Aula Arritmias
Prof. Carlos Peres
1ª parte – Transcrita por Mariana Santos
(Slide 2) Vamos ver o que são arritmias. Primeiro, água mole pedra dura,
tanto bate até que fura. Então, vocês devem saber essa seqüência de
excitação. Essa é a seqüência normal. Às vezes você pode ter feixes anormais,
que podem aparecer. Mas esses feixes anormais não nascem da noite para o
dia. Somente quando você nasce com o feixe anormal e você registra desde a
infância, você vai ter esse feixe. Então, não há feixes anormais que “nascem”.
Eles nascem no momento que você nasceu, eles não aparecem mais tarde.
Vamos ver quais são, eu vou mostrar para vocês alguns e quem vai produzir.
Não esqueçam aqui do retardo, que é importante para levar um tempo para o
ventrículo contrair, o átrio contrair e esvaziar o ventrículo. Após uma pergunta,
o professor completa: o retardo são umas fibras de transição(acho que ele
queria dizer que o retardo é provocado por umas fibras de transição), onde o
estímulo leva tempo para atravessar, na transição do átrio para o ventrículo.
(Slide 3) Agora vejam: nós já vimos a seqüência. Vamos ver como é o
Sistema Nervoso Autônomo que controla o coração. É importante isso e vale a
pena “bater” 2 ou 3 vezes. O vago para o nosso sistema circulatório, temos o
seguinte: o vago direito vai para o lado direito do coração, mas ele vai só para
os átrios. Então, átrio direito vai receber fibras vagais direitas. Algumas fibras
passam do direito para o esquerdo. Portanto, quando você estimula o lado
direito, você vai ter a liberação da acetilcolina. A acetilcolina liberada vai
hiperpolarizar as células cardíacas, as células nodais. Consequentemente, o
que vai fazer o vago sobre as propriedades? Vai produzir bradicardia. Não
façam isso, mas às vezes é feito: se você tiver pressão nos olhos é perigoso
um pouco, você lentifica o seu coração e é através da estimulação vagal. Se
você vai mergulhar na água, molhando um pano na sua face, a sua freqüência
cardíaca diminui. Como? Estimulação vagal. Pessoas, moças, tensão prémenstrual. Devido ao aumento da motilidade uterina, o que se sucede? Você
estimula o vago. Ali, elas têm hipotensão, ficam mais tontas. Então, sempre
que você mexe com suas vísceras, você vai estimular o nervo vago. Por isso
que pessoas, quando vão ser operadas do abdômen, de vísceras, sempre
usam uma droga chamada atropina(não sei se é atropina ou tropina, mas acho
que é atropina), a gente vai discutir isso. A atropina bloqueia o vago. Então,
moral da lição: vago direito para o lado/ átrio direito do coração. Vago esquerdo
vai também para o átrio esquerdo, só que tem uma diferença: quando se
estimula o vago direito, ele diminui a atividade do nódulo sinoatrial. Quando
você estimula o vago esquerdo, a ação bradicardizante não é tão marcante,
mas a ação do prolongamento do intervalo PR. Que dizer, ele lentifica a
transmissão do estímulo para os átrios. São diferenças pequenas. Sinoatrial
influenciado pelo vago direito, diminui a freqüência. Quando você estimula o
átrio esquerdo, a ação de diminuição da freqüência não é tão marcante; a ação
de transmissão do estímulo do átrio para o ventrículo é mais marcante. Você
lentifica, o intervalo PR aumenta. NÃO TEM FIBRAS VAGAIS PARA OS
VENTRÍCULOS. O vago estimulado não tem ação direta sobre os ventrículos.

Pergunta
Quando você estimula o vago direito, você estimula o átrio direito. E,
consequentemente, diminui/ lentifica as propriedades do coração, mas
mais(acho que foi isso que ele disse) o automatismo e cronotropismo.

Pergunta
Se você estimular o vago esquerdo, ele vai ter ação sobre o átrio
esquerdo mais do que a ação sobre o átrio direito. O coração tem automatismo,
dromotropismo, cronotropismo, batmotropismo. Se o seu coração está íntegro
e agora eu estimular o seu vago direito, ele vai agir sobre o átrio direito. Se eu
estimular o vago esquerdo, ele vai agir sobre o átrio esquerdo.

Pergunta
Vejam bem. Eu tenho os dois átrios, tenho vago esquerdo e o vago
direito. Então, o que sucede? Do lado do átrio direito, você tem a emergência
do nódulo sinoatrial. Quando você estimula o vago direito, o vago direito vai
agir sobre o lado direito do coração e é ali que se situa o nódulo sinoatrial. Por
isso que você vai notar lentificação da freqüência. As fibras do vago esquerdo
vão para o nódulo AV, então a ação de lentificação não é tão marcante. O que
faz o nódulo AV? Ele é o corredor dos estímulos que vão do átrio para o
ventrículo e ele produz lentificação aqui, diminui o dromotropismo, diminui a
transmissão do estímulo. Quando se estimula o vago direito, você vai notar que
a freqüência cardíaca diminui e não diminui o intervalo dos ? Quando se
estimula o vago esquerdo, você vai notar a lentificação do intervalo PR Para
reforçar, não tem fibras vagais para os ventrículos.

Pergunta
Existe uma pequena sobreposição, o predomínio é esse.
* Pergunta
O estímulo elétrico no coração nasce no NSA, atinge o átrio direito,
atinge o átrio esquerdo. Isso é o estímulo normal, elétrico.

Pergunta: “Vai do lado direito para o lado esquerdo através de quê?”
Sincício miocárdio.

Pergunta
Você tem as fibras cardíacas. Sobre essas fibras você tem as fibras do
nervo vago, que se você estimular, você tem essa ação. Se você cortar o
coração, não tem nenhuma ação. Isso é um assunto interessante. Como seria
o indivíduo com o coração transplantado?
? é só o coração mecânico.
2ª Parte – Transcrita por Mariana Guerra
Muito bem, vamos ver os vasos. O professor Fabiano, não sei se
disse a vocês que os vasos sangüíneos não têm terminações vagais, mas em
contrapartida, os vasos sangüíneos têm receptores colinérgicos muscarínicos.
Então veja uma coisa interessante: se eu der acetilcolina no sangue pelo
coração, ele vai diminuir as propriedades do coração, vai diminuir a atividade
elétrica do ventrículo e vai relaxar a musculatura lisa, porque a acetilcolina,
você está injetando, mas se vc estimular o nervo vago ele não tem nenhuma
ação sobre os vasos. Ele não relaxa os vasos. Quero que deixe isso muito bem
fixado. Depois não digam que eu coloquei casca de banana. Portanto, quanto
ao simpático, simpático direito acelera, vai para o coração, vai para os átrios,
vai para os ventrículos, vai pros vasos. Simpático esquerdo tbm. Então no caso
do simpático, vai depender do receptor que vc estimula. No caso do vago,
depende do receptor, mas nesse caso só tem um tipo de receptor, que é o
colinérgico. Pergunta...... Resposta: O vago tem ação sobre os átrios, sobre os
ventrículos e vai ter ação sobre os vasos periféricos. Tem um ponto conhecido
como conhecido como período vulnerável. Mas o que é esse período
vulnerável? Quando vc estudo o músculo esquelético, vc estudo período
refratário absoluto, período refratário relativo e período super normal. Não foi
isso? Então, no período refratário absoluto veja: no potencial de ação cardíaco
do miocárdio, compreende toda a parte 0 a parte 3(eu acho!). Existe um
pequeno espaço na parte 3 do potencial cardíaco que corresponde ao período
super normal. Então a pergunta é a seguinte: Como no ECG vc pode estimular
e produzir o potencial de ação. Se eu estimular aqui não produz potencial de
ação, pois aqui é o período refratário absoluto. Somente essa segunda parte da
onda T corresponde ao período super normal e é conhecido como período
vulnerável. Porque o ventrículo é susceptível à estimulação, vc estimulando aí,
vc pode fazer com que o ventrículo despolarize. Por que isso tem importância?
No caso de taquicardias, o ventrículo bate depressa e não dá tempo esvaziar.
Portanto, nesses corações de taquicardia ventricular, o que que os médicos
fazem? Eles aplicam um choque no ventrículo para despolarizar todo o
coração, esperando que o nódulo sinoatrial assuma o comando. Então como
ele vai fazer isso? Ele vai registrar no ECG, com um estimulador, vai escolher
esse ponto, aperta o botão e aplica o choque. Porque se usar o choque aqui
não têm ação. Então ele tem que saber em que ponto ele deve aplicar o
choque. Então, período vulnerável é o período que o ventrículo é susceptível a
uma nova estimulação quando se aplica o choque para reverter a taquicardia
ventricular. Reverter significa voltar ao normal. Pergunta........... Resposta: Sim,
choque elétrico. Para a linguagem do cardiologista vc usa esse termo: período
vulnerável. Pra vcs e a mim fisiologista, pode ser tanto super normal como
vulnerável. Pergunta..........Não. Período refratário relativo e super normal não
são a mesma coisa. Pergunta...... No músculo esquelético vc tem três períodos
de estimulação. Tem período refratário absoluto. Quando qualquer intensidade
de estimulo, não faz com que ele despolariza. Tem o período refratário relativo
que ele pode gerar potencial de ação com um estimulo maior e tem o período
super normal onde um estímulo de valor menor produz. Pergunta...Aquilo é
músculo esquelético. Aqui, no ECG, no coração, vc quer saber onde é esse
período. Aqui está dizendo a vc esse é o período vulnerável. O período super
normal onde é susceptível de aplicar o estimulo. Pergunta: O estimulo aplicado
é maior do que ....? Sim. Vc tem desfibriladores e tem distúrbios da atividade
elétrica do coração. Antigamente, a desfibrilação era feita manualmente. Vc
põe eletrodos grandes em volta do coração no tórax e aplica o estimulo e era
preciso monitorizar o ECG. Mas, hoje não se precisa fazer isso. Vc programa o
estimulador para reconhecer a onda T na parte posterior e aplicar
automaticamente o estimulo, porque humanamente naquele instante era difícil.
Então, eletronicamente vc programa isso. Larissa faz uma pergunta sobre o
slide e ele pede para corrigir, pois não se trata do período refratário relativo
como no slide, mas sim, o super normal. O que eu quero mostrar nesse slide é
a correspondência e quis mostrar o período refratário relativo e super normal. O
período que eu quero chamar vulnerável é o instante de tempo susceptível a
um novo estimulo. Pergunta..... Verdadeiramente tem, mas os dois ficam
incorporados. Eu não vou entrar em discussão. Eu estou dizendo que a
segunda parte da onda T é susceptível ao estimulo.
Bom.... Desculpem, mas não consegui entender as perguntas.
Bons estudos!
3ª parte – Transcrita por Marilia Buregio
Agora vamos ver quais são os mecanismos responsáveis pelas
arritmias. Então, se eu tenho uma arritmia, são duas alterações importantes ou
a mistura das duas. Então eu posso ter distúrbios de impulso, tudo bem? O que
é distúrbio de impulso? O estímulo, ele é formado normalmente, só que ele
forma-se com maior freqüência ou com menor freqüência. Esse é distúrbio de
geração de impulso.
Também posso incluir aqui: o estímulo não se forma naquele local
normal, o nodo sino-atrial, mas se forma em um outro ponto estranho. E temos
alterações na condução de impulso. Já discutimos toda seqüência, por
qualquer razão, uma área ao longo do trajeto faz com que o estímulo não
passe ou passe com dificuldade. E essas são conhecidas como arritmias de
condução de impulso. São conhecidas como bloqueio, a maioria.
Também posso ter mistura dos dois tipos. Então vamos analisar o
primeiro grupo:
As anormalidades de condução de impulso. Então podem ser alterações
no automatismo, por exemplo, você mergulha, tem a bradicardia do mergulho,
você inspira, respira,
Sem alteração do ritmo normal. Só que ele aumentou, o automatismo
diminuiu. Ou geração do impulso em ponto fora do normal, que pode estar no
miocárdio atrial ou no miocárdio ventricular. Hoje de manhã eu contei a história
que às vezes ocorre, você tem um acidente de carro, danifica sua costela, sua
costela fura seu ventrículo. E ele pode estimular a você ter arritmias estimulação mecânica quando você inspira e expira. Então, o distúrbio do
automatismo cardíaco, os mais comuns, o local é o normal, só que ele diminui
a freqüência do sino-atrial. Ali eu diminuo a freqüência e chamo bradicardia. O
nó sinusal aumenta a freqüência, eu chamo taquicardia. E tenho a arritmia
sinusal respiratória, ou inspiração acelera, ou inspiração lentifica. Também, o
distúrbio do automatismo é provocado por um ponto de origem fora do normal
que ocorre no ventrículo ou no átrio. E ali, os médicos, existe uma diferença
entre a linguagem do fisiologista e a linguagem do clínico. O clínico vai dizer
supra ventricular ou infraventricular, quando é supra ventricular nós chamamos
arritmia atrial. Nós caracterizamos atrial, direita ou esquerda. E temos o que
chamamos extra-sístoles atriais ou ventriculares. Neste caso, embora sístole
signifique contração também é usada pra atividade elétrica. Ocorre de repente,
por acaso, extra-sístoles ou despolarizações no átrio ou no ventrículo, como se
você ficar acordado de noite, por várias noites seguidas, com preocupações,
podem desenvolver extra-sístoles.
[Pergunta]
Não. A extra-sístole é gerada num ponto do coração, não é no sinoatrial. São células ventriculares ou atriais que despolarizam por qualquer razão.
Não é automática contínua.
Então aqui vejam, esse é um ECG normal, de 60 a 100bpm que é
normal. Agora, voce pode ter diminuição do ritmo sinusal, um exemplo é o
aumento de tônus vagal. Todos nós humanos temos uma predominância do
nervo vago sobre o simpático, o nodo sino-atrial sofre influência do nervo vago.
Como é que você pode saber isso? Se eu usar bloqueador do nervo vago,
atropina é um exemplo, a nossa frequência cardíaca aumenta. Então quando
voce tem susto, não dorme, diminui a frequencia, diminui débito, diminui
pressão. Quando voce não dorme, sua pressão baixa.
Bem aqui você tem o ECG normal e aqui você tem a bradicardia, a
distancia entre um batimento e outro fica alargada.
Temos taquicardia sinusal, quando se faz exercício, sua frequência
cardíaca aumenta, o ECG está na sua forma normal, só que o número de
despolarizações aumenta. Vejam onda P, está normal.
Vamos ver o que taquicardia ventricular. Nela, o que é que eu noto? Não
noto as ondas QRS que são ventriculares. Como é que você pode corrigir,
tratar essa pessoa? Você teria que lentificar a atividade desse ventrículo. Então
o que é que traz característica disso, os batimentos do ventrículos chegam a
120bpm.
Agora vamos ver o que é extra-sístole, batimento anormal, extra que
apareceu fora do tempo. Aqui é um ACG normal e de repente por qualquer
razão o coração disparou. Pode ser por medicamento que você toma, por
estímulo mecânico, se fura o coração, ou uma inflamação do pericárdio. Aqui
está o foco ectópico, o marcapasso que devia estar aqui ele mudou, e naquele
instante isolado ele foi aqui. Agora, visto as alterações do ritmo, de formação
de impulso, gostaria de mostrar pra vocês os bloqueios de condução. O que é
um bloqueio de primeiro grau, segundo e terceiro? Então o sistema de
transmissão está com defeito, por qualquer razão o estímulo não passa do átrio
pro ventrículo.
Veja aqui, você tem a onda P, QRS, isso é normal. De repente, P
despolarizou e o intervalo PR, segmento PR prolongou-se. Por quê? Porque
houve lentificação além do normal. A faixa tolerável vai depender da
frequência, é em volta de 0,19 ou 0,20 segundos. Se ele ficar a mais, significa
que alguma coisa está interrompendo, prolongando. É o caso da doença de
chagas, febre reumática, frequentemente produzem bloqueio. Aqui vejam,
segundo grau, tem QRS normal, tem [?] QRS, não tem complexo ventricular,
voltou ao normal, quer dizer, tem o batimento normal, um anormal, isso é
conhecido como bloqueio do segundo grau.
Vamos ver terceiro grau, bloqueio átrio-ventricular, ou de grau completo,
nesse caso não há sincronia, as ondas P não estão relacionadas com o
complexo ventricular, esse é o caso de bloqueio completo, aí depois você tem
o tratamento, que não vamos falar agora.
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(Slide 2) Vamos ver o que são arritmias