O valor do diagnóstico em uma emergência psiquiátrica
Ueliton da Silva Pereira Filho1
RESUMO
O presente estudo é resultado de uma pesquisa realizada no Hospital Juliano Moreira
(HJM), na cidade de Salvador, no Setor de Emergência, Triagem e Acolhimento (SETA) desse
hospital. Tem como objetivo refletir a possibilidade de realizar um diagnóstico psiquiátrico
numa emergência psiquiátrica e suas implicações na atualidade. Nossa hipótese é que, devido ao
grau de complexidade de um diagnóstico e da dinâmica estabelecida em uma emergência
psiquiátrica, só é possível realizar uma hipótese diagnóstica. Esta irá propor seguimentos,
encaminhamentos e terapêuticas mais eficazes. Os dados da pesquisa irão nos auxiliar para
confirmar ou refutar nossa hipótese. Os dados da pesquisa revelaram que a maior demanda que
chega na emergência psiquiátrica do HJM tem hipótese diagnóstica de 39% com Esquizofrenia
e Transtornos Delirantes; e 19% com Transtorno de Humor. Referente ao quadro clínico teve
(31%) de distúrbios de ansiedade, seguido de (12%) heteroagressividade e delírio. Esses dados
convergem com outras pesquisas realizadas por diversos autores discutidos no artigo. Com estes
dados será possível realizar uma reflexão sobre a real utilidade clínica de uma classificação de
doenças psiquiátricas tão vasta quanto a CID10, utilizada rotineiramente pelo setor hospitalar
estudado.
1
Iniciação Científica do CNPq
1
I. INTRODUÇÃO
O presente trabalho é resultado de uma pesquisa realizada no Hospital Juliano
Moreira (HJM), na cidade de salvador, no Setor de Emergência, Triagem e Acolhimento
(SETA) desse hospital. A pesquisa visa realizar estudo epidemiológico observacional do
tipo corte transversal, onde o objetivo é descrever as características sócio-demográficas
e de morbidade de pacientes atendidos pelo SETA.
O SETA do HJM atende uma média de 700 pacientes/ mês, procedentes de
Salvador, Região Metropolitana e cidades do interior do estado. Essa grande demanda
ocorre provavelmente, como observado no Censo da Organização Mundial de Saúde,
devido à carência de serviços substitutivos que possibilitem o atendimento destes
pacientes em seu próprio território. A atenção baseada na comunidade tem melhor efeito
sobre o resultado e a qualidade de vida das pessoas com transtornos mentais de longa
evolução e há ainda vantagens no que diz respeito aos custos e preservação dos direitos
humanos (OMS, 2001).
A organização de saúde do Brasil inicia uma política para saúde mental a partir
da década de 90 acompanhando as diretrizes em construção da Reforma Psiquiátrica.
No compromisso firmado pelo Brasil na assinatura da Declaração de Caracas e pela
realização da II Conferência Nacional de Saúde Mental, passam a entrar em vigor no
país as primeiras normas federais. Essas normas regulamentam a implantação de
serviços de atenção diária, fundadas nas experiências dos primeiros CAPS, NAPS e
Hospitais-dia, e as primeiras normas para fiscalização e classificação dos hospitais
psiquiátricos (BRASIL, 2005).
Os hospitais psiquiátricos são hospitais especializados no tratamento de doenças
mentais e/ou de transtornos mentais. Com a Reforma Psiquiátrica, em termos mundiais,
esses hospitais vem sendo gradativamente substituídos por pequenos hospitais e/ou
enfermarias e instituições especializadas para o tratamento de pacientes voltado para
saúde mental. As emergências psiquiátricas são setores destas instituições que atendem
quaisquer alterações nos pensamentos, sentimentos ou comportamentos para as quais se
faz necessária intervenção imediata por representar risco significativo para pacientes ou
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para terceiros. Assim os pacientes passam por uma triagem com um psiquiatra,
psicólogo, assistente social e/ou enfermeira (NICOLAU, 2009).
Guertzenstein (1995) elucida que a emergência é a condição mais difícil para a
Psiquiatria e, talvez, um teste de qualidade. Por que é naquele momento, naquelas
condições que o profissional de saúde mental terá que fazer uma intervenção, situado
numa crise ao qual o paciente está apresentando.
SOREFF (1981) apud BALTIERI & ANDRADE, (2002), irá referenciar duas
formas que significam uma situação de crise, sendo:
primeiramente, o quadro clínico, em si, requer uma intervenção
imediata, para se evitar uma evolução danosa tanto individual
quanto socialmente; Segundo, a necessidade da intervenção
imediata se caracteriza pelas variantes sociais que condicionam
a tolerância do meio ao comportamento do paciente.
Vale ressaltar a diferença que existe entre Emergência e Urgência Psiquiátrica.
Para Moreira (2008), emergência é o que emerge e tem tempo necessário para ser
tratado evitando se transformar em urgência, que, por ser uma situação crítica, não
permite nenhuma demora. A urgência irá significar urgir, estar iminente, tornar
imediatamente necessário. O autor relata que não existem limites muito bem definidos
entre emergência e urgência e afirma que o que demanda a intervenção urgente parte da
percepção de um ato ou da explosão externados pelo paciente.
Portanto, numa emergência psiquiátrica o profissional se depara com um
paciente que relata sobre os sintomas que o afligem. A partir das queixas, o profissional
delineia o quadro clínico desse paciente. Do quadro clínico apresentado começa-se a
pensar quais as hipóteses diagnósticas para tal caso. Segundo Sá Jr. (2000) o
diagnóstico psiquiátrico tem por objetivo a identificação das enfermidades mentais ou
as patologias da conduta. Ainda segundo este autor esse diagnóstico pode ser
classificados de três maneiras complementares e superpostas: pelo grau de
complexidade do fenômeno; pela natureza do processo cognitivo e pela natureza da
patologia a diagnosticar.
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A confiança ou credibilidade diagnóstica é o crédito que o mesmo possa merecer
dos outros em função de sua correspondência comprovável com a patologia a que se
refere. Para elaboração de um diagnóstico psiquiátrico, baseado nessa confiança e
credibilidade, subdivide-se em três níveis diferentes, que são: o diagnóstico genérico;
diagnóstico específico; Diagnóstico personalizado. Estes três níveis nos remetem as
classificações enquanto diagnóstico definitivo, provisório e hipótese diagnóstica. O
diagnóstico é definitivo, positivo quando não há dúvida quanto a sua correção e todos os
procedimentos diferenciais previstos o confirmam. Um diagnóstico é chamado de
provisório quando se aguardam elementos comprobatórios, como exame laboratoriais
de certo período sobre a doença. E temos uma hipótese diagnóstica se é uma suposição
com alguma probabilidade sujeita a confirmação, mas sem que haja sido comprovada
(SÁ JR., 2000).
De acordo com os critérios de validade e confiabilidade diagnóstica percebe-se a
dificuldade de realizar um diagnóstico definitivo numa emergência psiquiátrica. A
dinâmica realizada nessa é de uma complexidade e movimentação, tanto dos pacientes
como dos técnicos, que requer um atendimento ágil, eficiente, mas sem ter a
confirmação de um diagnóstico diferencial, como testes de laboratórios, psicológicos e
outras técnicas adotadas pelos outros profissionais. A hipótese diagnóstica será testada e
pode ser confirmada ou rejeitada. Se confirmada, as próximas etapas são estabelecidas
em função dessa hipótese: a decisão de encaminhar ao especialista, o exame físico, a
solicitação de exames complementares de diagnóstico, a necessidade de prolongar o
tempo de diálogo com o paciente (PENNA, 2008).
No presente artigo iremos focar a emergência psiquiátrica. Diante do exposto,
será que numa emergência psiquiátrica existe a possibilidade de realizar um diagnóstico
psiquiátrico?
Nossa hipótese é que, devido à complexidade e ao número de variáveis
envolvidas na formalização diagnóstica em uma emergência psiquiátrica, o diagnóstico
formulado é relativamente monótono e pouco esclarece sobre a conduta terapêutica a ser
tomada. Ou seja, apesar dos mais de 360 possibilidades de classificação estabelecidas
pelo CID10, apenas um número reduzido de diagnósticos são empregados pelos
profissionais da emergência.
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Diante dessa realidade, foi verificada a dificuldade de um diagnóstico definitivo
na emergência psiquiatríca do Hospital Juliano Moreira (HJM). Percebeu que os
psiquiatras realizaram uma hipotése diagnóstica perante o quadro apresentado pelos
pacientes que chegaram até a emergência deste hospital. Este artigo irá mostrar os dados
das hipóteses diagnósticas da pesquisa realizada no HJM e fazer um cruzamento com
dados de outras pesquisas epidemiologicas realizadas em emergências psiquiatricas.
Esse cruzamento irá permitir verificar a confiabilidade e validade dos dados colhidos na
pesquisa.
II. METODOLOGIA
Foi realizada uma revisão bibliográfica em livros e nas seguintes bases de dados:
MEDLINE, BIREME, LILACS e PUBMED. Foram incluídos artigos que discorreram
sobre a emergência e a urgência psiquiátrica, tipos de diagnósticos e pesquisas
relacionadas à saúde mental. Foi realizada uma discussão dos dados obtidos na pesquisa
realizada no SETA do HJM em salvador, com o material colhido nos bancos de dados.
O intuito foi de colocar em evidência os dados do projeto e cruzar estes com outras
pesquisas parecidas realizada por outros autores.
O HJM, onde foi realizada a pesquisa, é um hospital público especializado em
saúde mental, pertencente à secretaria da saúde do estado da Bahia (SESAB). Localizase num bairro populoso de baixa renda na cidade de Salvador, atendendo pacientes da
localidade e de diversas outras regiões da cidade e demais cidades do interior do estado.
Após o piloto e algumas correções de uns elementos do questionário, a aplicação
verdadeira do projeto ocorreu da seguinte forma: foram criadas escalas de aplicação e
solicitou-se aos residentes de psicologia deste hospital que se dividissem em três turnos:
período da manhã (das 07hs até as 13hs); período da tarde (das 13hs até as 19hs); e
período da noite (das 19hs até 07hs da manhã seguinte).
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Os dados foram colhidos durante os meses de Outubro/2009 e Novembro/2009.
A escala foi feita de modo a contemplar todos os dias da semana, em três turnos, por
duas vezes. No total foram 14 dias de coletas de dados, 7 dias em Outubro e 7 dias em
Novembro. Os dados eram obtidos no momento em que os pacientes eram atendidos no
SETA, então, houve a possibilidade de estar em contato com o paciente sem precisar
recorrer a um banco de dados. Isto é um diferencial desta pesquisa, além de ser a
primeira realizada na cidade de salvador.
Após a fase de coleta e preenchimento dos questionários, foi realizada, na
seqüência, a análise estatística, a freqüência, percentil e a correlação de algumas
variáveis importantes. Para esse procedimento foi utilizado, como instrumento de
análise da estatística e epidemiológica dos dados, o software EpiInfo 3.5 for Windows e
o software Microsoft Office Excel 2007 for Windows para criação dos gráficos.
III. DESCRIÇÃO E DISCUSSÃO DOS DADOS
No mês de Outubro houve 647 entradas na emergência do HJM. Nos primeiros 7
dias de aplicação do questionário, foram registradas 159 entradas. Destas, em 128
consultas aos pacientes foi possível obter o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) garantindo a utilização dos dados para a pesquisa, o que
corresponde a uma amostra de 80,5%. No mês de Novembro ocorreram 669 entradas na
emergência. Destas, 147 foram nos 7 dias de aplicação do questionário e foram
registrados 120 questionários que corresponde a uma amostra de 82,3 % de entradas de
pacientes nos dias de execução do questionário. Totalizando com 248 sujeitos, ou seja,
81% para a pesquisa em 14 dias de aplicação.
Para realização deste artigo focamos apenas nas variáveis: “hipótese
diagnóstica” e “quadro clínico”. Das hipóteses diagnósticas inseridas na pesquisa, foram
encontrados os seguintes diagnósticos: 12 (5%) dos pacientes diagnosticados com
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Transtorno Mental Orgânico (F00-F09); 18 (7%) com Transtorno Mental por uso de
substâncias Psicoativas (F10-F19); 97 (39%) com Esquizofrenia e Transtornos
Delirantes (F20-F29); 47 (19%) com Transtorno de Humor (F30-F39); 9 (4%) com
Transtorno de Ansiedade (F40-F48); 1 (0%) com Transtorno de Personalidade (F60F69); 11 (5%) com Retardo Mental (F70-F79); 6 (2%) com Transtorno Neurótico (F40F48); 17 (7%) com outras classificações; e 30 (12%) Não diagnosticados. Como mostra
a tabela a seguir:
Os dados nos revelam que os maiores índices de demanda no HJM no período da
pesquisa foram de pacientes com as hipóteses diagnósticas de Esquizofrenia com
Transtorno Delirante e Transtorno de Humor. Também foi constatado um percentual
significativo de entradas devido à transtornos por uso de substâncias psicoativas.
Para diagnosticar um paciente com esquizofrenia, segundo Louzã Neto &
Shirakawa (2001), o médico precisa fazer um exame minucioso de todas as informações
obtidas pelo paciente e pelas pessoas que convivem com ele. Porém, vale salientar que
cabe ao médico fazer uma distinção entre esquizofrenia e outras doenças que podem se
apresentar com sintomas parecidos e que podem ser confundidas com esquizofrenia.
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A CID-10 e o DSM-IV apresentam critérios diagnósticos internacionais para
diminuir as divergências entre os psiquiatras quanto aos principais sintomas dos
transtornos já explicitados acima. Para a esquizofrenia foram considerados como
principais sintomas os seguintes: delírios; alucinações; alterações do pensamento;
alterações da afetividade; diminuição da motivação; sintomas motores; autismo;
ambivalência; auto-referência; e alterações da cognição.
Na variável denominada de “quadro clínico”, dos 248 pacientes que representam
100% da amostra, obtiveram os seguintes resultados: Agitação (12%); Quadro
depressivo (6%); Quadro catatônico (0%); Quadro maníaco (2%); Heteroagressividade
(12%); Alucinação (8%); Delírio (11%); Autoagressividade/ Tentativa de suicídio (2%);
Quadro dissociativo / Quadro conversivo (0%); Pânico/ Fobia (2%); Atos obsessivos/
Atos Compulsivos (1%); Insônia (12%); Ansiedade (7%); e outros quadros
apresentados (25%).
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Fizemos um cruzamento destes dados com os pacientes que foram
diagnosticados com Esquizofrenia/Transtornos Delirantes. Obtivemos o seguinte
gráfico:
O gráfico nos permite verificar que dentre os 97 pacientes que foram
diagnosticados com Esquizofrenia e Transtornos delirantes, 40 apresentaram delírio; 40
heteroagressividade; 39 agitação; 34 alucinação; 27 insônia; 9 ansiedade; 5 tentativa de
suicídio; quadro depressivo; 4 pânico e fobia; 2 quadro maníaco; 1 quadro dissociativo;
atos obsessivos e compulsivos.
Realizando o cruzamento dos dados para verificar desses 97 pacientes, quantos
apresentam delírio e heteroagressividade, quantos apresentam um ou outro e quantos
não apresentam nenhum desses dois quadros juntos, obtiveram os seguintes resultados:
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Os dados revelam que dos 97 pacientes, que determina 100% da nossa amostra
de pacientes com a hipótese diagnóstica de Esquizofrenia e Transtornos Delirantes, 56
pacientes, 57,7%, apresentam delírio e/ou heteroagressividade e 41 pacientes, 42,2%,
não apresentam nenhum dos dois quadros clínicos anteriores. Esses dados nos revelam
uma amostra significativa para uma validação de uma hipótese diagnóstica.
Esta pesquisa foi realizada através dos prontuários dos pacientes, porém, estes
dados foram obtidos in loco e ao vivo. A riqueza desta pesquisa foi a possibilidade de
realizar um cruzamento dos diagnósticos e sintomas dos pacientes, de acordo com o seu
consentimento, ou seja, não é um trabalho realizado em cima de arquivos, e sim em
cima de um serviço vivo, dinâmico que estava acontecendo no mesmo momento da
coleta. O número de pacientes por dia de pesquisa é uma amostra significativa já que a
coleta estava sendo realizada ao mesmo tempo em que os pacientes estavam sendo
atendidos pela equipe técnica do Setor de Emergência do Hospital. Para confrontar os
dados desta pesquisa e verificar a sua validade, resgatamos uma pesquisa realizada em
1999-2000.
Baltieri & Andrade (2001) em uma pesquisa realizada através de uma coleta de
dados diagnósticos dos pacientes atendidos no serviço de emergência psiquiátrica de
Santo André (1999-2000), em um total de 5.867 pacientes, através das fichas de
atendimento do pronto-socorro, através de arquivos do hospital, teve um resultado de
997 pacientes (17%) apresentaram diagnóstico de transtornos psicóticos ou
10
esquizofreniformes; 587 pacientes (10%) apresentaram diagnóstico de transtornos do
humor, principalmente depressão ou transtorno afetivo bipolar; 353 pacientes (6%)
apresentavam outros diagnósticos, como transtorno de ansiedade, transtorno
dissociativo, transtorno somatoforme; 234 pacientes (4%) não apresentaram diagnóstico
psiquiátrico.
Os dados desses autores demonstram uma convergência com a pesquisa
realizada em salvador referente ao índice de demanda a uma emergência psiquiátrica. A
maior demanda apresentada foi de pacientes diagnosticados com Esquizofrenia seguidos
de transtorno de humor.
Outro estudo realizado para avaliar a prevalência de transtornos mentais em três
regiões metropolitanas do Brasil (São Paulo, Brasília e Porto Alegre) mostrou um
percentual, variando de acordo com a região, de 19-34% de casos necessitando de
cuidados, com maior prevalência de transtornos de ansiedade (ALMEIDA-FILHO et al.,
1997). Já o trabalho de Rabelo (2002) analisando pacientes internados em leitos
psiquiátricos do Estado da Bahia observou os seguintes diagnósticos como os mais
freqüentes: esquizofrenia e transtornos delirantes – 59,3%, transtorno mental por uso de
substâncias psicoativas – 11,8% e retardo mental – 10,1%.
Posteriormente, o Censo Clínico e Psicossocial dos pacientes internados nos
Hospitais Psiquiátricos no Estado da Bahia vinculados ao SUS (2004) verificou os
mesmos diagnósticos como os mais freqüentes, nos seguintes percentuais: esquizofrenia
e transtornos delirantes – 60,8%, transtorno mental por uso de substâncias psicoativas –
11,9% e retardo mental – 11,8%. Além disso, constatou que 41,5% dos pacientes
hospitalizados não faziam acompanhamento psiquiátrico antes do internamento e que
50,7% eram provenientes do interior do estado.
Encontra-se, também, convergência entre os dados na pesquisa realizada por
Seguel e col. (1993) apud Baltieri & Andrade (2001) quando relata que a maior parte da
demanda no serviço de emergência psiquiátrica consiste em distúrbios de ansiedade
(57,6%). No caso da pesquisa no HJM tiveram (31%) de quadro clínico apresentado
relacionado com distúrbios de ansiedade, seguido de heteroagressividade e delírio.
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Os dados nos revelam o grande número de demanda de pacientes com distúrbios
de ansiedade, heteroagressividade e delírio no serviço de Emergência Psiquiátrica no
HJM da cidade de salvador, que entra em convergência com outros serviços de
emergência, como o de Santo André citado acima, sendo, portanto, um dos principais
motivos de consulta ao psiquiatra nos serviços de emergência.
Como toda hipótese diagnóstica tem a finalidade de referenciar e orientar qual o
melhor encaminhamento e tratamento para o paciente, realizamos um cruzamento dos
dados para saber da amostra dos 248 pacientes, (100%), quais foram os
encaminhamentos tomados pelos técnicos para esses pacientes. Diante disso, os dados
revelaram que 18% apenas receberam atendimento no próprio Hospital e 82%
receberam atendimento e prescrição médica. De todos, o destino referente ao
encaminhamento feito, resultou em: 55 (22%) voltaram para sua residência, 42 (17%)
foi encaminhado para o ambulatório, 19 (8%) para internação do HJM, 59 (24%)
encaminhado para rede pública, 6 (2%) para rede privada, 23 (9%) para o pronto
atendimento, 7 (3%) para rede privada conveniada, 5 (2%) para rede pública e privada e
32 (13%) que não tiveram encaminhamento.
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IV. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados dessa pesquisa nos leva refletir o valor do diagnóstico psiquiátrico.
Tema que vem sendo debatido em eventos, congressos e grupos de trabalho. A primeira
questão que levantamos é a tendência que esses diagnósticos têm tomando na
atualidade. De acordo com o caráter do cientificismo a tendência vem de substituir as
grandes categorias (neurose, psicose maníaco-depressiva, esquizofrenia, toxicomania...)
por descrições especificadas de fenômenos objetivos (FIGUEIREDO & TENÓRIO,
2002).
Vale ressaltar a importância acerca disso de que mesmo nas descrições mais
específicas irá ter várias sub-classificações para falar de um mesmo fenômeno. De
acordo com FIGUEIREDO & TENÓRIO (2002) essa é uma tendência que reflete a
psiquiatria moderna influenciada pelo sistema norte-americano de classificação, ou seja,
a Classificação Internacional de Doenças, da Organização Mundial de Saúde (a CID-10)
aproximando-se da lógica descritiva do Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-IV).
As categorias nosográficas da CID são cada vez mais minuciosas, descritivas,
detalhistas, em detrimento das grandes categorias que já caracterizaram há algum tempo
a psicopatologia psiquiátrica. Sobre o capitulo que se refere aos “Transtornos Mentais e
de Comportamento”, da CID 10, tem mais de 360 subcategorias diagnósticas, algumas
das quais ainda poderá ser mais especificadas dando continuidade às novas edições que
vier a seguir, segundo cursem com ou sem sintomas adicionais, em curso contínuo ou
episódico, etc., o que eleva o número final de diagnósticos possíveis a cerca de 800.
Este aspecto nos faz pensar sobre o resultado da pesquisa trazida neste artigo. Diante
dessas 360 sub-categorias e 800 possibilidades de diagnósticos, foram usados 8
categorias diagnósticas, mas com relevância significativa de somente 2 categorias:
(39%) com Esquizofrenia e Transtornos Delirantes (F20-F29); 47 (19%) com
Transtorno de Humor (F30-F39). FIGUEIREDO & TENÓRIO (2002, p. 40) refletem
este aspecto como um “empobrecimento interno à própria lógica psiquiátrica.
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Empobrecimento que consiste em privilegiar a descrição dos sintomas, privilegiar a
síndrome em detrimento da doença, em detrimento da categoria de doença”.
Essa tendência da psiquiatria atual que PAOLIELLO (2000) chama de modelo
médico-científico tem um preço altíssimo, por que
[...] faz de maneira desastrosa: deixa de lado o que a medicina tem de mais
rico, que é a tradição clínica e a delicadeza do contato médico-paciente, com
todas as suas particularidades, e vai buscar a neutralidade e o rigor nos
avanços da ciência, como se fosse possível reduzir o seu objeto à doença
(PAOLIELLO, 2000, p.87).
Contudo, a psiquiatria nessa busca pela cientificidade vai excluindo a
subjetivação. O discurso da ciência desconsidera o sujeito e não permite questiona-se
sobre os efeitos do desejo, ignorando os efeitos provocados no pesquisador pelo objeto
de sua pesquisa, em nome da tal neutralidade (PAOLIELLO, 2000).
Por essa perspectiva a psiquiatria acaba criando uma identidade, resumindo-se a
uma enumeração de transtornos, dentro de uma perspectiva que se considera a-teórica e
não etiológica, mas que não consegue disfarçar que se trata de uma clínica
simplesmente de medicação, reduzindo a isso o modelo médico. Na pesquisa, pode-se
perceber que 82% dos pacientes que passaram pelo SETA receberam atendimento e
prescrição médica e apenas 18% apenas receberam atendimento e não saíram
medicados.
Para concluir, PAOLIELLO (2000, p. 90) afirma que “o rigor científico é
mortal; a tendência atual da psiquiatria tem como resultado seu próprio suicídio”. Esse
suicídio é decorrente de três características do diagnóstico psiquiátrico: 1) ele exclui o
sujeito; 2) exclui o próprio psiquiatra; 3) exclui a clínica.
Primeiramente, exclui o sujeito devido não permitir olhar para o sujeito do
Inconsciente, sujeito do desejo, tratando o homem apenas como uma máquina neuronal.
Segundo, exclui o psiquiatra por que os jovens psiquiatras acabam se encantando com
as novas tecnologias e não se preocupam em dominar a arte e a técnica da entrevista,
reduzindo a função diagnóstica a uma classificação de transtornos, em que o psiquiatria
14
teria como função identificar alguns fenômenos e inseri-los na classificação em vigor
atualmente. E terceiro, exclui a clínica, por causa da substituição da figura do clínico
pelo neurocientista, a exclusão da função de observação, deixando de se considerar a
subjetividade e a transferência (PAOLIELLO, 2000).
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