autorização para tratamento odontológico

PODER JUDICIÁRIO
JUSTIÇA FEDERAL DA 3ª REGIÃO
AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
ATENÇÃO
( ) TRF- 3ª Região (
NÃO INICIAR O TRATAMENTO SEM APROVAÇÃO
SERVIDOR
NOME DO PACIENTE
54
53
52
51
61
62
63
64
65
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
55
54
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65
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83
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81
71
72
73
74
75
DECÍDUA
PERMANENTE
55
PERMANENTE
K= COROA RESTAURAÇÃO:: RA= AMÁLGAMA RC= COMPOSITO RF= FUNDIDA
DECÍDUA
SITUAÇÃO
ENCONTRADA
TRATAMENTO
A REALIZAR
IDADE
CIDADE
PRÓTESE:
P1= FIXA P2= REMOVÍVEL P3= TOTAL
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
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44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
18
17
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28
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47
46
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44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
CÓDIGO
DENTE Nº
QUANT.
VALOR
VALOR TOTAL:
TEMPO ESTIMADO DE TRATAMENTO:
OBSERVAÇÕES DO CIRURGIÃO DENTISTA
INÍCIO
DATA
18
SERVIÇO A SER REALIZADO
CARIMBO E ASSINATURA
ESPECIALIDADE
SERVIDOR
CONCORDO COM O ORÇAMENTO
______/______/______ _________________________________________
OBSERVAÇÕES DO PERITO
BENEFÍCIOS
PERITO
AUTORIZO O
TRATAMENTO
______/______/______
APROVO O
TRATAMENTO
______/______/______
FINAL
INICIAL
ESTE FORMULÁRIO DISPENSA O USO DE CARBONO
REG. FUNC.
NOME DO SERVIDOR
COD.
) Justiça Federal
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