Oclusão da lesão aberta no tórax.
Reavalie o ABC se o paciente estiver instável.
Circulação
Avalie a circulação do paciente enquanto reavalia o fornecimento de oxigénio, obstrução das vias aéreas e
a adequação respiratória. Se for inadequada, pode precisar de:

Estancar a hemorragia externa

Estabelecer 2 linhas IV de calibre grande (14 ou 16 G) se possível

Administrar fluidos, se disponíveis.
Dê oxigénio, se disponível.
Incapacidade
Faça um rápido exame neurológico (o paciente está acordado, responde vocalmente à dor ou
inconsciente?) Não há tempo para avaliar a Escala de Coma Glasgow (página PCTM -…) então use este
sistema claro e rápido no local:
A Acordado
V Resposta verbal
P Resposta à dor
U Sem resposta
2
Exposição
Dispa o paciente e procure lesões. Se suspeita de alguma lesão no pescoço ou na coluna, é importante a
imobilização em linha.
Tenha cuidado ao movimentar o paciente, principalmente se estiver inconsciente.
Notas…
Cuidados das vias aéreas
A primeira prioridade é estabelecer ou manter a via aérea.
1. Fale com o paciente
O paciente que consegue falar claramente deve ter as vias aéreas limpas. A obstrução da via aérea pela
língua em pacientes inconscientes é sempre um problema. O paciente inconsciente pode precisar de
assistência com via aérea e/ou ventilador. Se suspeita de lesão na cabeça, pescoço ou tórax, proteja a
coluna cervical durante a intubação endo-traqueal.
2. Dê-lhe oxigénio
Dê oxigénio, se disponível, via ambú ou máscara.
3. Examine a via aérea
Os sinais de obstrução da via aérea incluem:
 Ronco e gorgolejo
 Estridores ou sons respiratórios anormais
 Agitação (hipoxia)
 Utilização de músculos acessórios de respiração / movimentos respiratórios paradoxais
 Cianose
Esteja alerta a corpos estranhos. Nesta situação, a sedação intravenosa é absolutamente contraindicada.
4. Considere a necessidade de cuidados respiratórios avançados
3
Indicações de técnicas avançadas para cuidado das vias aéreas incluem:

Obstrução da via aérea persistente

Apneia

Hipoxia

Graves lesões na cabeça

Traumatismo torácico

Lesão maxilolafacial.
A obstrução das vias aéreas requer tratamento urgente.
Técnicas para manejo das vias aéreas
TÉCNICAS BÁSICAS
Levantar o queixo e empurrar a mandíbula
Para realizar o levantamento do queixo, coloque dois dedos por baixo da mandíbula e levante suavemente
para aceder à parte anterior do queixo. Durante esta manobra, seja cuidadoso para não híper- estender o
pescoço. Deve ser dada atenção à estabilização cervical, se adequada.
O empurrar do maxilar é feito através da elevação manual dos ângulos da mandíbula para obter o mesmo
efeito.
Lembre-se que estes não são procedimentos definitivos e a obstrução pode ocorrer a qualquer momento.
Tubo orofaríngeo
Insira um tubo de Guedel na boca por trás da língua; é melhor inseri-lo ao contrário (com a fonte para
cima) até ao palato e depois roda-lo 180°. Muito cuidado nas crianças devido à possibilidade de lesões
dos tecidos moles.
Tubo nasofaríngeo
Insira um tubo nasofaríngeo (devidamente lubrificado) através de uma narina e passe para a orofaringe
posterior. Ele é bem tolerado.
Técnicas avançadas
Intubação oro-traqueal
A laringoscopia descontrolada pode produzir hiperextensão cervical. É fundamental que a mobilização
em linha do pescoço seja mantida por um assistente. A pressão cricoide pode ser necessária se suspeitar4
se de estomago cheio. Infla o cuff e verifique a colocação correcta do tubo através da procura de sons
respiratórios bilaterais normais.
Considere a intubação traqueal quando houver necessidade de:

Estabelecer uma boa via aérea e prevenir aspiração

Dê oxigénio enquanto não for capaz de usar máscara e ventilador

Forneça ventilação e previna a hipercapnia.
A intubação traqueal deve ser feita em não mais de 30 segundos. Se você for incapaz de intubar, continue
com a ventilação do paciente via máscara.
Lembre-se: os pacientes morrem devido à falta de oxigénio, não por falta de tubo endo-traqueal (TET)
Cricotiroidotomia cirúrgica
A cricotiroidotomia cirúrgica deve ser realizada em qualquer paciente onde a intubação tenha sido tentada
duas vezes sem sucesso e/ou o paciente não pode ser ventilado.
Técnica
1. Hiper-estenda o pescoço, fazendo o paciente se sentir confortável.
2. Identifica a ranhura entre as cartilagens cricoide e tireóidea logo abaixo da “maça de Adão” (a
tiroide saliente).
3. Limpe a área e a infiltre com anestesia local.
4. Desbride através da pele na vertical com um corte de 1.5 cm e use dissecção romba para garantir
que consiga ver a membrana entre a tiroide e a cricoide (Figura1).
5. Com bisturi #22 ou #23, perfure a membrana em direcção à traqueia oca.
6. Gire a lâmina 90° (Figura 2), insira pinças curvas de kelly ao longo da lâmina, retire a lâmina e
abra as pinças lado-a-lado, dilatando o espaço entre as cartilagens tiroidea e a cricoide. (Figura 3).
Figura 1
Figura 2
Figura 3
5
7. Passe um introdutor ou um tubo nasogástrico na traqueia se houver acessos muito pequenos
(figura 4) ou avance para o 9.
8. Passe um tubo endotraqueal 4-6 através do introdutor e passe o pela traqueia (Figura 5)
9.
Retire o introdutor se for possível.
Este tubo pode ficar no lugar até 3 dias. Não tente realizar este procedimento em uma criança com
menos de 10 anos de idade; a passagem de várias agulhas pela membrana podem dar uma entrada
suficiente para o ar.
Este procedimento deve ser realizado por uma pessoa experiente, com conhecimento prévio da
anatomia e da condição médica do paciente.
Figura 4
Figura 5
Este procedimento não deve ser realizado levianamente, uma vez que uma má colocação, sangramento e
demora podem levar à morte.
Notas….
6
Manejo da ventilação (respiração)
A segunda prioridade é o estabelecimento de ventilação adequada.
1. Inspeccione (OLHE)
A inspecção da frequência respiratória é fundamental. Há a presença de algum destes?

Cianose

Lesões penetrantes

Respiração paradoxal ou “flait chest”

Feridas torácicas abertas

Uso de músculos acessórios.
2. Palpe (SINTA)
Palpe à procura de:

Desvio traqueal

Fractura de costelas

Enfisema subcutâneo.
A percussão é importante para o diagnóstico de hemotórax e pneumotórax.
3. Ausculte (ESCUTE)
Ausculte a procura de:

Pneumotórax (sons respiratórios reduzidos no local da lesão)

Descoberta de sons anormais no tórax.
4. Manobras de ressuscitação

Insira um tubo de drenagem torácica como uma prioridade e antes do raio-X do tórax se houver
dificuldades respiratórias, para drenar o ar e sangue da cavidade pleural

Se houver indicações de intubação mas que a traqueia não possa ser intubada, considere o uso de uma
máscara laríngea ou o acesso directo via um cricotiroidomia.
Notas especiais

Se disponível, mantenha o paciente em oxigénio até que chegue a total estabilização.
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
Se suspeita de pneumotórax sob tensão, introduza uma agulha de calibre grande na cavidade pleural
através do segundo espaço intercostal, linha média clavicular, para descomprimir a tensão e permitir
tempo para a colocação de um tubo torácico.

Se a intubação em uma ou duas tentativas não for possível, uma cricotiroidomia deve ser considerada
prioritária. Isto depende da disponibilidade de pessoal médico experiente, com equipamento
apropriado. E pode não ser possível em muitos locais.
Não persista com tentativas de intubação sem ventilar o paciente!
Notas….
Cuidados circulatórios
A terceira prioridade é o estabelecimento de circulação adequada.
O “Choque” é definido como sendo perfusão e oxigenação inadequada de tecidos e órgão. No paciente
em trauma, é sempre devido à hemorragia e hipovolemia.
O diagnóstico do choque é baseado nos achados clínicos: hipotensão, taquicardia e taquipneia, bem como
hipotermia, palidez, extremidades frias, preenchimento capilar reduzido e reduzida produção de urina.
Choque hemorrágico (Hipovolémico)
O choque hemorrágico (hipovolémico) deve-se à perda aguda de sangue ou fluidos. A quantidade de
sangue perdido após o trauma é sempre mal avaliada e em trauma contuso, geralmente é subestimada.
Lembre-se:

Grandes volumes de sangue podem estar escondidos na cavidade abdominal e pleural

A fractura do osso femoral pode causar a perda de até 2 litros de sangue

A fractura pélvica provoca sempre a perda acima de 2 litros de sangue.
Choque cardiogénico
O choque cardiogénico deve-se ao funcionamento inadequado do coração. Isto pode ser resultado de

Contusão miocárdica

Tamponamento cardíaco
8

Pneumotoráx sob tensão (impede que o sangue retorne ao coração)

Ferida penetrante do coração

Enfarte de miocárdio.
O exame da pressão venosa jugular (PVJ) nestas circunstâncias e um ECG devem ser registados, se
disponíveis.
Choque neurogénico
O choque neurogénico deve-se à perda da tonalidade simpática resultado de lesão na medula espinal. A
apresentação clássica é hipotensão sem taquicardia reflexa ou vasoconstrição da pele.
Choque séptico
O choque séptico é raro na fase inicial do trauma, mas é uma causa comum de morte tardia (través da
falência orgânica múltipla) nas semanas a seguir à lesão. É habitualmente visto em pacientes com lesões
abdominais penetrantes e queimaduras.
A hipovolemia é uma emergência que periga a vida e deve ser reconhecida e tratada agressivamente.
Medidas de ressuscitação Circulatória
O objectivo é estancar o sangramento e repor o fornecimento de oxigénio aos tecidos. Uma vez que o
problema habitual é a perda de sangue, a ressuscitação com fluidos deve ser prioritária.
1.
Obtenha acesso vascular adequado
Isto requer a inserção de pelo menos duas cânulas de grande calibre (14-16 G), se disponíveis. O corte
periférico é necessário.
2. Dê fluidos
Os fluidos de infusão (cristaloides, tais como solução salina, como a primeira linha) devem ser aquecidos
à temperatura do corpo, se disponíveis (pré-aqueça em balde de água quente).
Lembre-se:

A hipotermia pode levar à uma anormal coagulação de sangue

Evite soluções que contenham glucose.
3. Colha amostras
Colha todas as amostras que necessite para exames laboratoriais.
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Primeira prioridade: estancar a hemorragia
Lesões nos membros
Os torniquetes não funcionam e, além disso, provocam síndromes de reperfusão e aumento na lesão
primária.
O procedimento recomendado de “penso compressivo” é uma entidade mal definida. O sangramento
severo proveniente de lesões penetrantes por alta energia e feridas por amputação podem ser controlado
por:

Colocação de compressa por baixo da fascial (packing)
Mais

Compressão manual na artéria proximal
Mais

Cuidadosamente aplicar penso compressivo a todo o membro lesionado.
Lesões torácicas
As mais comuns fontes de sangramento são as artérias da parede torácica. A colocação imediata, no
terreno, de dreno torácico mais analgesia eficiente (ketamina IV é a droga de eleição) expande o pulmão e
estanca o sangramento.
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Lesões no abdómen
“Laparotomia de Controlo do dano (CD)”deve ser realizada logo que possível nos casos em que a
ressuscitação com fluidos não pode manter uma PA sistólica a 80-90 mmHg. O objectivo da laparotomia
de CD é colocar compressas (packing) nos quadrantes abdominais em sangramento, após o qual a incisão
na linha média seja temporariamente fechada em 30 minutos com pinças de roupa.
A laparotomia de CD não é cirurgia, mas um procedimento de ressuscitação que qualquer médico ou
enfermeiro formado deve ser capaz de realiza-la a nível distrital sob a anestesia com ketamina. Esta
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técnica tem de ser previamente observada antes de realizada, mas feita correctamente, ela pode salvar
vidas.
A perda de sangue é a principal causa de choque em pacientes traumáticos.
O sangramento de fracturas pélvicas massivas
O sangramento de fracturas pélvicas massivas pode ser controlado amarando um lençol à volta da pélvis.
Segunda prioridade: reposição do volume, aquecimento e analgésia com ketamina
Reposição de fluidos
Os fluidos de reposição devem estar quentes. A coagulação fisiológica funciona melhor a 38.5°C e a
hemostasia é difícil a temperaturas médias abaixo de 35°C. A hipotermia em pacientes traumáticos é
recorrente durante evacuações improvisadas e prolongadas ao ar livre – mesmo nos trópicos. É fácil
arrefecer o paciente mas difícil reaquece-lo, uma vez mais, a prevenção da hipotermia é fundamental.
Fluidos orais e IV devem estar a uma temperatura de 40°C - 42°C; o uso de fluidos IV a “temperatura
ambiente” significa arrefecimento!
Ressuscitação com fluidos
Nos casos em que a hemostasia não está garantida ou definitiva, controle o volume do fluido de modo a
manter a PA sistólica a 80-90 mmHg durante a transferência de paciente gravemente doente e a sangrar.
Ressuscitação oral
A ressuscitação oral é segura e eficiente em paciente sem lesões abdominais e que tenham um reflexo
positivo de vómito:

Os fluidos orais devem conter pouco açúcar e sais; as soluções concentradas podem provocar um
impulso osmótico sobre a mucosa intestinal e o efeito pode ser negativo

Papas diluídas de cereais, feitas à base de condimentos locais são recomendados.
Analgesia
A Ketamina é o analgésico de eleição em doses IV de 0.2 mg/kg repetidas durante a evacuação de todos
os casos de traumas devido ao efeito inotrópicos positivo e o facto de que este não afecta o reflexo de
vómito.
Parâmetros cardiovasculares
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Perda
sangue
de Frequência
Pressão
arterial
Reposiçã
o capilar
Frequência
respiratóri
a
Volume
de urina
Estado mental
cardíaca
Até 750 ml
< 100
Normal
Normal
Normal
> 30 ml
Normal
750-1500 ml
> 100
Normal
sistólico
Positivo
20-30
20-30
Preocupação
moderada
1500-2000 ml
> 120
Reduzido
Positivo
30-40
5-15
Ansioso/confuso
Mais de 2000 ml
> 140
Reduzido
Positivo
> 40
< 10
Confuso/coma
Urina
Meça o débito de urina como um indicador da reserva de circulação. O débito deve ser maior que 0.5
ml/kg/hora. Pacientes inconscientes podem precisar de uma algália se estiverem persistentemente em
estado de choque.
Transfusão sanguínea
Pode haver uma considerável dificuldade em arranjar sangue. Lembre-se de possíveis incompatibilidades
e dos riscos de infecções transmissíveis por transfusão (incluindo o HIV, a malária, sífilis), mesmo no
seio da própria família do paciente.
A transfusão sanguínea deve ser considerada quando o paciente tiver instabilidade hemodinâmica
persistente não obstante a infusão (coloide/cristaloide) de fluidos. Se um tipo específico ou compatível de
sangue não estiver disponível, use glóbulos vermelhos de sangue grupo O negativo. Porém, a transfusão
deve ser seriamente considerada se o nível de hemoglobina estiver abaixo de 7 g/dl e o paciente continue
a sangrar.
Exame Secundário
Realize o exame secundário apenas quando os ABCs do paciente estiverem estáveis.
Se ocorrer alguma deterioração durante esta fase, ela deve ser interrompida por um outro exame primário.
É necessária a documentação de todos os procedimentos empreendidos.
Realize um exame da cabeça aos pés, notando principalmente o seguinte.
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Exame na cabeça

Anomalias oculares e cranianas

Ouvido externo e membrana timpânica

Lesões nos tecidos moles periorbitais
Exames ao pescoço

Feridas penetrantes

Enfisema subcutâneo

Desvio da traquea

Aparência das veias do pescoço.
Exame neurológico

Avaliação do funcionamento cerebral: use a Escala de Coma de Glasgow (página PTCM-23)

Actividades motoras da medula espinal

Sensação e reflexo.
Exame do tórax

As clavículas e todas as costelas

Sons respiratórios e tons cardíacos

Monitore o ECG (se disponível).
Exame abdominal

Feridas abdominais penetrantes que requeiram exploração cirúrgica

Traumatismo contuso: insira um tubo nasogátrico (não na presença de traumas faciais)

Exame rectal

Insira uma sonda vesical (verifique a presença de sangue no meato urinário).
Suspeite de lesões na espinha cervical em pacientes com ferimentos na cabeça até que se prove o
contrário.
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Pélvis e membros
 Fracturas
 Pulsos periféricos
 Cortes, equimoses e outras pequenas lesões.
Raio-x (se disponível e onde estiver indicado)

O raio X do tórax lateral, do pescoço e da pélvis podem ser necessários durante o exame primário

Rx da coluna cervical (é importante ver todos as 7 vértebras)

Raio X da pélvis e dos ossos longos

O raio X do crânio pode ser relevante na procura de fracturas quando houver lesão na cabeça sem
défice neurológico focal, no entanto raramente são indicados.
Trauma torácico
Cerca de um quarto de mortes devido a traumas são atribuídos à lesões torácicas. Mortes imediatas são
principalmente devidas a roptura do coração ou de grandes vasos. As mortes prematuras devido a trauma
torácico incluem a obstrução das vias aéreas, tamponamento cardíaco ou aspiração.
A maioria dos pacientes com trauma torácico pode ser tratada através de manobras simples e não
precisam de tratamento cirúrgico.
Distress respiratório
As deficiências respiratórias podem ser causadas por:

Fractura de costelas/tórax paradoxal

Pneumotórax

Pneumotoráx hipertensivo

Hemotórax

Contusão pulmonar

Pneumotórax aberto

Aspiração.
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Choque hemorágico
O choque hemorrágico pode dever-se a:

Hemotórax

Hemomediastimo.
Fractura de costelas
A fractura de costelas pode ocorrer no ponto de impacto e o dano no pulmão que se encontra por baixo
pode produzir dores e perfuração do pulmão. Em pacientes mais velhos, as costelas fracturadas podem
resultar de uma simples trauma. Geralmente as costelas tornam-se ligeiramente estáveis num prazo de 10
dias a duas semanas. Uma cura consistente, com a formação do calo da fractura é visível após cerca de
seis semanas.
Tórax paradoxal
Durante o ciclo respiratório, o segmento instável move-se separadamente e na direcção oposta do restante
da caixa torácica. Graves dificuldades respiratórias podem acontecer. Esta é uma emergência médica e
pode ser tratada com ventilação de pressão positiva e analgesia.
Pneumotoráx sob tensão
Pneumotoráx sob tensão desenvolve-se quando o ar entra no espaço pleural mas não pode dele sair. A
consequência é o aumento progressivo da pressão intratorácica no lado afectado o que resulta no desvio
do mediastino. O paciente tornar-se-á hipoxico e ficará com falta de ar.
É necessária uma descompressão urgente com agulha antes da inserção de qualquer dreno toráxico. A
traqueia pode se desviar (sinal posterior) e ser empurrada pelo ar sob pressão para longe da linha média.
A descompressão imediata pode ser conseguida através da descompressão com agulha. Como se descreve
acima, mas um dreno torácico definitivo deve ser inserido logo que possível.
A gravidade dos ferimentos internos não pode ser avaliada através da aparência da ferida da pele.
Hemotórax
O hemotórax é mais comum em lesões penetrantes do tórax do que nas não penetrantes. Se a hemorragia
for grave, o choque hipovolémico acontecerá assim como a dificuldade respiratória devido à compressão
do pulmão no lado envolvido.
A melhor terapia consiste na colocação de um dreno torácico de grande calibre.
 Um hemotórax de 500-1500 ml que pára o sangramento após a inserção de um dreno torácico
pode geralmente ser tratada apenas através de drenagem fechada.
 Um hemotórax superior que 1500-2000 ml ou com sangramento contínuo de mais de 200-300 ml
por hora pode ser uma indicação para mais investigação, como é o caso da toracotomia.
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Contusão pulmonar
A contusão pulmonar é comum após trauma no tórax. É uma condição que potencialmente periga a vida.
O surgimento de sintomas pode ser lento e pode progredir 24 horas após a lesão. É susceptível de ocorrer
em casos de acidentes de alta velocidade e quedas de grandes alturas.
Os sintomas e sinais incluem:
 Dispneia
 Hipoxemia
 Taquicardia
 Sons respiratórios invulgares ou ausentes
 Cianose
Feridas torácicas abertas
Em feridas da parede de parede torácica abertas ou de “sucção”, o pulmão do lado afectado fica exposto à
pressão atmosférica com colapso pulmonar e com desvio do mediastino para o lado envolvido. Isto deve
ser tratado imediatamente. Um selo, como um pacote plástico, é suficiente para estancar a sucção, e pode
ser aplicado até chegar ao hospital. Em pacientes comprometidos, os drenos torácico, a intubação e
ventilação com pressão positiva são sempre necessários.
Outras lesões
As lesões listadas abaixo são também possíveis em casos de trauma, mas que levam consigo um elevado
risco de mortalidade mesmo nos grandes centros. Elas são abordadas para fins educativos.
Contusão de miocárdio
A contusão do miocárdio está associada, nos casos de traumatismos torácicos contusos, à fractura do
esterno ou das costelas. O diagnóstico é suportado por anomalias no ECG e elevação das enzimas
cardíacas, se estas estiverem disponíveis. A contusão cardíaca pode simular o infarto do miocárdio. O
paciente deve ser submetido à observação com o monitoramento cardíaco, se estiver disponível. Este tipo
de lesão é mais frequente do que o que geralmente se constata e pode ser a causa de mortes súbitas logo
depois do acidente.
Cuide da contusão pulmonar e previna a deterioração do estado respiratório
Tamponamento pericárdico
As lesões cardíacas penetrantes (por exemplo, a seguir a esfaqueamentos) são as principais razões de
mortalidade nas zonas urbanas. É raro ter tamponamentos pericárdicos com traumas de golpes. A
pericardiocentese deve ser realizada o mais cedo possível se esta lesão for suspeita. Procure-a em
pacientes com:
17

Choque

PVJ aumentado (veias do pescoço dilatadas)

Extremidades frias e sem pneumotórax

Sons cardíacos abafados
O tratamento é a pericardiocentese, o qual é potencialmente perigoso e deve ser realizado apenas por
médicos experientes.
Lesões de grandes vasos torácicos
A lesão das veias e artérias pulmonares são sempre fatais, e são das maiores causas de mortes no local.
Roptura da traqueia ou brônquios principais
A roptura da traqueia ou brônquios principais é uma lesão grave com uma estimativa geral de mortalidade
na ordem de pelo menos 50%. A maioria (80%) das rupturas de brônquios encontra-se dentro de 2.5 cm
da carina. Os sinais habituais da disrupção traqueobrônquica são os seguintes:

Hemoptise

Dispneia

Enfisema subcutâneo e mediastínico

Cianose ocasional.
Traumatismo esofágico
O trauma no esófago é raro em pacientes que tenham lesões devido a traumatismo contuso. A perfuração
do esófago é frequentemente causado por lesões penetrantes. Ela é letal se não for reconhecida devido à
mediastinite. Os pacientes reclamam sempre de dores agudas repentinas no epigástrio e peito com
radiação para às costas. A dispneia, a cianose e o choque ocorrem mas podem ser sintomas posteriores.
Lesões diafragmáticas
As lesões diafragmáticas ocorrem mais frequentemente em traumatismos torácicos contusos, em paralelo
com o aumento da frequência de acidentes de viação. E o diagnóstico é sempre errado. As lesões
diafragmáticas devem ser suspeitas em qualquer caso de ferimentos torácico penetrante.

Abaixo do 4º espaço intercostal anteriormente

6º espaço intercostal lateralmente

8º espaço intercostal posteriormente

Geralmente do lado esquerdo.
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Ruptura da aorta torácica
A ruptura da aorta torácica ocorre a seguir a graves forças de desaceleração tais como acidentes de
viaturas à alta velocidade ou quedas de alturas elevadas. Os pacientes têm uma maior mortalidade uma
vez que a produção cardíaca é de 5 litros/minuto e o volume total de sangue em um adulto é de 5 litros.
Cuidado com tamponamento pericárdico em traumatismos torácicos penetrantes
Notas…
Trauma abdominal
Geralmente o abdómen é lesionado em traumas múltiplos. O fígado é o órgão que geralmente mais se
lesiona em traumas penetrantes. Em traumatismos contusos, o baço é sempre dilacerado e rompido.
O exame inicial a pacientes com trauma abdominal deve incluir:
A – Vias aéreas e coluna cervical
B – Respiração
C – Circulação
D – Incapacidade e exame neurológico
E – Exposição.
Qualquer paciente envolvido em algum acidente grave deve ser considerado como tendo lesão abdominal
até que se prove o contrário. A lesão abdominal não reconhecida permanece como causa frequente de
mortes evitáveis após traumas.
Há duas categorias básicas de trauma abdominal.
1. Traumatismo penetrante onde a consulta cirúrgica seja importante: ex:

Baleamento

Esfaqueamento
2. Traumatismos não penetrantes: ex:
19
 Compressão
 Colisão
 Cinto de segurança
 Lesões de aceleração/desaceleração.
Cerca de 20% de pacientes de traumas com hemoperitoneo (sangue no abdómen) agudo não têm qualquer
sinal de irritação peritoneal no primeiro exame e o valor de um exame primário repetido não pode ser
desvalorizado.
Pode ser difícil avaliar o traumatismo contuso, principalmente em pacientes inconscientes. Estes pacientes
podem precisar de uma lavagem peritoneal. Uma laparotomia exploradora pode ser o melhor
procedimento definitivo se a lesão abdominal precisa de ser excluída.
Um exame físico completo do abdómen inclui exames rectais, avaliando:
 A tonalidade do esfíncter
 Integridade da parede rectal
 Sangue no recto
 Posição da próstata
Lembre-se de verificar a presença de sangue no meato uretral.
Corpos estranhos penetrantes profundos podem permanecer no sítio até a exploração no bloco operatório.
As mulheres em idade fértil devem ser consideradas grávidas até prova em contrário. Uma mulher no
estado avançado de gravidez em choque geralmente só pode ser devidamente ressuscitada após o
nascimento do bebé. O feto pode ser salvo e o melhor tratamento do feto é a ressuscitação da mãe.
Lavagem peritoneal diagnóstica (LPD)
A lavagem peritoneal diagnóstica (LPD) pode ajudar na determinação da presença de sangue ou fluidos
entéricos devido à lesão intra-abdominal. Os resultados podem ser bastante sugestivos, mas um resultado
negativo não coloca de lado a lesão intra-abdominal. Se houver alguma dúvida, uma laparotomia será
ainda necessária.
As indicações para lavagem peritoneal diagnóstica incluem:

Dores abdominais inexplicáveis

Trauma da parte inferior do tórax

Hipotensão, sistólica < 90 mmHg, queda do hematócrito sem explicação óbvia
20

Qualquer paciente que sofra trauma abdominal e que tenha um estado mental alterado (droga,
álcool, lesão cerebral)

Paciente com trauma abdominal e lesões na medula espinal

Fracturas pélvicas.
As contraindicações relativas à lavagem incluem:

Gravidez

Prévia cirurgia abdominal

Experiência do operador

Se o resultado não mudar o seu tratamento.
Outras questões específicas no trauma abdominal
As fracturas pélvicas são sempre complicadas pela hemorragia massiva e lesões urológicas.
 É fundamental examinar o recto para verificar a posição da próstata e presença de sangue ou
lacerações rectais ou perineais
 Raio-X da pélvis, se o diagnóstico clínico for complicado.
O tratamento da fractura pélvica inclui:

Ressuscitação (ABC)

Transfusão

Imobilização e avaliação para a cirurgia

Analgesia.
As fracturas pélvicas provocam sempre perdas massivas de sangue.
Trauma na cabeça
Demora em realizar exame preliminar de pacientes com lesões na cabeça pode ter consequências
devastadoras em termos de sobrevivência e resultados para o paciente. A hipoxia e hipotensão duplicam a
mortalidade de pacientes com lesões na cabeça.
As condições a seguir são potencialmente perigosas para a vida, mas difíceis de tratar em hospitais
distritais. É importante tratar o que você pode, dentro da sua perícia e recursos, e submeta todas as
casualidades a triagens cuidadosas.
21
Traumatismo extradural agudo
Classicamente, os sinais consistem em:

Perda de consciência a seguir a intervalos de lucidez, com deterioração rápida

Sangramento da artéria meníngea média com o rápido aumento da pressão intracranial

Desenvolvimento de hemiparesia no lado oposto à área de impacto com dilatação da pupila do
mesmo lado, com rápido deterioração.
Hematoma subdural agudo
O hematoma subdural agudo (sangue coagulado no espaço subdural acompanhado por contusão severa do
cérebro) ocorre devido à roptura das veias de ligamento entre o córtex e a dura.
O tratamento é cirúrgico e todo o esforço tem de ser feito para fazer a descompressão por craneotomia. O
diagnóstico pode ser feito com base na história e exames.
As condições abaixo devem ser tratadas com cuidados médicos mais conservadores, uma vez que
geralmente a neurocirurgia não melhora os resultados.
Fracturas na base da cabeça
Hematoma palpebral (olhos de guaximin) ou sobre o processo mastoide (sinais de Battle); perda de
fluidos cérebroespinais (FCE) pelos ouvidos e/ou nariz.
Concussão cerebral
Concussão cerebral com consciência temporariamente alterada.
Fractura craneana depremida
Uma fractura craniana deprimida é uma impacção de crânio fragmentado que pode resultar em penetração
da dura e do cérebro localizados por baixo.
Hematoma intracerebral
O hematoma intracerebral pode resultar de lesão aguda ou deterioração progressiva à seguir à contusão.
_____________________________________________________________________________________
A alteração da consciência é o marco distintivo de lesões cerebrais
Erros recorrentes
Os erros mais comuns na examinação de lesões e ressuscitação são:
22

A não realização de ABC e priorização do tratamento

A não avaliação além das lesões óbvias na cabeça

A não avaliação do exame neurológico básico

A não reavaliação de um paciente que tenha o estado deteriorado.
Tratamento
Estabilize as vias aéreas, a respiração e a circulação (ABC) e imobilize a coluna cervical, se possível. Os
sinais vitais de indicação importante do estado neurológico do paciente devem ser acompanhados e
frequentemente registados. Realize uma avaliação da Escala de Coma de Glasgow (ECG).
Escala de Coma de Glasgow
Função
Resposta
Olhos (4)
Verbal (5)
Abrem-se espontaneamente
4
Abrem-se em resposta a ordem
3
Abrem-se em resposta à dor
2
Nenhuma
1
Normal
5
Fala confusa
4
Palavras inadequadas
3
Sons inadequados
2
Nenhuma
Motor (6)
Pontos
1
Obedece a ordens
6
Localiza a dor
5
Flecte os membros normalmente
4
Flecte os membros com dificuldades
3
Estende os membros
2
Nenhuma
1
Nunca assuma que o álcool é a razão da sonolência de um paciente confuso
Lembre:

Várias lesões na cabeça: ECG de 8 ou menos
23

Lesões moderadas na cabeça: ECG entre 9 e 12

Lesões menores na cabeça: ECG entre 13 e 15.
A deterioração pode ocorrer devido ao sangramento:
 As pupilas desiguais ou dilatadas podem indicar um aumento da pressão intracraniana
 A lesão cerebral ou na cabeça nunca é a causa da hipotensão em paciente adulto traumatizado.
 A sedação deve ser evitada uma vez que ela não só interfere com o estado de consciência, mas
também promoverá a hipercapnia (respiração lenta com retenção de CO2)
 A resposta de Cushing é uma resposta específica para o aumento letal da pressão intracraniana.
Este é um sinal tardio e de mau prognóstico. Os sinais distintivos são:
- Bradicardia
- Hipertensão
- Frequência respiratória baixa.
Cuidados médicos básicos
Os cuidados médicos básicos para lesões graves na cabeça incluem:

Intubação e hiperventilação moderada, resultante em hipocapnia moderada (PCO2 de 4.5 – 5 Kpa)
-
Isto irá reduzir temporariamente o volume de sangue intracraniano e pressão intracraniana
-
A hipoxia e a hipoventilação podem matar o paciente

Sedação com possível paralisia

Modere a administração de fluidos IV com diurese: não sobrecarregue

Mantenha a cabeça levantada 20º

Previna a hipertermia.
Precaução: nunca transporte um paciente com suspeita de lesão cervical na posição de sentado ou de
bruços; certifique-se sempre de que o paciente está estabilizado antes da transferência.
Notas…
24
Traumatismo na coluna
A incidência da lesão do nervo em traumatismos múltiplos é elevada. As lesões na coluna cervical e
articulação torácico-lombares T12 –L1 são comuns. Outras lesões frequentes incluem lesão do plexo
braquial e lesão dos nervos para os pés e dedos.
A primeira prioridade é realizar o primeiro exame com a avaliação do ABCDE.
A – Cuidado atencioso das vias aéreas e controlo de uma possível lesão na coluna cervical
B – controlo ou apoio respiratório
C – controlo da circulação e acompanhamento da pressão arterial
D – Incapacidade: a observação do dano neurológico e do estado de consciência
E – Exposição do paciente para avaliação de lesões da pele e danos nos membros periféricos.
O exame de pacientes com lesões espinais deve ser realizado com o paciente na posição neutra (isto é:
sem flexão, extensão ou rotação) e sem qualquer movimento da espinha. O paciente deve ser:

Transportado com o método “uma mão lava a outra”, isto é, transportado por muitas pessoas,
trabalhando em coordenação para manter o pescoço e a coluna imóveis

Devidamente imobilizado: mobilização em linha, colar cervical firme ou sacos de areia

Transportado numa posição neutra: isto é decúbito dorsal.
Com lesões vertebrais (o que pode provocar lesões na medula espinal), procure:
 Fragilidade local
 Deformações bem como lesão posterior de “saída”
 Edema (intumescimento)
As conclusões clínicas que sugerem lesão da espinha cervical incluem:
 Dificuldades em respirar (respiração diafragmática – verifique a respiração paradoxal)
 Flacidez e ausência de reflexos (verifique o esfíncter rectal)
 Hipotensão com bradicardia (sem hipovolemia).
Coluna cervical
Além do raio-X inicial, todo os pacientes com suspeita de lesão na coluna cervical devem ter um raio-X
anterior-posterior (AP) e um lateral com visão da articulação atlanto axial. Todas a vertebras cervicais
devem ser visíveis em todas as posições.
25
Avaliação neurológica
A avaliação do nível de lesão deve ser realizada. Se o paciente estiver consciente, faça-lhe perguntas
relevantes à sua sensação. Verifique o funcionamento motor das extremidades superiores e inferiores
pedindo ao paciente para fazer movimentos menores.
A seguir resume-se a avaliação de reflexos para a determinação do nível da lesão.
RESPOSTA MOTORA
 Nível de diafragma intacto
C3, C4, C5
 Encolher dos ombros
Nervo acessório, nervo craniano 11
 Abdução dos ombros
C5
 Bíceps (flexão de cotovelos)
C6
 Extensão do pulso
C6
 Extensão do cotovelo
C7
 Flexão do pulso
C7
 Abdução dos dedos
C8-T1
 Expansão activa do tórax
T1-T12
 Flexão do quadril
L2
 Extensão do joelho
L3-L4
 Dorsiflexão do tornozelo
L5-S1
 Flexão do tornozelo
S1-S2
RESPOSTA SENSORIAL

Parte antero-mediana da coxa
L2

Parte anterior do joelho
L3

Parte antero-mediana do tornozelo
L4

1º e 2º dedos do pé
L5

Parte lateral do pé
S1

Parte posterior da barriga da perna

Sensação perianal (períneo)
S2
S2-S5
26
Se não há qualquer função sensorial ou motora com lesão da total da medula espinal, a possibilidade de
recuperação é mínima.
A perda do funcionamento autónomo com lesão da medula espinal pode ocorrer rapidamente e resolver-se
lentamente.
Trauma do membro
O exame deve incluir:
 A coloração da pele e a temperatura
 Exame do pulso distal
 Escoriações e locais de sangramento
 Alinhamento e deformação dos membros
 Movimentos activos e passivos
 Movimentos invulgares e crepitação
 Nível da dor provocada pela lesão.
Tratamento de lesões das extremidades
O tratamento de lesões nas extremidades deve ter o objectivo de:

Manter a circulação sanguínea para os tecidos periféricos

Prevenir infecções e necrose da pele

Prevenir a deterioração dos nervos periféricos.
Aspectos importantes ligados ao trauma dos membros
1. Estanque sangramentos activos através de pressão directa, e não através de torniquetes.
2. A síndrome compartimental é causada pelo aumento da pressão interna de compartimentos
fasciais; esta pressão resulta na compressão dos vasos e dos nervos periféricos situados nestas
regiões. A perfusão dos tecidos é limitada; o resultado final é a isquemia ou mesmo músculo
necróticos com funcionamento restrito.
3.
As partes do corpo, traumaticamente amputadas, devem ser cobertas com toalhas humedecidas
com gaze estéril e colocados num saco plástico esterilizado. Uma parte amputada não arrefecida
pode ser usada dentro de 6 horas após a lesão, a parte arrefecida até 18 a 20 horas.
27
A cateterização da bexiga (com precaução nas lesões pélvicas) é importante.
Auxílio do membro: fasciotomia antecipada
O problema da síndrome de compartimental é sempre subestimado.
Dano dos tecidos devido à hipoxemia
A síndrome compartimental com aumento da pressão intramuscular (IM) e colapso circulatório local são
frequentes em lesões com hematomas intramusculares, fracturas ou amputações. Se a pressão de perfusão
(PA sistólica) for baixa, mesmo um pequeno aumento da pressão IM provoca a Hipo-perfusão local. Com
a temperatura normal do corpo, a circulação periférica nos membros começa a diminuir a uma PA
sistólica de cerca de 80 mmHg.
Reperfusão
O dano provocado pela reperfusão é sempre grave. Se houver uma hipoxemia local (elevada pressão IM,
baixa pressão arterial) por mais de duas horas, a reperfusão pode provocar um extenso dano vascular. Por
esta razão, a descompressão deve ser feita cedo.
Em particular, os compartimentos do antebraço e da perna inferior correm risco.
Notas…
Casos especiais de trauma
Pediátricos
O trauma é a principal causa de mortalidade em crianças, com maior incidência nos rapazes. A
sobrevivência das crianças que suportam maior trauma depende dos cuidados pré-hospitalares e
ressuscitação atempada.
O exame inicial do paciente com trauma pediátrico é idêntico ao do adulto. As primeiras prioridades são:
 Vias aéreas
 Respiração
28
 Circulação
 Exame neurológico antecipado
 Exposição da criança, sem perder o calor.
O volume normal de sangue é proporcionalmente maior nas crianças e é calculado em 80 ml/kg em uma
criança e 85-90 ml/kg em neonatos. O uso do gráfico altura/peso é sempre o método mais fácil de calcular
o peso aproximado de uma criança gravemente doente.
Idade
Frequência
pulso
de Pressão arterial
Frequência
respiratória
mmHg sistólico
Batimentos/min
Volume de sangue
Ml/kg
inspirações/min
<1 ano
120-160
70-90
30-40
85-90
1-5 anos
100-120
80-90
25-30
80
6-12 anos
80-100
90-110
20-25
80
>12 anos
60-100
100-120
15-20
70
O acesso venoso em crianças que sejam hipovolemicas pode ser difícil. Os lugares úteis para a
canalização incluem a grande veia safena sobre o tornozelo, a veia jugular externa e as veias femorais.
A via intraóssea pode oferecer o acesso mais rápido à circulação em uma criança em choque em quem a
canalização da veia seja impossível. Os fluidos, o sangue e muitas drogas podem ser administrados por
esta via. A agulha intraóssea é normalmente colocada no planalto tibial anterior, 2-3 cm abaixo da
tuberosidade tibial, evitando, deste modo a placa de crescimento epifisária.
Assim que a agulha estiver localizada na cavidade da medula, os fluidos podem precisar de ser
administrados sob pressão ou por via de uma seringa quando a rápida substituição for necessária. Se
agulhas intraóssea desenhadas para este propósito não estiverem indisponíveis, use uma agulha de biópsia
espinal, epidural ou de medula óssea como alternativa. A via intraóssea tem sido usada em todos os
grupos etários, mas é geralmente mais bem-sucedida em crianças abaixo de cerca de seis anos de idade.
Hipovolemia
O reconhecimento da hipovolemia na criança pode ser mais difícil do que nos adultos. As elevadas
reservas fisiológicas da criança podem resultar em sinais vitais sendo apenas ligeiramente anormais,
mesmo quando até 25% de volume de sangue for perdido (Classe I e hipovolemia II).
A taquicardia é sempre a resposta mais fácil à hipovolemia, mas ela também pode ser provocada pelo
medo e dor.
29
Classificação da hipovolemia em crianças
Classe I
Classe II
Classe III
Classe IV
Volume de sangue perdido
<15%
15-25%
25-40%
>40%
Frequência de pulsação
Aumentado
>150
>150
Elevada ou bradicardia
Pressão de pulsação
Normal
Reduzida
Muito reduzida
Ausente
Sangue sistólico
Normal
Reduzida
Muito reduzida
Pressão irregistável
Reposição capilar
Normal
Prolongada
Muito prolongada
Ausente
Frequência respiratória
Normal
Elevada
Elevada
Respiração lenta
Uma vez que os sinais de hipovolemia podem apenas se tornar aparentes após perda de 25% de volume de
sangue, a dose de ataque com fluidos nas crianças deve representar este valor. Deste modo, 20 ml/kg de
fluidos cristaloides devem ser administrados inicialmente a crianças que mostrem sinais de hipovolemia
de Classe II ou maior. Dependendo da resposta, pode ser necessário repetir até três vezes (até 60 ml/kg).
Crianças que têm resposta transitória ou nenhuma perante a dose de ataque com fluidos, precisam
claramente de mais fluidos cristaloides e transfusão de sangue. 20 ml/kg de sangue total ou 10 ml/kg de
glóbulos vermelhos devem ser inicialmente transfundidos nestas circunstâncias.
Devido ao elevado rácio superfície/massa na criança, a perda de calor ocorre rapidamente. Uma criança
hipotérmica pode se tornar refractária ao tratamento. É portanto vital manter a temperatura do corpo.
A dilatação gástrica aguda é geralmente vista em crianças gravemente doentes ou crianças feridas.
Geralmente a descompressão gástrica por via nasogástrica, é deste modo uma componente fundamental
do seu tratamento.
Após a ressuscitação inicial com fluidos, e na ausência de lesões na cabeça, não esqueça a analgesia. O
regime recomendado é:

50 micrograma/kg de bolus intravenoso de morfina, seguido de aumento de 10-20 micrograma/kg
em intervalos de 10 minutos até que se alcance uma reacção adequada.
30
Figura 6
Os princípios de tratamento de pacientes com trauma pediátrico são idênticos aos dos adultos.
Questões específicas de ressuscitação e intubação em menores

Cabeça relativamente grande e vias nasais e língua grande

Respiração nasal em bebés pequenos

O ângulo da mandímbula é maior, a laringe está alta e a epiglote é proporcionalmente maior e
com a forma de “U”.

A cricoide é a parte mais estreita da laringe a qual limita o tamanho de TET (Tubo Endotraqueal);
na idade adulta, a laringe terá crescido e a parte mais estreita encontra-se nas cordas vocais

A traqueia em bebé recém-nascido a termo é de cerca 4 cm longa e pode admitir 2.5 ou 3.0 mm
de diâmetro de TET (a traqueia de um adulto é de cerca de 12 cm)

A distensão gástrica é frequente a seguir a ressuscitação e a sonda nasogátrica é importante para
descomprimir o estomago.
Se for necessária intubação traqueal, evite tubos com cuff em crianças com menos de 10 anos de idade
para minimizar o edema e a ulceração. Para bebés e crianças pequenas, a intubação oral é mais fácil do
que a nasal.
Choque em pacientes pediátricos
A artéria femoral na virilha e a artéria braquial na fossa ante-cubital são os melhores lugares para palpar a
pulsação na criança. Se a criança não tiver pulsação, a ressuscitação cardiopulmonar deve ser iniciada.
31
Os sinais de choque em pacientes pediátricos incluem:







Taquicardia
Pulsações periféricas fracas ou ausentes
Reposição capilar > 2 segundos
Taquipneia
Agitação
Sonolência
Baixo débito urinário
A hipotensão pode ser um sinal mais tardio, mesmo na presença de choque grave.
O acesso vascular deve ser obtido. Duas cânulas intravenosas de grande calibre devem ser inseridas.
Primeiro tente as veias periféricas e evite cateteres venosos centrais. Os melhores lugares são a grande
veia safena no tornozelo e a veia femoral na virilha.
A hipotermia é um problema potencialmente maior em crianças. Devido à relativamente maior área da
superfície para o rácio do volume, as crianças perdem proporcionalmente mais calor através da cabeça.
Todos os fluidos devem ser aquecidos. A exposição da criança é necessária durante o exame mas
considere cobri-la o mais cedo possível.
A criança deve ser mantida aquecida e próxima da família, se for possível.
Parâmetros respiratórios e colocar tamanho do tubo endotraqueal
Idade
Peso (kg)
Frequência respiratória
Tamanho de TET
TET no lábio
(cm)
TET
(cm)
Recém-nascido
1.0-3.0
40-50
3.0
5.5-8.5
7-10.5
Recém-nascido
3.5
40-50
3.5
9
11
3 meses
6.0
30-50
3.5
10
12
1 ano
10
20-30
4.0
11
14
2 anos
12
20-30
4.5
12
15
3 anos
14
20-30
4.5
13
16
4 anos
16
15-25
5.0
14
17
6 anos
20
15-25
5.5
15
19
8 anos
24
10-20
6.0
16
20
10 anos
30
10-20
6.5
17
21
12 anos
38
10-20
7.0
18
22
no
nariz
Notas…
32
Gravidez
As prioridades ABCDE de tratamento de trauma em pacientes grávidas são as mesmas que as de
pacientes não grávidas.
As mudanças anatómicas e fisiológicas que ocorrem na gravidez são extremamente importante no exame
de pacientes grávidas com trauma.
Mudanças anatómicas
 O tamanho do útero aumenta gradualmente e torna-o mais vulnerável a danos provocados por
lesões contusas e penetrantes
- Na 12ª semana de gestação o fundo encontra-se no púbis sínfise
- Na 20ª semana ele encontra-se no umbigo
- Na 36ª semana ele encontra-se no xifoide
 No princípio o feto está bem protegido pelo útero que tem parede grossa e grande quantidade de
líquido amniótico
Mudanças fisiológicas
 Maior volume tidal e alcalose respiratória
 Maior frequência cardíaca
 Débito cardíaco 305 aumentado
 A pressão arterial é geralmente 15 mmHg menor
 Compressão aorta-cava no terceiro trimestre com hipotensão
Questões especiais relativas a paciente grávida e traumatizada
O trauma brusco pode levar a:

Irritabilidade uterina e trabalho de parto prematuro

Ruptura parcial ou total do útero

Separação parcial ou total da placenta (até 48 horas após o trauma)

Com fractura pélvica, tenha cuidado com o grave potencial de perda sanguínea.
Prioridades
 Exame da mãe de acordo com o ABCDE
33
 Ressuscitação na posição lateral esquerda para evitar a compressão aorta-cava
 Exame vaginal (espéculo) para verificar o sangramento vaginal e dilatação cervical
 Marcar a altura do fundo do útero, sensibilidade e frequência cardíaca fetal, com monitorização
adequada.
A ressuscitação da mãe pode salvar o bebé. Vezes há em que se a vida da mãe está em risco e o feto pode
precisar ser sacrificado de modo a salvar a vida da mãe.
A compressão aorta-cava deve ser evitada na ressuscitação de uma mulher grávida traumatizada. Lembrese da inclinação lateral esquerda.
Queimaduras
Pacientes com queimaduras têm as mesmas prioridades que todos os outros pacientes com trauma.
Examine:

As vias aéreas

Respiração: cuidado com a inalação e o rápido comprometimento das vias respiratórias

Circulação: reposição de fluidos

Incapacidade: síndrome compartimental

Exposição: percentagem da área queimada.
A fonte da queimadura é importante: ex: fogo, água, parafina, querosene. As queimaduras electricas são
sempre mais graves do que podem parecer. Lembre-se que pele e músculos danificados podem resultar
em grave insuficiência renal.
Pontos fundamentais de cuidados:

Pare a queimadura

ABCDE

Determine a percentagem da área queimada (Regra dos 9’s)

Bom acesso IV e reposição atempada de fluidos.
A gravidade da queimadura é determinada por:

Área da superfície queimada

Profundidade da queimadura

Outras considerações.
34
A área da superfície queimada
A morbilidade e a mortalidade crescem com o aumento da área da superfície queimada. Elas também
crescem com o aumento da idade de tal forma que mesmo pequenas queimaduras podem ser fatais para
pessoas idosas.
Queimaduras maiores que 15% num adulto, maiores que 10% numa criança, ou qualquer queimadura que
ocorra nos mais idosos ou mais novos são consideradas graves.
Adultos
A “regra dos 9’s” é habitualmente usada para calcular a área da superfície queimada em adultos. O corpo
é dividido em regiões anatómicas que representam 9% (ou múltiplos de 9%) da superfície total do corpo
(figura 7). A palma e dedos estendidos representam aproximadamente 1% da área de superfície do corpo.
Se a área queimada for pequena, avalie quantas vezes a sua mão cobre a área.
Crianças
A “regra dos 9’s” é bastante imprecisa para estimar a área de superfície do corpo queimada numa criança
porque a cabeça e membros inferiores do bebé ou de criança pequena representam proporções diferentes
da área da superfície do que em adultos (veja a Figura 8)
Manifestações clínicas de lesões por inalação podem não aparecer nas primeiras 24 horas.
35
Figura 7
Profundidade de queimaduras
É importante calcular a profundidade da queimadura de modo a avaliar a sua gravidade e a planificar os
futuros cuidados à ferida. As queimaduras podem ser divididas em três tipos, como pode se demonstrar
abaixo.
36
Profundidade da queimadura
Características
Causas
Queimaduras de primeiro grau




Queimadura provocada pelo sol

Contacto com líquidos quentes



Fogo
Electricidade ou relâmpago
Exposição prolongada a objectos/líquidos
quentes
Queimaduras de segundo grau
(espessura parcial)
Queimaduras de terceiro grau
(espessura completa)




Eritema
Dor
Ausência de bolhas
Avermelhado ou sarapintado
Queimadura superficial
Escuro e courado
Seco
É normal encontrar todos os três tipos na mesma ferida de queimadura e a profundidade pode mudar com
o passar do tempo, especialmente se ocorrer alguma infecção. Qualquer queimadura com espessura
completa é considerada grave.
37
Figura 8
Outras considerações
Além da área e profundidade da queimadura, o local de queimadura é também importante determinar a
sua gravidade. Queimaduras na cara, pescoço, mãos, pés, períneo e queimaduras circunferenciais (os que
cercam o membro, pescoço, etc.) são consideradas graves.
Queimaduras graves que requerem internamento

Maiores que 15% de queimaduras em adultos
38

Maiores que 10% de queimaduras em criança

Qualquer queimadura em criança pequena, idosos ou pessoa enferma

Qualquer queimadura de espessura total

Queimaduras de regiões especiais: cara, mãos, pés, períneo

Queimaduras circunferenciais

Lesões por inalação

Trauma associado ou doença considerável antes da queimadura: ex; diabetes
Lembre-se: pacientes com trauma na cara e pescoço correm o risco de obstrução das vias aéreas.
Questões específicas de pacientes com queimaduras
Os princípios que se seguem podem ser usados como directrizes para o despiste e tratamento de lesões
respiratórias em pacientes com queimaduras:

Queimaduras à volta da boca

Queimaduras faciais ou pelos faciais ou nasais chamuscados

Tosse rouca e áspera

Evidência de edema glótico

Queimaduras circunferenciais, de espessura completa no pescoço ou peito.
A intubação nasotraqueal ou endotraqueal é a recomendada especialmente se o paciente tiver rouquidão
grave e ascendente, dificuldade de engolir secreções ou frequência respiratória elevada com história de
inalação.
Nas primeiras 24 horas, a partir do momento da queimadura, o paciente precisa de pelo menos 2-4 ml de
solução cristaloide por kg do peso do corpo por percentagem da superfície queimada do corpo, para
manter um adequado volume de sangue a circular e conseguir um débito urinário adequado. O volume
estimado de fluidos é depois proporcionado da seguinte maneira:
 Metade do total de fluidos estimados é providenciado nas primeiras 8 horas após a queimadura
 A restante metade é administrada nas 24 horas seguintes, para manter um débito urinário de 0.51.0 ml/kg/hora.
39
A avaliação do tamanho e extensão da queimadura é complicada. Esta fórmula é a um guia básico
aproximado e essencial para a reavaliação regular do estado dos fluidos do paciente.
Se possível, garanta o seguinte:

Alívio da dor

Algaliação da bexiga se a queimadura for >20%

Sonda nasogástrica

Profilaxia do tétano
Notas…
Transferência de pacientes gravemente doentes
A transferência de pacientes é ariscada. Ela precisa de boa comunicação, planificação e pessoal
apropriado. Qualquer paciente que necessite de transferência deve ser devidamente estabilizado antes da
partida. Como princípio geral, os pacientes apenas devem ser transferidos se estiverem a ir para uma
unidade que possa oferecer um nível mais elevado de cuidados.
A planificação e preparação incluem a consideração de:

O tipo de transporte (carro, jipe, barco, etc.)

Pessoal para acompanhar o paciente

Equipamento e acessórios necessários no percurso para tratamento de rotina ou emergência.

Potenciais complicações

Monitorização e embarque do paciente
Comunicação eficaz é essencial com:

O centro de recepção

O serviço de transporte

Pessoal acompanhante
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
O paciente e seus familiares
Estabilização eficaz com:

Ressuscitação inicial pronta

Controlo da hemorragia e manutenção da circulação

Imobilização de fracturas

Analgesia
Lembre-se, se o estado do paciente deteriorar

Reavalie o paciente através do exame primário

Verifique e trate condições que perigam a vida

Faça uma avaliação minuciosa do sistema afectado.
Esteja preparado: se algo pode correr mal, pode acontecer – e no pior momento possível!
Notas…
Reacção ao trauma
Muito antes de qualquer paciente com trauma chegar aos seus cuidados médicos, tarefas têm de ser
identificadas e alocadas a cada membro da equipa de trauma.
Membros da equipa
Os membros da equipa de trauma dependerão da disponibilidade do pessoal. Idealmente, ela devia
compreender:

Médico de emergência em serviço ou um funcionário de saúde qualificado (líder da equipa)

Enfermeiro/a de emergência em serviço

1 ou 2 assistentes adicionais.
41
Tarefas da equipa de trauma
Líder da equipa (médico)
Enfermeiro

Coordena os ABC’s

Ajuda a coordenar a ressuscitação inicial

Recolhe a história do paciente deste ou de familiares

Coopera com a família

Requisita o raio – X, se possível

Verifica a documentação incluindo:

Realiza o exame secundário
-
Alergias

Considera a profilaxia de tétano e antibióticos
-
Medicações

Reavalia o paciente
-
Histórico

Prepara o paciente para a transferência
-
Última refeição

Preenche a documentação
-
Incidentes por de trás da lesão

Notificar enfermeiros de outras áreas
Quando o paciente realmente chega, é necessário um rápido exame. Isto é conhecido por triagem.
Triagem significa priorizar o tratamento do paciente de acordo com:

Necessidade médica

Pessoal disponível

Recursos disponíveis.
Notas…
Plano de activação de uma equipa de traumas
CRITÉRIO
Os seguintes pacientes devem ser submetidos a uma avaliação completa do trauma:
História

Queda >3 metros

Acidente de viação: velocidade média >30 km/hora

Projectado do carro/retido no carro
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
Morte de uma pessoa num acidente

Peão vs carro/ ciclista vs carro/ ocupante ileso.
Exame

Vias aéreas ou dificuldades respiratórias

PA < 100 mmHg

Escala de Coma de Glasgow <13/15 (veja página….)

Área lesionada >1

Lesão penetrante.
GESTÃO DO DESASTRE
Os desastres acontecem e a planificação dos desastres é parte fundamental de qualquer serviço de
traumas. O desastre é qualquer ocorrência que exceda a habilidade de recursos locais para lidar com a
situação.
Um plano simples de desastre deve incluir:
 Práticas de cenários de desastres
 Protocolos de gestão de desastres incluindo:
- Tratamento no local
- Identificação do pessoal-chave
- Triagem do trauma

Alocação de equipa médica do seu hospital

Acordo antecipado sobre quem estará envolvido no caso de desastre:
-
Ambulância
-
Polícia/exército
-
Autoridades nacionais/internacionais
-
Agência de socorro e alívio

Prioridades de evacuação

Meios de transporte: estrada/ar (helicóptero) / mar

Estratégias de comunicação
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O ABCDE do trauma