Reabilitação estética simplificada em dentes anteriores

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Reabilitação estética simplificada em dentes anteriores
desgastados pelo bruxismo: relato de caso
Simple esthetic restoration of worn anterior teeth due to bruxism: case
report
Sally Lacerda Pinheiro1
Maria Fernanda Lopes2
Mônica Heloisa Pinheiro3
Wendel Lima de Carvalho4
Isauremi Vieira de Assunção Pinheiro5
Resumo
Abstract
O bruxismo noturno é definido como o ato involuntário de apertar ou ranger os dentes durante o
sono, o que tem consequências graves para o aparelho estomatognático, incluindo a abrasão dentária. Restaurações estéticas e funcionais dos dentes
desgastados são fundamentais para a reabilitação
orofacial. O desenvolvimento de técnicas adesivas
permitiu ao clínico novas opções de tratamento
para a reabilitação de dentes anteriores desgastados pelo bruxismo. Este relato de caso descreve o
diagnóstico e o tratamento de um paciente com
dentes anteriores severamente desgastados devido
ao bruxismo noturno. Os dentes anteriores foram
submetidos ao tratamento restaurador conservador, através de resina composta direta e um guia
de silicone fabricados a partir de um modelo previamente encerado. Além disso, um dispositivo interoclusal foi instalada para proteger as restaurações
de desgastes no futuro. As vantagens incluem um
procedimento de rápida execução, com resultado
imediato, boa estética e de baixo custo.
Descritores: Resinas compostas, bruxismo do
sono, desgaste dos dentes.
Nocturnal bruxism is defined as involuntary
clenching or grinding of the teeth during
sleep, which has severe consequences for the
stomatognathic apparatus, including tooth
abrasion. Esthetic and functional restoration
of worn teeth is fundamental for dentofacial
rehabilitation. The development of adhesive
techniques has provided the clinician with
new restorative options for the rehabilitation
of worn anterior teeth due to bruxism. This
case report describes the diagnosis and treatment of a patient with severely worn anterior
teeth due to nocturnal bruxism. The anterior
teeth were submitted to conservative restorative treatment using direct resin composite
and a silicone guide fabricated from a wax-up
model. In addition, an interocclusal appliance
was installed to protect the restorations from
future wear. Advantages include a short procedure time, immediate results, good esthetics, and low cost.
Descriptors: Composite resins, sleep bruxism, tooth wear.
Doutora e Profª. Adjunta I do Departamento de Odontologia (Dentistica) - UFRN.
Bolsista de iniciação científica do curso de Odontologia - UFRN.
Estudante de graduação do curso de Odontologia - UFRN.
4
Mestre em Dentística e Prof. da ABO - RN.
5
Doutora – Profª Adjunta I do Departamento de Odontologia (Dentistica) - UFRN.
1
2
3
Correspondência com o autor: [email protected]
Recebido: 11/03/2011
Aceito: 27/07/2011
Relato de caso / Case report
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Introdução
O bruxismo tem sido definido como uma atividade parafuncional do sistema mastigatório, que
inclui apertar ou ranger os dentes em um estado
subconsciente. O esmalte dentário, apesar de ser
o tecido mais duro do organismo, sofre perdas
irreversíveis da sua estrutura mineral. O desgaste
anormal dos dentes pode ir além, atingindo os
demais tecidos dentais, e levando a alterações
periodontais, articulares e posturais.
Atualmente, o clínico se depara com um número cada vez maior de pacientes, buscando tratamento para os problemas oclusais e articulares.
Reabilitar esse paciente resta um grande desafio,
principalmente pela etiologia multifatorial da doença. Esse relato trata de um caso clínico de dentes anteriores severamente desgastados devido
ao bruxismo noturno tratado no Departamento
de Odontologia da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte. O paciente foi reabilitado por
uma técnica de restauração direta com resina
composta, utilizando enceramento diagnóstico e
um guia de silicone como ferramentas para recuperar a anatomia, a guia oclusal e, a estética
perdida. Para finalizar a reabilitação foi realizada
ainda uma prótese parcial removível inferior e a
instalação de um dispositivo interoclusal, através
de uma terapia conservadora.
Relato de caso / Case report
Revisão da literatura
A prevalência estimada na população adulta se encontra entre 8 a 21%5 é semelhante em
ambos os sexos e pode ser observado em todas
as faixas etárias9. É provável que todas as pessoas passem um período de suas vidas rangendo
ou apertando os dentes. Entretanto, o bruxismo
é mais evidente após os 50 anos13. Estudos demonstram que o bruxismo é uma das desordens
funcionais dentárias mais complexas e destrutivas existentes.
O fator etiológico tem sido descrito como de
natureza multifatorial3,19,20. Antigamente, as interferências oclusais eram indicadas como as principais desencadeadoras do bruxismo7. Atualmente,
sabe-se que existem diversos outros fatores associados à etiologia, por exemplo, episódios de excitação transitória do sono14,15, um desequilíbrio
do receptor D2 estriatal vinculativo,17,20 distúrbios
de personalidade,12,20,23 fatores psicossociais22,25 e
estresse psicológico1,25,26.
O bruxismo pode ocorrer tanto durante o
sono como em vigília, e acarretar diversos níveis
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de alteração no sistema estomatognático. As
consequências vão desde dores nas articulações
e músculos temporo-mandibulares, limitando os
movimentos mandibulares, até a perda dos tecidos dentais. O desgaste incisal/oclusal severo
tem sido descrito como o sinal mais comum de
pacientes com bruxismo noturno28. O padrão de
desgaste do bruxismo não é uniforme e comumente apresenta-se na dentição natural, mais
severo nos dentes anteriores do que nos posteriores2. Ocorrem então alterações oclusais que
podem gerar respostas reflexas motoras, provocando deslocamento da mandíbula e afetando a
tonicidade muscular, além do comprometimento
da estética dentofacial.
O tratamento de um paciente com bruxismo
exige uma abordagem multidisciplinar a fim de
eliminar os fatores etiológicos bem como restaurar a função e a estética perdida. Comumente é
necessário reduzir as tensões psicológicas, o trauma oclusal, modificar o padrão neuromuscular e
reabilitar as estruturas dentais parcialmente perdidas. A reabilitação oral, na maioria das vezes,
envolve uma fase de diagnóstico e tratamento
que objetiva restabelecer o equilíbrio do aparelho
estomatognático além de devolver a estética.
Várias formas de tratamento ou estratégias
foram inicialmente instituídas para pacientes
com bruxismo. O recobrimento com coroa total
de porcelana, onlay adesiva de ouro, coroa metalocerâmica e prótese parcial fixa são exemplos
das possibilidades de tratamento existentes para
estes casos. Entretanto, esses procedimentos
além de apresentarem complexidade técnica, são
bastante invasivos e possuem custo elevado.
Apesar de todas estas opções de tratamento
que têm sido descritas para pacientes com bruxismo, ainda é um desafio reabilitar esses pacientes.
Graças à evolução dos sistemas adesivos e das resinas compostas, particularmente com relação à
resistência à abrasão, tem sido sugerida a utilização desses materiais na reconstrução de dentes
abrasonados30. Assim, usando técnicas conservadoras através de restaurações diretas com resina
composta, a estética pode ser restabelecida, bem
como a relação entre a oclusão e a articulação
temporo-mandibular (ATM). Entretanto, diante
de múltiplos desgastes severos, fica difícil reabilitar todos os dentes em uma única sessão. O
tempo despendido, a dificuldade de realizar uma
boa anatomia e ajuste oclusal são os principais
fatores que tem impedido a reabilitação múltipla
por resina composta direta numa sessão única.
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Relato do caso clínico
Paciente de 50 anos do sexo feminino compareceu à clínica integrada do departamento
de Odontologia da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte, queixando-se da estética dental insatisfatória, fraturas sucessivas de restaurações nos dentes anteriores e alterações fonéticas. Durante a anamnese, o paciente relatou
estalido na articulação temporo-mandibular,
rigidez muscular na musculatura facial e bruxismo noturno.
1B
1A
Figura 1 - a) Vista em desoclusão mostrando o desgaste incisal dos dentes
anteriores e lesões cervicais nos dentes posteriores.
b) Vista frontal dos maxilares em máxima intercuspidação em um paciente
apresentando severo desgaste dos incisivos centrais superiores.
Tratamento
Após a anamnese, o plano de tratamento foi
estabelecido. O paciente foi esclarecido sobre os
procedimentos que seriam realizados e assinou
um termo de consentimento livre esclarecido autorizando o estudo e a publicação dos resultados
do tratamento.
O paciente foi instruído sobre a correta higiene oral, seguido do aumento da coroa clínica dos
dentes anteriores superiores no sentido incisal e
fechamento dos diastemas com resina composta. A técnica de eleição para reabilitação estética
foi resina composta direta pela técnica do guia
de silicone. Os incisivos inferiores não sofreram
aumento incisal devido à ausência de espaço interoclusal
A moldagem completa dos arcos maxilar e
mandibular foi realizada com o material de impressão do tipo hidrocolóide irreversível (Jeltrate,
Dentsply, EUA). Os modelos foram obtidos em
gesso pedra tipo III (Herodent, Vigodent, Brasil),
e montados em articulador semi-ajustável para
avaliar a guia incisiva corretamente. O passo
seguinte foi a realização do enceramento diagnóstico (Cera Kota, Brasil) dos seis dentes anteriores superiores seguindo as formas, tamanho e
contorno dos dentes remanescentes (Figura 2).
Um aumento vertical no terço incisal entre de 1 a
4mm ocupou o espaço livre.
Sobre o modelo encerado, foi realizada uma
impressão dos dentes anteriores maxilares, utilizando um silicone de condensação densa (Zetaplus, Zhermack, Itália). Em seguida, a superfície
Pinheiro SL, Lopes MF, Pinheiro MH, Carvalho WL, Pinheiro IVA.
Exame clínico e diagnóstico
O paciente apresentava o arco maxilar completamente dentado enquanto o arco mandibular estava parcialmente edêntulo (classe II de
Kennedy). Incisivos e caninos superiores mostravam diferentes níveis de desgaste nas superfícies incisais, bem como a presença de diastemas
múltiplos (Figura 1a). Os incisivos centrais superiores eram os mais acometidos pelo bruxismo. Quanto aos dentes posteriores, apesar da
ausência dos molares inferiores bilateralmente,
não havia desgaste da superfície oclusal nem
perda da dimensão vertical, somente lesões
cervicais (Figura 1b). A posição de oclusão cêntrica coincidia com a posição de máxima intercuspidação. Os molares e pré-molares inferiores
apresentavam algumas restaurações. A gengiva
se apresentava saudável e a higiene oral da paciente era satisfatória.
No exame extraoral, foi confirmado o estalido na articulação temporo-mandibular e rigidez
muscular na musculatura facial. Mas o sinal mais
característico do bruxismo foi o desgaste incisal
nos incisivos e caninos superiores e inferiores.
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anterior do silicone foi removida com um bisturi
(lâmina 15) em duas partes ao nível dos bordos
incisais dos incisivos e do vértice das cúspides dos
caninos. A porção vestibular foi desprezada passando a porção palatina a funcionar como guia
na confecção das restaurações em resina composta. (Figura 3)
Uma profilaxia nos dentes anteriores maxilares foi realizada com pedra pomes e água, seguido da seleção da cor dos dentes (A2 da escala
VITA). Os dentes a serem restaurados foram isolados pela técnica do isolamento relativo otimizado (através do uso de um abridor de boca e rolinhos de algodão) e a utilização de um sistema de
sucção de alta potência. Um bisel de 45° no ângulo incisal da superfície vestibular foi realizado
com uma broca diamantada 1190F (KG Sorensen, Brasil) em alta rotação e profusa irrigação. O
desgaste por biselamento foi estendido 1mm em
direção cervical. Após o controle da umidade, os
dentes foram condicionados com ácido fosfórico à 37% (Condac 37, FGM, Brasil) na superfície
vestibular, palatina e interproximal. O condicionamento ácido ao esmalte durou 30 segundos
enquanto a porção que envolvia dentina foi condicionada por 15 segundos. Após lavagem abundante com spray de ar/água por 30 segundos,
o excesso de umidade foi removido com papel
absorvente. O sistema adesivo de três passos foi
selecionado como agente de união (Scotchbond
Multi-purpose, 3M/ESPE, EUA). Primeiramente
foi aplicado na dentina o primer, seguido de um
leve jato de ar. O adesivo foi aplicado em esmalte
e dentina em duas camadas consecutivas, seguida da fotoativação por 20 segundos (fotopolimerizador – Kavo/Unik). Não foi utilizado nenhum
tipo de forramento adicional.
Sobre o guia de silicone, a face correspondente a palatina do incisivo central superior esquerdo (dente 21) recebeu o primeiro incremento (1mm de espessura) de resina composta, para
reconstrução da porção referente ao esmalte
dental palatino, (Estelite Sigma, Tokuyama, Japão) na cor A2. O guia de silicone foi posicionado na arcada do paciente. A adaptação da resina
ao remanescente dental foi avaliada, seguida de
uma fotopolimerização por 40 segundos. O guia
foi removido e os contornos e a adaptação conferidos (Figura 4a). O mesmo procedimento foi
repetido para os demais elementos dentais envolvidos (dentes: 11, 12, 13, 22 e 23). Durante essas etapas, houve uma contaminação com
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sangue, mas esse foi removido com um algodão
seco, seguido por um algodão com água e nova
aplicação de adesivo. Assim não houve contaminação da parte reconstruída (Figura 4b). Após
conclusão dos anteparos palatinos foi utilizada
uma resina de cor opaca (OA2) (Estelite Sigma,
Tokuyama, Japão) para funcionar como uma barreira a passagem de luz, representando então a
dentina. Entretanto, para finalizar a face vestibular, foi utilizado um último incremento de resina
na cor A2, a mesma utilizada na face palatina,
desta vez para representar o esmalte vestibular.
Terminada as etapas de fotoativação, os excessos grosseiros de resina foram removidos utilizando uma lâmina de bisturi n° 12 (Free Bac, Brasil/China). O acabamento imediato foi finalizado
com discos de lixa abrasivos da granulação mais
grossa até a mais fina (Sof-Lex, 3M, Brasil). Com
uma fita de carbono (Accufilm, Parkell, EUA) foram demarcados e ajustados os contatos oclusais
em relação cêntrica (RC), lateralidade (guia canina) e protusão.
Na sessão subsequente foi realizado o acabamento das restaurações com borrachas abrasivas (Enhance, Dentisply, EUA) e tiras de lixa
(TDV, Brasil) nas superfícies interproximais; e o
polimento final com disco de feltro e pasta de
polimento (PoliGloss, TDV, Brasil) (Figura 5). Paralelamente, foi confeccionada uma prótese parcial removível inferior para reabilitar os espaços
edêntulos, sendo instalada nesta última sessão.
Medidas de higiene oral foram reforçadas, enfocando o uso do fio dental.
Concluída as restaurações, uma nova moldagem foi realizada usando hidrocolóide irreversível (Jeltrate, Dentsply, EUA). Um modelo de trabalho foi confeccionado em gesso especial tipo
IV (Durone, Dentisply, EUA) para realização de
um dispositivo interoclusal (placa miorelaxante)
em acetato, sob plastificação à vacuo (Figura 6a).
O dispositivo interoclusal foi adaptado à arcada
superior, e a oclusão balanceada (Figura 6b). Foi
recomendado o uso noturno por tempo indeterminado para que os hábitos para funcionais do
bruxismo não viessem a desgastar as restaurações realizadas, o que acarretaria em perda da
função e da estética.
Após seis meses do tratamento estabelecido, a
paciente compareceu à visita de controle. As restaurações não apresentavam facetas de desgastes, nem alteração na coloração e a paciente não
relatou mais o desconforto muscular. (Figura 7)
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B
2A
Figura 4 - a) Restauração de resina composta depois da polimerização da
superfície palatina dos incisivos centrais superiores, b) e dos outros dentes
anteriores.
2B
Figura 5 - Vista frontal das restaurações anteriores logo após a conclusão.
6A
Figura 3 - Guia de silicone adaptado ao enceramento.
6B
A
Figuras 6 a e b - a) Placa de acetato interoclusal e b) Placa instalada no
paciente.
Pinheiro SL, Lopes MF, Pinheiro MH, Carvalho WL, Pinheiro IVA.
Figura 2a e b - Vista frontal (A) e palatina (B) do enceramento.
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Figura 7 - Restauração 6 meses depois do tratamento concluído.
Relato de caso / Case report
Discussão
Baseado nos sinais e sintomas clínicos intra e
extra-orais, o diagnóstico do bruxismo foi realizado e o plano de tratamento estabelecido considerando a estética e a função. Até o presente
momento, não há um método de tratamento conhecido para eliminar permanentemente o bruxismo. Apesar disto, a terapia mais empregada
para o alívio dos sinais e sintomas de disfunção
da ATM associados ao bruxismo é a utilização
de dispositivos interoclusais21. Esses dispositivos
reduzem a atividade eletromiográfica noturna
dos músculos logo após sua inserção11 e protegem os dentes do desgaste provocado pelo
hábito parafuncional18, já que este é o sinal mais
frequente do bruxismo29. Quanto à seleção do
tipo de dispositivo oclusal, não há diferença significativa entre as placas resilientes (ex.: silicone
e acetato) e as placas rígidas (ex.: acrílico) com
relação à proteção das estruturas dentais e estabilidade oclusal4. Apesar da indicação da placa
de acrílico para pacientes com bruxismo devido
à maior durabilidade, a escolha, nesse caso pela
placa de acetato, foi feita pela facilidade de instalação e ajuste que essa técnica confere.
Porém existe uma controvérsia considerável
sobre a correlação entre bruxismo e desgaste
dentário. Apesar da American Sleep Disorders
Association8 (1997) considerar a presença de
danos dentários como um critério para o bruxismo severo a associação entre a severidade
do bruxismo e o dano dentário ainda não foi
estabelecida29. A causa multifatorial de desgaste dentário, a dificuldade em medir este desgaste e a atividade padrão complexa natural de
bruxismo, tudo isso complica a correlação entre desgaste dentário e bruxismo29. Um plano
de tratamento abrangente e cuidadoso e uma
avaliação da dimensão vertical em repouso e em
oclusão são necessários para cada caso10.
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O desgaste dentário pode acontecer de forma generalizada na dentição, mas é frequentemente localizado nos dentes incisivos e caninos10, assim como foi observado nesse caso.
Assim, é necessário restabelecer a estética e a
função perdida através de restaurações diretas
ou indiretas. No caso apresentado, como não
havia perda da dimensão vertical, nem alteração significativa na ATM, além do estalido, o
enfoque foi dado realmente na reabilitação dos
dentes abrasonados. Compostos restauradores
diretos têm sido descritos em tratamento de
pacientes com desgaste dentário10. A evolução
crescente das resinas compostas e dos sistemas
adesivos permite restabelecer estas situações de
forma conservadora e funcional. Este aperfeiçoamento proporcionou melhora na resistência à
compressão e ao desgaste superficial6. Além da
simplicidade de execução na região anterior e
a previsibilidade, desde que mantido o controle de umidade. Neste caso foi selecionada uma
resina nanoparticulada (partículas esféricas de
diâmetro médio de 0,2µm) com 71% do volume correspondendo à carga inorgânica, o que
confere excelente resistência ao desgaste e ao
mesmo tempo ótima lisura e polimento final.
Quanto ao sistema adesivo, o desenvolvimento
dos sistemas hidrofílicos e o emprego da técnica
de condicionamento total da estrutura dental,
altos valores de adesão e da capacidade seladora de restaurações foram observados24. A seleção de um sistema adesivo de três passos apresenta alta resistência de união à dentina, sendo
de 44,3 MPa o adesivo utilizado neste estudo16.
A eleição do tratamento restaurador com resina composta direta para dentes desgastados é
reforçada ainda pela possibilidade de confeccionar a restauração em uma única sessão clínica, a
facilidade de reparo, a boa relação custo/benefício e o ótimo resultado estético. Entretanto, o
uso de dispositivos interoclusais para pacientes
reabilitados com restauração de resina composta em dentes anteriores, na sua forma e comprimento, que haviam sido destruídos por atividade de bruxismo. Considerando que este é um
hábito inconsciente, o paciente com bruxismo
controlado pode voltar a fazê-lo mesmo depois
de restabelecido um padrão oclusal ótimo por
meio da odontologia restauradora, dentística
ou prótese. De modo que, o dispositivo oclusal pode ser uma alternativa protetora, principalmente à noite, horário de maior atividade de
bruxismo27.
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O caso clínico descrito mostra que é possível
solucionar defeitos que comprometem a estética e a função do paciente a partir de procedimentos simples e conservadores, com o uso de
restaurações com resina composta. No entanto,
além dos cuidados trans-operatórios ligados ao
profissional, a harmonia do tratamento depende dos cuidados do paciente com a higienização
e do uso do dispositivo interoclusal. Além de
evitar o consumo de bebidas e alimentos com
corantes, e a incisão de alimentos muito duros.
Considerações finais
A reabilitação de pacientes que apresentam dentes desgastados por bruxismo ainda é
um desafio. As opções clássicas de tratamento
incluem principalmente a confecção de coroas
totais para garantir a durabilidade do tratamento. Atualmente os sistemas adesivos e as resinas
compostas têm apresentado um grande avanço
na resistência ao deslocamento e ao desgaste
mostrando uma alternativa simples para reabilitar estes pacientes. O caso relatado mostra uma
técnica de restauração direta de resina composta em dentes anteriores com a superfície incisal
desgastada, utilizando a técnica do guia de silicone.
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